Pankreas Kanseri için Laparoskopik Radikal Sol Pankretomi: Cerrahi Strateji ve Teknik Video

Özet

Onkolojik olarak güvenli sol pancreatektomi radikal rezeksiyon (R0), Gerota'nın (perirenal) fasya rezeksiyonu ve yeterli lenf nodülü diseksiyonu gerektirir. Bu çalışmada laparoskopik radikal sol pancreatektomi teknik detayları açıklar (LRLP), pankreas kanseri için açık sol pancreatectomi ile minimal invaziv karşılaştıran ilk uluslararası multicenter randomize çalışmada kullanılan, DIPLOMA deneme.

Özet

Radikal rezeksiyon marjları, Gerota'nın rezeksiyonu (perirenal) fasya, ve yeterli lenf nodülü diseksiyonu sol taraflı pankreas kanserinin yeterli onkolojik rezeksiyonu için çok önemlidir. Son yıllarda çeşitli cerrahi teknikler tanımlanmıştır, ancak çok azı minimal invaziv yaklaşımlar için özel olarak tasarlanmıştır. Bu çalışma, pankreas kanserinin yeterli onkolojik rezeksiyonu için standartlaştırılmış ve tekrarlanabilir bir tekniği tanımlar ve göstermektedir: laparoskopik radikal sol pankrektomi (LRLP).

61 yaşındaki bir kadın malignite şüphesi sol pankreas şüpheli bir 3 cm kitle tesadüfi bir bulgu ile sundu. Görüntülemede uzak metastaz, santral vasküler tutulum veya morbid obezite, bu nedenle hasta LRLP için uygun du. Bu çalışmada pankreas kanseri için LRLP ana adımları açıklanmaktadır. İlk olarak, daha az kese gastrokolik ligament transecting tarafından açılır. Kolon dalak fleksit seferber ve Gerota fasya dahil pankreas inferior sınır dalak alt sınırına aşağı kesilir. Pankreas tünel ve asılı, Bir gemi döngü ile Gerota'nın fasya dahil. Pankreas boyun, bir tünel pankreas ve portal ven arasında oluşturulur, aynı şekilde bir damar döngü geçirilir. Pankreas daha sonra bir endostapler ile dereceli sıkıştırma tekniği kullanılarak transected olduğunu. Hem dalak ven ve arter rezeksiyon tamamlanmadan önce transektifed. Tüm numune küçük bir Pfannenstiel kesi ile bir kurtarma torbasında ayıklanır.

Ameliyat süresi 210 dk, 250 mL kan kaybı ile birlikte 210 dk idi. Patolojide intraduktal papiller musinöz neoplazmdan kaynaklanan iyi-orta derecede diferansiye adenokarsinomrunun R0 rezeksiyonu (>1 mm) saptandi. Toplam 15 tümör negatif lenf nodu rezeke edildi. Şu anda uluslararası içinde kullanılmakta olan sol taraflı pankreas kanseri için LRLP ayrıntılı bir açıklamasıdır, çok merkezli randomize DIPLOMA (Distal Pancreatectomi Minimal Invaziv veya PDAC için Açık) deneme.

Giriş

Cerrahi rezeksiyon sistemik kemoterapi ile birlikte rezeke edilebilir pankreas kanseri için en etkili tedavi yöntemidir. Çeşitli meta-analizler benign ve premalign hastalık^1,2,3,4,5,6için minimal invaziv ve açık distal pancreatektomi için karşılaştırılabilir sonuçlar göstermiştir.^, Son zamanlarda, ilk multicenter randomize çalışma laparoskopik distal pancreatektomi kullanarak fonksiyonel kurtarma için daha kısa bir süre gösterdi (LDP) açık distal pancreatectomi ile karşılaştırıldığında (ODP)⁷. Minimal invaziv teknikler deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında sol pankretomi için güvenli ve uygulanabilir olduğu gösterilmiştir rağmen^{8,9,10,11,12,13}, pankreas kanseri tedavisi için açık cerrahi yaklaşım ile karşılaştırıldığında minimal invaziv cerrahi non-inferiority hala tartışılır^14,15,16,17. Bir pan-Avrupa anketi pankreas cerrahlarının% 31 odp minimal invaziv distal pancreatektomi üstün kabul gösterdi (MIDP) pankreas kanseri onkolojik marjları ve lenfadenektomi açısından¹⁸. Hem Avrupa hem de küresel düzeyde, katılan cerrahların% 19-20 malignite minimal invaziv bir yaklaşım için bir kontrendikasyon olarak kabul^18,19.

MIDP'in etkinliği üzerine randomize kontrollü çalışmaların mevcut eksikliği göz önüne alındığında, prosedürleri karşılaştırmak için mevcut tek veri retrospektif ve prospektif kohort çalışmaları ile sınırlıdır. Pankreas kanseri için MIDP ve ODP'de onkolojik güvenlik üzerine yapılan yakın tarihli sistematik inceleme ve meta-analizde, iki grup arasında onkolojik sonuçlar (OR = 0,49, p = 0,12) ve genel sağkalım (OS = 3 yıl, HR = 1,03, p = 0,66; İşletim Sistemi = 5 yıl, HR = 0,91, p = 0,59)²⁰olarak görüldü. Başka bir sistematik inceleme genel sağkalım ve biraz şaşırtıcı yüksek marj-negatif (R0) rezeksiyon oranı midp karşı ODP için karşılaştırılabilir sonuçlar gösterdi ama MIDP daha düşük lenf nodu diseksiyonu pahasına²¹.

Radikal antegrad modüler pankreatosplenektomi (RAMPS) tekniği, 2003 yılında Strasberg tarafından açıklandığı gibi, vücutta pankreas duktal adenokarsinom daha iyi, radikal rezeksiyon gerçekleştirmeyi amaçlamaktadır (PDAC) Vücut veya Gerota fasya rezeksiyonu da dahil olmak üzere pankreas kuyruğu¹⁵. Abu Hilal ve ark.¹⁶tarafından açıklandığı gibi laparoskopik radikal sol pancreatektomi (LRLP) tekniği, aynı sonuçları elde etmeyi amaçlamaktadır ancak minimal invaziv cerrahi sırasında dokunma tekniği ile resmi bir lenfadenektomi birleştirerek. Bu vesileyle, radikal onkolojik rezeksiyon tümör yayma ve tohumlama riski en aza indirilmiş^15,22ile elde edilebilir. Bu tekniğin standardizasyonu farklı sağlık merkezlerinde tekrarlanabilirlik ve benimsenmesine olanak sağlar. Bu yazı LRLP açıklar, bu teknik şu anda uluslararası, çok merkezli randomize DIPLOMA deneme^16,,23kullanılır çünkü .

Protokol

1. Hasta Seçimi

1. Neoadjuvan tedaviyi azaltmadan pankreas vücudunda veya kuyruğunda ön rezeke edilebilir pankreas kanseri olan hastaları seçin.
2. Dalak ven veya arter²⁴dışındaki damarların metastatik hastalığı veya vasküler tutulumu olan hastaları hariç tut.
3. Eğitim sırasında, bir vücut max indeksi olan hastalar dışlamak için en iyi (VKİ) > 35 kg /m^2,tekrarlayan akut veya kronik pankreatit, önceki büyük üst karın cerrahisi, veya pankreas hedefli radyoterapi.

2. Cerrahi Teknik

1. Operatif ayar
   1. Bir fasulye torbası üzerinde Fransız pozisyonunda anestezi hasta yerleştirin. Her iki kolu da 90° kaçırmaya yerleştirin.
   2. Steril perdeleri, suprapubik bölgenin Pfannenstiel kesisi için açığa çıkan bir yere yerleştirin.
   3. Palmer'ın noktasında bir Veress iğnesi ile pnömoperitoneum oluşturun.
   4. Periton ve karaciğer metastazlarını dışlamak için rutin bir tanısal laparoskopi yapın.
   5. Yordam 5 portlu bir teknik kullanılarak gerçekleştirilir. Şekil 1'degösterilen ek trocars yerleştirin.
      NOT: Laparoskopik ultrason kullanımı lezyonun evreleme ve lokalizasyonu için tavsiye edilir, bu nedenle rezeksiyonun kapsamını belirlemek.
2. Keşif Aşaması
   1. Pozlama
      1. Gastrokolik ligament i böler yaklaşık 2 gastroepiploic arter ve ven distal, böylece daha az kese açılması.
      2. Splenektomi hazırlığında kısa gastrik damarların kesilmesi ve kesilmesi. En üstün kısa gastrik damarlar da yeterli maruz kalmadan erken kanamayı önlemek için bu aşamada kurtulmuş olabilir.
      3. Pankreastan mide seferber ve yukarı doğru geri çekin. Mide çeşitli şekillerde geri çekilebilir. Göbek bandının mide çevresinde kullanılması, geriye doğru yuvarlandıktan ve bu pozisyonda sabitlendikten sonra midenin üst kısmı ile cerrahi bant arasında cerrahi gazlı bez kullanılması önerilir.
      4. Bu bandı subksif trokar ve kavrama nın yanında cerrahi bir kelepçe kullanarak çıkar.
         NOT: İkinci bir bant parçası pilori bölgesini sağ üst kadranda saplayarak^25. Bu ikinci bant özellikle pankreas boyun ve hepatik arter bölgesinin maksimal maruz ilerlemek için yararlıdır.
      5. Splenik flekse seferber etmek ve pankreas kuyruğu görselleştirmek için splenokolik ligament bölün. Gerekirse lezyon laparoskopik ultrasonografi ile bulunur. Pankreas kanseri durumunda pankreas ın traneksiyon düzlemi portal kesişme noktasındadır.
      6. Dalak alt sınır da dahil olmak üzere lateral medial pankreas alt marjı seferber. Bu aşamada hem superior hem de inferior mezenterik ven görüntülenebilir. Incise Gerota'nın fasyası.
         NOT: Venöz kanamayı önlemek için dikkatli olunmalıdır. İsteğe bağlı olarak, kolon dalak flekse medial yaklaşım lateral kullanılarak ayrı ayrı seferber edilebilir ama genellikle bu gerekli değildir.
      7. Pankreas Inferior sınırında dalak ven tanımlayın.
         NOT: Inferior mezenterik ven doğrudan dalak vene drenaj olabilir.
      8. Pankreasın üstün sınırında dalak arter tanımlayın.
   2. Gerota'nın fasya diseksiyonu pankreas asama ve diseksiyon.
      1. Posterior uçağın diseksiyonsırasında, Gerota'nın fasyasını (örn. anterior renal fasya) harekete geçirin ve kaldırın.
      2. Pankreas üstün sınır doğru adrenal bezi gerota fasya üstün altında posterior düzlem oluşturun. Bu vasküler bir uçak. Gerekirse, adrenal bezi dahil edilebilir (yani, posterior RAMPALAR).
      3. Üstün pankreas marjı keserek bir tünel oluşturun.
      4. Tünelden çeyrek uzunlukta bir gemi halkasını geçirin ve emilemez bir kilitleme klipsi ile güvenli hale. Gerota'nın fasya dahil pankreas asmak için bu kullanın.
      5. Pankreasın üstün sınırında dalak arter tanımlayın.
      6. Künt ve keskin diseksiyon ve çeyrek uzunlukta damar döngüsü kullanarak dalak arteri harekete geçirin.
      7. 3-4 emilemez kilitleme klipsleri kullanarak arter transect. Alternatif olarak, vasküler endostapler kullanılabilir.
         NOT: Splenik arter tüm anatomi, özellikle hepatik arter görselleştirilmeden ve doğrulanana kadar geçirilmemelidir. Splenik arter pankreas üstün marjı görselleştirilemiyorsa, pankreasın altından veya çölyak arterdoğru hepatik arter izleyerek tespit edilebilir.
      8. Pankreas boyun aynı tünel prosedürü gerçekleştirin, pankreas lezyonunsağ tarafında, çoğunlukla kesişme / portal ven yukarıda.
      9. İki damar döngüleri kelimenin tam anlamıyla pankreas asmak ve retroperitoneal diseksiyon sırasında posterior marjı ortaya çıkarmak için bir asistan tarafından tutulabilir.
      10. Pankreasın alt sınırında nransection düzlemi belirleyin.
      11. Gerota'nın fasyası da dahil olmak üzere pankreasın kalan kısmını harekete geçirin, böbreğin ön kısmını ortaya çıkar.
   3. Pankreas traneksiyonu
      1. Damar döngüleri kullanarak pankreas ventrally çekin.
      2. Bir dereceli sıkıştırma tekniği ile bir zımba kullanarak boyun pankreas transect (vasküler veya kalın kartuş, transkkesit düzeyinde pankreas kalınlığı ve doku dayalı)²⁶.
         NOT: Bu teknikle zımba, direnç hissedene kadar adım adım çok yavaş kapatılır. Sıkıştırma ile devam etmeden önce, cerrah direnç azalır kadar 20-30 s beklemek gerekir. Zımba tamamen kapanmadan önce tüm işlem genellikle 4-5 dakika gerektirir. Daha hızlı kapatma genellikle pankreas kapsülü rüptürü yol açar²⁷. Gerekirse, dikişrü rüptür veya kanama durumunda pankreas kütüğüne uygulanabilir.
      3. Sol gastrik ven ve dalak ven tanımlayın. Sol gastrik ven'i kırpın ve geçirin.
      4. Dalak damarını harekete geçirin, bir damar halkasını geçirin ve sabitle.
      5. Bundan sonra, dalak damarına 3-4 kilitleme klipsi yerleştirin: hasta bölgesine iki, numune alanında en az bir tane. Yer olmaması durumunda, numune alanına ek bir metal klip sokulabilir.
         NOT: Transection standart sırası dalak arter, pankreas, dalak ven olduğunu. Bu sipariş yerel anatomiye göre değişebilir (örneğin, ilk pankreas transecting tarafından). Ancak, splenik ven splenik arter önce transekted ise, kanama nedeniyle dönüşüm riski ile venöz tıkanıklık olacaktır.
   4. Lenf nodülü diseksiyonu
      1. Strasberg RAMPS prosedürü¹⁵açıklamasına göre, saat yönünde bir şekilde lenf düğümleri diseksiyon .
      2. Hepatik arterde lenf nod istasyonu 8A ve çölyak gövdesinde istasyon 9 ile başlayın.
         NOT: Mümkünse lenfadenektomi yapılırken sol gastrik arter korunmalıdır. Gerekirse, rezeke edilebilir.
      3. Aort sol sınırına lenfadenektomi genişletin ve superior mezenterik arterin sol tarafında.
      4. Diseksiyona yanal olarak dalak doğru devam edin, herhangi bir daha ekli doku alınır nerede, Gerota fasya dahil.
      5. Gastrosplenik ligament, splenorenal ligament ve retroperitoneal adezyon transecting tarafından dalak ayırın.
   5. Çıkarma ve drenaj yerleşimi
      1. Dalak ayrıldıktan sonra, pfannenstiel kesisinden endo-bag kullanarak numuneyi çıkarın. Numunenin çıkarılmasını görselleştirmek için kamerayı 180° karın alt kısmına çevirin.
      2. Pfannenstiel kesi yaklaşık 6 cm enine deri kesive orta çizginin her iki rektus kasarasında bölündüğü 8 cm enine fasya kesi olmalıdır.
      3. İnce barsak yaralanmasını önlemek ve patolojik değerlendirme için numuneden ödün vermek için ekstraksiyon sırasında dikkatli olun.
      4. Bir cerrahi drenaj yerleştirin. Bu drenaj sol en trocar siteden girer, dalak yatakta n2-3 ek delik ile döngüler, mide altında çalışır, ve pankreas kütüğü yanında biter.
         NOT: Pankreas, arter ve damar kütüğü ile doğrudan temastan kaçınmak için dikkatli olunmalıdır.
   6. Kapatma
      1. Bir monofilament emilebilir dikiş ile emilebilir örgülü dikiş ve fasya kullanarak periton kapatın.
      2. Karnını tekrar kapatın.
      3. Tradaneksiyon düzleminde hemostaz olduğunu doğrulayın.
      4. Tüm döngüleri ve gastrik asmayı tersine çevir.
      5. Herhangi bir yaralanma için mide kontrol edin.
      6. Emilebilir multifilament sütür kullanarak 5 mm'den büyük fasya kusurlarını kapatın.
      7. Emilebilir bir monofilament sütür kullanarak cildi intrakutan olarak kapatın.

Sonuçlar

61 yaşında bir kadın cerrahi polikliniğinde hafif karaciğer fonksiyon bozukluğu ile başvurdu. Hem BT hem de MRG taramalarında, pankreas kuyruk şüphelisinde 3 cm'lik bir kitlenin malignite açısından tesadüfi bulgusu sol adrenal bezin potansiyel tutulumu ile görüldü (Bkz. Şekil 2). Preoperatif kontrastlı BT taramasında uzak metastaz veya lenf nodu tutulumu görülmedi. Bu nedenle, hasta minimal invaziv bir yaklaşım için uygun görüldü.

Topla...

Tartışmalar

Tekniğin avantajları
LRLP deneyimli cerrahlar tarafından yapılırsa standartlaştırılmış, tekrarlanabilir ve güvenli bir işlemdir. Ayrıca, bu minimal invaziv prosedür düşük intraoperatif kan kaybı sunuyor, erken mobilizasyon, ve kısa hastane kalır leopard deneme tarafından teyit⁷. Pankreas kanseri için Cerrahi radikal bir rezeksiyon amacı gerekir, yeterli lenfadenektomi, ve tümör hücrelerinin tohumlanması ve yayılmasını önlemek için bir no-touch di...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta Ultrasound	Hitachi		Intraoperative laparoscopic ultrasonography
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Sling use clip applier, 5 mm
Blue reload for Echelon 60	Ethicon	GST60B	Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon	GST60T	Powered surgical stapler with gripping surface technology
Endo Catch II Pouch 15 mm	Covidien	173049	For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.
Green reload for Echelon 60	Ethicon	GST60G	Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm
Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range
Hem-o-lok clips Xl	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544250	Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider	Medtronic	LS1500	Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft
White reload for Echelon 60	Ethicon	GST60W	Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm