Karaciğer için Kapalı ckiabl Metastazına bir tedavi olarak Melfalan ile Perkütan karaciğer perfüzyon (PHP)

Özet

Bu yazıda, rezeke edilemeyen karaciğer metastazlarının tedavisi olarak eşzamanlı chemofiltration ile perkütan izole karaciğer perfüzyon açıklar. Bu prosedür bir girişimsel radyolog, klinik Perfüzyonistin ve anestezist oluşan deneyimli bir ekip tarafından angiosuite genel anestezi altında yapılır.

Özet

Kolorektal kanserin unrezektabl karaciğer metastazları, hastalığı sınırlamak hayatta uzatmak veya rezeke olanları içine anrezektabl metastaz açmak amacıyla, sistemik kemoterapi ile tedavi edilebilir. Bazı hastalarda ise sistemik tedavi altında yan etkileri veya ilerlemesi muzdarip. metastaz Uveal melanom olan hastalar için standart sistemik tedavi seçenekleri vardır. ekstrahepatik hastalığı olmayan hastalarda, izole karaciğer perfüzyon (IHP) sınırlı sistemik yan etkileri lokal hastalık kontrolünü sağlayabilir. Daha önce, bu tatmin edici sonuçlar ile açık cerrahi sırasında yapıldı, ancak açık prosedüre ilişkin morbidite ve mortalite, yaygın bir uygulama yasaklanmıştır. Bu nedenle, eş zamanlı chemofiltration ile perkütan karaciğer perfüzyon (PHP) geliştirilmiştir. morbidite ve mortalitenin azaltılması yanı sıra, bu prosedür umarım daha yüksek bir yanıt oranı ve gelişmiş yaşam giden (hastalığın lokal kontrolü ile), tekrar edilebilir. PHP, kedi sırasındaheters kemoterapötik ajan demlenmeye uygun hepatik arter yerleştirilir ve alt kaval ven hepatik ven yoluyla dönen chemosaturated kan aspire. kaval ven kateteri sistemik dolaşıma kaçağı yasaklayan bir çift balon kateter olduğunu. hepatik ven dönen kan kateter fenestrasyon yoluyla aspire edilir ve daha sonra bir ekstrakorporeal filtrasyon sistemi ile perfüze edilmiştir. Filtreleme işleminden sonra, kan sağ juguler ven üçüncü bir kateter hastaya döndürülür. PHP sırasında melfalan yüksek dozda toksik ve sistemik olarak uygulandığında hayatı tehdit eden komplikasyonlara neden olur karaciğer, infüze edilir. Çünkü kaval ven tıkanıklığı ve chemofiltration, hemodinamik izleme ve hemodinamik destek kombinasyonundan kaynaklanan önemli hemodinamik istikrarsızlık bu karmaşık işlem sırasında büyük önem taşımaktadır.

Giriş

malign karaciğer tümörlerinin rezeksiyonu hem primer ve sekonder karaciğer maligniteler için tedavinin ilk seçimdir. Ancak, hastaların büyük bir kısmı, çünkü uzun hastalık veya metastaz yerin cerrahi için aday değillerdir. kolorektal karsinom gelen anrezektabl metastazı olan hastalarda, sistemik tedavi genellikle tercih edilen tedavi yöntemidir. Uveal melanom hepatik metastazlar genellikle küçük ve diffüz karaciğer yayıldı vardır. Hiçbir standart sistemik tedavi bu grup hastalarda kullanılabilir. Yerel tedavi metastazları karaciğer sınırlı durumunda sistemik tedaviye alternatif olabilir.

Karaciğerin belli vasküler anatomisinin bu organ sistemik dolaşımdan izole edilebilir. Bu yüksek doz kemoterapi (IHP'den, izole karaciğer perfüzyon) ile karaciğer perfüzyon sağlar. Ayrıca, karaciğer maligniteler hepati bir baskın ya da özel damar kaynağı varc arter olmayan tümörlü karaciğer parankimi arz ise% 70-80 portal ven türetilmiştir. ^{1, 2} Bu teknik yirmi yıl önce geliştirilen, çeşitli ilköğretim kökeni anrezektabl metastazları olan hastaları tedavi etmek için. ^3, metastazlar genellikle küçük ve tüm karaciğer yayıldı ve standart sistemik tedavi kullanılabilir şu anda, çünkü ⁴ Özellikle karaciğer metastazı uveal melanom hastalarının IHP'den için aday olabilir. ^{5, 6}

IHP'den ilkesi geçici sınırlı sistemik yan etkilerle yüksek lokal ilaç maruziyeti neden olan, sistemik dolaşımdan karaciğer izole etmek ve kemoterapi yüksek doz ile organın perfüze edilmesi için olan. ^7. kemoterapi Bu yüksek doz toksik ve komplikasyonlara yol açacak sistemik olarak uygulandığında. IHP çalışmaların çoğu melfalan ile yapıldı ve karaciğer metastasi tedavisini araştırdık. Uveal melanom metastazı olan kolorektal kanserli hastaların s yanı sıra hastaların açık cerrahi sırasında IHP'den ^8,9 Bazı çalışmalar bu tedavinin etkili olabileceğini düşündürmektedir: tedavisi için 50-59% tümör yanıt oranları (kısmi ve tam cevap) kolorektal kanser ve metastatik uveal melanom hastalarında% 68 tümör yanıtı oranı bildirilmiştir. Bu tedavi sonuçlara rağmen ^8,10,11,12, bu işlem nedeniyle prosedürün karmaşıklığı, geniş kabul görmüştür asla hastanenin süresi kalmak ve ilişkili morbidite ve mortalite.

Perkütan karaciğer perfüzyon (PHP) IHP'den bir minimal invaziv bir alternatif sunuyor ve ilk doksorubisin ¹³ ve Ravikumar ark tarafından gerçekleştirilmiştir insan davasının ilk kullanan 1993 yılında bir domuz modelinde gösterilmiştir. nedeniyle etkinlik delil yetersizliğinden 1994 ^14, teknik ölçüde 2000'li yılların başına kadar terk edildiği zaman bunu wPHP sırasında Amerika Birleşik Devletleri'nde. ¹⁵ Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) yeniden değerlendirilen, bir kateter kemoterapötik ajan aşılamak femoral arter yoluyla uygun hepatik artere perkütan yerleştirilir. Ikinci bir kateter hepatik chemosaturated çıkışı (Şekil 1 'de PHP devresi bakınız) aspire femur damarı yoluyla vena damara yerleştirilmiştir. kaval ven yerleştirilen izolasyon aspirasyon kateteri sistemik dolaşıma kaçağı yasaklayan, çift balon kateter olduğunu. aspire chemosaturated kan çift karbon filtre tarafından filtre edilir ve juguler vene yerleştirilmiş üçüncü bir kateter hastaya döndürülür. Hasta ~ 3 gün kalış uzunluğu ile hastaneye kabul edilir. PHP prosedürü özel bir girişimsel radyolog, anestezist oluşan iyi eğitilmiş multidisipliner bir ekip ve bir ekstrakorporeal perfusio tarafından genel anestezi altında bir anjiyografi odasında yapılırnist. Bir cerrahi onkolog ve medikal onkolog da bu multidisipliner ekibin üyeleri ve özellikle hasta, hasta seçimi ve ameliyat sonrası bakım bilgilendirme odaklanmak.

PHP devrenin Şekil 1. şematik görüntüsü. Bu rakam PHP devrenin set-up görüntüler. Bu ekstra bedensel baypas hattı ile izole edilmiş karaciğer perfüzyon devresini göstermektedir. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.

Bu minimal invaziv prosedür daha az operatif morbidite ile ilişkilidir ve (en az 4 kata kadar) birkaç kez tekrar edilebilir. Ayrıca, sadece 4 saat yaklaşık 3 alır ve hasta kurtarma hızlı. PHP avantajı metastazları tüm boyutları tedavi edilebilir olmasıdır, ve mikro metastaz treate ediliyorde d. Ayrıca vasküler yapılar ve safra yollarında yakın metastaz, konumu, PHP için bir kontrendikasyon değildir. İlk çalışmalarda% 77 (ortalama) filtre çıkarma verimliliği ile, ^1. kuşak filtresi ile yapıldı. ¹⁶ Son zamanlarda, bir faz III çalışmanın sonuçları Hughes ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. Uveal hepatik progresyonsuz sağkalım önemli bir gelişme gösteren en iyi alternatif bakım ile karşılaştırıldığında PHP ile tedavi edilen karaciğer metastazları olan melanom hastaları. ¹⁷

Nisan 2012'de yana ^2. nesil filtre mevcuttur. Pre-klinik çalışmalarda ^2. nesil filtre melfalan% 98'ini ayıklanması edilir. Birden fazla endikasyonlar için PHP araştıran çeşitli çalışmalar ve vaka serileri, hayatta kalma yoğun. Analiz Mevcut araştırmada ^16,18,19,20 olmamıştır ama bunun dışında son yayıncılık faz III çalışmadan, yayınlanmış, biz girişimsel ra odaklanmakyoloji prosedürü, yanı sıra anestezi yönetimi ve diğer tıp merkezlerinde bu tedavinin kullanımını kolaylaştırmak için bu işlem sırasında kullanılan ekstra bedensel dolaşım.

Protokol

Not: Bir hasta alınma kriterlerine uyan ve dikkatli bir medikal onkolog, cerrah ve anestezist tarafından değerlendirildi sonra, hasta çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar yazılı bilgilendirilmiş onam. Hem klinik çalışmalar Leiden Üniversitesi Tıp Merkezi Yerel Tıbbi Etik Komitesi tarafından onaylandı ve Helsinki Deklarasyonu etik standartlarına uygun olarak yapılmaktadır.

Girişimsel Radyoloji Uzmanı tarafından 1. Ön-prosedürel Anjiyografi

1. PHP işlemi için hazırlık olarak, arter anatomisi eşleme için PHP ²⁰ birkaç gün önce bir ön-prosedürel anjiyografi gerçekleştirin. Bu işlem sırasında superior mezenterik arter (SMA), çölyak gövde ve hepatik arterlerin anjiyografi gerçekleştirin. ²¹
   1. anjiyografi sırasında, bir 2.4F veya 2.7f mikrokateter kullanarak hepatik arter ve lober arterlere bir pompa enjektör kullanarak kontrast madde kullanın. (MalzemeListe, madde 7).
   2. Hepatik arter anjiyografi için 5 ml / sn arasında bir hızda olmayan sulandırılmış Buna 15 ml (iyopromid 300) (Malzeme listesi, madde 14) ve lobar enjeksiyonlar için 3 ml / saniye 12 ml enjekte edilir. ²¹
   3. Hepatik vasküler anatomi ve adım 1.1.2 açıklandığı gibi kontrast enjekte edilerek vasküler tümör kaynağını tasvir. ²¹
   4. Kemoterapötik ajanın reflü riskini belirlemek hepatiko-enterik için anastomoz (örneğin gastroduodenal veya sağ gastrik arter gibi). ²¹ gibi anormal bir sağ veya sol hepatik arter gibi vasküler varyantları, tanımlayın. ²¹
   5. Reflü olası bir risk durumunda, gastroduodenal arter (GDA) uygun hepatik arter distalinde az 1 ~ cm'den varsa, çıkarılabilir mikrosarmallar veya vasküler plug (Malzeme Listesi, madde 15 ve 16) ile bu arteri embolize. Ayrıca chemothe akışını önlemek için diğer mide ve / veya enterik anastomoz embolidiğer yapılara raputic ilaçlar. ²¹
   6. Mide, pankreas ve diyafram bağırsaklara vasküler kaynağı ile infüzyon sitenin distal arteryel dalları embolize. ²¹

2. PHP Prosedür I: Hazırlık ve oluşturma Perfüzyon Devre

1. Ekstra Cismani Perfüzyonistin tarafından hazırlanması (ECP)
   1. chemosaturation tubingpack, chemofilters ve santrifüj pompa toplayın. Bu öğeler, üretici tarafından sağlanan kutuya paketlenir (Malzeme Listesi, ürün 1b ve 12).
   2. CO ₂ gazı ile tam ekstrakorporal devreyi yıkayın.
   3. Başbakan filtreler dahil NaCI% 0.9 ve heparin (2,000 IU / L) ile devre.
      1. Bir Primeline sistemde mevcut olan gibi yerçekimi kuvveti vasıtasıyla ilk heparinize% 0.9 NaCI 6 L ekstrakorporeal sistemi durulayın. karbon filtreler tamamen sulu sonra, santrifüj p kullanınkalan gaz kabarcıklarını çıkarmak için, filtreler üzerinde daha fazla baskı için UMP.
         Not: Biraz çekiç titreşim ve rezonans gaz kabarcıklarını çıkarmak için kullanılabilir.
         1. Başbakan çift balon kateter hattı ve baypas hattı.
         2. (1 L) Başbakan sol chemofilter ve de-kabarcık, sonra başbakan sağ chemofilter (1 L) ile ve de-kabarcık.
         3. yavaş yavaş sistemin ilk prime sonra hidrat chemofilters (kartuş başına 3 L). Bu chemofilter 10-20 dakika sürebilir.
         4. Başbakan kabarcık kapanı (arteriyel filtre).
   4. üreticinin talimatlarına göre kontrol edin ve santrifüj pompa yazılım menüsünde programlandığı şekilde, akış sensörü ve basınç monitörleri kalibre.
2. Anestezist tarafından Anjiyografi Room Hasta Hazırlama
   1. anestezi yönetimi için gerekli izleme ayarlayın:
      1. EKG ölçüm non-invazif kan basıncı kan basıncı bandı yerleştirinHastanın EKG izlemesi için göğüs yanı sıra SaO ₂ izlenmesi elektrotlar.
   2. Anestezi hastanın derinliğini ölçmek için hastanın alnına bir Bispectral Index Ölçeği (BIS) sensörü yerleştirin, bu durumda anestezist bu çalışmaya kullanılır.
   3. Havalandırma makine ve endotrakeal tüp yoluyla ET-CO ₂ olmak üzere üreticinin talimatlarına göre havalandırma ekipmanı ayarlayın. üretici tarafından belirtildiği gibi, IR durduğu yerin hastanın karşı tarafta havalandırma yerleştirin.
   4. anjiyografi masasının üzerine hastayı doğrudan normotermi mantain sıcak hava battaniye ile hastayı kapsamaktadır.
   5. iv anestezik ve iv sıvıların yönetimi için bir sağ kol damarından bir periferik venöz erişim yerleştirin.
   6. (Anestezist tercihine de anestezik ile birlikte) anestezi neden endotrakeal entübasyon gerçekleştirmek ve int başlangıçermittent pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV).
   7. bir BIS = 50 anestezi bakımı MAP = 65 mm Hg, 0.5 mL / kg / s arasında normuria.
   8. Nazofarenks vücut ısısı termometre yerleştirin.
   9. (Anestezist tercihine) üreticinin talimatlarına açıklandığı gibi nöromüsküler blokajı izlenmesi için dört (TOF) elektrotlar Tren yerleştirin.
   10. Kurmak ve üreticinin talimatlarına açıklandığı gibi hızlı bir sıvı yönetim sistemi / veya sıcak sıvı (Malzeme Listesi, madde 2) hazırlar.
   11. Gelişmiş monitör ekranında (Malzeme Listesi, madde 4) açın ve tüm kabloları bağlayın.
   12. ortalama arter basıncı (MAP) izlenmesi için sol radial arter içine 22 G arteriyel satırı ekleyin. (Malzeme Listesi, madde 3).
   13. Sol internal juguler ven santral venöz basınç ölçümü için bir santral venöz çizgi yerleştirin.
   14. Bir mesane kateteri yerleştirin.
   15. Normotermi b korumaky ılık hava battaniye ve sıcak intravenöz sıvılar.
   16. Prosedür boyunca gelişmiş bir monitör (Malzeme Listesi, madde 4) kullanılarak Monitör CVP ve intra-arteriyel kan basıncı.
   17. kan örneği alınması ve ACT metre yerleştirerek bir temel aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) belirleyin.
   18. Buna ek olarak, indüksiyon, intravenöz sefazolin 1 gr yönetmek 40 mg ve 300 mg hidrokortizon pantoprazol.
3. Eczacı tarafından hazırlanması
   1. Melfalan (3.0 mg / kg vücut ağırlığı (en yüksek doz 220 mg) (Malzeme listesi, madde 9)) hızlı bir şekilde, steril bir iğne kullanılarak doğrudan liyofilize toz vial içine verilen seyreltici 10 ml enjekte edilerek (20 g ya da daha büyük bir iğne çapı sulandırın ) ve şırınga.
   2. berrak bir çözelti elde edilene kadar hemen kuvvetli bir şekilde şişe çalkalanır. Bu melfalan, 5 mg / ml bir çözüm sağlar.
   3. Hemen doz seyreltilmesi a,% 0.9 NaCl enjeksiyon USP tatbik edilecekkonsantrasyon değil / ml 0.45 mg daha büyük.
   4. sulandırma 60 dakika içinde tam yönetim.
4. Girişimsel Radyoloji Uzmanı tarafından Anjiyografi Room Hazırlama (IR)
   1. Bir masada gerekli araç ve gereçleri (steril) yatıyordu. (Malzeme Listesi, ürün 1a, 3,5,6,7,8,11).
   2. Steril levhalar ile hastayı örtün.
5. IR tarafından Kürk yerleştirilmesi
   1. hem sağ hem sol internal juguler venler (İJV) 'de kılıfların yerleştirilmesi için ultrasona rehberlik kullanın.
   2. Bir 7,5F üçlü lümen intravenöz kateter, sol IJV 20 cm (Malzeme Listesi, madde 5) yerleştirin. Bu kılıf CVP ölçümü ve sempatomimetik ilaçlar infüzyonu için anestezist tarafından kullanılır.
   3. Sağ IJV bir 10F venöz dönüş kateteri (Malzeme Listesi, Ürün 1a) yerleştirin. Bu kılıf ekstrakorporeal chemofiltratio sonra süzülür kan venöz dönüşü için kullanılırn.
   4. Sol ana femoral arterden (CFA) (Malzeme Listesi, Madde 6) içine 5F kılıfı yerleştirin.
      Not: Bu kılıf kemoterapötik ajan aşılamak için eş eksenli olarak yerleştirilmiş mikrokateterler kullanılır.
   5. 8-10F ve 12-14F dilators seri dilatasyon sonrası sağ ana femoral ven (CFV) (Malzeme Listesi, Madde 8) içine 18F kılıf yerleştirin. Sonunda düzgün 18F kılıf yerleştirmek için doğru boyut ekleme açılış ayarlamak için dilatörlerden kullanın. Not: Bu kılıf çift balon kateter (İzolasyon Aspirasyon Kateter) tanıtmak için kullanılır.
6. Karaciğer Ven İzolasyonu ve Vücut Dışında bir Devre Oluşturma
   1. Tüm kılıflar yerleştirilen edildikten sonra heparin yönetmek; 300 lU / kg (Malzeme listesi, madde 11) bir başlangıç ​​dozunda.
   2. gerektiği gibi ek heparin bolus doz ile tüm prosedür esnasında 50 sn üzerinde aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) korumak.
   3. staoda sıcaklığı, norepinefrin (50 mi 0.2mg / ml) 0.1-2 ug / kg / dakika ve fenilefrin (50 mi 0.1 mg / ml) 0.1-2 ug / kg / dakika ve kapatın hemodinamik parametreleri sürdürmek için sıvı idaresi (kristaloid 500 mi) ortalama arter 65 mmHg basıncı (MAP) ve / kg / saat 0,5 ml idrar çıkışı.
   4. Sol femoral arter 5F kılıf sayesinde, eş-eksenel 2.7f mikrokateter (Malzeme Listesi, Madde 7) tanıtmak ve anjiyografi izleme kullanarak uygun hepatik arter veya lober arterlerde yerleştirin.
   5. Sağ ana femoral ven 18F kılıf sayesinde, 16F çift balon kateter (İzolasyon Aspirasyon Kateter) tanıtmak ve anjiyografi izleme kullanarak sağ atrium içinde ucu ile yerleştirin.
   6. Doğrudan kateter yerleştirildikten sonra, özel bağlantı noktalarını kullanarak ekstrakorporeal sistem bu takmak; IJV kılıflı ve izolasyon kateter çıkış hatlarına venöz dönüş hattı.
   7. c başlatÜretici tarafından tarif edildiği gibi entrifugal pompası:
      Not: Tüm hatlar artık açık ve akış by-pass hattı üzerinden çalışıyor.
   8. 0.5 L kolloid solüsyonu (Malzeme Listesi, Madde 13) intravenöz infüzyon sonra,% 50 tuzlu su ve% 50 kontrast karışımı ile kranial balonu şişirmek.
   9. kaudal balon hala inik ile kranial balon sadece sağ hepatik ven üzerinde, sağ atrium ve alt kaval ven (IVC) kavşağında kadar, yavaş yavaş çift balon kateteri geri (balon şimdi kama şeklinde, olduğu gibi Şekil 2'de gösterilen).
   10. Şişmiş olan balon da yanal kenarları IVC tarafından silinmesidir hale başlayana kadar% 90 tuzlu su ve% 10 kontrast bir karışımı ile kaudal balon şişirme.
       Not: Balonlar kontrast farklı karışımlarla şişirilmiş. Bu hepatik venöz çıkış f izole edilir, böylece kuyruk balon, böbrek damarlarında yukarıda inferior vena kava engellemeye şişirilmiş olduğunu rom sistemik venöz dolaşım. maksimal 38 ml bir hacim, her bir balon içine enjekte edilebilir.
   11. Balonların konumlandırma kontrol ve venografi ile sızıntıyı ekarte
       1. Buna karşılık 20 ml enjekte edilerek venografi gerçekleştirin (yani, iyopromid 300) el enjeksiyon kullanarak çift balon venöz çift balon kateterin fenestrasyon portu aracılığıyla.
   12. Kontrast sızıntısı görüldüğü takdirde balon konumlandırmak ya da daha fazla balonları şişirmek ve aşama 2.6.11.1 (bakınız Şekil 2) 'de tarif edildiği gibi venografi tekrarlayın.

Şekil 2. Per-prosedürel anjiyografide. Uygun hepatik arter inferior kaval ven ve arter infüzyon kateteri Venöz çift balon kateter. Retrograd kontrast venöz kateter yoluyla enjekte edilir. işlem öncesi anjiyografi ve embolizasyon gelen Rulo yerdesiniz.ww.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg "target =" _ blank "> bu rakamın daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayınız.

7. Devre kapanış
   1. kolloid solüsyonu bir 0.5 L infüzyonu. Bypass açıkken iki chemofilters, zaman içinde şu anda kapalı olduğundan emin olun.
   2. Santrifüj pompa (Malzeme Listesi, madde 12) ve distal (<100 mmHg) (<-70 mmHg genel olarak) güvenli baskılar proksimal ile yeterli akış (Q = 400-500 ml / dk) gerçekleştirmek için çalışın.
   3. norepinefrin 0.1-2 ug / kg / dak ve fenilefrin 0.1-2 ug / kg / dk ile 160 mm Hg sistolik kan basıncı korumak için sıvı yönetimini, ve 0.5 ml / kg / saat arasında idrar çıkışı titre edilir.
   4. Yeterli akış ve basınç ulaşıldığında, tek filtreler birini açmak.
      Not: Kan Passage filtreleri kan hemofiltrate ve kemoterapötik ajanın çoğunluğu kaldırmak olsa. Hemofiltrasyon procedu boyunca oluşurYeniden yanı sıra doğrudan kemoterapi infüzyon dönemi izleyen 'Arınma' dönemi. Bu arınma dönemi, karaciğer dokusundan döner kemoterapötik ajan sırasında dolaşımdan 'yıkanarak' olduğunu.
   5. 140-160 mmHg arasında bir sistolik kan basıncı ulaşıldığında, baypas hattı kapatın.
      Not: anaesthesiologist nedeniyle kaval ven tıkanıklığı, chemofilters tarafından vazoaktif ajanların (örneğin, norepinefrin ve fenilefrin) ve chemofilters çıkarılması ile kanın geçişi periferik vazodilatasyona ön yük azaltma kaynaklanan kan basıncında bir düşüş karşılaşmaya hazırlıklı olmalı endojen NO üretiminin muhtemelen vazodilatasyon etkileri. buna göre 65 mmHg MAP muhafaza norepinefrin ve fenilefrin infüzyon oranları ayarlayın.
   6. (Adım 2.6.11.1 açıklandığı gibi), bir venografinin gerçekleştirerek çift balon kateterin konumunu kontrol edin.
   7. contras enjekte ederek bir anjiyogram uygulayınhepatik arterin mikrokateterler ile t (iyopromid 300) arteriyel spazm ekarte etmek için. spazmı görülürse (aynı zamanda adım 1.1 ve alt adımda tarif edildiği gibi), hepatik arter içine nitrogliserin 100-200 mikrogram tatbik.

3. PHP Prosedür II: Kemoterapi ve Yıkama Dönemi İnfüzyon

1. Melfalan infüzyonu
   Not: iletim sistemi devresinin yerleştirilmesi, hepatik artere melfalan infüzyon mikrokateterler ile başlatıldıktan sonra.
   1. sürekli bir akış hızı oluşturulduğu zaman, herhangi bir sızıntı mevcuttur ve hastanın kan basıncı, her iki lob arterlerine uygun hepatik arter veya ardışık olarak 3 mg / kg bir dozda melfalan enjekte stabildir.
      1. kemoterapi infüzyon başlatmak etmeyin MAP 65 mmHg üzerinde olana kadar.
   2. yaklaşık 30 dakika boyunca, Unti, 0.4 cc / sn'lik bir hızda otomatik enjektör ile 100 ml arasında dozlarda ilaç enjektel tam doz enjekte edilir.
   3. infüzyon sırasında, düzenli aralıklarla, vazospazm oluşumu ve pozisyonunu izlemek ve kontrast kızarma ile çift balon kateterin enflasyonu kontrol etmek için bir arteriyogram gerçekleştirin. (Kontrast madde hakkında bilgi almak için adım 2.6.11.1 (venografi) ve 1.1 ve 2.7.9 (anjiyografi) bakınız).
   4. vazospazm durumunda, nitro-gliserin (100-200 ug) uygulanması.
   5. kemoterapötik infüzyon 30 dakika sonra, (aşama 2.7.5 not bölümüne bakın) ilave bir 30 dakika yıkama süreyle hemofiltrasyon devam eder.
   6. postoperatif ağrı kontrolü için iv morfin 10 mg yönetin.
   7. Arınma dönemden sonra yavaş yavaş kaval ven iki balon deflate.
2. İnfüzyon sonu ve Kateter çıkarılması
   1. Arınma dönemi sonunda, mümkün olduğunca ekstrakorporal devreyi boşaltın ve sonra ekstrakorporeal perfüzyon durdurun.
   2. Santrifüj durdurgal pompa tüpleri ayırın.
   3. çift ​​balon kateter ve infüzyon mikrokateter kaldırmak, ancak pıhtılaşma normalize kadar yerinde erişim kılıfları bırakın. Vasküler kapatma cihazı hemostaz elde etmek için femoral arter içine yerleştirilebilir.
   4. pıhtılaşma profili normalize kadar yerinde sağ IJV dönüş kateteri tutun.
   5. Bu yerinde 7,5F sol IJV üçlü lümen kateter tutmak Gönder Anestezi Bakım Ünitesi'nde (PACU) de kullanılabilir.
3. Anestezi ve heparin Sonu
   Not: Otomatik transfüzyon bittiğinde, prosedürün sonuna aşağıdaki adımları uygulayın.
   1. Kapatın ve baypas devresi çıkarın.
   2. hemen çift balon deflasyon sonra norepinefrin ve fenilefrin infüzyonu durdurun. Bu durum sağ kalp için yeterli preload dönüşü ve chemofiltration fesih mümkündür.
   3. veya trombosit transfüzyonu olmaksızın, taze donmuş plazma ve / veya kriyopresipitat: protamin (1 1) ile pıhtılaşmayı normalleştirmek. Daha sonra ACT kontrol edin.
   4. hemodinamik stabilizasyonu ve norepinefrin ve fenilefrin infüzyonu sona erdikten sonra, anestezik bakım ilacı sonlandırmak.
   5. Hasta spontan solunum ve bilinç döndükten sonra, hastanın trakea ekstübe.
   6. hayati fonksiyonlar (kan basıncı ve pıhtılaşma parametreleri) izlenmesi 24 saat boyunca PACU hastayı aktarın.
   7. Trombosit sayısı> 50 x 10 ⁹ / L kez vasküler kılıf, aPTT <1.5 x, normal ve INR <1.5 çıkarın. hemostaz elde etmek ve her iki kasık üzerinde bir basınç bandaj uygulamak için manuel sıkıştırma uygulayın.
4. ameliyat Sonrası Bakım
   1. İşlem sonrası ilk 24 saat PACU hastaları izleyin.
   2. Kateter inserti hemostaz sitesini kontrol edinMonitör nabız, kan basıncı, sıcaklık, havalandırma, sıvı dengesi ve ağrı skorları yanı sıra koagülasyon ve.
   3. 1-2 gün ameliyat sonrası servise hasta aktarın.
   4. son bir hematoloji ve kimya kan testinden sonra, 2 3 günde hastayı boşaltın. Hepatotoksisite için kontrol edin ve toksisite takibi için bir temel oluşturmak - normal sınırlarda protrombin zamanı (PT) normalin üst sınırının 2 saniye içinde, parsiyel tromboplastin zamanı (APTT) Aktif trombosit transfüzyonu veya> olmadan trombositler> 75.000 / mm ³ transfüzyon ile 100.000 / mm ^3, hemoglobin> 10 g / dL (> 6.2 mmol / L) ve aspartat aminotransferaz ve alanin aminotransferaz (AST / ALT) taban seviyelerinin% 10 içinde döndü.
   5. taburcu edilirken veya PHP tedaviden sonra 48 saat içinde koloni uyarıcı büyüme faktörü desteği (pegfilgastrim, 0.6 ml tek kullanımlık şırınga) uygulayınız.

Sonuçlar

PHP hakkında bilgi küçük faz I ve II çalışmalarda ve vaka serisi ve son büyük Faz deneme III dayanmaktadır; yayınlanan sonuçların genel bir bakış Tablo 1'de gösterilmiştir. Bir kağıt Anesteziyoloji prosedürü, hemodinamik ve tedavinin metabolik yönlerini tartışır. Ancak, hiçbir sağkalım verileri. Bildirildi ²² Üç büyük davaların bildirilen farklı primer tümörlerden metastatik karaciğer hastalığı dahil ve sonuçlar bu ...

Tartışmalar

anrezektabl karaciğer metastazı olan hastalar sistemik tedavi ile tedavi edilebilir. Ancak, metastatik uveal melanom olan hastalar için, standart bir sistemik tedavi mevcuttur ve immünoterapi veya hedefe yönelik tedavi henüz geliştirilmiş hayatta kalma göstermek mümkün olmamıştır. İzole karaciğer perfüzyon daha tedavi sistemik seçenekler mevcuttur kolorektal kanser metastazları için ^9,28. Karaciğere sınırlı anrezektabl uveal melanom metastazı olan hastalar için etkili bir tedav...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA	602001 and 602002	Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter)	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1a
10F Venous Return Catheter	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1b
Circuit components	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system	Smiths Medical		Item no. 2
22 G arterial line	Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland		Item no. 3
Vigileo, Monitor	Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA		Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm	Vygon, Valkenswaard, Nederland		Item no. 5
5F sheath			Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter	Terumo, Tokyo, Japan	MC-PP27131	Item no. 7
18F sheath			Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA	Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System	Item no. 9
Melphalan	Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland		Item no. 10
Heparin LEO, 5,000 IE/ml	LEO Pharma AB, Denmark		Item no. 11
Centrifugal pump	Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS		Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection)		Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA		Item no. 14
Detachable coil, Interlock	Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA		Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4	St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA		Item no. 16