Bu protokol, hastanede yatan ve ayaktan tedavi gören kalp yetmezliği hastalarının yönetiminde bakım noktası ultrason kullanımı için ölçeklenebilir bir iş akışı sunar.
Akut dekompanse kalp yetmezliğinin yönetimi ve önlenmesi oldukça yaygın ve zorlu tıbbi durumlar olmaya devam etmektedir. Bakım Noktası Ultrasonunun (POCUS) hacim durumunu ve tedavi yanıtını değerlendirmek için yardımcı bir araç olarak dahil edilmesi önemli bir umut vaat etmektedir. POCUS, iç anatomik yapıların seri olarak görüntülenmesi ve bu görüntülerin zaman içinde karşılaştırma ve ölçüm için yakalanması için kullanılabilir. Bu protokol, inferior vena kavanın (IVC) seri değerlendirmesi için ölçeklenebilir ve standartlaştırılmış bir metodolojiyi tanımlar. Metodoloji, elektronik tıbbi kayıtta seri görüntü toplama, ölçüm ve sunumu içerir. Zaman içinde doğrudan karşılaştırma yapmak ve klinik yönetime yanıt olarak ayrı bir veri alanında görüntüleri yakalamak ve çapı ölçmek için IVC'nin POCUS ile elde edilen görüntüleri için bir iş akışı oluşturuldu. Protokol ayrıca, standartlaştırılmış iş akışında ayrı veriler olarak plevral efüzyonun varlığının veya yokluğunun değerlendirilmesini de içerir. Klinisyenler, POCUS'u kalp yetmezliği yönetimine entegre ederek, tedavide daha kesin ve zamanında ayarlamalar yaparak hasta sonuçlarını iyileştirebilir.
Bakım noktası ultrasonu (POCUS), günlük klinik ortamlarda kullanılabilen yeni bir teknolojidir. Ticari olarak temin edilebilen elde taşınan ultrason cihazları 13 yılı aşkın bir süredir pazarlanmasına rağmen, yatak başı prosedürleri dışında düzenli kullanım sınırlı kalmıştır1. POCUS, travma veya cerrahi hastalarında kardiyak arrest, konjestif kalp yetmezliği, pnömotoraksın tanımlanması, perikardiyal efüzyonun değerlendirilmesi ve serbest karın içi sıvının tespiti gibi belirli hastalık durumlarının teşhisi için akut bakım ortamında sezgisel bir uygulama sunar2. POCUS, kalp yetmezliği tanısı için hastaları değerlendirmede kanıta dayalı bir araç olarak iyi bir şekilde kurulmuştur3. Bununla birlikte, tedaviye yanıt olarak seri değerlendirme kullanılarak POCUS'un uygulanması daha az iyi bilinmektedir4.
POCUS kılavuzluğunda kalp yetmezliği yönetimi, inferior vena kavanın (IVC) çapını ve katlanabilirliğini gözlemleyerek santral venöz basınç (CVP) ve sağ atriyal basıncın görsel değerlendirmesini içerir. Ek olarak, POCUS, biventriküler kardiyak fonksiyon, kalp atış hızı, kasılma, mitral kapak yetersizliği ve fizik muayene ile kendini göstermeyen klinik durumdaki akut değişiklikler dahil olmak üzere tedavi sırasında fizyolojik değişikliklerle ilişkili plevral efüzyonların ve anatomik değişikliklerin varlığını gözlemlemek için kullanılabilir5.
2011 yılında, klinik uygulama grubu, tüm yüz yüze yatan ve ayakta tedavi karşılaşmaları (yaklaşık 40.000) için POCUS'u rutin fizik muayeneye dahil etmeye başladı. POCUS ile görüntülenen anatomik değişikliklerin anekdot gözlemleri genellikle klinik olaylar ve biyobelirteç ölçümleri ile uyumlu görünmektedir6 (Şekil 1).
Çalışma kurumunda, 2015 yılından başlayarak, inferior vena kavanın (IVC) çapını ve sıkıştırılabilirliğini izlemek için elektronik sağlık kaydı içinde ayrı bir veri alanı oluşturuldu. POCUS ile tanımlanan plevral efüzyonların varlığını veya yokluğunu belgelemek için bir ikili veri alanı da oluşturulmuştur. Hastanede yatan kalp yetmezliği hastalarının klinik yönetimine POCUS'un dahil edilmesiyle yedi yılı aşkın hasta bakımında, POCUS verilerinin ve IVC ölçümlerinin elde edilmesi ve dahil edilmesi 6.000'den fazla karşılaşma için kaydedilmiştir. Deneyimsel bir bakış açısıyla, klinik uygulama grubu, POCUS kullanımını, tıbbi yönetimi optimize etmeye ve kılavuza yönelik tıbbi tedaviyi iyileştirmeye yardımcı olmada ve böylece kalp yetmezliği hastalarının bakımını kişiselleştirmede değerli buldu.
Bu çalışmada, dijital ekranlı faz dizilimli elde taşınan bir ultrason cihazı kullanılarak bir POCUS incelemesi yapılmıştır. İnferior vena kava (İVK) görüntüleri, hastanın subkostal akustik pencereden7 taranmasıyla elde edildi (Şekil 2). IVC görüntüleri dijital ekranda, özellikle orta hepatik ven kaudal seviyesinde elde edildi ve ölçüldü. Canlı görüntüler duraklatıldı ve kardiyak ve solunum döngüsü sırasında maksimum IVC çapını belirlemek ve ölçmek için cihazda kare kare görüntü kaydırma kullanıldı. Ölçüm, hastanın elektronik tıbbi kaydı içindeki bir veri akış şemasına kaydedildi ve ölçülen görüntünün bir ekran görüntüsü, ölçüm alımının yerini ve açısını belgelemek için hasta çizelgesine yüklendi. Daha sonra ölçüm akış şeması ve yüklenen görüntü hastanın ilerleme notuna eklendi.
Los Angeles, California, ABD'deki Cedars-Sinai Tıp Merkezi'nden Kurumsal İnceleme Kurulu onayı, hasta verilerinin toplanması ve değerlendirilmesinden önce alınmıştır. Hasta bakımında POCUS kullanımı, dahil edilen kohort içinde görülen hastalar için standart ve rutin bir klinik muayene uygulaması olduğu için yazılı bilgilendirilmiş onamdan feragat edildi. Standart klinik uygulamaya ek olarak sunuldu ve asgari bakım standardını değiştirmedi. Her hasta bakımı karşılaşması, geleneksel tıbbi geçmiş, fizik muayene ve klinik verilerin gözden geçirilmesinin yanı sıra bir POCUS muayenesini içeriyordu. POCUS, standart klinik uygulamanın yerine veya belirtilen test veya görüntülemenin yerine kullanılmamıştır. Veriler, 1 Ocak 2016'dan 31 Aralık 2021'e kadar Cedars-Sinai Hastanesi'nde hastanede yatan kalp yetmezliği hastalarından oluşan bir kohorttan toplandı. Primer kabul edilen kalp yetmezliği tanısı varsa veya kalp yetmezliği başvuru sırasında ilk beş tanı kodu arasındaysa (ICD-10 I50*) hastalar kohorta dahil edildi. Analiz, IVC ölçümleri, plevral efüzyon varlığı, kalış süresi, sağkalım ve 30 günlük yeniden yatış gibi ticari olarak satın alınan bir elektronik sağlık kaydındaki ayrı veri alanlarını içeriyordu. Bu çalışma için kullanılan ekipmanların detayları Malzeme Tablosunda listelenmiştir.
Dahil etme/hariç tutma kriterleri:
Bakım kohortuna dahil edilen hastalar, POCUS cihazlarının kullanıldığı Cedars-Sinai Hastanesi'ndeki kardiyoloji danışma servisi tarafından bakıldığı tespit edilen hastalardı. Dahil etme kriterleri, POCUS ile IVC ölçümü için bir protokolün kullanılmasını ve verilerin elektronik sağlık kaydındaki ayrı IVC veri alanına dahil edilmesini belirtti. Bakım, 6 kardiyolog ve 2 pratisyen hemşireden oluşan bir ekip tarafından sağlandı. POCUS ile görüntüleme yapılamayan veya POCUS ile görüntülenmeyen hastalar klinik deneyimden çıkarıldı.
1. Hasta ve ekipman hazırlığı
2. Görüntü elde etme (inferior vena kava için)
3. Görüntü alımı (plevral boşluklar için)
4. Ekipmanın temizlenmesi ve jelin atılması
5. Takip prosedürleri
Aylar boyunca süren yinelemeli bir süreçle, POCUS verilerini, özellikle IVC ölçümlerini dahil etmek için bir iş akışı formüle edildi ve standartlaştırıldı. IVC'nin fotoğraflanmış bir görüntüsünün yakalanmasını ve ilgili ölçümlerin kronolojik, ayrı bir veri alanı akış şemasına girilmesini içerir (Ek Dosya 1). Hasta verilerinin toplanması ve canlı bir klinik hasta elektronik sağlık kaydına dahil edilmesi, yeni bir POCUS ayrık veri toplama stratejisinin geliştirilmesini göstermektedir. Bu veriler klinik bakımı artırabilir ve hem klinik hem de bilimsel amaçlar için izlenebilir bir klinik veri alanı olarak hizmet edebilir (Şekil 3, Şekil 4 ve Şekil 5).
Sonuçlar, klinik bakım ekibinin POCUS ile edinilen IVC çapını zaman içinde dinamik ve seri olarak ölçmesi için bir iş akışını göstermektedir. Bu görüntüler, önceki ve gelecekteki ölçümlerle uzunlamasına karşılaştırılabilir ve potansiyel olarak klinik bakım karar desteğini etkileyebilir.
Şekil 1: Hasta örnekleri. İki farklı kalp yetmezliği hastasında tedavi öncesi ve sonrası inferior vena kava (İVK) çapları çizildi. Üst panel, azalan B-tipi natriüretik peptit seviyelerine karşılık gelen azalan sayısal değerlere sahip IVC akış şemasını göstermektedir. Grafikler, zaman içindeki IVC çapını (y ekseni, santimetre cinsinden) (x ekseni, gün cinsinden) gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: İnferior vena kava (IVC) iş akışının temsili örneği. (A) IVC'nin bir görüntüsü POCUS kullanılarak elde edilir. (B) Maksimum IVC çapı ölçülür (tipik olarak ekspirasyon sonu maksimum ölçümü). (C) Görüntü, elektronik sağlık kaydı mobil uygulaması kullanılarak hasta çizelgesine yüklenir. (D) Ölçülen IVC maksimum çapı, IVC akış şemasına girilir. Görüntü seçici aracından gelen görüntü ve ilgili akış şeması bağlantısı, hasta ilerleme notundaki elektronik sağlık kaydına (yenilenebilir veri alanı) dahil edilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Kalp yetmezliğinde plevral efüzyon ve tedavi ile rezolüsyonun temsili örneği. Hastanede yatan bir kalp yetmezliği hastasında plevral efüzyon üzerindeki tedavi etkilerini belirlemek ve değerlendirmek için POCUS kullanma. (A) 0. günü büyük bir plevral efüzyonla gösterir. (B) 5. günü küçük bir plevral efüzyonla tasvir eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Kalp yetmezliğinin ultrason eşliğinde yönetimi ile övolemiyi sürdürme hedefi. Kalp yetmezliği hastalarında hasta yönetimine rehberlik etmek ve zaman içinde hassas övolemi bakımı elde etmek için bakım noktası ultrasonunun (POCUS) kullanılması. X ekseni gün cinsinden zamanı temsil eder ve y ekseni cm H2O cinsinden hacim durumunu temsil eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Çeşitli ortamlarda edinilen Bakım Noktası Ultrasonu (POCUS). POCUS (Bakım noktası ultrasonu) hastaneler, poliklinikler, evler, çeşitli uzak yerler, bakım tesisleri ve saha ortamları gibi çeşitli ortamlarda edinilebilir. POCUS'un edinimi doktorlar, ileri düzey uygulama sağlayıcıları, sonografi uzmanları, hemşireler, klinik eczacılar, ilk müdahale ekipleri, eğitimli bakıcılar ve aile üyeleri tarafından gerçekleştirilir. Görüntü yorumlama, görüntüleri elde edenler, uzaktaki üçüncü taraf incelemeciler ve otomatik dijital değerlendirme ve yapay zeka aracılığıyla gerçekleştirilebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Dosya 1: Elektronik sağlık kaydına gömülü inferior vena kava (IVC) akış şemasının görüntü yakalama örneği. Bu veriler, bir IVC akış şemasının elektronik sağlık kaydına entegrasyonunu göstererek, hasta çizelgesi ve ilerleme notlarıyla nasıl eşlenebileceğini gösterir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Bu yayının değerli bir katkısı, fizyolojik değişikliklerle ilişkili olan ve bunlara yanıt veren, yatak başı edinilen dinamik anatomik ölçümleri (IVC) içeren ölçeklenebilir bir klinik iş akışı sunmasıdır. CVP'deki değişiklikler, IVC ölçümlerindeki değişikliklerle ilişkilidir. Bu anatomik değişiklikler tedaviye yanıt olarak ortaya çıkar ve sıklıkla kalp yetmezliği teşhisi konan hastalarda semptomlarla ilişkilidir 5,7,8. IVC çap ölçümlerini ve mmHg cinsinden karşılık gelen sağ atriyal basınç değerlerini tanımlayan kılavuzlar, Amerikan Ekokardiyografi Derneği'nin9 standart yayınında özetlenmiştir.
Hastanede yatan kalp yetmezliği hastaları için bakımın optimize edilmesi, övolemi10'a ulaşmayı amaçlayan tedavi tarafından yönlendirilir. POCUS, hacim durumundaki değişikliklerle dinamik olarak değişen CVP'nin doğrulanmış bir değerlendirmesini sağlayan klinik bir araç olarak hizmet eder5. Kalp yetmezliği hastalarının klinik yönetiminde POCUS kullanımı, hasta bakımını klinik övolemiye ulaşmaya ve sürdürmeye yönlendirmek amacıyla optimal tıbbi tedavinin yönlendirilmesine yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Ayrıca, POCUS tarafından yönlendirilen kalp yetmezliği hastalarının boylamsal bakımı, uzun süreli sürekli övolemiyi hedefleyerek hastaları daha dar bir terapötik pencereye daha yakın veya içinde tutmaya yardımcı olabilir (Şekil 4).
CHF'yi yönetmede klinik bir araç olarak POCUS'un edinimini ve kullanımını standartlaştırmak, kişiselleştirmek ve optimize etmek için iş akışları oluşturmak, hastaların bakım alma şekli üzerinde geniş ve etkili etkilere sahiptir. Klinik ekip, hemşireler, sonografi uzmanları, klinik eczacılar, ileri düzey uygulama sağlayıcıları ve doktorlar dahil olmak üzere klinik bakım ekibinin çeşitli üyeleri tarafından uygulanabilecek ölçeklenebilir bir iş akışı geliştirmiştir (Şekil 5). Kalp yetmezliğini yönetmeye yönelik bu POCUS kılavuzlu protokol, uygulayıcılara POCUS edinme becerilerinde yinelemeli iyileştirme için standartlaştırılmış iş akışı fırsatlarını sunar ve bu da diğer anatomik bölgelerin görüntülerini elde etme konusunda gelişmiş bir yeteneğe dönüşebilir. Bu kolaylaştırılmış ve ölçeklenebilir iş akışı, POCUS'un diğer klinik alanlarda daha geniş kullanımı için bir yol görevi görebilir ve hem akut hem de kronik hastalık yönetiminde yenilikçi uygulamaların geliştirilmesini teşvik edebilir.
Akciğer POCUS'u, akciğer suyunu ve buna bağlı olarak akciğer tıkanıklığını değerlendirmek için yeni ortaya çıkan ve bazı ortamlarda yaygın bir yöntemdir. Kuyruklu yıldız kuyrukları olarak da bilinen B çizgileri, akciğer plevral arayüzünden11 kaynaklanan yankılanma artefaktlarıdır. Akut dekompanse kalp yetmezliği hastalarında acil serviste B hatları görülebilir12. Akciğer ultrasonu ile ilişkili zorluklar arasında her hastada birden fazla anatomik değerlendirme gerekliliği (akciğer POCUS muayenesi başına 4-8 akciğer görüntüleme penceresi), bu çoklu akciğer POCUS görüntülerini elde etmek için gereken süre, klinisyen operatörler ve hasta konumlandırması tarafından etkilenen görüntülemenin öznelliği ve değişkenliği ve tedavi yanıtlarını boylamsal olarak karşılaştırma ve değerlendirmenin zorluğu yer alır. Ayrıca, akciğer B hatlarının varlığı, yokluğu veya yoğunluğu ile ilişkili ampirik fizyolojik ölçümlerin eksikliği vardır. Ek olarak, POCUS ile tanımlanan B hatları pulmoner tıkanıklığın göstergesi olsa da, bu duruma özgü değildir ve COVID-19 pnömonisinde ve çeşitli akut ve kronik pulmoner enfeksiyöz ve inflamatuar durumlarda da gözlenebilir13.
Önerilen iş akışında hala sınırlamalar vardır. Katılımcıların IVC'nin POCUS görüntülemesinde yeterlilik geliştirmeleri ve solunum döngüsü sırasında IVC ölçümlerinin yeri ve zamanlaması için standart bir protokole uymaları gerekir. Önerilen klinik uygulama, ekspirasyon sonu sırasında, özellikle orta hepatik venin kaudal olan maksimum IVC çapını tanımlamayı amaçlamaktadır. Bununla birlikte, bu anatominin hastalar arasındaki değişkenliğinde bir zorluk yatmaktadır14. Bu değişkenliği ele almak için iş akışı, her hastadaki IVC ölçümlerinin zaman içinde seri olarak karşılaştırılmasını sağlayan bir görüntü yakalama ve ölçüm protokolü içerir. Bu yaklaşım izlemeyi kolaylaştırır ve bireyler arasındaki anatomik farklılıkların etkisini azaltabilir.
Kalp yetmezliği hastalarının yönetiminde bir POCUS protokolünün geleneksel sağlık hizmeti ortamlarının ötesine genişletilmesi, daha kesin ve kişiselleştirilmiş bakım sağlama sözü taşımaktadır. Kalp yetmezliği yönetimi için standartlaştırılmış POCUS iş akışlarının uygulanması, yalnızca daha kapsamlı hasta değerlendirmesine olanak sağlamakla kalmaz, aynı zamanda geleneksel sağlık hizmeti ortamlarına erişimde engellerle karşılaşan bireylere de fayda sağlar. Bu, uzak bölgelerde ikamet eden hastaları, sınırlı hareket kabiliyeti veya ulaşım seçeneklerine sahip olanları ve sağlık hizmetleri için kısıtlı kaynaklara sahip bireyleri içerir15. Ayrıca, POCUS gibi klinik araçların entegre edilmesi, semptomatik CHF hastalarının ayaktan ortamlarda yakından izlenmesi için fırsatlar sunar ve potansiyel olarak yatan hasta hastane kaynaklarına olan bağımlılığı azaltır. Bu model yalnızca hasta bakımını iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda sağlık hizmeti sunumunda kaynak tahsisini de optimize eder.
Gelecekteki potansiyel araştırmalar, kalp yetmezliği hastalarının yönetiminde POCUS'un değerini doğru bir şekilde değerlendirmek için prospektif bir gözlemsel kohort çalışmasını içerebilir. Böyle bir çalışma, sonuçları kapsamlı bir şekilde değerlendirmek için POCUS'a yönelik bir kalp yetmezliği yönetim grubunun standart bakım kalp yetmezliği tedavi grubuyla eşleştirilmesini içerebilir. POCUS'un klinik ortamlarda kullanımının yaygınlaştığı göz önüne alındığında, etkinliğinin ve etkisinin prospektif bir değerlendirmesi çok önemlidir.
Ayrıca, POCUS ile IVC çapının ve katlanabilirliğinin elde edilmesinde ve yorumlanmasında kullanıcılar arası değişkenliğin ele alınması esastır. IVC'nin hem konjenital hem de edinilmiş anatomik özelliklerindeki değişkenlik, sınırlarının ve boyutlarının yanı sıra katlanabilirliğinin doğru bir şekilde değerlendirilmesinde zorluklar yaratabilir14. Bu zorluklar, klinik uygulamada IVC'nin standardize değerlendirmesini ve boylamsal ölçümünü zorlaştırabilir. Bu zorlukları anlamayı ve azaltmayı amaçlayan araştırmalar, kalp yetmezliği yönetiminde standartlaştırılmış bir klinik araç olarak POCUS ölçümlerinin güvenilirliğini ve faydasını artırabilir.
POCUS, kalp yetmezliği hastalarının klinik bakımına giderek daha fazla entegre hale geldikçe, kişiselleştirilmiş uygulama için iş akışları ve protokoller gelişecek ve genişleyecektir. Çalışma grubunun günlük klinik uygulamada büyük hacimli POCUS verilerinin toplanmasını ve kullanılmasını göstermesi, daha fazla genişleme ve iyileştirme için umut vaat ediyor. Gelecekteki araştırmalar, POCUS verilerini elde etme yöntemlerini rafine etmek ve kalp yetmezliği hastalarını yönetmede, özellikle de hacim durumunun daha sıkı kontrolünü sağlamak için kullanımını optimize etmek için çok önemli olacaktır. Boylamsal yönetim ve hastaneye yatıştan ayaktan ortamlara bakım geçişlerinin değerlendirilmesi, popülasyon düzeyinde önemli etkiler taşır. POCUS verilerinin bu süreçleri nasıl destekleyebileceğini anlamak, hasta sonuçlarını iyileştirmek ve sağlık hizmeti kaynak kullanımını optimize etmek için çok önemli olacaktır.
Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.
Cedars-Sinai Hastanesi Dürüst Kurumsal Araştırma Aracısı (HERB) Komitesi, Los Angeles, California, ABD.
Name | Company | Catalog Number | Comments |
Aquasonic Ultrasound Gel 100 | Parker | ECO #20-0299 | The company and the catalog number is one example |
Epic Electronic Health Record | Epic | The company and the catalog number is one example | |
GE Vscan Extend | General Electric | 5721203-100 Rev.13 | Broad-bandwidth linear array: 3.3-8.0 MHz |
Haiku | Epic | 10.3 | The company and the catalog number is one example |
Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi
Izin talebiThis article has been published
Video Coming Soon
JoVE Hakkında
Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır
Sitemizdeki deneyiminizi iyileştirmek için çerezleri kullanıyoruz
Sitemizi kullanmaya devam ederek ya da "Devam et" butonuna tıklayarak, çerezleri kabul edebilirsiniz.