Flux de travail et cadre de collecte et de mise en œuvre des données d’échographie au point d’intervention dans la prise en charge des patients atteints d’insuffisance cardiaque

Résumé

Ce protocole présente un flux de travail évolutif pour l’utilisation de l’échographie au point d’intervention dans la prise en charge des patients hospitalisés et ambulatoires atteints d’insuffisance cardiaque.

Résumé

La prise en charge et la prévention de l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée restent des conditions médicales très répandues et difficiles. L’intégration de l’échographie au point de service (POCUS) en tant qu’outil d’appoint pour évaluer l’état volémique et la réponse au traitement s’est révélée très prometteuse. Le POCUS peut être utilisé pour imager les structures anatomiques internes en série et capturer ces images à des fins de comparaison et de mesure au fil du temps. Ce protocole décrit une méthodologie évolutive et standardisée pour l’évaluation en série de la veine cave inférieure (CVI). La méthodologie comprend la collecte d’images en série, la mesure et la présentation dans le dossier médical électronique. Un flux de travail pour les images acquises par POCUS de la VCI a été créé afin de capturer les images et de mesurer le diamètre dans un champ de données discret pour une comparaison directe dans le temps et en réponse à la prise en charge clinique. Le protocole comprend également l’évaluation de la présence ou de l’absence d’épanchement pleural sous forme de données discrètes dans le flux de travail standardisé. En intégrant le POCUS dans la gestion de l’insuffisance cardiaque, les cliniciens peuvent améliorer les résultats des patients grâce à des ajustements plus précis et plus rapides du traitement.

Introduction

L’échographie au point de service (POCUS) est une technologie émergente qui peut être utilisée dans des contextes cliniques quotidiens. Bien que les appareils à ultrasons portatifs disponibles dans le commerce soient commercialisés depuis plus de 13 ans, leur utilisation régulière en dehors des procédures au chevet du patient a été limitée¹. POCUS offre une application intuitive dans le cadre des soins aigus pour le diagnostic d’états pathologiques spécifiques tels que l’arrêt cardiaque, l’insuffisance cardiaque congestive, l’identification du pneumothorax, l’évaluation de l’épanchement péricardique et la détection du liquide intra-abdominal libre chez les patients traumatisés ou opérés². Le POCUS est bien établi en tant qu’outil fondé sur des données probantes pour l’évaluation des patients pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque³. Cependant, la mise en œuvre du POCUS à l’aide de l’évaluation en série en réponse au traitement est moins bien établie⁴.

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque guidée par POCUS comprend l’évaluation visuelle de la pression veineuse centrale (CVP) et de la pression auriculaire droite en observant le diamètre et la pliabilité de la veine cave inférieure (IVC). De plus, le POCUS peut être utilisé pour observer la présence d’épanchements pleuraux et de modifications anatomiques en corrélation avec les modifications physiologiques pendant le traitement, y compris la fonction cardiaque biventriculaire, la fréquence cardiaque, la contractilité, la régurgitation de la valve mitrale et les modifications aiguës de l’état clinique qui ne sont pas évidentes à l’examen physique⁵.

En 2011, le groupe de pratique clinique a commencé à intégrer le POCUS dans l’examen physique de routine pour toutes les rencontres en personne avec des patients hospitalisés et externes (environ 40 000). Les observations anecdotiques des changements anatomiques visualisés par POCUS semblaient souvent correspondre aux événements cliniques et aux mesures de biomarqueurs⁶ (Figure 1).

Dans l’institution étudiée, à partir de 2015, un champ de données discret a été construit dans le dossier de santé électronique pour suivre le diamètre et la compressibilité de la veine cave inférieure (VCI). Un champ de données binaires a également été créé pour documenter la présence ou l’absence d’épanchements pleuraux identifiés avec des POCUS. En plus de sept ans de soins aux patients avec l’intégration du POCUS dans la prise en charge clinique des patients hospitalisés atteints d’insuffisance cardiaque, l’acquisition et l’intégration des données POCUS et des mesures IVC ont été enregistrées pour plus de 6 000 rencontres. D’un point de vue expérientiel, le groupe de pratique clinique a trouvé que l’utilisation du POCUS était utile pour aider à optimiser la prise en charge médicale et à affiner le traitement médical conforme aux lignes directrices, personnalisant ainsi les soins aux patients atteints d’insuffisance cardiaque.

Dans cette étude, un examen POCUS a été effectué à l’aide d’un appareil à ultrasons portatif à réseau phasé doté d’un écran d’affichage numérique. Des images de la veine cave inférieure (VCI) ont été obtenues en scannant le patient à travers la fenêtre acoustique sous-costale⁷ (Figure 2). Les images IVC ont été acquises et mesurées sur l’écran numérique, plus précisément au niveau de la caudale de la veine hépatique moyenne. Les images en direct ont été mises en pause et un défilement d’image image par image sur l’appareil a été utilisé pour identifier et mesurer le diamètre maximal de la VCI pendant le cycle cardiaque et respiratoire. La mesure a été enregistrée dans un schéma de données dans le dossier médical électronique du patient, et une capture d’écran de l’image mesurée a été téléchargée dans le dossier du patient pour documenter l’emplacement et l’angle d’acquisition de la mesure. Par la suite, le schéma de mesure et l’image téléchargée ont été ajoutés à la note d’évolution du patient.

Protocole

L’approbation de l’Institutional Review Board du Cedars-Sinai Medical Center de Los Angeles, en Californie, aux États-Unis, a été obtenue avant la collecte des données sur les patients et l’évaluation. Le consentement éclairé écrit a été supprimé parce que l’utilisation du POCUS dans les soins aux patients est une pratique d’examen clinique standard et de routine pour les patients vus dans la cohorte incluse. Il était offert en plus de la pratique clinique standard et ne modifiait pas la norme minimale de soins. Chaque rencontre avec le patient comprenait un examen POCUS ainsi que des antécédents médicaux conventionnels, un examen physique et un examen des données cliniques. Le POCUS n’a pas été utilisé comme substitut à la pratique clinique standard ou à la place des tests ou de l’imagerie indiqués. Les données ont été recueillies auprès d’une cohorte de patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque à l’Hôpital Cedars-Sinai du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2021. Les patients ont été inclus dans la cohorte s’ils avaient un diagnostic primaire d’insuffisance cardiaque à l’admission ou si l’insuffisance cardiaque figurait parmi les cinq principaux codes de diagnostic à l’admission (CIM-10 I50*). L’analyse a porté sur des champs de données discrets dans un dossier de santé électronique acheté dans le commerce, tels que les mesures de VCI, la présence d’un épanchement pleural, la durée du séjour, la survie et la réadmission dans les 30 jours. Les détails de l’équipement utilisé pour cette étude sont énumérés dans la Table des matériaux.

Critères d’inclusion/exclusion :
Les patients inclus dans la cohorte de soins étaient ceux identifiés comme étant soignés par le service de consultation en cardiologie de l’Hôpital Cedars-Sinai, où des dispositifs POCUS ont été utilisés. Les critères d’inclusion spécifiaient l’utilisation d’un protocole de mesure de la VCV avec POCUS et l’inclusion des données dans le champ de données discrètes de la VCI dans le dossier de santé électronique. Les soins ont été prodigués par une équipe composée de 6 cardiologues et de 2 infirmières praticiennes. Les patients qui n’ont pas pu subir d’imagerie avec POCUS ou qui n’ont pas été imagés avec POCUS ont été exclus de l’expérience clinique.

1. Préparation du patient et de l’équipement

1. Positionnez le patient de manière appropriée pour exposer la zone d’intérêt.
2. Assurez-vous que l’appareil à ultrasons (voir le tableau des matériaux) est configuré et calibré correctement pour le type d’examen requis.
3. Sélectionnez la sonde et ajustez les paramètres. Choisissez la sonde à ultrasons appropriée (linéaire, incurvée, multiéléments) en fonction de la profondeur et du type de tissu imagé.
4. Ajustez les paramètres de fréquence et de profondeur sur l’échographe pour optimiser la résolution de l’image.

2. Acquisition d’images (pour la veine cave inférieure)

1. Positionnez le patient en position couchée pour une acquisition optimale de l’image POCUS.
2. Appliquez une quantité suffisante de gel à ultrasons à la surface de la peau pour assurer un bon couplage acoustique et réduire l’air entre la sonde et la peau.
3. À l’aide d’une sonde à ultrasons multiéléments (2-5 MHz) (voir Tableau des matériaux), on obtient des mesures de la veine cave inférieure (CVI) au niveau caudal jusqu’à l’insertion de la veine hépatique.
   REMARQUE : La fréquence des ondes ultrasonores varie en fonction du réglage de la profondeur sur l’appareil à ultrasons.
4. Capturez l’image IVC avec les mesures affichées, y compris l’anatomie et la jauge de profondeur de faisceau, sur l’écran d’affichage de l’image.
5. Enregistrez la mesure de la VCV dans un champ de données discret prédéfini dans le schéma de traitement du dossier de santé électronique (fichier supplémentaire 1).
6. Incluez le schéma de suivi des données de mesure IVC prédéfini, conçu et intégré au dossier de santé électronique, ainsi que des images capturées à l’écran dans la note d’évolution du patient.
   REMARQUE : Cela garantit la visualisation de l’anatomie de chaque patient et la mesure de la VCI pour un lieu de mesure plus reproductible et cohérent dans le temps (Figure 2). Les images des patients téléchargées directement dans le dossier de santé électronique sont intégrées au dossier médical du patient et ne sont pas stockées sur des appareils mobiles personnels.

3. Acquisition d’images (pour les espaces pleuraux)

1. Positionnez le patient à la verticale ou dans la posture latérale du décubitus, en alternant entre les côtés droit et gauche en série.
2. Utilisez une sonde multiélément de 2 à 5 MHz pour rechercher un espace sans écho inférieur au bord pleural du poumon et supérieur au diaphragme ipsilatéral pendant le balayage.
3. Documentez oui pour la présence d’un épanchement pleural, identifié par une augmentation de l’espace sans écho dans l’espace pleural ipsilatéral, ou non pour l’absence d’épanchement pleural.
4. Entrez la réponse dans la cellule correspondante du schéma de traitement du dossier de santé électronique (figure 3).

4. Nettoyage de l’équipement et élimination du gel

1. Une fois l’échographie terminée, nettoyez la sonde à ultrasons et l’écran d’affichage qui l’accompagne ou l’appareil/machine associé.
2. Éliminez le gel à ultrasons usagé de manière appropriée et assurez-vous que le patient est à l’aise après l’intervention.

5. Procédures de suivi

1. Identifiez les résultats exploitables qui influencent la prise de décision en matière de soins cliniques au cas par cas.
2. Identifiez les images IVC compatibles avec la physiologie associée à une pression veineuse centrale (CVP) élevée ou réduite.
3. Modifier le traitement médical (diurétiques, vasodilatateurs, expanseurs de volume) selon les indications, dans le but d’optimiser la physiologie clinique en ajustant les taux de CVP (en abaissant ou en augmentant).

Discussion

Une contribution précieuse de cette publication réside dans la présentation d’un flux de travail clinique évolutif qui intègre des mesures anatomiques dynamiques acquises au chevet du patient (la VCI), qui sont en corrélation avec les changements physiologiques et y répondent. Les changements dans le CVP sont corrélés avec les modifications dans les mesures IVC. Ces changements anatomiques se produisent en réponse au traitement et sont souvent corrélés avec des symptômes chez les patients diagnostiqués avec une insuffisance^{cardiaque5,7,8}. Les lignes directrices décrivant les mesures du diamètre IVC et les valeurs correspondantes de la pression auriculaire droite en mmHg sont décrites dans une publication standard de l’American Society of Echocardiography⁹.

L’optimisation des soins pour les patients hospitalisés atteints d’insuffisance cardiaque est guidée par un traitement visant à atteindre l’euvolémie¹⁰. Le POCUS sert d’outil clinique fournissant une évaluation validée de la PVC, qui change dynamiquement avec les altérations de l’état volémique⁵. L’utilisation du POCUS dans la prise en charge clinique des patients atteints d’insuffisance cardiaque vise à aider à orienter le traitement médical optimal, dans le but d’orienter les soins aux patients vers l’obtention et le maintien de l’euvolémie clinique. De plus, la prise en charge longitudinale des patients atteints d’insuffisance cardiaque guidée par le POCUS peut aider à maintenir les patients plus proches ou à l’intérieur d’une fenêtre thérapeutique plus étroite, en visant une euvolémie durable à long terme (Figure 4).

La création de flux de travail pour normaliser, personnaliser et optimiser l’acquisition et l’utilisation du POCUS en tant qu’outil clinique dans la gestion de l’ICC a des implications vastes et percutantes sur la façon dont les patients reçoivent des soins. L’équipe clinique a élaboré un flux de travail évolutif qui peut être mis en œuvre par divers membres de l’équipe de soins cliniques, notamment les infirmières, les échographistes, les pharmaciens cliniciens, les fournisseurs de pratique avancée et les médecins (figure 5). Ce protocole guidé par POCUS pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque offre aux praticiens, en utilisant le flux de travail standardisé, des possibilités d’amélioration itérative des compétences d’acquisition de POCUS, ce qui peut se traduire par une capacité accrue à acquérir des images d’autres régions anatomiques. Ce flux de travail rationalisé et évolutif peut servir de voie vers une utilisation plus large du POCUS dans d’autres domaines cliniques et favoriser le développement d’applications innovantes dans la gestion des maladies aiguës et chroniques.

Le POCUS pulmonaire est une méthode émergente et, dans certains contextes, courante pour évaluer l’eau pulmonaire et, par association, la congestion pulmonaire. Les lignes B, également appelées queues de comète, sont des artefacts de réverbération provenant de l’interface pleurale pulmonaire¹¹. Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée, des lignes B peuvent être observées au service des urgences¹². Les défis associés à l’échographie pulmonaire comprennent la nécessité de plusieurs évaluations anatomiques sur chaque patient (4 à 8 fenêtres d’imagerie pulmonaire par examen POCUS pulmonaire), le temps nécessaire pour acquérir ces multiples images POCUS pulmonaires, la subjectivité et la variabilité de l’imagerie influencées par les opérateurs cliniciens et le positionnement du patient, et la difficulté de comparer et d’évaluer longitudinalement les réponses au traitement. De plus, il n’existe pas de mesures physiologiques empiriques corrélées à la présence, à l’absence ou à la densité des lignes B pulmonaires. De plus, bien que les lignes B identifiées par POCUS soient indicatives d’une congestion pulmonaire, elles ne sont pas spécifiques à cette affection et peuvent également être observées dans la pneumonie COVID-19 et diverses affections infectieuses et inflammatoires pulmonaires aiguës et chroniques¹³.

Le flux de travail proposé reste limité. Les participants doivent développer des compétences en imagerie POCUS de la VCI et adhérer à un protocole standardisé pour la localisation et le moment des mesures de la VCI pendant le cycle respiratoire. La pratique clinique proposée vise à identifier le diamètre maximal de la VCI lors de l’expiration finale, plus précisément de la caudale à la veine hépatique moyenne. Cependant, un défi réside dans la variabilité de cette anatomie chez les patients¹⁴. Pour remédier à cette variabilité, le flux de travail comprend un protocole de capture et de mesure d’images qui permet de comparer en série les mesures IVC chez chaque patient au fil du temps. Cette approche facilite la surveillance et peut atténuer l’impact des différences anatomiques entre les individus.

L’extension d’un protocole POCUS dans la prise en charge des patients atteints d’insuffisance cardiaque au-delà des établissements de santé traditionnels est prometteuse pour fournir des soins plus précis et personnalisés. La mise en œuvre de flux de travail POCUS standardisés pour la gestion de l’insuffisance cardiaque permet non seulement une évaluation plus approfondie des patients, mais profite également aux personnes qui rencontrent des obstacles pour accéder aux établissements de santé conventionnels. Il s’agit notamment des patients résidant dans des régions éloignées, des personnes à mobilité réduite ou des moyens de transport limités et des personnes dont les ressources sont limitées pour les services de santé¹⁵. De plus, l’intégration d’outils cliniques comme le POCUS offre des possibilités de surveillance étroite des patients atteints d’ICC symptomatiques en milieu ambulatoire, ce qui pourrait réduire la dépendance à l’égard des ressources hospitalières hospitalières. Ce modèle permet non seulement d’améliorer les soins aux patients, mais aussi d’optimiser l’allocation des ressources dans la prestation des soins de santé.

Les recherches futures potentielles pourraient impliquer une étude de cohorte observationnelle prospective pour évaluer avec précision la valeur du POCUS dans la prise en charge des patients atteints d’insuffisance cardiaque. Une telle étude pourrait impliquer l’appariement d’un groupe de gestion de l’insuffisance cardiaque dirigé par POCUS avec un groupe de traitement de l’insuffisance cardiaque de soins standard afin d’évaluer les résultats de manière exhaustive. Compte tenu de l’utilisation croissante du POCUS en milieu clinique, une évaluation prospective de son efficacité et de son impact est cruciale.

En outre, il est essentiel de tenir compte de la variabilité inter-utilisateurs dans l’acquisition et l’interprétation du diamètre et de la réduction de la CVI avec le POCUS. La variabilité des caractéristiques anatomiques congénitales et acquises de la VCI peut poser des défis pour évaluer avec précision ses limites et ses dimensions, ainsi que sa pliabilité¹⁴. Ces défis peuvent compliquer l’évaluation standardisée et la mesure longitudinale de la VCI dans la pratique clinique. La recherche visant à comprendre et à atténuer ces défis pourrait améliorer la fiabilité et l’utilité des mesures POCUS en tant qu’outil clinique standardisé dans la gestion de l’insuffisance cardiaque.

À mesure que le POCUS est de plus en plus intégré dans les soins cliniques des patients atteints d’insuffisance cardiaque, les flux de travail et les protocoles d’application personnalisée évolueront et se développeront. La démonstration par le groupe d’étude de la collecte et de l’utilisation de grands volumes de données POCUS dans la pratique clinique quotidienne est prometteuse pour une expansion et un raffinement ultérieurs. Les recherches futures seront cruciales pour affiner les méthodes d’acquisition des données POCUS et optimiser leur utilisation dans la prise en charge des patients atteints d’insuffisance cardiaque, en particulier pour parvenir à un contrôle plus strict de l’état volumique. La prise en charge longitudinale et l’évaluation des transitions des soins - de l’hospitalisation au milieu ambulatoire - ont des répercussions importantes à l’échelle de la population. Comprendre comment les données POCUS peuvent soutenir ces processus sera essentiel pour améliorer les résultats pour les patients et optimiser l’utilisation des ressources de santé.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Aquasonic Ultrasound Gel 100	Parker	ECO #20-0299	The company and the catalog number is one example
Epic Electronic Health Record	Epic		The company and the catalog number is one example
GE Vscan Extend	General Electric	5721203-100 Rev.13	Broad-bandwidth linear array: 3.3-8.0 MHz
Haiku	Epic	10.3	The company and the catalog number is one example