АВТОРЫ
СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

Войдите в систему

Для просмотра этого контента требуется подписка на Jove Войдите в систему или начните бесплатную пробную версию.

В этой статье

  • Резюме
  • Аннотация
  • Введение
  • протокол
  • Результаты
  • Обсуждение
  • Раскрытие информации
  • Благодарности
  • Материалы
  • Ссылки
  • Перепечатки и разрешения

Резюме

Онкологически безопасный левый пантофкомия требует радикальной резекции (R0), резекции фасции Героты (периренальной) и адекватного рассечения лимфатических узлов. Это исследование описывает технические детали лапароскопической радикальной левой пантовэктомии (LRLP), используемой в первом международном многоцентровых рандомизированных испытаний, сравнивая минимально инвазивные с открытым левым пантовтомии для рака поджелудочной железы, DIPLOMA суда.

Аннотация

Радикальная резекция поля, резекция героты (периренальной) фасции, а также адекватное рассечение лимфатических узлов имеют решающее значение для адекватной онкологической резки левостороннего рака поджелудочной железы. Несколько хирургических методов были описаны в последние годы, но лишь немногие из них были специально разработаны для минимально инвазивных подходов. Это исследование описывает и демонстрирует стандартизированную и воспроизводимую технику для адекватной онкологической резекции рака поджелудочной железы: лапароскопической радикальной левой пантофкомии (LRLP).

61-летняя женщина представила случайный вывод о 3 см массы в левой поджелудочной железе подозреваемого в злокачественных новообразований. Изображение не выявило отдаленных метастаз, центрального сосудистого участия или болезненного ожирения, поэтому пациент был пригоден для LRLP. Это исследование описывает основные шаги LRLP для рака поджелудочной железы. Во-первых, меньший мешок открывается путем трансектирования гастроколической связки. Селезенка сгибания толстой кишки мобилизована и нижняя граница поджелудочной железы, включая фасцию Героты расчленяется до нижней границы селезенки. Поджелудочная железа туннелирована и повешена, в том числе фасция Героты с петлей сосуда. На шее поджелудочной железы, туннель создается между поджелудочной железой и вены портала, также петля сосуда проходит. Поджелудочная железа затем трансцектируется с использованием градуированных методов сжатия с эндоспиллером. Оба селезенки вены и артерии трансцектируются до завершения резекции. Весь образец извлекается в поисковом пакете через небольшой разрез Pfannenstiel.

Продолжительность операции составила 210 мин при потере крови 250 мл. Патология выявила R0-резекцию (1 мм) хорошо-умеренно дифференцированной аденокарциномы, возникающей из внутрипроточной папиллярной неоплазмы. В общей сложности 15 опухолевых отрицательных лимфатических узлов были резекционированы. Это подробное описание LRLP для левостороннего рака поджелудочной железы, как в настоящее время используется в рамках международного, многоцентрового рандомизированного DIPLOMA (Distal Pancreatectomy минимально инвазивных или Открыть для PDAC) суда.

Введение

Хирургическая резекция в сочетании с системной химиотерапией является наиболее эффективным средством для лечения резекционируемого рака поджелудочной железы. Несколько мета-анализов показали сопоставимые результаты для минимально инвазивной и открытой дистальной пантофкомии при доброкачественной и предкризисной болезни1,,22,33,44,5,6. Недавно, первый многоцентровый рандомизированное испытание продемонстрировало более короткое время для функционального восстановления с помощью лапароскопической дистальной пантовэктомии (LDP) по сравнению с открытой дистальной пантовортэктомии (ODP)7. Хотя минимально инвазивные методы были показаны, чтобы быть безопасным и возможным для левой пантовэктомии при выполнении опытных хирургов8,9,,10,11,12,13, не-неполноценность минимально инвазивной хирургии по сравнению с открытым хирургическим подходом для лечения рака поджелудочной железы по-прежнему обсуждается14,15,16,17.13 Общеевропейское исследование показало, что 31% хирургов поджелудочной железы считают ODP выше минимально инвазивной дистальной пантовэктомии (MIDP) с точки зрения онкологических полей и лимфаденэктомии при раке поджелудочной железы18. Как на европейском, так и на глобальном уровне, 19-20% участвующих хирургов считали злокачественность противопоказанием для минимально инвазивного подхода18,,19.

Учитывая в настоящее время отсутствие рандомизированных контролируемых исследований эффективности MIDP, единственные имеющиеся данные для сравнения процедур ограничиваются ретроспективными и перспективными когортными исследованиями. В недавнем систематическом обзоре и мета-анализе онкологической безопасности в MIDP по сравнению с ODP для рака поджелудочной железы, нет различий между двумя группами в отношении онкологических исходов (ИЛИ 0,49, стр 0,12) и общей выживаемости (ОС No 3 лет, HR 1,03, р 0,66; ОС 5 лет, HR 0,91, р 0,59) были замечены20. Другой систематический обзор показал сопоставимые результаты для MIDP по сравнению с ODP в общей выживаемости и несколько удивительно выше маржи-отрицательных (R0) резекции скорость, но за счет более низкого лимфатического узла вскрытия в MIDP21.

Радикальная антеградная модульная техника поджелудочной железы (RAMPS), описанная Страсбергом в 2003 году, направлена на лучшее, радикальное резекцию аденокарциномы поджелудочной железы (PDAC) в организме или хвосте поджелудочной железы, включая резекцию фасции Героты15. Лапароскопическая радикальная левая пантовэктомия (LRLP) техника, описанная Абу Хилал и др.16, направлена на получение тех же результатов, но во время минимально инвазивной хирургии, сочетая формальную лимфаденектомию с техникой не прикасаться. Таким образом, радикальная резологическая резекция может быть получена с минимизированным риском распространения опухоли и посева15,22. Стандартизация этого метода позволяет воспроизвкаки и внедрения в различных медицинских центрах. В этой статье описывается LRLP, потому что этот метод в настоящее время используется в международных, многоцентровый рандомизированный DIPLOMA суд16,23.

протокол

1. Отбор пациентов

  1. Выберите пациентов с авансом resectable рака поджелудочной железы в поджелудочной железе тела или хвоста видны на недавнем контрасте расширенной КТ (максимум 4 недели) без downstaging неоадъювантной терапии.
  2. Исключить пациентов с метастатическим заболеванием или сосудистым участием сосудов, кроме селебличной вены или артерии24.
  3. Во время тренировки, лучше исключить пациентов с максимальным индексом тела (ИМТ)2

2. Хирургическая техника

  1. Оперативная настройка
    1. Поместите обезобезглавленного пациента во французском положении на мешок с бином. Поместите обе руки в 90 "похищение.
    2. Поместите стерильные шторы так, чтобы супрапубический регион подвергался воздействию разреза Пбанненштиля.
    3. Создайте пневмоперитонеум с помощью иглы Veress в точке Палмера.
    4. Выполните рутинную диагностическую лапароскопию, чтобы исключить перитонеальные и печеночные метастаза.
    5. Процедура выполняется с использованием техники 5-порта. Поместите дополнительные трокары, показанные на рисунке 1.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Использование лапароскопического ультразвука рекомендуется для постановки и локализации поражения, тем самым определяя степень резекции.
  2. Этап исследования
    1. Воздействия
      1. Разделите гастроколическую связку примерно на 2 см дистальной от гастроэпиплоической артерии и вены, тем самым открывменьший мешок.
      2. Вскрыть и сливить короткие желудочные сосуды при подготовке спленэктомии. Наиболее превосходные короткие сосуды желудка также могут быть избавлены на данном этапе, чтобы избежать раннего кровотечения без надлежащего воздействия.
      3. Мобилизуй желудок из поджелудочной железы и втягивается вверх. Желудок может быть убран по-разному. Использование пупочной ленты вокруг желудка, после того, как она была проката назад и закреплены в этом положении с хирургической марли между верхней части желудка и хирургической ленты рекомендуется.
      4. Извлеките эту ленту рядом с субксифоидным трокаром и сцеплением с помощью хирургического зажима.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Второй кусок ленты может тянуть пилорический регион в правом верхнем квадранте с помощью разреза удара, чтобы извлечь его25. Эта вторая лента особенно полезна для получения максимального воздействия области шеи поджелудочной железы и печеночной артерии.
      5. Разделите спленоколическую связку, чтобы мобилизовать сгибание селезенки и визуализировать хвост поджелудочной железы. При необходимости, поражения находится с помощью лапароскопической ультрасонографии. План транссекции поджелудочной железы в случае рака поджелудочной железы находится на портале слияния.
      6. Мобилизуй нижнюю границу поджелудочной железы от медиальной до боковой, включая селезенку нижней границы. На этом этапе можно визуализировать как главную, так и низшую мезентериальную вену. Инсис Герота в фасции.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Следует принять меры, чтобы избежать венозного кровотечения. В обязательном порядке, селезенка сгибания толстой кишки могут быть мобилизованы отдельно с помощью бокового медиального подхода, но часто это не требуется.
      7. Определите селезенку на нижней границе поджелудочной железы.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Нижняя мезентерическая вена может стекать непосредственно в селезенку вены.
      8. Определите селезенку на верхней границе поджелудочной железы.
    2. Поджелудочная подвесная висячая и вскрытие рассечения фасции Героты.
      1. Во время вскрытия задней плоскости мобилизуй и подними фасцию Героты (т.е. переднюю почечную фасцию).
      2. Создайте заднюю плоскость под фасцией Героты, превосходящей надпочечников к высшей границе поджелудочной железы. Это васкулярная плоскость. При необходимости, надпочечники могут быть включены (т.е. задняя RAMPS).
      3. Создайте туннель, вскрывая превосходный запас поджелудочной железы.
      4. Пройдите четверть длины судна петли через туннель и обеспечить с неабсорбируемым блокировки клипа. Используйте это, чтобы повесить поджелудочной железы, включая фасцию Героты.
      5. Определите селезенку на верхней границе поджелудочной железы.
      6. Мобилизуй селезенку артерию с помощью тупого и резкого вскрытия и проходной четверти петли сосуда.
      7. Переувачить артерию с помощью 3-4 неабсорбируемых закрепляющих клипов. Кроме того, может быть использован сосудистый эндосляр.
        ПРИМЕЧАНИЕ: селезенка артерии не должна быть трансектирована до тех пор, пока вся анатомия, особенно печеночной артерии, визуализирована и подтверждена. Если селезенка артерии не могут быть визуализированы из поджелудочной железы верхней края, он может определить из-под поджелудочной железы или после печеночной артерии к сельчелью артерии.
      8. Выполните ту же процедуру туннелирования на шее поджелудочной железы, на правой стороне поражения поджелудочной железы, в основном выше слияния / порталвенной вены.
      9. Две петли судна могут быть проведены помощником буквально повесить поджелудочной железы и подвергать задней края во время ретроперитонеального вскрытия.
      10. Определите план трансекции на нижней границе поджелудочной железы.
      11. Мобилизуйте оставшуюся часть поджелудочной железы, включая фасцию Героты, обнажая передний аспект почки.
    3. Транесекция поджелудочной железы
      1. Потяните поджелудочной железы вентилально с помощью петли сосуда.
      2. Трансектировать поджелудочной железы на шее с помощью степлера с градуированным методом сжатия (сосудистый или толще картридж, основанный на толщине поджелудочной железы и текстуре на уровне трансекции)26.
        ПРИМЕЧАНИЕ: С помощью этой техники степлер закрывается очень медленно, по ступенькам, пока не будет ощущаться сопротивление. Прежде чем продолжить сжатие, хирург должен ждать 20-30 с, пока сопротивление уменьшается. Весь процесс обычно требует 4-5 минут, прежде чем степлер полностью закрыт. Более быстрое закрытие часто приводит к разрыву поджелудочнойкапсулы 27. При необходимости, швы могут быть применены к пень поджелудочной железы в случае разрыва или кровотечения.
      3. Определите левую желудочное вену и селезенку. Клип и трансектлевое желудочное вены.
      4. Мобилизуйте селезенку, пройдите и закрепите петлю судна.
      5. Далее поместите 3-4 закрепляющих зажимы на селезенке вены: два на месте пациента и по крайней мере один на месте образца. В случае нехватки места на участке может быть размещена дополнительная металлическая зажимка.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Стандартный порядок транесеции - селезенка, поджелудочная железа, селезенка. Этот порядок может быть разнообразным в зависимости от местной анатомии (например, путем перетаскивания поджелудочной железы в первую очередь). Однако, если селезенка вены трансектируется перед селезенкой артерии, будет венозных заторов с повышенным риском преобразования из-за кровотечения.
    4. Рассечение лимфатических узлов
      1. Вскрыть лимфатические узлы по часовой стрелке, в соответствии с описанием процедуры RAMPS Страсберга15.
      2. Начните с станции лимфатических узлов 8A на печеночной артерии и станции 9 на стволе целиакии.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Если это возможно, левая желудочная артерия должна быть сохранена при выполнении лимфаденектомии. При необходимости его можно перерезить.
      3. Продлить лимфаденэктомии на левой границе аорты и левой стороне верхней мезентерической артерии.
      4. Продолжить вскрытие боково к селезенке, где любые дальнейшие прилагается ткани берется, в том числе фасции Героты.
      5. Отсоедините селезенку путем трансектирования гастросплеенных связок, связок спленоренной и ретроперитонеальной адгезии.
    5. Размещение добычи и стока
      1. После того, как селезенка отделяется, удалить образец с помощью эндо-мешок через разрез Pfannenstiel. Поверните камеру 180 "в нижнюю часть живота, чтобы визуализировать извлечения образца.
      2. Разрез Pfannenstiel должен быть примерно 6 см поперечного разреза кожи и 8 см поперечной гашинной разрез, где средняя линия делится между обеими мышцами прямой кишки.
      3. Будьте осторожны во время извлечения, чтобы избежать травмы тонкой кишки и компрометации образца для патологической оценки.
      4. Поместите один хирургический сток. Этот дренаж входит через левый самый trocar сайт, петли с 2-3 дополнительных отверстий через селезенку, проходит под животом, и заканчивается рядом с панкреатической пень.
        ПРИМЕЧАНИЕ: Необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать прямого контакта с поджелудочной железой, артерией и венами пень.
    6. Застежка
      1. Закройте перитонеум с помощью абсорбируемого плетеного шва и фасции с монофиломентом, поглощаемым швом.
      2. Повторно заполните брюшную полость.
      3. Подтвердите гемостаз на транесекционных плоскостях.
      4. Вернуть все петли и желудочного висит.
      5. Осмотрите желудок на наличие травм.
      6. Закройте любой дефект фасции размером более 5 мм с помощью абсорбируемого многофиламента шва.
      7. Закройте кожу внутрикожно с помощью усваиваемого монофиломента шва.

Результаты

61-летняя женщина с легкой дисфункцией печени в хирургической амбулаторной клинике. На обоих КТ и МРТ, случайный нахальный вывод 3 см массы в поджелудочной железе хвост подозреваемого в злокачественности был замечен с потенциальным участием левой надпочечников (см. Рисунок 2<...

Обсуждение

Преимущества техники
LRLP является стандартизированной, воспроизводимой и безопасной процедурой, если она выполняется опытными хирургами. Кроме того, эта минимально инвазивная процедура предлагает низкую внутриоперационную кровопотерю, раннюю мобилизацию и краткое пребыв?...

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Этот метод был первоначально описан Абу Хилал и др.16.

Материалы

NameCompanyCatalog NumberComments
Arietta UltrasoundHitachiIntraoperative laparoscopic ultrasonography
Autosuture Endo Clip applier 5 mmCovidien176620Sling use clip applier, 5 mm
Blue reload for Echelon 60EthiconGST60BRegular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm StaplerEthiconGST60TPowered surgical stapler with gripping surface technology
Endo Catch II Pouch 15 mmCovidien173049For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.
Green reload for Echelon 60EthiconGST60GThick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm
Harmonic Advanced Hemostasis 36 cmEthiconHARH36Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips MLXWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544230Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range
Hem-o-lok clips XlWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544250Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation SystemWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC544965
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/DividerMedtronicLS1500Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft
White reload for Echelon 60EthiconGST60WMesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm

Ссылки

  1. Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
  2. Venkat, R., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is associated with significantly less overall morbidity compared to the open technique: A systematic review and meta-analysis. Annals of Surgery. 255, 1048-1059 (2012).
  3. Pericleous, S., et al. Systematic review and meta-analysis of case-matched studies comparing open and laparoscopic distal pancreatectomy: is it a safe procedure. Pancreas. 41, 993-1000 (2012).
  4. Jin, T., et al. A systematic review and meta-analysis of studies comparing laparoscopic and open distal pancreatectomy. HPB. 14, 711-724 (2012).
  5. Jusoh, A. C., Ammori, B. J. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surgical Endoscopy. 26, 904-913 (2012).
  6. Xie, K., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: A meta-analysis. World Journal of Gastroenterology. 18, 1959-1967 (2012).
  7. De Rooij, T., et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 269, 2-9 (2019).
  8. Kim, S. C., et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surgical Endoscopy. 22, 2261-2268 (2008).
  9. Mehta, S. S., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A single-institution case-control study. Surgical Endoscopy. 26, 402-407 (2012).
  10. Melotti, G., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Results on a consecutive series of 58 patients. Annals of Surgery. 246, 77-82 (2007).
  11. Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: A clinical and cost-effectiveness study. Surgical Endoscopy. 26, 1670-1674 (2012).
  12. Richardson, J., et al. Implementation of enhanced recovery programme for laparoscopic distal pancreatectomy: Feasibility, safety and cost analysis. Pancreatology. 15, 185-190 (2015).
  13. Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: Critical analysis of preliminary experience from a tertiary referral centre. Surgical Endoscopy. 23, 2743-2747 (2009).
  14. van Hilst, J., et al. Minimally Invasive versus Open Distal Pancreatectomy for Ductal Adenocarcinoma (DIPLOMA): A Pan-European Propensity Score Matched Study. Annals of Surgery. 269, 10-17 (2019).
  15. Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133, 521-527 (2003).
  16. Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical 'no-touch' left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30, 3830-3838 (2016).
  17. Abu Hilal, M., Takhar, A. S. Laparoscopic left pancreatectomy: Current concepts. Pancreatology. 13, 443-448 (2013).
  18. De Rooij, T., et al. Pan-European survey on the implementation of minimally invasive pancreatic surgery with emphasis on cancer. HPB. 18, 170-176 (2016).
  19. Van Hilst, J., et al. Worldwide survey on opinions and use of minimally invasive pancreatic resection. HPB. 19, 190-204 (2017).
  20. Yang, D. J., et al. The oncological safety in minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 9, 1159 (2019).
  21. Van Hilst, J., et al. Oncologic outcomes of minimally invasive versus open distal pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 45, 719-727 (2018).
  22. O'Morchoe, C. C. C. Lymphatic system of the pancreas. Microscopy Research and Technique. 37, 456-477 (1997).
  23. Van Hilst, J., et al. Distal pancreatectomy, minimally invasive or open, for malignancy. ISRCTN Registry. , (2019).
  24. Ducreux, M., et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology Official Journal of the European Society for Medical Oncology. 26, 56-68 (2015).
  25. Dokmak, S., et al. Double Gastric Hanging for Gastric Exposure in Laparoscopic Distal Pancreatectomy. Digestive Surgery. , 1-6 (2019).
  26. Asbun, H. J., Stauffer, J. A. Laparoscopic approach to distal and subtotal pancreatectomy: A clockwise technique. Surgical Endoscopy. 25, 2643-2649 (2011).
  27. Kim, H., et al. Optimal stapler cartridge selection according to the thickness of the pancreas in distal pancreatectomy. The American Journal of Medicine. 95, 0 (2016).
  28. Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199, 65-68 (2010).
  29. Magge, D., et al. Comparative effectiveness of minimally invasive and open distal pancreatectomy for ductal adenocarcinoma. JAMA Surgery. 148, 525-531 (2013).
  30. Kooby, D. A., et al. Left-sided pancreatectomy: A multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Annals of Surgery. 248, 438-446 (2008).
  31. Stauffer, J. A., et al. Comparison of open with laparoscopic distal pancreatectomy: A single institution's transition over a 7-year period. HPB. 15, 149-155 (2013).
  32. Baker, M. S., Bentrem, D. J., Ujiki, M. B., Stocker, S., Talamonti, M. S. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery. 146, 635-643 (2009).
  33. Jayaraman, S., et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Evolution of a Technique at a Single Institution. ACS. 211, 503-509 (2010).
  34. van Rijssen, L. B., et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB. 20, 759-767 (2018).
  35. de Rooij, T., Sitarz, R., Busch, O. R., Besselink, M. G., Abu Hilal, M. Technical Aspects of Laparoscopic Distal Pancreatectomy for Benign and Malignant Disease: Review of the Literature. Gastroenterology of Research and Practice. 2015, 472906 (2015).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на использование текста или рисунков этого JoVE статьи

Запросить разрешение

Смотреть дополнительные статьи

160

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

СВЯЖИТЕСЬ С НАМИ

РЕКОМЕНДОВАТЬ БИБЛИОТЕКЕ

НОВОСТИ JoVE

Исследования

Образование

АВТОРЫ

Библиотекарь

О JoVE

Авторские права © 2025 MyJoVE Corporation. Все права защищены