Tiroid ameliyatı bir domuz modelinde intraoperatif sinir izleme

Özet

Bu çalışmada tiroid ameliyatı bir domuz modelinde intraoperatif sinir izleme standart bir protokol geliştirmeyi amaçlamaktadır. Burada, genel anestezi, farklı elektrot karşılaştırmak ve normal ve yaralı tekrarlayan gırtlak sinirlerin elektrofizyolojik özellikleri incelemek için göstermek için bir iletişim kuralı mevcut.

Özet

Vokal kord paralizi, konuşma ile müdahale ve potansiyel olarak nefes ile etkileyebilir tekrarlayan gırtlak sinir (RLN) intraoperatif yaralanmalara neden olabilir. Son yıllarda, intraoperatif sinir (IONM) izleme RLN yerelleştirmek RLN yaralanma algılayıp vokal kord işlevi işlemleri sırasında tahmin etmek için ek bir teknik olarak yaygın olarak adapte edilmiş. Yeni uygulamalar IONM teknoloji araştırmak ve intraoperatif RLN yaralanma önlemek için güvenilir stratejileri geliştirmek için birçok çalışma hayvan modelleri de kullandık. Bu makalenin amacı IONM araştırmada bir domuz modeli kullanılarak standart protokol tanıtmaktır. Makale genel anestezi, trakeal entübasyon ve RLN yaralanmalar elektrofizyolojik özelliklerini araştırmak için deneysel tasarım inducing yordamları gösterir. Bu protokol uygulamaları 3R ilke (değiştirme, azaltma ve arıtma) uygulanmasında genel etkinlik domuz IONM çalışmalarda artırabilirsiniz.

Giriş

Zamandan Şimdi sık gerçekleştirilen yordam dünya çapında olsa da, ameliyat sonrası ses disfonksiyon hala yaygındır. Vokal kord paralizi, konuşma ile müdahale ve potansiyel olarak nefes ile etkileyebilir tekrarlayan gırtlak sinir (RLN) intraoperatif yaralanmalara neden olabilir. Ayrıca, yaralanma üstün gırtlak sinir dış dalı zift ve vokal projeksiyon etkileyen bir büyük ses değişikliği neden olabilir.

İntraoperatif sinir (IONM) tiroid işlemleri sırasında izleme eşleme ve RLN, vagus siniri (VN) ve üstün gırtlak sinir (EBSLN) dış Şubesi teyit için yardımcı bir teknik olarak geniş popülerlik elde etti. Çünkü IONM teyit ve mekanizmaları RLN yaralanma ve anatomik varyasyonları RLN içinde algılamak için elucidating için yararlıdır, vokal kord işlevi zamandan sonra tahmin etmek için kullanılabilir. Bu nedenle, IONM tiroid cerrahisinde yeni fonksiyonel dinamik ekler ve cerrahlar doğrudan görselleştirme yalnız^1,2,3,4,5 tarafından alınan bilgilerle güçlendiriyor ^{, 6 , 7 , 8 , 9 , 10}.

Son zamanlarda, birçok potansiyel çalışma domuz modelleri IONM teknoloji kullanımını optimize etmek ve intraoperatif RLN yaralanma^{11,12,13,14 önlemek için güvenilir stratejileri kurmak için kullandık ,15,16,17,18,19,20}. Domuz modelleri de temel eğitim ve eğitim IONM klinik uygulamalarında uygulayıcıları sağlamak amacıyla kullanılmaktadır.

Bu nedenle, hayvan modelleri ve IONM teknoloji ile birlikte RLN yaralanma²¹Patofizyoloji çalışmak için değerli bir araçtır. Bir domuz IONM araştırma modelinde kullanımını göstermek için bu makalenin amacı oldu. Özellikle, makaleyi genel anestezi ikna etmek, trakeal entübasyon yapmak ve soruşturma RLN yaralanma çeşitli elektrofizyolojik özellikleri için deneyler kurmak gösterilmiştir.

Protokol

Hayvan deneyleri kurumsal hayvan bakım ve kullanım Komitesi (IACUC) Tıp Üniversitesi Kaohsiung, Tayvan tarafından kabul edildi (iletişim kuralı yok: IACUC-102046, 104063, 105158).

1. hayvan hazırlık ve anestezi

1. Domuz hayvan modeli
   Not: Bu çalışmada olası domuz manken IONM^{11,12,13,14,15,16kurmak için literatürde açıklanan protokol uygulanan, 17,18,19,22}.
   1. KHAPS siyah veya Duroc-Landrace domuzlar (3-4 aylık 18-30 kg ağırlığında;) kullanın.
   2. Deneysel protokol ulusal ve uluslararası düzenlemeler ve 3R ilkeleri (değiştirme, azaltma ve arıtma) dahil olmak üzere hayvan deneyleri için yönergeleri ile tutarlı olduğundan emin olun. Komite için bakım ve kullanım deneysel hayvan ilgili kurumu ile ilgili deneysel protokol etik onay alın.
2. Anestezi indüksiyon
   1. Anestezi öncesi hazırlıklar
      1. Gıda anestezi önce 8 saat kesinti ve 2 saat önce anestezi su kesintisi.
      2. Kas içi azaperone (4 mg/kg) ile 2 saat önce anestezi öncesi ilaçlama. Bir yüz maskesi her domuz yavrusu için imal etmek 500 mL serum fizyolojik şişe kullanın. Burun için güvenli bir şekilde sağlamak için gerektiği şekilde düzeltin.
      3. Her piglet ()Şekil 1A)net ağırlığını ölçmek için ameliyat masasında tartı işlevini kullanın.
      4. 40 ° C'ye ayarla dolaşan bir su yatağı ile vücut ısısını korumak
   2. Genel anestezi (GA) % 2-4 sevoflurane 3 L/dk ile yüz maskesi ile yüzükoyun piglet bir taze gaz akış yönü ile ikna etmek. GA da kas içi tiletamine ve zloazepam tarafından indüklenen. Yeterli bir anestezi derinliği genellikle 3-5 dakika içinde elde edilir. Anestezi derinliği tarafından ağrı nedeniyle periferik venöz kateterizasyon için şiddetli bir hareket yok onaylayın.
   3. Bir kulak dış tarafındaki yüzeysel ven tanımlamak ve (yaklaşık 6 x 6 cm²) Seçili bölge % 75 alkolle sterilize. Maksimum güvenlik için bir 24'lik periferik damar içi kateter kullanın.
   4. İntravenöz anestezik propofol (1-2 mg/kg) veya zararlı stimülasyon hafifletmek için thiamylal (5-10 mg/kg) gibi yönetmek için tarafından doğrudan alabilir.
      Not: Nöromüsküler engelleyici Aracısı (NMBA) kullanımı önerilen değil. Sonraki deneylerde, NMBA entübasyon spontan solunum iç karartıcı tarafından karmaşık ve elektromiyografi (EMG) sinyalleri azaltmak olabilir. Ayrıca, propofol veya kısa etkili barbitüratlar bolus ile kombine sevoflurane inhalasyon bildirildi trakeal entübasyon kolaylaştırmak için yeterlidir.
3. Trakeal entübasyon ()Şekil 1B)
   1. Ekipman ve EMG tüp entübasyon için gerekli malzemeleri hazırlamak: bir boyut #6 EMG Endotrakeal Tüp, bir yüz maskesi yardımlı havalandırma, ağız açık tutmak için iki askılar, dil, bir künt ucu emme kateter, veteriner Laringoskop çekmek için bir gazlı bez şerit için 20 cm düz bıçaklar, elastik bir bougie, 20 mL şırınga, stetoskop ve yapışkan bant ile.
   2. Piglet yüzükoyun ameliyat masasında yerleştirin. Baş ve üst solunum yolu açık görselleştirme sağlamak için vücut hizalayın.
   3. Çekiş bir yeterli ağız açılış korumak ve rotasyon önlemek için alt ve üst çene veya genişlemesine baş uygulamak için yardımcı'yı doğrudan. Gazlı bez ile dil kapak ve görme alanı optimize etmek için dilini çıkar.
   4. Laringoskop tutun ve dil bunalıma girmek için doğrudan ağız boşluğunda yerleştirin.
   5. Doğrudan gırtlak kapağını görselleştirmek ve Laringoskop gırtlak kapağını aşağı doğru dil Bankası basın için kullanın.
   6. Yavaşça ses telleri açıkça tespit zaman elastik bougie nefes borusu ilerlemek. Elastik bougie hafif dönme direnci aşmak için gerekli. Daha sonra ağız açıyla EMG tüp 24 cm derinliğe kadar ilerlemek.
   7. EMG tüp manşet 3 mL büyük bir birime şişirmek. Havalandırma manuel torbalama tarafından hiçbir açık hava kaçağı ortaya koyarsa, EMG tüp in situ deflasyon mümkün olabilir.
   8. EMG tüp uygun derinlikte yerleştirildiğinde, taze gaz serbest geçiş tarafından el ile torbalama onaylayın. Daha fazla son gelgit karbon dioksit (etCO₂) (capnography) izleme ve göğüs oskültasyon erken teşhis edilmesi için kullanılan yanlışlıkla özofagus tarafından uygun trakeal entübasyon veya endobronchial entübasyon onaylayın.
      Not: Capnography etCO₂ dalga ve dijital değer mmHg gösterdi. Özofagus entübasyon oluştu, etCO₂ yok veya 6 nefes sonra sıfıra yakın oldu. Doğru yer, tipik etCO₂ dalga ve yeterli değeri olarak yaşındayken EMG tüp (genellikle > 30 mmHg) belirtilmişti. Ayrıca, dolu bir ikili akciğer solunum sesi ve simetrik göğüs oskültasyon tarafından belirlenen açıktır.
   9. EMG tüp ağız açıyla düzeltmek için tıbbi bant kullanın. Tüp genellikle IONM deneyler sırasında ayar gerektirir beri burnu tüp tutturmak değil.
   10. EMG tüp vantilatöre bağlamak. Sürekli capnography etCO₂ değeri ve eğri deneme boyunca izlemek için zorunludur.
4. Anestezi bakım ()Şekil 1 c)
   1. EMG tüp sabit sonra piglet sırtında genişletilmiş boyun ile (Şekil 1 c) konumlandırın. Genel anestezi ile % 1-3 sevoflurane 2 L/dk oksijen korumak.
   2. 8-12 mL/kg gelgit hacmi ses kontrolü modunda akciğerlerde hava basarım ve solunum hızı 12-14 nefes/dak için ayarlayın.
   3. Fizyolojik izleme, capnography de dahil olmak üzere, elektrokardiyografi (EKG) ve oxygenation (SaO₂) izleme başlar.

2. ekipman ayarı ve hayvan işlemi (Şekil 1 d)

1. Ekipman kurulumu
   1. Kanal müşteri adayları EMG tüpünden izleme sisteme bağlayın.
   2. Bir 50 ms zaman pencerede çalıştırmak için izleme sistemi ayarlayın. 100 μs uyarılarına küme darbeli ve 4 Hz. olay yakalama eşiği 100 μV için ayarlayın.
2. Cerrahi müdahale
   1. Steril Cerrahi eldiven giymek ve povidone iyot ile pamuk temizleme bezi boyun cerrahi sitesi dezenfekte için kullanın.
   2. Enine yaka kesi yaklaşık 10-15 cm uzunluğunda boyun ve gırtlak duyurmak bir neşter ile olun.
   3. Subplatysmal flep 1 cm cranially köprücük kemiği için kaldırın.
   4. Kayış kasları kaldırmak ve trakeal halkalar ve sinirler görselleştirin. Monopolar ve iki kutuplu elektrokoter cerrahi disseksiyon ve hemostaz yardımcı olması için kullanın.
   5. Yerelleştir, tanımlamak ve dikkatle el stimülasyon sonda ile EBSLN, RLN ve VN bulaşmasına neden.
   6. Bir otomatik dönemsel stimülasyon (APS) elektrot sürekli IONM (CIONM) sırasında uyarıcı için VN bir tarafında getirin. APS elektrot izleme sistemi ile bağlayın. 1 Hz, 100 µs ve 1 ayarlama pulsed uyaranlara anne.
3. Deney sonunda, veteriner tarafından tüm domuz yavruları ötenazi.

3. elektriksel stimülasyon

Not: domuz IONM çalışmalar 3R prensipte uygulamak için her zaman sinir yaralanması neden olabilir deneyler uygulamadan önce sinir yaralanması neden olmaz yinelenebilir Elektrofizyoloji çalışmalar gerçekleştirin. Bu yoğunluk, Emanet ve kardiyopulmoner etkileri^11,17eğitim için kullanılabilir. IONM ekipman stimülasyon ekipman veya kayıt cihazları (Şekil 2A) sınıflandırılabilir.

1. EBSLN, RLN ve VN (rakamlar 2B, 2 C)de dahil olmak üzere hedef sinir temel EMG yanıtları değerlendirmek.
   1. 0.1-mA akım bir ilk uyarım akımı ile başlatın ve bir EMG yanıt algılandı ve kaydedilen kadar stimülasyon 0.1-mA artışlarla artırmak.
   2. Maksimal EMG yanıt elde edilir kadar geçerli daha da artırmak.
   3. Temel genlik, gecikme süresi ve EMG yanıtının dalga formu kaydedin.
   4. En az uyarıcı düzey açıkça EMG aktivite uyarılmış en düşük geçerli (mA) tanımlamak > 100 µV. maksimal EMG yanıt uyarılmış en düşük akım maksimal uyarıcı düzeyini tanımlayın.
2. Elektriksel stimülasyon^11,19 Emanet değerlendirmek
   1. Sürekli 1 dakikalık uyarıcı VN veya RLN beşinci trakeal halka düzeyinde uygulanır.
   2. 1'den geçerli uyarıcı giderek artırmak için 30 mA mA.
   3. VN stimülasyon sırasında Hemodinamik stabilite kalp hızı, EKG ve invaziv arteryel kan basıncı izleme tarafından değerlendirmek.
   4. Son olarak, sinir işlevi bütünlük önce ve sonra her düzey stimülasyon uygulanır EMG yanıt sinir stimülasyonu siteye proksimal karşılaştırarak değerlendirin.
3. Anestezi (kas gevşetici ve onların ters)^12,20 etkisi
   Not: NMBAs yanlış kullanımı başarısız IONM olası bir nedeni. Önerilen hayvan modeli kurtarma profilleri farklı depolarize NMBAs (Örneğin, sakinilkolin) ve değişen dozda nondepolarizing NMBAs (Örneğin, rocuronium) arasında karşılaştırmak için ve IONM kullanmak için en uygun NMBA tanımlamak için kullanıldı. Hayvan modeli de (Örneğin, sugammadex) NMBA ters ilaçların etkinliğini değerlendirmek için hızla rocuronium tarafından bastırılmış nöromüsküler işlevi geri yüklemek için kullanılabilir.
   1. İlk olarak, C-IONM uygulayabilir ve otomatik olarak kalibre edilmiş temel gecikmeleri ve EMG genlikleri denetim veri olarak kullanabilirsiniz.
   2. 0.3 mg/kg rocuronium 10 mg/mL hacminde bir bolus enjeksiyon yönetmek ve gerçek zamanlı EMG değişiklikleri izleyebilirsiniz.
   3. Üç dakika sonra enjeksiyon, 2 mg/kg sugammadex bir enjeksiyon 100 mg/mL hacminde hızlı bir bolus gerçekleştirin. Gırtlak EMG kurtarma profil 20 dakikadır kaydedin.
4. Stimülasyon elektrotlar (stimülasyon probları/dissectors) ()Şekil 3)¹⁷
   Not: Orada farklı IONM, Örneğin, sırasında sinir stimülasyonu için kullanılan stimülasyon elektrotlar monopolar problar (Şekil 3A), bipolar sonda (Şekil 3B) ve stimülasyon dissectors (Şekil 3 c ).
   1. Sinirler doğrudan uyarılması ameliyat sırasında taklit etmek için 1 mA stimülasyon EBSLN, RLN ve VN örten fasya uygulayın.
   2. Dolaylı haritalama ve ameliyat sırasında görsel tanımlama önce sinir pozisyonun yerelleştirme taklit 1 mA uyarımı fasya örten, sinirler 1 ve 2 mm mesafede de uygulanır.
   3. Kaydetmek ve EMG yanıt stimülasyon elektrotlar farklı türleri arasında karşılaştırın.
5. Elektrotlar (EMG tüpler/iğne elektrotları/pre-gelled cilt elektrotlar) kayıt (Şekil 4)
   1. Hayvan modeli döndürme veya EMG tüp elektrot (Şekil 4A) yukarı/aşağı deplasman EMG sinyal kararlılığını etkilemesi değerlendirmek için kullanın. Ayrıca, farklı elektrot türleri (Örneğin, iğne elektrotları ve yapışkanlı önceden genellikle elektrotları, Şekil 4B) arasında EMG yanıt-e doğru karşılaştırmak için hayvan modeli kullanın ve farklı kayıt yaklaşımlar (Örn., transkütanöz/perkütan ve transcartilage yaklaşımlar, rakamlar 4 c ve 4 D) fizibilite, istikrar ve IONM sırasında doğruluğu açısından.
   2. Bir fizibilite çalışması için bir 1 Uygula mA uyarıcı ikili EBSLNs, VNs ve RLNs. kayıt ve test elektroda tarafından (Yani, EMG Tüp, transkütanöz, perkütan ve transcartilage elektrotlar) uyarılmış Karşılaştır EMG yanıt için geçerli.
   3. Bir istikrar çalışma için değerlendirmek ve C-IONM EMG sinyal istikrar deneysel indüklenmiş krikoid/trakeal kıkırdak deplasman altında karşılaştırın.
   4. Bir doğruluk çalışma için değerlendirmek ve C-IONM test elektrotlar doğruluğunu EMG sinyal bozulması RLN yaralanma altında belirlemek için karşılaştırın.

4. RLN yaralanma çalışma (Şekil 5)

1. 3R ilkesine uygun olarak çalışmalar tamamlandıktan sonra yinelenebilir Elektrofizyoloji domuz modelinde RLN yaralanma deneyler gerçekleştirin. (Yani, devam RLN kaudal bölümünden RLN Kafatası parçası) distal sinir kesimine proksimal sinir kesimleri sinir segmentleri sınamaları gerçekleştirin.
2. Kullanım C-IONM onaylamak ve desenler uyarılmış gırtlak EMG gerçek zamanlı değişiklikleri karşılaştırmak için sinyalleri sırasında ve sonrasında akut RLN yaralanmalar farklı yaralanma mekanizmaları (Örneğin, çekiş, sıkma, transeksiyon veya termal yaralanmalar) (şekil 5A ve 5B) . C-IONM sürekli gerçek zamanlı görüntüleme ve recordation EMG değişiklikleri ve deney (Şekil 5C) boyunca sıralı kurtarma işlemleri için kullanın.
3. Morfolojik değişiklikler sinir yaralanma deneyler tarafından neden histopatolojik analizi için yaralı RLN parçaları toplamak.
4. Çekiş sıkıştırma/streç yaralanma
   Not: Çekiş sıkıştırma veya uzatma en yaygın intraoperatif RLN yaralanmalar yaralar. Deneysel olarak çekiş stres ikna etmek ve elde edilen elektrofizyolojik EMG değişiklikleri ve histopatolojik değişiklikleri izleyebilirsiniz.
   1. Çekiş sıkıştırma yaralanma¹³
      1. İnce bir plastik döngü şal (Örneğin, vasküler bir döngü 1,3 mm çapında) RLN ve kullanım bir güç göstergesi gerginlik (Şekil 5A) 50 gr ile retraksiyon uygulamak için. Bu düzen karşı yoğun, fibröz bant veya bir geçiş arter Berry bağ bölge, tiroid lob medial çekiş sırasında sıkışmış bir RLN taklit eder.
   2. Çekiş streç yaralanma¹⁶
      1. RLN (Örneğin, bir 10 mm geniş silikon Penrose drenaj) daha geniş bir elastik malzeme ile sarın ve gerginlik 50 g ile RLN geri çekmek için bir kuvvet ölçer kullanın) bu düzeni bir RLN taklit için yapıştırılır veya guatr kapsül encased ve medial sırasında ileri uzatılmış çekiş.
5. Sıkma yaralanma
   Not: RLN intraoperatif mekanik travma genellikle yoksul maruz kalma ya da görsel RLN engellendiğini düşündüğünüz yönündeki beyanınız sonuç. ^{13 , 16}
   1. RLN yaralanma çekiş sıkıştırmadan sonra deneme, RLN distal segment kan durdurucu sargı forseps ile bir saniye için çimdik. Bu düzen yanlışlıkla görsel engellendiğini düşündüğünüz yönündeki beyanınız sayesinde operasyon sırasında bir beden olarak sabitlenmiş sinir taklit eder. Kaydı eşlik eden EMG sinyal değiştirme sinir numune daha fazla histopatolojik bulguları ile karşılaştırma için.
6. Termal yaralanma
   Not: Hemostaz yakınındaki RLN ikna etmek için elektrokoter ve çeşitli enerji tabanlı aygıtlar (EBDs) kullanıldığında yaymak termal çoğu intraoperatif RLN termal yaralanmalar sonucu. Çekiş yaralanma gibi termal yaralanma nadiren çıplak gözle görülür. Bu nedenle, hayvan IONM deneyleri RLN termal yaralanması Patofizyoloji değerlendirmek için en iyi modeli belirlemek için ve termal dayanıklılık¹⁴ ve EBDs^15,18güvenliğini test etmek için gerçekleştirin.
   1. C-IONM deneme boyunca sürekli EMG değişiklikleri kaydetmek için kullanın.
   2. Nasıl enerji tabanlı aygıtlar için harekete geçirmek çalışma, araştırmak (EBD) güvenli bir şekilde hemostaz ve ameliyat (Şekil 5B) sırasında RLN yakınındaki diseksiyon uygulanan.
      1. EBD etkinleştirin (Elektrotermik bipolar damar sistemi, 2 düzeyinde küme güç ve enerji mühürleme sona erdirir otomatik olarak 2-4 saniye) 5 mm mesafe uzak RLN.
      2. EMG sinyallerinin çeşitli testlerden sonra stabil, başka bir test daha dar uzaklık (Örneğin, 2 mm ve izlenen 1 mm mesafeye göre) gerçekleştirin.
      3. Herhangi bir önemli EMG değiştirirseniz tam ve en az 20 dakika boyunca sürekli gerçek zamanlı EMG kaydederek takip herhangi bir test deneme sonra oluşur.
   3. Soğutma çalışması için etkinleştirme sonrası en iyi EBD soğutma parametreleri belirlemek için soğutma zaman değerlendirmek.
      1. RLN üzerinde aktif EBD doğrudan bir 5 soğutma süresi saniye sonra başvurun.
      2. EMG sinyallerinin üç testlerden sonra istikrarlı kalırsa, daha kısa soğutma süresi test (Örneğin, 2 saniye ve 1 saniye ile takip).
      3. EMG tekrarlanan testlerden sonra istikrarlı kalırsa, EBD Emanet RLN hemen sonra etkinleştirilmesi dokunarak onaylayın.

Sonuçlar

Elektrofizyoloji çalışma
Temel EMG veri, en az/en büyük uyarıcı düzeyi ve uyarıcı-tepki eğrileri
Bir standart monopolar uyarıcı kullanarak sonda, VN ve RLN stimülasyon aralığındadır 0,1 0,3 için elde edilen en az uyarım düzeyi Anne, anılan sıraya göre. Genel olarak, geçerli uyarıcı olumlu sonuç EMG amplituderesponse^11,17ile ilişkili. EMG genlik 0,7 maksimal stimülasyon düzeylerinde mon...

Tartışmalar

RLN ve EBSLN ortaya olabilir tiroid cerrahi ile neden morbidite önemli bir kaynak kalır. Yakın zamana kadar sinir yaralanma sadece travma doğrudan görselleştirme tarafından belirlenmiştir. IONM kullanımı artık daha fazla stimülasyon uygulamak ve hedef kas kasılması kayıt RLN fonksiyonel kimliği sağlar. Şu anda, ancak, her iki geleneksel zaman zaman oluşabilir ve sürekli IONM sistem yanlış pozitif ve yanlış negatif yorumlar bazı teknik kısıtlamalar bulunmaktadır. Bu nedenle, uygun hayvan modell...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Criticare systems	nGenuity	8100E	physiologic monitoring, including capnography, electrocardiography (ECG) and monitoring of oxygenation (SaO2)
Intraoperative NIM nerve monitoring systems	Medtronic	NIM-Response 3.0	monitor EMG activity from multiple muscles. If there is a change in nerve function, the NIM system may provide audible and visual warnings to help reduce the risk of nerve damage.
NIM TriVantage EMG Tube	Medtronic	8229706	6 mm ID, 8.2 mm OD. The NIM TriVantage EMG Tube is a standard size, non-reinforced, DEHP-free PVC tube that features smooth, conductive silver ink electrodes and a cross-band to guide placement. It has reduced sensitivity to rotation and movement while offering increased EMG responses that facilitate improved nerve dissection.
NIM Contact Reinforced EMG Endotracheal Tube	Medtronic	8229506	6 mm ID, 9 mm OD. The NIM Contact EMG Tube continuously monitors electromyography (EMG) activity during surgery. An innovative design allows the tube to maintain contact, even upon rotation. Vocal cords are more easily visible against the white band. Recording electrode leads are twisted pair. Packaged sterile with one green and one white subdermal needle. Single use.
NIM Standard Reinforced EMG Endotracheal Tube	Medtronic	8229306	6 mm ID, 8.8 mm OD. The NIM Standard EMG Tube continuously monitors electromyography (EMG) activity during surgery. Recording electrode leads are twisted pair. Packaged sterile with one green and one white subdermal needle. Single use.
NIM Flex EMG Endotracheal Tube	Medtronic	8229960	6 mm. The NIM Flex EMG Tube monitors vocal cord and recurrent laryngeal nerve EMG activity during surgery. An updated, dual-channel design allows the tube to maintain contact with the vocal cords, even upon rotation. Recording electrode leads are twisted pair. Packaged sterile with one green and one white subdermal needle. Single use.
Standard Prass Flush-Tip Monopolar Stimulator Probe	Medtronic	8225101	Tips and Handles. For locating and mapping cranial nerves in the surgical field, the single-use Standard Prass Monopolar Stimulating Probe features a flush 0.5 mm tip diameter. The probe is insulated to the tip to prevent current shunting. Individually sterile packaged.
Ball-Tip Monopolar Stimulator Probe	Medtronic	8225275/ 8225276	Tip and Handle, 1.0 mm/ 2.3mm. Featuring a flexible ball tip and flexible shaft, the single-use Ball-Tip Monopolar Stimulating Probe allows greater access to neural structures. The 1.0 mm tip diameter allows atraumatic contact to larger neural structures. The probe is insulated to the tip to prevent current shunting. Individually sterile packaged.
Yingling Flex Tip Monopolar Stimulator Probe	Medtronic	8225251	Tips and Handles. The highly flexible single-use Yingling Monopolar Stimulating Probe allows stimulation in areas outside the surgeon’s field of view. The platinum-iridium wire of the probe is fully insulated to the ball tip to prevent current shunting. Individually sterile packaged with one green subdermal electrode.
Prass Bipolar Stimulator Probe	Medtronic	8225451	The single-use Prass Bipolar Stimulating Probe features a slim, flexible tip that allows greater access to neural structures. The probe tip is 0.5 mm in distance between cathode and anode for minimal shunting. Individually sterile packaged.
Concentric Bipolar Stimulator Probe	Medtronic	8225351	The single-use Concentric Bipolar Stimulating Probe features a 360° contact area. Insulation is complete to the active tip; cables and handles are polarized. Individually sterile packaged.
Side-by-Side Bipolar Stimulator Probe	Medtronic	8225401	The single-use Side-by-Side Bipolar Stimulating Probe features probe tips that are 1.3 mm apart, allowing neural structures to be stimulated between the tips. Insulation is complete to the active tip; cables and handles are polarized. Individually sterile packaged.
APS (Automatic Periodic Stimulation) Electrode*	Medtronic	8228052 / 8228053	2 mm/ 3mm. The APS Electrode offers continuous, real-time monitoring. The electrode is placed on the nerve and can provide early warning of a change in nerve function.
Neotrode ECG Electrodes	ConMed	1741C-003	The electrode is made of a clear tape material, which allows for continuous observation of the patient's skin during monitoring.
LigaSure Small Jaw	Medtronic	LF1212	A FDA-approved electrothermal bipolar vessel sealing system for surgery