Laparoscopica Radical Left Pancreatectomy for Pancreatic Cancer: Surgical Strategy and Technique Video

Riepilogo

La pancreatectomia sinistra oncologicamente sicura richiede resezione radicale (R0), la resezione della fascia (perirenale) di Gerota e un'adeguata dissezione dei linfonodi. Questo studio descrive i dettagli tecnici della pancreatectomia sinistra radicale laparoscopica (LRLP), utilizzata nel primo studio randomizzato multicentrico internazionale confrontando minimamente invasivo con la pancreatectomia sinistra aperta per il cancro al pancreas, lo studio DIPLOMA.

Abstract

I margini di resezione radicale, la resezione della fascia (perirenale) di Gerota e un'adeguata dissezione dei linfonodi sono cruciali per un'adeguata resezione oncologica del cancro al pancreas lato sinistro. Diverse tecniche chirurgiche sono state descritte negli ultimi anni, ma poche sono state specificamente progettate per approcci minimamente invasivi. Questo studio descrive e dimostra una tecnica standardizzata e riproducibile per un'adeguata resezione oncologica del cancro al pancreas: lapana sinistra radicale laparoscopica (LRLP).

Una donna di 61 anni si presentò con un ritrovamento accidentale di una massa di 3 cm nel pancreas sinistro sospetto di malignità. L'imaging non ha rivelato metastasi distanti, coinvolgimento vascolare centrale o obesità morbosa, quindi il paziente era adatto per LRLP. Questo studio descrive i principali passi di LRLP per il cancro al pancreas. In primo luogo, il sacco minore viene aperto traducendo il legamento gastrocolico. La flessione splenica del colon è mobilitata e il bordo inferiore del pancreas tra cui fascia di Gerota viene sezionato fino al bordo inferiore della milza. Il pancreas è scavato in galleria e appeso, compresa la fascia di Gerota con un anello del vaso. Al collo pancreatico, viene creato un tunnel tra il pancreas e la vena del portale, allo stesso modo viene passato un anello del vaso. Il pancreas viene quindi transected utilizzando la tecnica di compressione graduata con un endostapler. Sia la vena splenica che l'arteria vengono transected prima di completare la resezione. L'intero esemplare viene estratto in un sacchetto di recupero tramite una piccola incisione Pfannenstiel.

La durata dell'intervento è stata di 210 min con perdita di sangue di 250 ml. La patologia ha rivelato una resezione R0 (>1 mm) di un adenocarcinoma ben differenziato proveniente da un neotecismo mucinoso papillare intraduttivo. Un totale di 15 linfonodi tumorali-negativi sono stati resezionati. Questa è una descrizione dettagliata di LRLP per il cancro al pancreas sul lato sinistro, come è attualmente utilizzato all'interno della prova internazionale, multicentro randomizzato DIPLOMA (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive or Open for PDAC).

Introduzione

La resezione chirurgica combinata con la chemioterapia sistemica è il trattamento più efficace per il cancro al pancreas resectable. Diverse meta-analisi hanno mostrato risultati comparabili per la pancreatectomia distale minimamente invasiva e aperta per la malattia benigna^1,2,3,4,5,6. Recentemente, il primo studio randomizzato multicentro ha dimostrato un tempo più breve per il recupero funzionale utilizzando laparoscopica pancreatectomia distale (LDP) rispetto alla pancreatectomia distale aperta (ODP)⁷. Anche se le tecniche minimamente invasive hanno dimostrato di essere sicure e fattibili per la pancreatectomia sinistra se eseguite da chirurghi esperti^8,9,^10,11,12,13, la non-inferiorità della chirurgia minimamente invasiva rispetto all'approccio chirurgico aperto per il trattamento del cancro al pancreas è ancora dibattuto^14,15,16,17.^, Un'indagine paneuropea ha mostrato che il 31% dei chirurghi pancreatici considerava l'ODP superiore a quella della pancreatectomia distale minimamente invasiva (MIDP) in termini di margini oncologici e linfictomia nel cancro al pancreas¹⁸. Sia a livello europeo che globale, il 19-20% dei chirurghi partecipanti ha considerato la malignità una controindicazione per un approccio minimamente invasivo^18,19.

Data l'attuale mancanza di studi controllati randomizzati sull'efficacia del MIDP, gli unici dati disponibili per confrontare le procedure sono limitati a studi retrospettivi e potenziali di coorte. In una recente revisione sistematica e meta-analisi sulla sicurezza oncologica in MIDP contro ODP per il cancro al pancreas, non ci sono differenze tra i due gruppi per quanto riguarda gli esiti oncologici (OR - 0,49, p - 0,12) e la sopravvivenza complessiva (OS - 3 anni, HR - 1,03, p - 0,66; Sistema operativo : 5 anni, HR - 0,91, p - 0,59) sono stati visti²⁰. Un'altra revisione sistematica ha mostrato risultati comparabili per MIDP contro ODP nella sopravvivenza complessiva e un tasso di resezione un po 'sorprendente più alto margine-negativo (R0), ma a costo di una minore dissezione dei linfonodi in MIDP²¹.

La tecnica radicale antegrado della pancreastoslenectomia modulare (RAMPS), come descritto da Strasberg nel 2003, mira a eseguire una migliore e radicale resezione dell'adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC) nel corpo o nella coda delle chiosche compresa la resezione pancreas della fascia di Gerota¹⁵. La tecnica laparoscopica radicale della pancreatectomia sinistra (LRLP), come descritto da Abu Hilal et al.¹⁶, mira ad ottenere gli stessi risultati ma durante la chirurgia minimamente invasiva combinando una linfidenectomia formale con la tecnica no-touch. Con questo, una resezione oncologica radicale può essere ottenuta con un rischio ridotto al minimo di diffusione del tumore e seeding^15,22. La standardizzazione di questa tecnica consente la riproducibilità e l'adozione in diversi centri sanitari. Questo documento descrive LRLP, perché questa tecnica è attualmente utilizzata nello studio internazionale, multicentro randomizzato DIPLOMA^16,23.

Protocollo

1. Selezione del paziente

1. Selezionare i pazienti con un cancro al pancreas resectable anteriore nel corpo del pancreas o coda visibile su un recente contrasto migliorato TAC (massimo 4 settimane di età) senza downstaging terapia neoadjuvant.
2. Escludere i pazienti con malattia metastatica o coinvolgimento vascolare di vasi diversi dalla vena splenica o^{dall'arteria 24}.
3. Durante l'allenamento, è meglio escludere i pazienti con un indice massimo del corpo (BMI) > 35 kg/m², pancreatite acuta o cronica ricorrente, precedente chirurgia addominale superiore, o pancreas mirato radioterapia.

2. Tecnica chirurgica

1. Impostazione operativa
   1. Posizionare il paziente anestesizzato in posizione francese su un sacchetto di fagioli. Mettere entrambe le braccia in un rapimento di 90 gradi.
   2. Posizionare tende sterili in modo che la regione soprapubica sia esposta per l'incisione Pfannenstiel.
   3. Crea lo pneumoperitonetum tramite un ago Veress al punto di Palmer.
   4. Eseguire una laparoscopia diagnostica di routine per escludere metastasi peritoneali ed epatiche.
   5. La procedura viene eseguita utilizzando una tecnica a 5 porte. Inserire trocar aggiuntivi come illustrato nella Figura 1.
      NOTA: L'uso di ultrasuoni laparoscopici è consigliabile per la messa in scena e la localizzazione della lesione, determinando così l'estensione della resezione.
2. Fase di esplorazione
   1. Esposizione
      1. Dividere il legamento gastrocolico di circa 2 cm distale dall'arteria gastroepiploica e dalla vena, aprendo così il sacco minore.
      2. Dissetare e ligate i vasi gastrici corti in preparazione della splenectomia. I vasi gastrici corti più superiori possono anche essere risparmiati in questa fase per evitare sanguinamento precoce senza un'adeguata esposizione.
      3. Mobilitare lo stomaco dal pancreas e ritrarre verso l'alto. Lo stomaco può essere ritratto in vari modi. Si raccomanda l'uso di nastro ombelicale intorno allo stomaco, dopo che è stato arrotolato all'indietro e fissato in questa posizione con garza chirurgica tra la parte superiore dello stomaco e il nastro chirurgico.
      4. Estrarre questo nastro accanto al trocar subxifiofil e afferrare utilizzando un morsetto chirurgico.
         NOTA: un secondo pezzo di nastro può tirare la regione pilorica al quadrante superiore destro utilizzando un'incisione pugnalata per estrarla²⁵. Questo secondo nastro è particolarmente utile per ottenere la massima esposizione del collo pancreatico e della regione dell'arteria epatica.
      5. Dividere il legamento splenocolico per mobilitare la flessione splenica e visualizzare la coda pancreatica. Se necessario, la lesione si trova utilizzando l'ultrasonografia laparoscopica. Il piano di transezione del pancreas in caso di cancro al pancreas è alla confluenza del portale.
      6. Mobilitare il margine inferiore del pancreas da mediale a laterale compreso il bordo inferiore splenico. In questa fase, può essere visualizzata sia la vena mesenterica superiore che inferiore. Incise fascia di Gerota.
         NOTA: Occorre prestare attenzione per evitare sanguinamenti venosi. Facoltativamente, la flessione splenica del colon può essere mobilitata separatamente utilizzando un approccio laterale a mediale, ma spesso questo non è necessario.
      7. Identificare la vena splenica al bordo inferiore del pancreas.
         NOTA: La vena mesenterica inferiore potrebbe drenare direttamente nella vena splenica.
      8. Identificare l'arteria splenica al bordo superiore del pancreas.
   2. Impiccagione pancreatica e dissezione della dissezione della fascia di Gerota.
      1. Durante la dissezione del piano posteriore, mobilitare e sollevare la fascia di Gerota (cioè, fascia renale anteriore).
      2. Creare l'aereo posteriore sotto la fascia di Gerota superiore alla ghiandola surrenale verso il bordo superiore del pancreas. Questo è un piano avascolare. Se necessario, la ghiandola surrenale può essere inclusa (ad esempio, rampAle posteriore).
      3. Creare un tunnel sezionando il margine pancreatico superiore.
      4. Passare un anello di lunghezza di quarto attraverso il tunnel e fissare con una clip di bloccaggio non assorbibile. Usalo per appendere il pancreas, compresa la fascia di Gerota.
      5. Identificare l'arteria splenica al bordo superiore del pancreas.
      6. Mobilitare l'arteria splenica utilizzando la dissezione smussata e tagliente e un anello del vaso di lunghezza del quarto di passaggio.
      7. Transettale l'arteria utilizzando 3-4 clip di bloccaggio non assorbibili. In alternativa, può essere utilizzato un endostapler vascolare.
         NOTA: L'arteria splenica non deve essere transected fino a quando l'intera anatomia, in particolare l'arteria epatica, non viene visualizzata e confermata. Se l'arteria splenica non può essere visualizzata dal margine superiore pancreatico, può identificarla da sotto il pancreas o seguendo l'arteria epatica verso l'arteria celiaca.
      8. Eseguire la stessa procedura di tunneling sul collo pancreatico, sul lato destro della lesione pancreatica, per lo più sopra la vena di confluenza/portale.
      9. I due anelli del vaso possono essere tenuti da un assistente per appendere letteralmente il pancreas ed esporre il margine posteriore durante la dissezione retroperitoneale.
      10. Determinare il piano di transezione al bordo inferiore del pancreas.
      11. Mobilitare la parte rimanente del pancreas, compresa la fascia di Gerota, esponendo l'aspetto anteriore del rene.
   3. Transezione pancreatica
      1. Tirare il pancreas vendicante usando i fari.
      2. Transetto il pancreas al collo utilizzando una cucitrice con una tecnica di compressione graduata (cartuccia vascolare o più spessa, in base allo spessore pancreatico e alla consistenza a livello di transezione)²⁶.
         NOTA: Con questa tecnica, la pinzatrice viene chiusa molto lentamente, in gradini, fino a sentire la resistenza. Prima di continuare con la compressione, il chirurgo deve attendere 20-30 s fino a quando la resistenza diminuisce. L'intero processo richiede in genere 4-5 min prima che la cucitrice sia completamente chiusa. La chiusura più veloce porta spesso alla rottura della capsula pancreatica²⁷. Se necessario, le suture possono essere applicate al moncone pancreatico in caso di rottura o sanguinamento.
      3. Identificare la vena gastrica sinistra e la vena splenica. Tagliare e transetto la vena gastrica sinistra.
      4. Mobilitare la vena splenica, passare e fissare un anello del vaso.
      5. Successivamente, posizionare 3-4 clip di bloccaggio sulla vena splenica: due sul sito del paziente e almeno una sul sito del campione. In caso di mancanza di spazio, un'ulteriore clip metallica può essere posizionata sul sito del provino.
         NOTA: L'ordine standard di transezione è l'arteria splenica, il pancreas, la vena splenica. Questo ordine può essere variato in base all'anatomia locale (ad esempio, traducendo prima il pancreas). Tuttavia, se la vena splenica viene transected prima dell'arteria splenica, ci sarà congestione venosa con aumento del rischio di conversione a causa di sanguinamento.
   4. Dissezione dei linfonodi
      1. Dissezionare i linfonodi in senso orario, secondo la descrizione della procedura RAMPS di Strasberg¹⁵.
      2. Inizia con la stazione linfonodo 8A presso l'arteria epatica e la stazione 9 al tronco celiaco.
         NOTA: Se possibile, l'arteria gastrica sinistra deve essere conservata durante l'esecuzione di linfidenectomia. Se necessario, può essere riesizionato.
      3. Estendere la linfadenectomia al bordo sinistro dell'aorta e al lato sinistro dell'arteria mesenterica superiore.
      4. Procedere con la dissezione lateralmente verso la milza, dove viene prelevato qualsiasi ulteriore tessuto attaccato, compresa la fascia di Gerota.
      5. Staccare la milza traslitterando il legamento gastrosplenico, il legamento splenorenale e l'adesione retroperitoneale.
   5. Posizionamento di estrazione e scarico
      1. Una volta staccata la milza, rimuovere l'esemplare utilizzando un endo-bag attraverso un'incisione Pfannenstiel. Ruotare la fotocamera di 180 gradi alla parte inferiore dell'addome per visualizzare l'estrazione del campione.
      2. L'incisione Pfannenstiel deve essere un'incisione cutanea trasversale di circa 6 cm e un'incisione trasversale di 8 cm in cui la linea mediana è divisa tra entrambi i muscoli del retto.
      3. Prestare attenzione durante l'estrazione per evitare piccole lesioni intestinali e compromettere il campione per la valutazione patologica.
      4. Mettere uno scarico chirurgico. Questo drenaggio entra attraverso il sito più trocar sinistro, loop con 2-3 fori aggiuntivi attraverso il letto splenico, corre sotto lo stomaco, e termina accanto al ceppo pancreatico.
         NOTA: Occorre prestare attenzione per evitare il contatto diretto con il pancreas, l'arteria e il ceppo venoso.
   6. Chiusura
      1. Chiudere il peritoneo utilizzando una sutura intrecciata assorbibile e la fascia con una sutura assorbente monofilamento.
      2. Ri-insufflare l'addome.
      3. Conferma l'emostasi sugli aerei della transezione.
      4. Annullare tutti i loop e l'impiccagione gastrica.
      5. Ispezionare lo stomaco per eventuali lesioni.
      6. Chiudere qualsiasi difetto di fascia più grande di 5 mm utilizzando una sutura multifilamento assorbibile.
      7. Chiudere la pelle intracutaneamente utilizzando una sutura monofilamento assorbibile.

Risultati

Una donna di 61 anni ha presentato con disfunzione epatica lieve presso la clinica ambulatoriale chirurgica. Su entrambe le scansioni TC e RM, è stato visto un ritrovamento accidentale di una massa di 3 cm nel sospetto di coda pancreatica per la malignità con potenziale coinvolgimento della ghiandola surrenale sinistra (vedere Figura 2). Nessuna metastasi distante o coinvolgimento dei linfonodi è stato visto sulla TAC preoperatoria potenziata dal contrasto. Pertanto, il paziente è stato ...

Discussione

Vantaggi della tecnica
LRLP è una procedura standardizzata, riproducibile e sicura se eseguita da chirurghi esperti. Inoltre, questa procedura minimamente invasiva offre bassa perdita di sangue intraoperatoria, mobilitazione precoce e brevi ricoveri ospedalieri come confermato dallo studio LEOPARD⁷. La chirurgia per il cancro al pancreas deve mirare a una resezione radicale, una linfictomia adeguata e una dissezione senza contatto per prevenire la semina e la diffusione delle ...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta Ultrasound	Hitachi		Intraoperative laparoscopic ultrasonography
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Sling use clip applier, 5 mm
Blue reload for Echelon 60	Ethicon	GST60B	Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon	GST60T	Powered surgical stapler with gripping surface technology
Endo Catch II Pouch 15 mm	Covidien	173049	For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.
Green reload for Echelon 60	Ethicon	GST60G	Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm
Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range
Hem-o-lok clips Xl	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544250	Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider	Medtronic	LS1500	Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft
White reload for Echelon 60	Ethicon	GST60W	Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm