Die perkutane Leberperfusion (PHP) mit Melphalan als Behandlung für inoperablen Metastasen auf die Leber beschränkt

Zusammenfassung

In diesem Manuskript beschreiben wir die perkutane isoliert Leberperfusion bei gleichzeitiger Chemofiltration als Behandlung für inoperablen Lebermetastasen. Dieses Verfahren wird unter Vollnarkose in der angiosuite von einem erfahrenen Team durchgeführt, bestehend aus einem interventionellen Radiologen, einer klinischen Kardiotechniker und Anästhesisten.

Zusammenfassung

Inoperablen Lebermetastasen von Dickdarmkrebs kann mit systemischer Chemotherapie behandelt werden, mit dem Ziel, die Krankheit zu begrenzen, das Überleben zu verlängern oder inoperablen Metastasen in resectable diejenigen drehen. Einige Patienten leiden jedoch an Nebenwirkungen oder Progression unter systemischen Behandlung. Bei Patienten mit metastasierten Uvealmelanom gibt es keine Standard-systemische Therapie-Optionen. Bei Patienten ohne extrahepatische Krankheit, isoliert Leberperfusion (IHP) kann die Kontrolle lokale Erkrankung mit begrenzter systemischen Nebenwirkungen ermöglichen. Bisher wurde dies während der offenen Chirurgie mit befriedigenden Ergebnissen, aber Morbidität und Mortalität auf das offene Verfahren im Zusammenhang, eine weit verbreitete Anwendung verboten. Daher wurde die perkutane Leberperfusion (PHP) bei gleichzeitiger Chemofiltration entwickelt. Neben Verringerung der Morbidität und Mortalität kann diese Prozedur wiederholt werden, hoffentlich auf eine höhere Ansprechrate und einem verbesserten Überleben führt (durch lokale Kontrolle der Krankheit). Während PHP, Katzeheters in der richtigen Leberarterie platziert, das chemotherapeutische Mittel einfließen zu lassen, und in der unteren Hohlvene die chemosaturated Blut durch die Lebervenen Rückkehr zu aspirieren. Die Hohlvene Katheter ist ein Doppelballonkatheter, die Leckage in den Körperkreislauf verbietet. Das Blut aus der Lebervenen Rückkehr wird durch den Katheter fenestrations abgesaugt und dann durch eine extrakorporale Filtrationssystem durchblutet. Nach Filtration wird das Blut des Patienten durch einen dritten Katheter in die rechte innere Jugularvene zurückgegeben. Während PHP eine hohe Dosis von Melphalan in die Leber infundiert, das giftig ist, und würde zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen, wenn sie systemisch verabreicht werden. Aufgrund der erheblichen Instabilität hämodynamischen aus der Kombination von Hohlvene Okklusion resultierenden und Chemofiltration, hämodynamischen Überwachung und hämodynamischen Unterstützung ist von größter Bedeutung bei diesem komplexen Verfahren.

Einleitung

Die Resektion von bösartigen Lebertumoren ist die erste Wahl der Behandlung für primären und sekundären Lebermalignomen. Jedoch sind ein großer Teil der Patienten, die nicht Kandidaten für eine Operation aufgrund der ausgedehnten Erkrankung oder Lage der Metastasen. Bei Patienten mit inoperablen Metastasen von kolorektalen Karzinoms, systemische Therapie ist oft die bevorzugte Behandlung. Lebermetastasen von Uvealmelanom sind oft klein und diffus über die Leber ausgebreitet. Kein Standard systemische Therapie ist für diese Gruppe von Patienten zur Verfügung. Lokaltherapie kann eine Alternative zur systemischen Behandlung sein, falls die Metastasen in der Leber beschränkt sind.

Aufgrund der spezifischen Gefäßanatomie der Leber, der dieses Organ kann aus dem systemischen Kreislauf isoliert werden. Dies ermöglicht die Perfusion der Leber mit Hochdosis-Chemotherapie (IHP, isoliert hepatische Perfusion). Außerdem haben Lebermalignomen eine dominante oder exklusive Gefäßversorgung von den hepatic Arterie, während 70-80% der Zufuhr des nicht-tumorösen Leberparenchym ist aus der Pfortader abgeleitet. ^{1, 2} Diese Technik wurde bereits vor mehr als zwanzig Jahren entwickelt, um Patienten mit inoperablen Metastasen von verschiedenen primären Ursprungs zu behandeln. ^{3, 4} Insbesondere kann Uvealmelanom Patienten mit Metastasen in der Leber Kandidaten für IHP sein , weil die Metastasen oft klein sind und in der gesamten Leber ausgebreitet, und derzeit kein Standard systemische Therapie zur Verfügung. ^{5, 6}

Das Prinzip der IHP ist , um vorübergehend die Leber aus dem Kreislauf zu isolieren , und das Organ mit einer hohen Dosis der Chemotherapie durchströmen, was zu einer hohen lokalen Wirkstoffexposition mit begrenzter systemische Nebenwirkungen. ⁷ Diese hohe Dosis der Chemotherapie toxisch sein würde und zu Komplikationen führen bei systemischer Verabreichung. Die Mehrheit der IHP-Studien wurden mit Melphalan durchgeführt und haben die Behandlung von Leber metastasi suchts . von Darmkrebspatienten sowie Patienten mit Uvealmelanom Metastasen ^8,9 Mehrere Studien von IHP während der offenen Chirurgie legen nahe , dass diese Behandlung wirksam sein könnte: Die Preise von 50-59% der Tumorantwort (partielle und vollständige Antwort) für die Behandlung von Darmkrebs und eine 68% Tumorantwort Rate für Patienten mit metastasierendem Uvealmelanom berichtet. ^8,10,11,12 Trotz dieser Behandlung führt, ist dieses Verfahren nie breite Akzeptanz erlangt, aufgrund der Komplexität des Verfahrens, die Dauer des Krankenhaus bleiben und die damit verbundenen Morbidität und Mortalität.

Die perkutane Leberperfusion (PHP) bietet eine minimal invasive Alternative zur IHP und wurde 1993 zum ersten Mal in einem Schweinemodell demonstriert Doxorubicin ¹³ und die erste in menschlichen Versuch wurde unter Verwendung von Ravikumar ausgeführt et al. 1994 ¹⁴ Aufgrund der fehlenden Nachweis der Wirksamkeit wurde die Technik weitgehend bis in die frühen 2000er Jahren aufgegeben , als es wwie neu bewertet in der National Cancer Institute (NCI) in den Vereinigten Staaten. ¹⁵ Während PHP wird ein Katheter perkutan in die richtige Leberarterie über die Oberschenkelarterie platziert das chemotherapeutische Mittel ziehen lassen. Ein zweiter Katheter wird in die untere Hohlvene über die Oberschenkelvene gelegt , den hepatischen chemosaturated Abfluss (siehe PHP - Schaltung in Bild 1) anzusaugen. Die Isolierung Aspirationskatheter in der Hohlvene platziert ist ein Doppelballonkatheter, das Verbot der Leckage in den Körperkreislauf. Die angesaugte chemosaturated Blut wird durch einen Doppelkohlefilter filtriert, und durch einen dritten Katheter in der V. jugularis interna platziert an den Patienten zurückgegeben. Der Patient wird im Krankenhaus mit einer Aufenthaltsdauer von ~ 3 Tage zugelassen. Die PHP-Prozedur wird in einem Angiographieraum unter Vollnarkose durch einen gut ausgebildeten multidisziplinären Team durchgeführt, bestehend aus einem eigenen interventionellen Radiologen, Anästhesisten und einem extrakorporalen perfusionist. Ein chirurgischer Onkologe und medizinischen Onkologen sind auch Mitglieder des multidisziplinären Teams und vor allem konzentrieren sich auf den Patienten, Patientenauswahl und die postoperative Versorgung zu informieren.

Abbildung 1. Schematische Bild der PHP - Schaltung. Diese Abbildung zeigt den Aufbau des PHP - Schaltung. Es zeigt eine isolierte Schaltung Leberperfusion mit extrakorporalen Bypass - Leitung. Bitte hier klicken , um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

Diese minimal-invasive Verfahren mit weniger operative Morbidität verbunden und kann mehrmals wiederholt werden (zumindest bis zu 4-mal). Außerdem dauert es nur etwa 3 bis 4 Stunden und die Genesung der Patienten ist schnell. Der Vorteil von PHP ist die Tatsache, dass alle Größen von Metastasen behandelt werden können, und Mikrometastasen werden treated als auch. Auch die Lage der Metastasen, in der Nähe Gefäßstrukturen und der Gallenwege, ist keine Kontraindikation für PHP. Erste Studien wurden mit der ^1. Generation Filter durchgeführt, mit einer 77% (Mittelwert) Filterextraktionseffizienz. ¹⁶ Vor kurzem hat die Ergebnisse einer Phase - III - Studie wurden von Hughes et al. Publizierten eine signifikante Verbesserung der hepatischen progressionsfreie Überleben in Uvea zeigt Melanom - Patienten mit Leber mit PHP im Vergleich zu beste Alternative Sorgfalt behandelt Metastasen. ¹⁷

Seit April 2012 wird eine ^2. Generation Filter zur Verfügung. In präklinischen Studien der ^2. Generation Filter extrahieren 98% von Melphalan. Mehrere Studien und Fallserien PHP für mehrere Indikationen Untersuchung veröffentlicht worden, aber abgesehen von der jüngsten Studie III - Publishing - Phase hat das Überleben nicht umfassend untersucht worden. ^16,18,19,20 In der vorliegenden Untersuchung konzentrieren wir uns auf die interventionelle radiologie Verfahren sowie das Anästhetikum Management und die extrakorporalen Kreislauf, die während dieses Verfahrens verwendet wird, um die Verwendung dieser Behandlung in anderen medizinischen Einrichtungen zu erleichtern.

Protokoll

Hinweis: Nachdem ein Patient alle Einschlusskriterien erfüllten und wurde sorgfältig von einem medizinischen Onkologen, Chirurgen und Anästhesisten ausgewertet wurde ein Patient in die Studie aufgenommen. Alle Patienten bereitgestellt informierte Zustimmung geschrieben. Beide klinischen Studien wurden von der örtlichen medizinischen Ethikkommission der Leiden University Medical Center genehmigt und werden in Übereinstimmung mit den ethischen Standards der Deklaration von Helsinki durchgeführt.

1. vorprozessualer Angiography von interventionellen Radiologen

1. In Vorbereitung auf die PHP - Verfahren, führen für die arterielle Anatomie - Mapping eine vorprozessualer Angiographie ²⁰ mehrere Tage vor PHP. Während dieser Prozedur Angiographie der A. mesenterica superior (SMA), Zöliakie - Stamm und Leberarterien durchführen. ²¹
   1. Während der Angiographie Kontrastmittel verwenden, um eine Pumpe-Düse in die gemeinsame Leberarterie und lobar Arterien mit einem 2.4F oder 2.7f Mikro verwenden. (MaterialListe, Punkt 7).
   2. Spritzen 15 ml unverdünntem Kontrast (Iopromid 300) (Materialliste, Punkt 14) mit einer Geschwindigkeit von 5 ml / s für die Angiographie von der gemeinsamen Leberarterie und 12 ml bei 3 ml / s für lobar Injektionen. ²¹
   3. Umreißen die hepatische vaskulären Anatomie und die vaskuläre Geschwulst Versorgung hingegen Injizieren wie in Schritt 1.1.2 beschrieben. ²¹
   4. Bestimmen das Risiko der Rückfluss des chemotherapeutischen Mittels zu Hepático-darmlöslichen Anastomose (wie der gastroduodenalen oder rechten Magenarterie). ²¹ vaskuläre Varianten identifizieren, beispielsweise eine anomale rechte oder linke Arteria hepatica. ²¹
   5. Im Falle einer möglichen Gefahr von Reflux, wenn es weniger als ~ 1 cm der richtigen Leberarterie distal der gastroduodenalen Arterie (GDA), embolisieren diese Arterie mit abnehmbaren Mikrospulen oder Gefäß Stecker (Materialliste, Artikel 15 und 16). Auch embolisieren andere Magen- und / oder magensaftresistenten Anastomosen Fluss chemothe zu verhindernraputic Arzneimittel auf andere Strukturen. ²¹
   6. Embolisieren Arterienäste distal von der Infusionsstelle mit Gefäßversorgung des Magens, des Pankreas und Darm der Membran. ²¹

2. PHP Verfahren I: Vorbereitung und Erstellen eines Perfusionskreislaufes

1. Vorbereitung durch extrakorporale Perfusionist (ECP)
   1. Sammeln Sie die Chemosaturations tubingpack, chemofilters und die Kreiselpumpe. (Materialliste, Artikel 1b und 12) Diese Elemente sind verpackt in der Box vom Hersteller zur Verfügung gestellt.
   2. Spülen Sie die komplette extrakorporalen Kreislauf mit CO ₂ -Gas.
   3. Prime die Schaltung mit NaCl 0,9% und Heparin (2000 IU / L), einschließlich der Filter.
      1. Spülen des extrakorporalen System mit 6 L heparinisierter 0,9% NaCl, zunächst mit Hilfe der Schwerkraft als ein Primeline in dem System bereits vorhanden ist. Nachdem die Kohlefilter vollständig hydriert sind, verwenden Sie die zentrifugalen pUMP mehr Druck auf den Filter gelegt, um die verbleibenden Gasblasen zu entfernen.
         Hinweis: Ein Hämmerchen verwendet werden kann, um Gasblasen durch Vibration und Resonanz entfernen.
         1. Prime Doppelballonkatheterleitung und Bypassleitung.
         2. Prime links chemofilter (mit 1 l) und De-Blase, dann grundieren rechts chemofilter (mit 1 l) und De-Blase.
         3. Hydrate chemofilters (3 l pro Kassette) nach dem anfänglichen Priming des Systems langsam. Dies kann 10-20 min pro chemofilter nehmen.
         4. Prime Blasenfalle (arterielle Filter).
   4. Überprüfen und die Durchflusssensor und Druckmessgeräte zu kalibrieren, wie es in der Kreiselpumpe Software-Menü programmiert, nach den Anweisungen des Herstellers.
2. Patientenvorbereitung auf Angiografie-Raum durch Anaesthesiologist
   1. Stellen Sie die erforderliche Überwachung für Betäubungsmittel-Management bis:
      1. Legen Sie eine Blutdruckband für die nichtinvasive Blutdruckmessung EKGElektroden auf die Brust des Patienten zur EKG - Überwachung sowie SaO ₂ Überwachung.
   2. Legen Sie einen Bispectral Index Scale (BIS) Sensor am Patienten Stirn des Patienten Narkosetiefe zu messen, in diesem Fall wird der Anästhesist auf die Zusammenarbeit mit diesem verwendet.
   3. Set up Lüftungsausrüstung nach den Anweisungen des Herstellers, einschließlich ET-CO ₂ über die Belüftungsmaschine und Endotrachealtubus. Platzieren Sie die Lüftungsmaschine auf der gegenüberliegenden Seite des Patienten, wo die IR steht, wie vom Hersteller angewiesen.
   4. Der Patient wird auf der Angiographie Raumtisch und decken direkt den Patienten mit einem Warmluftdecke zu Normothermie mantain.
   5. Legen Sie einen peripheren venösen Zugang in einem rechten Arm Vene zur Verabreichung von iv Anästhetika und iv Flüssigkeiten.
   6. Induce Anästhesie (mit Anästhetika bei der Präferenz des Anästhesist), Intubation durchführen und starten intermittent Überdruckbeatmung (IPPV).
   7. Aufrechterhaltung der Anästhesie zu einer BIS = 50, MAP = 65 mmHg, normuria von 0,5 ml / kg / hr.
   8. Legen Sie eine Nasen-Rachen-Körpertemperatur-Thermometer.
   9. Legen Zug von vier (TOF) Elektroden zur Überwachung neuromuskuläre Blockade wie in den Anweisungen des Herstellers beschrieben (an der Anästhesist Präferenz).
   10. Einrichten und bereiten eine schnelle Fluid - Management - System / oder Flüssigkeit wärmer (Materialliste, Punkt 2) , wie in den Anweisungen des Herstellers beschrieben.
   11. Schalten Sie den erweiterten Bildschirm (Materialliste, Punkt 4) und schließen Sie alle Kabel.
   12. Legen Sie eine 22 G arterielle Leitung in die linke Arteria radialis für den mittleren arteriellen Druck (MAP) Überwachung. (Materialliste, Punkt 3).
   13. Legen Sie eine zentrale venöse Leitung für Zentralvenendruckmessung in der linken inneren Halsvene.
   14. Legen Sie eine Harnblasenkatheter.
   15. Pflegen normothermia by warme Luft Decken und warme Infusionen.
   16. Monitor - CVP und intraarterielle Blutdruck unter Verwendung eines komplexen Monitor (Materialliste, Punkt 4) während des gesamten Verfahrens.
   17. Bestimmen Sie eine Basis aktivierte Gerinnungszeit (ACT) durch eine Blutprobe zeichnen und es in der ACT-Meter platzieren.
   18. Zusätzlich wird bei Induktions intravenösen Cefazolin 1 g verabreichen, Pantoprazol 40 mg und 300 mg Hydrocortison.
3. Vorbereitung durch den Apotheker
   1. Rekonstitution Melphalan (3,0 mg / kg Körpergewicht (Maximaldosis 220 mg) (Materialliste, Punkt 9)) durch schnell 10 ml des mitgelieferten Verdünnungsmittel direkt in das Fläschchen mit gefriergetrocknetes Pulver mit einer sterilen Nadel (20 G oder größeren Nadel Durchmesser Injektion ) und Spritze.
   2. Ab sofort kräftig schütteln, Fläschchen, bis eine klare Lösung erhalten wird. Dies liefert eine 5 mg / ml Lösung von Melphalan.
   3. Sofort, die Dosis zu verdünnen in NaCl 0,9% Injektion verabreicht werden, USP, auf einKonzentration nicht größer als 0,45 mg / ml.
   4. Vollständige Verwaltung innerhalb von 60 min nach der Zubereitung.
4. Vorbereitung auf Angiografie-Raum durch interventionelle Radiologe (IR)
   1. Legen Sie die notwendigen Werkzeuge und Zubehör (steril) an einem Tisch. (Materialliste, Artikel 1a, 3,5,6,7,8,11).
   2. Decken Sie den Patienten mit sterilen Tüchern.
5. Die Platzierung der Hüllrohre durch IR
   1. Verwenden Sie Ultraschall-Führung für die Platzierung von Scheiden in die inneren Jugularvenen (IJV) links und rechts.
   2. Legen Sie ein 7.5F dreilumiger intravenösen Katheter, 20 cm (Materialliste, Punkt 5) in der linken VJI. Diese Hülle wird durch die Anästhesisten für CVP-Messung und Infusion von Sympathomimetika eingesetzt.
   3. Legen Sie ein 10F venösen Rückkatheter (Materialliste, Punkt 1a) in der rechten VJI. Diese Hülle ist für den venösen Rückfluss des gefilterten Blut nach der extrakorporalen chemofiltratio verwendetn.
   4. Legen Sie eine 5F Mantel in die linke Arteria femoralis communis (CFA) (Materialliste, Punkt 6).
      Hinweis: Diese Hülle für die koaxial angeordnet Mikro verwendet wird, um die chemotherapeutische Mittel ziehen lassen.
   5. Legen Sie eine 18F Mantel in die rechte Vena femoralis communis (CFV) (Materialliste, Punkt 8) nach serielle Dilatation mit 8-10F und 12-14F Dilatatoren. Verwenden Sie die Dilatatoren die Einführungsöffnung auf die richtige Größe zu justieren, um schließlich richtig die 18F Hülle platzieren. Hinweis: Diese Hülle verwendet wird, um die Doppel-Ballon-Katheter (Isolation Aspirationskatheter) einzuführen.
6. Die Isolierung der Lebervene und Erstellen einer Schaltung außerhalb des Körpers
   1. Heparin verabreichen, nachdem alle Ummantelungen platziert wurden; bei einer anfänglichen Dosis von 300 IE / kg (Materialliste, Punkt 11).
   2. Pflegen die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) über 50 sec während des gesamten Verfahrens mit zusätzlichen Heparin Bolusdosen wie erforderlich.
   3. Start Noradrenalin (50 ml 0,2 mg / ml) von 0,1 bis 2 g / kg / min und Phenylephrin (50 ml 0,1 mg / ml) von 0,1 bis 2 g / kg / min und Flüssigkeitszufuhr (500 ml Kristalloide) hämodynamischen Parameter zu pflegen enge auf einen mittleren arteriellen Druck (MAP) von 65 mmHg und Urinmenge von 0,5 ml / kg / hr.
   4. Durch die 5F Hülle in der linken Arteria femoralis communis, führen die 2.7f Mikro (Materialliste, Punkt 7) koaxial und legen Sie sie in den richtigen Leberarterie oder lobar Arterien Angiographie Überwachung verwenden.
   5. Durch die 18F Hülle in der rechten Vena femoralis communis, führen die 16F Doppelballonkatheter (Isolation Aspirationskatheter) und legen Sie es mit der Spitze im rechten Vorhof Angiographie Überwachung verwenden.
   6. Direkt nach der Platzierung der Katheter, diese mit dem extrakorporalen System befestigen die speziellen Anschlusspunkten; der venöse Rücklaufleitung an der Hülle in der VJI und den Abflussleitungen zur Isolierung Katheters.
   7. Starten Sie die centrifugal Pumpe, wie vom Hersteller beschrieben:
      Hinweis: Alle Linien sind jetzt offen und Strom fließt über Bypass-Leitung.
   8. Nach intravenöser Infusion von 0,5 l Kolloidlösung (Materialliste, Punkt 13), blasen die Schädel Ballon mit einer 50% igen Kochsalzlösung und 50% Kontrastmittel - Gemisch.
   9. Mit der kaudalen Ballon noch entleert, langsam den Doppelballonkatheter zurückzuziehen, bis der Schädel-Ballon an der Verbindungsstelle des rechten Atriums und der unteren Vena cava (IVC), direkt über dem rechten Lebervene (ist der Ballon nun keilförmig, wie dargestellt in Figur 2).
   10. Pumpen Sie den Schwanz Ballon mit einer Mischung aus 90% Salzlösung und 10% Kontrastmittel bis Seitenkanten des aufgeblasenen Ballons durch die IVC weggewischt zu werden beginnen.
       Hinweis: Die Ballons mit verschiedenen Mischungen von Kontrastmittel aufgeblasen. Die Schwanz Ballon aufgeblasen, um die Vena cava inferior über den Nierenvenen zu behindern, so dass hepatische venöse Abfluss f isoliert ist rom systemischen venösen Kreislauf. Ein Volumen von maximal 38 ml können in jedem Ballon injiziert werden.
   11. Überprüfen Sie die Positionierung der Ballons und ausschließen Leckage mit venography
       1. Führen Sie venography durch Injektion von 20 ml Kontrast (dh Iopromid 300) durch den Fensterbau - Port des Doppel - Ballon - venösen Doppel - Ballon - Katheter mit einer Hand Injektion verwendet wird .
   12. Wenn dagegen Leckage zu sehen ist, die Position des Ballons oder weiter die Ballons aufzublasen und den venography wiederholen , wie in Schritt 2.6.11.1 (siehe Abbildung 2) beschrieben.

Abbildung 2. Per-Verfahrens angiogram. Venöse Doppelballonkatheter in die untere Hohlvene und arteriellen Infusionskatheter in der richtigen Leberarterie. Retrograden Kontrast wird über den Venenkatheter injiziert. Spulen aus der vorprozessualen Angiographie und Embolisation vorhanden sind.ww.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg "target =" _ blank "> Bitte hier klicken, um eine größere Version dieser Figur zu sehen.

7. Schließen des Stromkreises
   1. eine weitere 0,5 l Kolloidlösung ziehen lassen. Stellen Sie sicher, dass die beiden chemofilters in diesem Moment in der Zeit geschlossen sind, während der Bypass geöffnet ist.
   2. Versuchen Sie , eine ausreichende Strömung zu erreichen (Q = 400-500 ml / min) mit einer proximalen sicheren Druck (im allgemeinen <-70 mmHg) und distale (<100 mmHg) der Kreiselpumpe (Materialliste, Punkt 12).
   3. Titrieren Noradrenalin 0,1-2 & mgr; g / kg / min und Phenylephrin 0,1-2 & mgr; g / kg / min und Flüssigkeitszufuhr ein systolischer BP von 160 mmHg zu halten und Urinmenge von 0,5 ml / kg / hr.
   4. Wenn ausreichend Ströme und Drücke erreicht werden, öffnen Sie das ein Filter nach dem anderen.
      Hinweis: Passage von Blut, obwohl die Filter das Blut wird Haemofiltrat und die Mehrheit des chemotherapeutischen Mittels zu entfernen. Hämofiltration tritt in der gesamten proceduRe sowie in der "Washout" Zeit direkt nach der Chemotherapie-Infusion. Während dieser Auswaschungsperiode, chemotherapeutische Mittel, die aus dem Lebergewebe zurückkehrt, wird "ausgewaschen" aus dem Kreislauf.
   5. Wenn ein systolischer BP zwischen 140-160 mmHg erreicht ist, schließen Sie die Bypass-Leitung.
      Hinweis: Der Anästhesist sollte aufgrund Hohlvene Okklusion in Vorspannung aus der Reduktion hergestellt werden , was einen Rückgang der Blutdruck zu begegnen, periphere Vasodilatation aus der Passage des Blutes durch die chemofilters Entfernung von vasoaktiven Substanzen (zB Noradrenalin und Phenylephrin) durch die chemofilters und möglicherweise die gefäßerweiternde Wirkung von endogenen NO-Produktion. Passen Infusionsraten von Noradrenalin und Phenylephrin dementsprechend ein MAP von 65 mmHg gehalten wurde.
   6. Überprüfen Positionierung des Doppelballon-Katheters durch einen Venographie Durchführen (wie in Schritt 2.6.11.1).
   7. Führen Sie eine angiogram von Kontras Injektiont (Iopromid 300) durch den Mikro in die Leberarterie arteriellen Krampf auszuschließen. Wenn Spasmus gesehen wird, verabreichen 100-200 Mikrogramm des Nitroglycerins in die Leberarterie (wie auch in Schritt 1.1 und Unterschritte beschrieben).

3. PHP Verfahren II: Die Infusion von Chemotherapie und Auswaschungsperiode

1. Die Infusion von Melphalan
   Anmerkung: Nachdem die Platzierung der Zuführungssystem Schaltung Infusion von Melphalan in die Leberarterie wird durch den Mikrokatheter gestartet.
   1. Wenn eine stetige Flussrate festgestellt wird, ist kein Leck vorhanden und der Blutdruck des Patienten ist stabil, Melphalan in einer Dosis von 3 mg / kg in die richtige Leberarterie oder nacheinander in beide lobar Arterien zu injizieren.
      1. Nicht Chemotherapie Infusion beginnen, bevor die MAP ist über 65 mmHg.
   2. Injizieren des Arzneimittels in Dosen von 100 ml ein Autoinjektor mit einer Rate von 0,4 cc / sec unter Verwendung von etwa 30 min, until die komplette Dosis injiziert.
   3. Während der Infusion in regelmäßigen Abständen, führen Sie eine Arteriogramm das Auftreten von Vasospasmus und die Position zu überwachen und zu kontrollieren Aufblasen des Doppelballonkatheter mit Kontrastspülung. (Siehe Schritt 2.6.11.1 (Phlebographie) und 1.1 und 2.7.9 (Angiographie) für Informationen über die Kontrastmittel).
   4. Bei Vasospasmus, verabreichen Nitroglycerin (100-200 ug).
   5. Nach dem 30 Minuten von Chemotherapeutika Infusion, weiterhin Hämofiltration für weitere 30 min Auswaschungsperiode (siehe Hinweis in Schritt 2.7.5).
   6. Verabreichen von 10 mg iv Morphin zur postoperativen Schmerzkontrolle.
   7. Nach dem Auswaschungsperiode abzulassen langsam die beiden Ballons in der Hohlvene.
2. Ende der Infusion und die Entfernung der Catheters
   1. Am Ende der Auswaschphase, leeren Sie den extrakorporalen Kreislauf so weit wie möglich und dann die extrakorporale Perfusion stoppen.
   2. Stoppen Sie den centrifugal Pumpe und die Schläuche trennen.
   3. Entfernen Sie die Doppel-Ballon-Katheter und die Infusion Mikrokatheter, aber die Zugriffsscheiden an Ort und Stelle belassen, bis die Koagulation normiert. Ein Gefäßverschlussvorrichtung kann in der Arteria femoralis communis platziert werden Hämostase zu erreichen.
   4. Halten Sie die Rück Katheter im rechten VJI in Kraft, bis die Koagulation Profil normiert.
   5. Halten Sie das 7.5F dreilumiger intravenösen Katheter in der linken VJI anstelle hierfür kann bei der Post Anaesthesia Care Unit (AWR) verwendet werden.
3. End of Anaesthesia und Heparinisierung
   Hinweis: Die folgenden Schritte werden am Ende des Verfahrens, wenn die Auto-Transfusions beendet ist.
   1. Schließen und den Bypass-Kreislauf zu entfernen.
   2. Stoppen Sie die Infusion von Noradrenalin und Phenylephrin unmittelbar nach dem Doppel-Ballon-Deflation. Dies ist möglich aufgrund der Rückkehr von ausreichender Vorspannung auf das rechte Herz und die Beendigung der Chemofiltration.
   3. Normalisieren Koagulation mit Protamin (1: 1), gefrorenes Frischplasma und / oder Kryopräzipitat mit oder ohne Transfusion von Thrombozyten. Überprüfen Sie ACT danach.
   4. Nach hämodynamische Stabilisierung und Beendigung von Noradrenalin und Phenylephrin Infusion, beenden das Anästhetikum Wartung Medikamente.
   5. Nachdem der Patient auf Spontanatmung und Bewusstsein zurückgekehrt ist, die Luftröhre des Patienten extubieren.
   6. Bringen Sie den Patienten in die Aufwachraum für 24 Stunden zur Überwachung der Vitalfunktionen (Blutdruck und Gerinnungsparameter).
   7. Entfernen Sie die Gefäßscheide einmal die Thrombozytenzahl> 50 x 10 ⁹ / L, APTT <1,5 x normal, und die INR <1,5. Wenden Sie manuelle Kompression Hämostase zu erzielen und ein Druckverband über beide Buhnen anzuwenden.
4. Nachsorge
   1. Überwachen Patienten im Aufwachraum für die ersten 24 Stunden nach dem Eingriff.
   2. Überprüfen Sie die Hämostase Website des Katheters insertiauf und Monitor Puls, Blutdruck, Temperatur, Belüftung, Flüssigkeitshaushalt und Schmerz-Scores sowie Koagulation.
   3. Bringen Sie den Patienten in der postoperativen Station für 1-2 Tage.
   4. Entladen Sie den Patienten am ersten postoperativen Tag 2 von 3, nach einer abschließenden Hämatologie und Chemie-Bluttest. Überprüfen Sie für Hepatotoxizität und schaffen eine Basis für die Follow-up über die Toxizität - Prothrombin - Zeit (PT) innerhalb von 2 Sekunden der Obergrenze des Normalbereichs , aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) im normalen Bereich, Thrombozyten> 75.000 / mm ³ ohne Thrombozytentrans oder> 100.000 / mm ³ mit transfusions, Hämoglobin> 10 g / dl (> 6,2 mmol / l) und Aspartat - Aminotransferase und Alanin - Aminotransferase (AST / ALT) zurückgegeben innerhalb von 10% des Ausgangsniveaus.
   5. Verwalte-Kolonie-stimulierenden Wachstumsfaktor-Unterstützung (pegfilgastrim, 0,6 ml Einwegspritze) bei der Entladung oder innerhalb von 48 Stunden nach der PHP-Behandlung.

Ergebnisse

Das Wissen über PHP basiert auf kleinen Phase I und II Studien und Fallserien und einer aktuellen größeren Phase-III-Studie; eine Übersicht der veröffentlichten Ergebnisse ist in Tabelle 1 aufgeführt . Ein Beitrag diskutiert die Anästhesiologie Verfahren, hämodynamischen und metabolischen Aspekte der Behandlung gezeigt. Es wurden jedoch keine Überlebensdaten gemeldet. ²² Drei größere Studien , die berichtet wurden, enthalten lebermetastase aus versc...

Diskussion

Patienten mit inoperablen Lebermetastasen können mit systemischen Therapie behandelt werden. Doch für Patienten mit metastasiertem Uvealmelanom, keine Standard-systemische Therapie zur Verfügung steht und die Immuntherapie oder gezielte Therapie noch nicht gelungen, einem verbesserten Überleben zu zeigen. Isolierte Leberperfusion wurde für Patienten mit inoperablen Uvealmelanom Metastasen in der Leber beschränkt eine wirksame Behandlung erwiesen. ^9,28 für Darmkrebs Metastasen mehr therapeutische ...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA	602001 and 602002	Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter)	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1a
10F Venous Return Catheter	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA		Item no. 1b
Circuit components	Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system	Smiths Medical		Item no. 2
22 G arterial line	Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland		Item no. 3
Vigileo, Monitor	Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA		Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm	Vygon, Valkenswaard, Nederland		Item no. 5
5F sheath			Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter	Terumo, Tokyo, Japan	MC-PP27131	Item no. 7
18F sheath			Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA	Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System	Item no. 9
Melphalan	Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland		Item no. 10
Heparin LEO, 5,000 IE/ml	LEO Pharma AB, Denmark		Item no. 11
Centrifugal pump	Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS		Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection)		Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist	Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA		Item no. 14
Detachable coil, Interlock	Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA		Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4	St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA		Item no. 16