Laparoskopische radikale linke Panacreatektomie für Bauchspeicheldrüsenkrebs: Chirurgische Strategie und Technik Video

Zusammenfassung

Onkologisch sichere linke Panahäktomie erfordert eine radikale Resektion (R0), Gerotas (perirenale) Faszienresektion und eine ausreichende Lymphknotensektion. Diese Studie beschreibt die technischen Details der laparoskopischen radikalen linken Panacreatektomie (LRLP), die in der ersten internationalen multizentrischen randomisierten Studie verwendet wird, in der minimal-invasiv mit der offenen linken Panacreatektomie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs, der DIPLOMA-Studie, verglichen wird.

Zusammenfassung

Radikale Resektionsränder, Resektion der (perirenalen) Faszie von Gerota und eine angemessene Lymphknotensektion sind entscheidend für eine adäquate onkologische Resektion von linksseitigem Bauchspeicheldrüsenkrebs. In den letzten Jahren wurden mehrere chirurgische Techniken beschrieben, aber nur wenige wurden speziell für minimalinvasive Ansätze entwickelt. Diese Studie beschreibt und demonstriert eine standardisierte und reproduzierbare Technik für eine adäquate onkologische Resektion von Bauchspeicheldrüsenkrebs: laparoskopische radikale linke Panacreatektomie (LRLP).

Eine 61-jährige Frau legte einen zufälligen Fund einer 3 cm großen Masse in der linken Bauchspeicheldrüse vor, die wegen Malignität verdächtigt wurde. Die Bildgebung zeigte keine entfernten Metastasen, zentrale Gefäßbeteiligung oder morbide Fettleibigkeit, daher war der Patient für LRLP geeignet. Diese Studie beschreibt die wichtigsten Schritte von LRLP bei Bauchspeicheldrüsenkrebs. Zuerst wird der kleinere Sack durch Transect des gastrokolikierten Bandes geöffnet. Die Milzflexure des Dickdarms wird mobilisiert und die untere Grenze der Bauchspeicheldrüse einschließlich Gerotas Faszie bis zur unteren Grenze der Milz seziert. Die Bauchspeicheldrüse wird getunnelt und aufgehängt, einschließlich Gerotas Faszie mit einer Gefäßschleife. Am Bauchspeicheldrüsenhals entsteht ein Tunnel zwischen der Bauchspeicheldrüse und der Portalvene, ebenso wird eine Gefäßschleife durchlaufen. Die Bauchspeicheldrüse wird dann mit der abgestuften Kompressionstechnik mit einem Endostapler transsektiert. Sowohl die Milzvene als auch die Arterie werden vor Abschluss der Resektion transsektiert. Das gesamte Exemplar wird über einen kleinen Pfannenstiel-Einschnitt in einem Entnahmesack extrahiert.

Die Dauer der Operation betrug 210 min mit 250 ml Blutverlust. Die Pathologie ergab eine R0-Resektion (>1 mm) eines gut bis mäßig differenzierten Adenokarzinoms, das aus einem intraduktiven papillaren mucinösen Neoplasma stammt. Insgesamt wurden 15 tumornegative Lymphknoten resektiert. Dies ist eine detaillierte Beschreibung von LRLP für linksseitigen Bauchspeicheldrüsenkrebs, wie es derzeit in der internationalen, multizentrischen randomisierten DIPLOMA -Studie (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive or Open for PDAC) verwendet wird.

Einleitung

Die chirurgische Resektion in Kombination mit einer systemischen Chemotherapie ist die wirksamste Behandlung bei reezezierbarem Bauchspeicheldrüsenkrebs. Mehrere Meta-Analysen haben vergleichbare Ergebnisse für minimalinvasive und offene distale Panbildungktomie bei gutartiger und prämaligner Erkrankung^1,2,3,4,5,6gezeigt. Kürzlich zeigte die erste multizentrische randomisierte Studie eine kürzere Zeit zur funktionellen Erholung mit laparoskopischer distaler Pancreatektomie (LDP) im Vergleich zur offenen distalen Pancreatektomie (ODP)⁷. Obwohl minimal-invasive Techniken haben sich als sicher und machbar für die linke Pancreatektomie, wenn von erfahrenen Chirurgen durchgeführt^{8,9,10,11,12,13}, die Nicht-Unterlegenheit der minimal-invasiven Chirurgie im Vergleich zu der offenen chirurgischen Ansatz für die Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs ist immer noch diskutiert^14,15,16,17. Eine gesamteuropäische Umfrage zeigte, dass 31% der Pankreaschirurgen ODP der minimalinvasiven distalen Panbrüstonomie (MIDP) in Bezug auf onkologische Ränder und Lymphadenektomie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs als überlegen anshielten¹⁸. Sowohl auf europäischer als auch auf globaler Ebene betrachteten 19–20% der teilnehmenden Chirurgen die Malignität als Kontraindikation für einen minimalinvasiven Ansatz^18,19.

Angesichts des derzeitigen Mangels an randomisierten kontrollierten Studien zur Wirksamkeit von MIDP beschränken sich die einzigen verfügbaren Daten zum Vergleich der Verfahren auf retrospektive und prospektive Kohortenstudien. In einer kürzlich durchgeführten systematischen Überprüfung und Metaanalyse der onkologischen Sicherheit bei MIDP versus ODP bei Bauchspeicheldrüsenkrebs wurden keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf onkologische Ergebnisse (OR = 0,49, p = 0,12) und Gesamtüberleben (OS = 3 Jahre, HR = 1,03, p = 0,66; OS = 5 Jahre, HR = 0,91, p = 0,59) wurden²⁰gesehen. Eine weitere systematische Überprüfung zeigte vergleichbare Ergebnisse für MIDP im Vergleich zu ODP im Gesamtüberleben und eine etwas überraschend höhere margin-negative (R0) Resektionsrate, aber auf Kosten einer niedrigeren Lymphknotensektion in MIDP²¹.

Die radikale antegrade modulare Pankreatosplenektomie (RAMPS) Technik, wie von Strasberg im Jahr 2003 beschrieben, zielt darauf ab, eine bessere, radikale Resektion der Pankreas duktalen Adenokarzinom (PDAC) im Körper oder dem Schwanz der Bauchspeicheldrüse einschließlich Resektion von Gerotas Faszie¹⁵durchzuführen. Die laparoskopische linksradikale Panbildung (LRLP) Technik, wie von Abu Hilal et al.¹⁶beschrieben, zielt darauf ab, die gleichen Ergebnisse zu erzielen, aber während der minimalinvasiven Chirurgie durch die Kombination einer formalen Lymphadenektomie mit der No-Touch-Technik. Dabei kann eine radikale onkologische Resektion mit einem minimierten Risiko der Tumorverbreitung und Aussaat^15,22erhalten werden. Die Standardisierung dieser Technik ermöglicht Reproduzierbarkeit und Akzeptanz in verschiedenen Gesundheitszentren. Dieses Papier beschreibt LRLP, da diese Technik derzeit in der internationalen, multizentrisierten randomisierten DIPLOMA-Studie^16,23verwendet wird.

Protokoll

1. Patientenauswahl

1. Wählen Sie Patienten mit einem im Vorfeld resezierbaren Bauchspeicheldrüsenkrebs im Bauchspeicheldrüsenkörper oder Schwanz aus, die auf einem kürzlich kontrastverstärkten CT-Scan (maximal 4 Wochen alt) sichtbar sind, ohne eine neoadjuvante Therapie zu verlangsamen.
2. Auszuschließen Patienten mit metastasierender Erkrankung oder vaskulärer Beteiligung anderer Gefäße als der Milzvene oder Arterie²⁴aus.
3. Während des Trainings ist es am besten, Patienten mit einem Body Max Index²(BMI) > 35 kg/m2 , wiederkehrende akute oder chronische Pankreatitis, vorherige große Oberbauchchirurgie oder Pankreas gezielte Strahlentherapie auszuschließen.

2. Chirurgische Technik

1. Operative Einstellung
   1. Legen Sie den anästhesierten Patienten in der französischen Position auf einen Bohnenbeutel. Legen Sie beide Arme in 90° Entführung.
   2. Sterile Vorhänge so aufstellen, dass die suprapubische Region für den Pfannenstiel-Einschnitt ausgesetzt ist.
   3. Erstellen Sie Pneumoperitoneum über eine Veress-Nadel an Palmers Stelle.
   4. Führen Sie eine routinemäßige diagnostische Laparoskopie durch, um Peritoneal- und Lebermetastasen auszuschließen.
   5. Die Prozedur wird mit einer 5-Port-Technik durchgeführt. Platzieren Sie zusätzliche Trocars a in Abbildung 1dargestellt.
      HINWEIS: Die Verwendung von laparoskopischem Ultraschall ist ratsam, um die Läsion zu inszenieren und zu lokalisieren und so das Ausmaß der Resektion zu bestimmen.
2. Explorationsphase
   1. Exposition
      1. Teilen Sie das gastrokolic Band ca. 2 cm distal von der gastroepiploischen Arterie und Vene, wodurch der kleinere Sack geöffnet.
      2. Sezieren und ligaieren Sie die kurzen Magengefäße zur Vorbereitung der Splenektomie. Die überlegensten kurzen Magengefäße können in diesem Stadium ebenfalls geschont werden, um frühe Blutungen ohne ausreichende Exposition zu vermeiden.
      3. Mobilisieren Sie den Magen aus der Bauchspeicheldrüse und ziehen Sie nach oben. Der Magen kann auf verschiedene Weise zurückgezogen werden. Verwendung von Nabelband um den Magen, nachdem es nach hinten gerollt und in dieser Position mit chirurgischer Gaze zwischen der Oberseite des Magens und dem chirurgischen Band gesichert wurde wird empfohlen.
      4. Extrahieren Sie dieses Band neben dem subxiphoidalen Trokar und Griff mit einer chirurgischen Klemme.
         HINWEIS: Ein zweites Stück Klebeband kann den pylorischen Bereich mit einem Stichschnitt in den rechten oberen Quadranten ziehen, um ihn zu extrahieren²⁵. Dieses zweite Band ist besonders nützlich, um eine maximale Exposition des Bauchspeicheldrüsenhalses und der Leberarterienregion zu erhalten.
      5. Teilen Sie das splenokolic Band, um die Milzflexure zu mobilisieren und den Bauchspeicheldrüsenschwanz zu visualisieren. Bei Bedarf wird die Läsion mittels laparoskopischer Ultraschallentsonographie lokalisiert. Die Transektionsebene der Bauchspeicheldrüse bei Bauchspeicheldrüsenkrebs befindet sich am Portalzusammenfluss.
      6. Mobilisieren Sie den unteren Rand der Bauchspeicheldrüse von medial zu seitlich einschließlich der milden unteren Grenze. In diesem Stadium kann sowohl die überlegene als auch die minderwertige mesenterische Ader visualisiert werden. Incise Gerotas Faszie.
         HINWEIS: Es sollte darauf geachtet werden, venöse Blutungen zu vermeiden. Optional kann die Splenic Flexure des Doppelpunkts separat mit einem seitlichen bis medialen Ansatz mobilisiert werden, aber oft ist dies nicht erforderlich.
      7. Identifizieren Sie die Milzvene an der unteren Grenze der Bauchspeicheldrüse.
         HINWEIS: Die minderwertige mesenterische Vene könnte direkt in die Milzvene abfließen.
      8. Identifizieren Sie die Milzarterie an der oberen Grenze der Bauchspeicheldrüse.
   2. Pankreashängen und Zerlegen von Gerotas Fasziensektion.
      1. Während der Zerlegung der hinteren Ebene, mobilisieren und heben Sie die Faya der Gerota (d.h. vordere Nierenfaszie).
      2. Erstellen Sie die hintere Ebene unter der Faszie der Gerota, die der Nebenniere gegenüber der oberen Grenze der Bauchspeicheldrüse überlegen ist. Dies ist eine avaskuläre Ebene. Bei Bedarf kann die Nebenniere (d.h. hintere RAMPS) einbezogen werden.
      3. Erstellen Sie einen Tunnel, indem Sie den überlegenen Pankreasrand sezieren.
      4. Passieren Sie eine viertellange Gefäßschleife durch den Tunnel und sichern Sie sich mit einem nicht resorbierbaren Verriegelungsclip. Verwenden Sie diese, um die Bauchspeicheldrüse einschließlich Gerotas Faszie aufzuhängen.
      5. Identifizieren Sie die Milzarterie an der oberen Grenze der Bauchspeicheldrüse.
      6. Mobilisieren Sie die Milzarterie mit stumpfer und scharfer Sezierung und einer Durchgangs-Viertellängen-Gefäßschleife.
      7. Transzieren Sie die Arterie mit 3–4 nicht resorbierbaren Verriegelungsclips. Alternativ kann ein vaskulärer Endostapler verwendet werden.
         HINWEIS: Die Milzarterie darf erst transsektiert werden, wenn die gesamte Anatomie, insbesondere die Leberarterie, visualisiert und bestätigt wird. Wenn die Milzarterie nicht von der Pankreas-Superior-Marge aus visualisiert werden kann, kann sie sich unter der Bauchspeicheldrüse oder durch Demfolgen der Leberarterie in Richtung Zöliakiearterie identifizieren.
      8. Führen Sie den gleichen Tunnelvorgang am Bauchspeicheldrüsenhals, auf der rechten Seite der Bauchspeicheldrüsenläsion, meist oberhalb der Konfluenz/Portalvene, durch.
      9. Die beiden Gefäßschlaufen können von einem Assistenten gehalten werden, um die Bauchspeicheldrüse buchstäblich aufzuhängen und den hinteren Rand während der retroperitonealen Zerlegung freizulegen.
      10. Bestimmen Sie die Transektionsebene an der unteren Grenze der Bauchspeicheldrüse.
      11. Mobilisieren Sie den verbleibenden Teil der Bauchspeicheldrüse, einschließlich Gerotas Faszie, und entlarven Sie den vorderen Aspekt der Niere.
   3. Pankreas-Transektion
      1. Ziehen Sie die Bauchspeicheldrüse mit den Gefäßschlaufen entlüftungslos.
      2. Transect die Bauchspeicheldrüse am Hals mit einem Hefter mit einer abgestuften Kompressionstechnik (vaskuläre oder dickere Patrone, basierend auf der Bauchspeicheldrüsendicke und Textur auf der Transektionsebene)²⁶.
         HINWEIS: Bei dieser Technik wird der Hefter sehr langsam in Schritten geschlossen, bis Widerstand zu spüren ist. Bevor der Chirurg mit der Kompression fortfährt, sollte er 20–30 s warten, bis der Widerstand abnimmt. Der gesamte Prozess erfordert in der Regel 4–5 min, bevor der Hefter vollständig geschlossen wird. Schnellerer Verschluss führt oft zum Bruch der Bauchspeicheldrüsenkapsel²⁷. Bei Bedarf können Nähte auf den Bauchspeicheldrüsenstumpf bei Bruch oder Blutung aufgetragen werden.
      3. Identifizieren Sie die linke Magenvene und die Milzvene. Clip und transect die linke Magenvene.
      4. Mobilisieren Sie die Milzvene, passieren und sichern Sie eine Gefäßschleife.
      5. Danach legen Sie 3-4 Verriegelungsclips auf die Milzvene: zwei auf der Patientenstelle und mindestens einen auf der Probenstelle. Bei Platzmangel kann ein zusätzlicher Metallclip auf dem Probengelände angebracht werden.
         HINWEIS: Die Standardreihenfolge der Transektion ist Splenic Arterie, Bauchspeicheldrüse, Splenic Vene. Diese Reihenfolge kann je nach lokaler Anatomie variiert werden (z. B. durch Überquerung der Bauchspeicheldrüse). Wenn jedoch die Milzvene vor der Milzarterie transsektiert wird, wird es zu einer venösen Verstopfung mit erhöhtem Umwandlungsrisiko durch Blutungen kommen.
   4. Lymphknoten-Sektion
      1. Sezieren Sie die Lymphknoten im Uhrzeigersinn, nach der Beschreibung von Strasbergs RAMPS-Verfahren¹⁵.
      2. Beginnen Sie mit der Lymphknotenstation 8A an der Leberarterie und station 9 am Zöliakiestamm.
         HINWEIS: Wenn möglich, sollte die linke Magenarterie während der Lymphadenektomie erhalten bleiben. Bei Bedarf kann es resected werden.
      3. Erweitern Sie die Lymphadenektomie bis zum linken Rand der Aorta und der linken Seite der oberen mesenterischen Arterie.
      4. Fahren Sie mit der Sezieren seitlich in Richtung der Milz fort, wo weiteres angebundenes Gewebe entnommen wird, einschließlich der Faszien der Gerota.
      5. Lösen Sie die Milz durch Transecting der gastrosplenischen Band, SplenorenalBand, und retroperitoneale Adhäsion.
   5. Extraktion und Abflussplatzierung
      1. Sobald die Milz abgenommen ist, entfernen Sie die Probe mit einem Endo-Beutel durch einen Pfannenstiel-Einschnitt. Drehen Sie die Kamera um 180° auf den unteren Teil des Bauches, um die Extraktion der Probe zu visualisieren.
      2. Der Pfannenstiel-Einschnitt sollte ein ca. 6 cm querer Hautschnitt und ein 8 cm querer Faszienschnitt sein, bei dem die Mittellinie zwischen beiden Rectusmuskeln aufgeteilt ist.
      3. Seien Sie während der Extraktion vorsichtig, um kleine Darmverletzungen zu vermeiden und die Probe für eine pathologische Bewertung zu kompromittieren.
      4. Legen Sie einen chirurgischen Abfluss. Dieser Abfluss dringt durch die linke Trokar-Stelle, schlängelt sich mit 2-3 zusätzlichen Löchern durch das Milzbett, läuft unter dem Magen und endet neben dem Bauchspeicheldrüsenstumpf.
         HINWEIS: Es ist darauf zu achten, dass der direkte Kontakt mit der Bauchspeicheldrüse, der Arterie und dem Venenstumpf vermieden wird.
   6. Schließung
      1. Schließen Sie das Peritoneum mit einer rezivbaren geflochtenen Naht und die Faszie mit einer monofilamentabsorbierbaren Naht.
      2. Re-insufflate den Bauch.
      3. Bestätigen Sie die Hämostase an den Transektionsebenen.
      4. Alle Schlaufen und das Magenaufhängen wiederherstellen.
      5. Überprüfen Sie den Magen auf Verletzungen.
      6. Schließen Sie einen Fasziendefekt größer als 5 mm mit einer resorbierbaren Multifilament-Nähte.
      7. Schließen Sie die Haut intrakutan mit einer resorbierbaren Monofilament-Naht.

Ergebnisse

Eine 61-jährige Frau mit leichter Leberfunktionsstörung in der chirurgischen Ambulanz. Bei CT- und MRT-Scans wurde ein zufälliger Befund einer 3 cm großen Masse im Bauchspeicheldrüsenschwanz beobachtet, der wegen Malignität verdächtig war, wobei die linke Nebenniere involviert sein könnte (siehe Abbildung 2). Beim präoperativen kontrastverstärkten CT-Scan war keine entfernte Metastasierung oder Lymphknotenbeteiligung zu beobachten. Daher wurde der Patient für einen minimalinvasive...

Diskussion

Vorteile der Technik
LRLP ist ein standardisiertes, reproduzierbares und sicheres Verfahren, wenn es von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird. Darüber hinaus bietet dieses minimalinvasive Verfahren einen geringen intraoperativen Blutverlust, eine frühzeitige Mobilisierung und kurze Krankenhausaufenthalte, wie die LEOPARD-Studie⁷bestätigt. Die Operation bei Bauchspeicheldrüsenkrebs muss auf eine radikale Resektion, eine ausreichende Lymphadenektomie und eine Berührungslo...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta Ultrasound	Hitachi		Intraoperative laparoscopic ultrasonography
Autosuture Endo Clip applier 5 mm	Covidien	176620	Sling use clip applier, 5 mm
Blue reload for Echelon 60	Ethicon	GST60B	Regular tissue thickness, open staple height 3.6 mm, closed staple height 1.5 mm
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler	Ethicon	GST60T	Powered surgical stapler with gripping surface technology
Endo Catch II Pouch 15 mm	Covidien	173049	For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used.
Green reload for Echelon 60	Ethicon	GST60G	Thick tissue thickness, open staple height 4.1 mm, closed staple height 2.0 mm
Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm	Ethicon	HARH36	Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm
Hem-o-lok Clips MLX	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544230	Vascular clip 3 mm – 10 mm Size Range
Hem-o-lok clips Xl	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544250	Vascular clip 7 mm – 16 mm Size Range
Hem-o-Lok Polymer Ligation System	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	544965
LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider	Medtronic	LS1500	Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft
White reload for Echelon 60	Ethicon	GST60W	Mesentery/thin tissue thickness, open staple height 2.6 mm, closed staple height 1.0 mm