Monitoramento Neural intra-operatória de cirurgia de tireoide em um modelo de suínos

Resumo

Este estudo tem como objetivo desenvolver um protocolo padrão de monitoramento neural intra-operatória de cirurgia de tireoide em um modelo de suínos. Aqui, apresentamos um protocolo para demonstrar a anestesia geral, para comparar diferentes tipos de eletrodos e investigar as características eletrofisiológicas dos nervos laríngeos recorrentes, normais e feridos.

Resumo

Lesão intraoperatória para o nervo laríngeo recorrente (RLN) podem causar paralisia das cordas vocais, que interfere com o discurso e potencialmente pode interferir com a respiração. Nos últimos anos, a monitorização intraoperatória neural (IONM) tem sido amplamente adaptado como uma adjunta técnica para localizar o RLN, detectar lesão RLN e prever nas cordas vocais função durante as operações. Muitos estudos também utilizaram modelos animais para investigar novas aplicações da tecnologia IONM e desenvolver estratégias confiáveis para prevenção de lesões RLN intra-operatória. O objetivo deste artigo é apresentar um protocolo padrão para usar um modelo de suínos na pesquisa IONM. O artigo demonstra os procedimentos para a indução de anestesia geral, realização de intubação traqueal e delineamento experimental para investigar as características eletrofisiológicas de lesões RLN. Aplicações do presente protocolo podem melhorar a eficácia total na aplicação do princípio de 3R (substituição, redução e refinamento) em estudos IONM suínos.

Introdução

Embora a tireoidectomia é agora um procedimento comumente realizado em todo o mundo, disfunção de voz pós-operatório ainda é comum. Lesão intraoperatória para o nervo laríngeo recorrente (RLN) podem causar paralisia das cordas vocais, que interfere com o discurso e potencialmente pode interferir com a respiração. Além disso, lesão ao ramo externo do nervo laríngeo superior podem causar uma mudança de voz principal afetando pitch e projeção vocal.

Neural monitorização intraoperatória (IONM) durante as operações de tireoide obteve grande popularidade como uma técnica de adjunto para mapeamento e confirmando o RLN, o nervo vago (VN) e o ramo externo do nervo laríngeo superior (EBSLN). Porque IONM é útil para confirmar e elucidar os mecanismos de lesão RLN e para a detecção de variações anatômicas no RLN, ele pode ser usado para prever a função nas cordas vocais após tiroidectomia. Portanto, IONM adiciona uma nova dinâmica funcional na cirurgia de tireoide e capacita os cirurgiões com informações que não podem ser obtidas por visualização directa sozinho^{1,2,3,4,5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10}.

Recentemente, muitos estudos prospectivos utilizaram modelos suínos para otimizar o uso da tecnologia IONM e estabelecer estratégias confiáveis para prevenir intra-operatória RLN lesão^{11,12,13,14 ,15,16,17,18,19,20}. Modelos de suínos também tem sido usados para fornecer praticantes com essencial educação e treinamento em aplicações clínicas de IONM.

Portanto, a combinação de modelos animais e IONM tecnologia é uma ferramenta valiosa para estudar a fisiopatologia da lesão RLN²¹. O objetivo deste artigo foi demonstrar o uso de um modelo de suínos na pesquisa IONM. Especificamente, o artigo demonstra como induzir anestesia geral, realizar intubação traqueal e realizar experiências para investigar as características eletrofisiológicas de vários tipos de lesão RLN.

Protocolo

As experiências com animais foram aprovadas pelo cuidado institucional do Animal e Comissão de utilização (IACUC) da universidade médica de Kaohsiung, Taiwan (protocolo não: IACUC-102046, 104063, 105158).

1. anestesia e preparação animal

1. Modelo animal de suínos
   Nota: Este estudo aplicado o protocolo descrito na literatura para estabelecer um modelo de suínos em perspectiva de^15,IONM^11,12,13,14,de^{16, 17,18,19,22}.
   1. Use KHAPS preto ou Landrace Duroc porcos (3-4 meses de idade; com 18-30 kg de peso).
   2. Certifique-se de que o protocolo experimental é consistente com normas nacionais e internacionais e diretrizes para as experiências com animais, incluindo os princípios de 3R (substituição, redução e refinamento). Obter aprovação ética do protocolo experimental do Comitê para cuidados e uso de animais experimentais para a instituição em causa.
2. Indução de anestesia
   1. Preparações pré-anestesia
      1. Reter comida 8 horas antes da anestesia e reter água 2 horas antes da anestesia.
      2. Pre-medicar com azaperona intramuscular (4 mg/kg), a 2 horas antes da anestesia. Use um frasco de 500ml de solução salina para fabricar uma máscara para cada leitão. Apare como necessários para assegurar um ajuste seguro para o focinho.
      3. Use a função de pesagem na mesa de operações para medir o peso líquido de cada leitão (figura 1A).
      4. Manter a temperatura corporal com um colchão de água circulante, situado a 40 ° C.
   2. Induzi anestesia geral (GA) com 2-4% de sevoflurano em um fluxo de gás fresco de 3 L/min através da máscara de rosto com o leitão em posição. GA também pode ser induzida por zloazepam e tiletamina intramuscular. Uma adequada profundidade de anestesia geralmente é alcançada em 3-5 minutos. Confirme a profundidade da anestesia por nenhum movimento grave à dor devido a cateterização venosa periférica.
   3. Identificar uma veia superficial no lado exterior de uma orelha e esterilizar a região selecionada (cerca de 6 x 6 cm²), com 75% de álcool. Para maior segurança, use um cateter por via venosa periférico de calibre 24.
   4. Administre anestesia intravenosa como propofol (1-2 mg/kg) ou Tiamilal (5-10 mg/kg) para aliviar o estímulo nocivo por laringoscopia direta.
      Nota: Uso de agente de bloqueio neuromuscular (NMBA) não é sugerido. Em experimentos subsequentes, NMBA pode complicar a intubação comprimindo a respiração espontânea e pode diminuir os sinais de eletromiografia (EMG). Além disso, a inalação de sevoflurano, combinada com um bolus de propofol ou barbitúricos de ação curta é declaradamente suficiente para facilitar a intubação traqueal.
3. Intubação traqueal (figura 1B)
   1. Preparar os equipamentos e materiais necessários para a intubação de tubo EMG: um tubo endotraqueal EMG de tamanho #6, uma máscara de ventilação assistida, dois estilingues para manter a boca aberta, uma tira de gaze para puxar a língua, um cateter de sucção de ponta romba, um veterinário laringoscópio com lâminas retas de 20cm, um elástico bougie, uma seringa de 20 mL, estetoscópio e fita adesiva.
   2. Coloque o leitão em posição na mesa de operação. Alinhe a cabeça e o corpo para garantir a clara visualização das vias aéreas superiores.
   3. Direcionar o assistente para aplicar a tração da mandíbula superior e inferior para manter uma abertura de boca adequada e para evitar rotação ou levando da cabeça. Cobrir a língua com uma gaze e puxar a língua para fora para otimizar o campo visual.
   4. Segure o laringoscópio e colocá-lo diretamente na cavidade oral para deprimir a língua.
   5. Diretamente, Visualizar a epiglote e use o laringoscópio para pressionar a epiglote para baixo em direção a base da língua.
   6. Quando as cordas vocais são claramente identificadas, avança cuidadosamente o bougie elástico para a traqueia. Ligeira rotação brega o elástico pode ser necessária para superar a resistência. Em seguida, avança o tubo de EMG do ângulo da boca, a uma profundidade de 24 cm.
   7. Insufle a braçadeira do tubo EMG para um volume não superior a 3 mL. Se a ventilação por ensaque manual não revela nenhum escapamento de ar óbvio, em situ deflação do tubo EMG é viável.
   8. Quando o tubo EMG é colocado na profundidade apropriada, confirme a passagem livre de gás fresco por ensaque manual. Confirme a intubação traqueal adequada por fim-marés de dióxido de carbono (etCO₂) monitoramento (capnografia) e ausculta do tórax para identificação precoce de inadvertida esofágica ou intubação endobrônquica.
      Nota: Capnografia mostrou tanto a forma de onda do etCO₂ e o valor digital em mmHg. Quando ocorreu intubação esofágica, etCO₂ estava ausente ou perto de zero após 6 respirações. Quando o tubo EMG foi no lugar correto, o valor adequado e etCO típico₂ formas de onda (geralmente > 30 mmHg) foi observado. Além disso, o som de respiração de um pulmão bilateral preenchido é clara e simétrica, conforme determinado pela ausculta do tórax.
   9. Use o esparadrapo para fixar o tubo EMG do ângulo da boca. Desde que o tubo geralmente requer ajuste durante as experiências IONM, não aperte o tubo para o focinho.
   10. Conecte o tubo EMG ao ventilador. Capnografia contínua é obrigatória para monitoramento da etCO₂ valor e curva durante todo o experimento.
4. Manutenção de anestesia (.Figura 1)
   1. Depois que o tubo EMG é fixo, posicione o leitão em suas costas com o pescoço estendido (Figura 1). Manter a anestesia geral com sevoflurano 1-3% de oxigênio a 2 L/min.
   2. Ventilar os pulmões no modo de controle de volume em um volume corrente de 8 a 12 mL/kg e definir a taxa respiratória de 12-14 respirações por minuto.
   3. Iniciar monitorização fisiológica, incluindo capnografia, eletrocardiograma (ECG) e monitoramento da oxigenação (SaO₂).

2. equipamento configuração e operação de animais (Figura 1)

1. Instalação de equipamento
   1. Ligue as pontas de canal do tubo EMG para o sistema de monitoramento.
   2. Defina o sistema de monitoramento para executar uma janela de tempo de 50 ms. Conjunto pulsada estímulos a 100 μs e 4 Hz. definir o limite de captura de evento para 100 μV.
2. Procedimento cirúrgico
   1. Luvas cirúrgicas estéreis e usar iodopovidona com cotonetes de algodão para desinfectar o local cirúrgico do pescoço.
   2. Fazer uma incisão transversal colarinho cerca de 10-15 cm de comprimento com um bisturi para expor o pescoço e a laringe.
   3. Levante o flap subplatysmal 1 cm cranialmente da clavícula até o osso hioide.
   4. Remover os músculos da cinta e visualizar os anéis traqueais e os nervos. Use o eletrocautério monopolar e bipolar para auxiliar a dissecção cirúrgica e hemostasia.
   5. Localizar, identificar e expor cuidadosamente o EBSLN, RLN e VN com uma sonda portátil de estimulação.
   6. Posicione um eletrodo de estimulação periódica automatizado (APS) em um lado do VN para estimular durante IONM contínua (CIONM). Conecte o eletrodo APS com o sistema de monitoramento. Conjunto de estímulos pulsados para 1 Hz, 100 µs e 1 mA.
3. No final dos experimentos, eutanásia em todos os leitões pelo veterinário.

3. eletroestimulação

Nota: Para aplicar o princípio do 3R em estudos IONM suínos, sempre realize estudos de eletrofisiologia repetíveis que não causam lesões nervosas antes de realizar experimentos que possam causar lesão do nervo. Isso pode ser usado para estudar a intensidade, a segurança e efeitos cardiopulmonares^11,17. O equipamento de IONM pode ser classificado como equipamento de estimulação ou aparelho de controlo (Figura 2A).

1. Avalie as respostas de EMG de linha de base dos nervos alvo, incluindo o EBSLN RLN e VN (figuras 2B, 2C).
   1. Comece com uma corrente de estimulação inicial da corrente de 0.1-mA e aumentar a estimulação em incrementos de 0.1-mA até que uma resposta de EMG é detectada e registrada.
   2. Aumente ainda mais a corrente até obter a resposta máxima de EMG.
   3. Grave a amplitude da linha de base, latência e forma de onda da resposta de EMG.
   4. Definir o nível de estímulo mínimo como a mais baixa corrente (mA) que evoca claramente a actividade EMG da > 100 µV. definir o nível de estímulo máximo como o atual menor que evocava a resposta máxima de EMG.
2. Avaliar a segurança da estimulação elétrica^11,19
   1. Aplica um estímulo contínuo de 1 minuto no quinto nível do VN ou RLN anel traqueal.
   2. Aumentar progressivamente o estímulo atual de 1 mA a 30 mA.
   3. Durante a estimulação de VN, avalie a estabilidade hemodinâmica pelo monitoramento da frequência cardíaca, ECG e pressão arterial invasiva.
   4. Finalmente, avalie a integridade de função do nervo, comparando as respostas EMG proximais ao site da estimulação do nervo antes e depois de cada nível de estimulação é aplicado.
3. Efeito de anestésicos (relaxantes musculares e suas reversões)^12,20
   Nota: Uso indevido de NMBAs é uma causa potencial de IONM sem sucesso. O modelo animal proposto foi utilizado para comparar perfis de recuperação entre diferentes NMBAs despolarizante (por exemplo, succinilcolina) e NMBAs despolarizantes (por exemplo, rocurônio) em doses variadas e identificar a NMBA ideal para uso em IONM. O modelo animal também pode ser usado para avaliar a eficácia das drogas de reversão NMBA (por exemplo, sugammadex) para rapidamente restaurar a função neuromuscular suprimida pelo rocurônio.
   1. Em primeiro lugar, aplicar C-IONM e usar as latências de base automaticamente calibrado e amplitudes de EMG como dados de controle.
   2. Administrar uma injeção em bolus de 0,3 mg/kg de rocurônio em um volume de 10 mg/mL e observar as alterações em tempo real de EMG.
   3. Três minutos após a injeção, realizar uma injeção de 2 mg/kg sugammadex em um volume de 100 mg/mL como bolus rápido. Registre o perfil de recuperação de EMG laríngea durante 20 minutos.
4. Eletrodos de estimulação (estimulação sondas/dissectors) (Figura 3)¹⁷
   Nota: Existem diferentes tipos de eletrodos de estimulação que podem ser usados para estimulação do nervo durante IONM, por exemplo, sondas monopolares (Figura 3A), sondas bipolares (Figura 3B) e dissectors estimulação (Figura 3 ).
   1. Para imitar a estimulação direta dos nervos durante a cirurgia, aplica 1 estimulação mA para o EBSLN, RLN e VN sem fáscia sobrejacente.
   2. Para imitar o mapeamento indireto e localizando a posição do nervo antes de identificação visual durante a cirurgia, aplica 1 estimulação mA a uma distância de 1 - e 2-mm longe os nervos no sobrejacente a fáscia.
   3. Gravar e comparar as respostas EMG entre os diferentes tipos de eléctrodos de estimulação.
5. Gravação de eletrodos (eletrodos de eletrodos/pré-gelled pele de tubos/agulha de EMG) (Figura 4)
   1. Use o modelo animal para avaliar como rotação ou deslocamento ascendente/descendente do eléctrodo do tubo EMG (Figura 4A) afeta a estabilidade do sinal EMG. Além disso, usar o modelo animal para comparar as respostas EMG entre os tipos de eletrodos diferentes (por exemplo, eletrodos de agulha e eletrodos adesivos pre-gelificados, Figura 4B) e abordagens diferentes de gravação (por exemplo, abordagens transcutânea/percutânea e transcartilage, figuras 4 e 4 D) em termos de viabilidade, estabilidade e precisão durante a IONM.
   2. Para um estudo de viabilidade, aplicar um 1 estímulo mA atual EBSLNs bilaterais, VNs e RLNs. registro e comparar as respostas EMG evocadas por cada eletrodo testado (ou seja, EMG de tubo, transcutâneo, percutâneo e eletrodos de transcartilage).
   3. Para um estudo de estabilidade, avaliar e comparar a estabilidade de sinal EMG em C-IONM sob o deslocamento de cartilagem cricoide experimentalmente induzida/traqueal.
   4. Para um estudo de precisão, avaliar e comparar a precisão dos eletrodos testados em C-IONM para a identificação de degradação do sinal EMG sob lesão RLN.

4. estudo de lesão RLN (Figura 5)

1. Em conformidade com o princípio dos 3R, realizar experimentos de lesão RLN no modelo porcino afinal repetível eletrofisiologia estudos são concluídos. Realize testes de segmentos nervosos de segmentos nervosos proximal aos segmentos distais do nervo (ou seja, proceder da parte caudal do RLN à parte craniana do RLN).
2. Sinais de uso C-IONM para confirmar e comparar os padrões de mudanças em tempo real em EMG laríngea evocado durante e após os ferimentos RLN agudos com mecanismos de lesão diferentes (por exemplo, tração, aperto, transecção ou lesões térmicas) (figuras 5A e 5B) . Use o C-IONM para visualização em tempo real contínua e recordação de mudanças EMG e recuperações sequenciais ao longo do experimento (Figura 5).
3. Recolha feridos RLN segmentos para análise histopatológica de alterações morfológicas causadas por experiências de lesão do nervo.
4. Lesão de estiramento de compressão/tração
   Nota: Lesões de compressão ou estiramento de tração são as lesões mais comuns de RLN intra-operatória. Experimentalmente, induzir estresse de tração e observar as alterações resultantes de EMG eletrofisiológicas e alterações histopatológicas.
   1. Tração compressão lesão¹³
      1. Enrole uma ansa de plástico fina (por exemplo, um loop vascular 1,3 mm largura) em torno do RLN e uso uma força calibre para aplicar a retração com 50g de tensão (Figura 5A). Este regime imita um RLN preso contra uma banda densa, fibrosa ou uma artéria de passagem na região do ligamento de Berry durante tração medial do lobo da tireoide.
   2. Lesão de estiramento de tração¹⁶
      1. Embrulhe o RLN com um mais vasto material elástico (por exemplo, um dreno de Penrose silicone larga de 10 mm) e usar um medidor de força para retrair o RLN com 50g de tensão) este regime imita um RLN aderidas ao ou encaixado na cápsula do bócio e esticada para a frente durante a medial tração.
5. Lesão de aperto
   Nota: No intra-operatório trauma mecânico para o RLN geralmente resulta da exposição pobre ou erro na identificação visual do RLN. ^{13 , 16}
   1. Após a compressão tração lesão RLN experimentar, belisca o segmento distal do RLN com pinça hemostática por um segundo. Este regime imita o nervo inadvertidamente ser pinçado devido a erros de identificação visual como uma embarcação durante a operação. Registro do sinal EMG acompanhamento mudar para comparação com ainda mais os resultados histopatológicos do espécime nervo.
6. Lesões térmicas
   Nota: a maioria das lesões térmicas no intra-operatório de RLN resultam térmico espalham quando dispositivos de eletrocautério e vários dispositivos baseados em energia (EBDs) são utilizados para induzir a hemostasia perto o RLN. Lesão de tração, lesões térmicas serão raramente visível a olho nu. Portanto, realizar experiências com animais IONM para determinar o melhor modelo para avaliar a fisiopatologia da lesão térmica RLN e testar a tolerância térmica¹⁴ e a segurança das EBDs^15,18.
   1. Use o C-IONM para registrar as alterações EMG continuamente ao longo do experimento.
   2. Para o estudo da ativação, investigar dispositivos como baseados em energia (EBD) pode ser aplicado com segurança para hemostasia e dissecação perto o RLN durante a cirurgia (Figura 5B).
      1. Ativar o EBD (electrothermal navio bipolar a energia, potência programado no nível 2 e sistema de vedação interrompe automaticamente por 2 a 4 segundos) em uma distância de 5 mm a RLN.
      2. Se os sinais de EMG permanecem estáveis após vários testes, realize mais um teste à distância mais estreito (por exemplo, 2mm e seguido pela distância de 1 mm).
      3. Se qualquer alteração substancial do EMG ocorre após qualquer teste do experimento é completo e seguido pela gravação contínua em tempo real-EMG durante pelo menos 20 minutos.
   3. Para o estudo de resfriamento, avalie o tempo de arrefecimento para determinar a pós-ativação EBD ideal refrigeração parâmetros.
      1. Entrar em contato com a EBD ativado sobre o RLN diretamente após um segundo 5 tempo de resfriamento.
      2. Se os sinais de EMG permanecerem estáveis após três provas, testar o tempo de resfriamento menor (por exemplo, 2 segundos e seguido por 1 segundo).
      3. Se o EMG permanece estável após repetidos testes, confirme a segurança do EBD tocando o RLN imediatamente após a ativação.

Resultados

Estudo de eletrofisiologia
Dados de base EMG, nível mínimo/máximo de estímulo e as curvas de estímulo-resposta
Usando um padrão monopolar estimulando a sonda, o nível de estímulo mínimo obtidos por VN e RLN estimulação varia entre 0.1 0.3 mA, respectivamente. Em geral, o estímulo atual correlacionada positivamente com o resultante EMG amplituderesponse^11,17. A amplitude de EMG se estabilizou a níveis de...

Discussão

Prejuízo para o RLN e EBSLN continua a ser uma fonte significativa de morbidade causada por cirurgia de tireoide. Até recentemente, lesão do nervo só poderia ser identificado por visualização directa de trauma. O uso de IONM agora permite ainda mais identificação funcional do RLN aplicando a estimulação e a contração dos músculos do alvo de gravação. Atualmente, no entanto, ambos os sistemas convencionais de IONM intermitentes e contínuos têm algumas limitações técnicas em interpretações de falso-po...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Criticare systems	nGenuity	8100E	physiologic monitoring, including capnography, electrocardiography (ECG) and monitoring of oxygenation (SaO2)
Intraoperative NIM nerve monitoring systems	Medtronic	NIM-Response 3.0	monitor EMG activity from multiple muscles. If there is a change in nerve function, the NIM system may provide audible and visual warnings to help reduce the risk of nerve damage.
NIM TriVantage EMG Tube	Medtronic	8229706	6 mm ID, 8.2 mm OD. The NIM TriVantage EMG Tube is a standard size, non-reinforced, DEHP-free PVC tube that features smooth, conductive silver ink electrodes and a cross-band to guide placement. It has reduced sensitivity to rotation and movement while offering increased EMG responses that facilitate improved nerve dissection.
NIM Contact Reinforced EMG Endotracheal Tube	Medtronic	8229506	6 mm ID, 9 mm OD. The NIM Contact EMG Tube continuously monitors electromyography (EMG) activity during surgery. An innovative design allows the tube to maintain contact, even upon rotation. Vocal cords are more easily visible against the white band. Recording electrode leads are twisted pair. Packaged sterile with one green and one white subdermal needle. Single use.
NIM Standard Reinforced EMG Endotracheal Tube	Medtronic	8229306	6 mm ID, 8.8 mm OD. The NIM Standard EMG Tube continuously monitors electromyography (EMG) activity during surgery. Recording electrode leads are twisted pair. Packaged sterile with one green and one white subdermal needle. Single use.
NIM Flex EMG Endotracheal Tube	Medtronic	8229960	6 mm. The NIM Flex EMG Tube monitors vocal cord and recurrent laryngeal nerve EMG activity during surgery. An updated, dual-channel design allows the tube to maintain contact with the vocal cords, even upon rotation. Recording electrode leads are twisted pair. Packaged sterile with one green and one white subdermal needle. Single use.
Standard Prass Flush-Tip Monopolar Stimulator Probe	Medtronic	8225101	Tips and Handles. For locating and mapping cranial nerves in the surgical field, the single-use Standard Prass Monopolar Stimulating Probe features a flush 0.5 mm tip diameter. The probe is insulated to the tip to prevent current shunting. Individually sterile packaged.
Ball-Tip Monopolar Stimulator Probe	Medtronic	8225275/ 8225276	Tip and Handle, 1.0 mm/ 2.3mm. Featuring a flexible ball tip and flexible shaft, the single-use Ball-Tip Monopolar Stimulating Probe allows greater access to neural structures. The 1.0 mm tip diameter allows atraumatic contact to larger neural structures. The probe is insulated to the tip to prevent current shunting. Individually sterile packaged.
Yingling Flex Tip Monopolar Stimulator Probe	Medtronic	8225251	Tips and Handles. The highly flexible single-use Yingling Monopolar Stimulating Probe allows stimulation in areas outside the surgeon’s field of view. The platinum-iridium wire of the probe is fully insulated to the ball tip to prevent current shunting. Individually sterile packaged with one green subdermal electrode.
Prass Bipolar Stimulator Probe	Medtronic	8225451	The single-use Prass Bipolar Stimulating Probe features a slim, flexible tip that allows greater access to neural structures. The probe tip is 0.5 mm in distance between cathode and anode for minimal shunting. Individually sterile packaged.
Concentric Bipolar Stimulator Probe	Medtronic	8225351	The single-use Concentric Bipolar Stimulating Probe features a 360° contact area. Insulation is complete to the active tip; cables and handles are polarized. Individually sterile packaged.
Side-by-Side Bipolar Stimulator Probe	Medtronic	8225401	The single-use Side-by-Side Bipolar Stimulating Probe features probe tips that are 1.3 mm apart, allowing neural structures to be stimulated between the tips. Insulation is complete to the active tip; cables and handles are polarized. Individually sterile packaged.
APS (Automatic Periodic Stimulation) Electrode*	Medtronic	8228052 / 8228053	2 mm/ 3mm. The APS Electrode offers continuous, real-time monitoring. The electrode is placed on the nerve and can provide early warning of a change in nerve function.
Neotrode ECG Electrodes	ConMed	1741C-003	The electrode is made of a clear tape material, which allows for continuous observation of the patient's skin during monitoring.
LigaSure Small Jaw	Medtronic	LF1212	A FDA-approved electrothermal bipolar vessel sealing system for surgery