Kolelitiazis için Duodenoskopi, Koledokoskopi ve Laparoskopiden Oluşan Bir Hayvan Eğitim Modelinin Oluşturulması

Özet

Burada, genç doktorların çoklu skopi kombine teknolojisindeki yeterliliğini ve kavrayışını geliştirmek için çoklu skopi kombine hayvan eğitim modeli oluşturmak için bir protokol sunuyoruz.

Özet

Kolelitiyazis, safra kesesi ve/veya safra yollarında taş oluşumu ile karakterize bir durumdur. Duodenoskopi, laparoskopi ve koledokoskopi tekniklerinin yetkin kullanımı kolelitiazis tedavisinde çok önemli bir rol oynar. Genç doktorların multiendoskop teknolojisi uygulamasındaki yeterliliklerini artırmak için, canlı domuz modeli kullanılarak duodenoskopi, koledokoskopi ve laparoskopi için bir eğitim modeli oluşturulmuştur. Başlangıçta, duodenum papillayı gözlemlemek için ağız, yemek borusu ve mideden geçiş yoluyla duodenuma erişmek için duodenoskop kullanıldı. Daha sonra, tüp ortak safra kanalına yerleştirildi, ardından kılavuz telin yerleştirilmesi izledi. Daha sonra pnömoperitoneum oluşturmak ve laparoskopik kolesistektomi performansını kolaylaştırmak için trokarlar yerleştirildi. Ana safra kanalı, içinde bulunan kılavuz telin alınmasıyla araştırıldı ve açıldı. Koledokoskop daha sonra hem distal koledok kanalını hem de intrahepatik safra kanallarını araştırmak için kullanıldı. Son olarak, duodenoskopi rehberliğinde, koledok primer sütür kapanmasından önce nazobiliyer tüp veya plastik biliyer stent yerleştirildi. Çok skopi kombine hayvan modeli oluşturmak, pratik deneyim yoluyla genç doktorların çoklu skopi kombine teknolojisindeki yeterliliğini daha da artırabilir.

Giriş

Kolelitiyazis, safra kesesi ve/veya safra kanalında taş oluşumu ile karakterize yaygın bir sindirim sistemi hastalığıdır. Yetişkinlerde safra kesesi taşı insidansının %10 ile %20 arasında olduğu tahmin ^{edilmektedir1,2} ve hastaların yaklaşık %5 ila %15'inde koledokolitiyazis veya hepatolitiyazis de görülmektedir. Koledokolitiyazis, akut kolanjit veya biliyer pankreatit gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Ortak safra kanalı taşları (CBDS) sıklıkla safra kesesinden göç nedeniyle ortaya çıkar, ancak birkaçı doğrudan safra kanalında gelişebilir. Semptomatik safra kesesi taşı olan hastaların %3-16'sında eşlik eden koledok taşları bulunur ^3,4. Kolelitiasis 2021 için kanıta dayalı klinik uygulama kılavuzlarına göre, safra kesesi taşlı CBDS için endoskopik CBDS çıkarılması artı cerrahi kolesistektomi ve cerrahi CBDS çıkarılması artı kolesistektomi önerilmektedir ^5,6. Minimal invaziv ve hızlı iyileşme için endoskopik retrograd kolanjiyografi (ERCP) artı laparoskopik kolesistektomi (LK) veya laparoskopik koledok eksplorasyonu T-tüp koledokotomi (LCBDE) artı LK klinikte olağan tedavidir. Bu tedaviler laparoskopik teknikle kombine edilen ERCP tekniği veya koledoskopik teknikle kombine laparoskopik teknik gibi çoklu skopi kombine tekniklerin kullanılmasını gerektirir. Bu teknikler artık esas olarak terapötik prosedürlerdir ve deneyim eksikliği daha yüksek advers olay riskine yol açmaktadır ^7,8. Böylece multi-skopi kombine tekniklerin eğitimi ve öğretimi önem kazanmıştır⁹. Bununla birlikte, şu anda yürürlükte olan çoklu skopi kombine teknikleri eğitmek ve öğretmek için iyi bir model yoktur.

Burada, canlı domuz modeli kullanılarak duodenoskopi, koledokoskopi ve laparoskopiyi içeren çoklu skopi kombine teknikler için bir eğitim protokolü sunuyoruz. Çoklu skopi kombine hayvan modelinin kurulması, uygulamalı deneyim yoluyla genç doktorların çoklu skopi kombine teknolojisindeki yeterliliğini ve kavrayışını artırabilir. Bu, bu alandaki genel beceri gelişimlerine ve anlayışlarına katkıda bulunacaktır.

Protokol

Canlı domuz deneylerinin prosedürü uluslararası kurallara uygun olarak gerçekleştirilmiş ve Hayvan Bakım Komitesi (WebLab020-FY202403) tarafından onaylanmıştır.

1. Model hazırlama

1. Mini domuzu 12 saatlik bir açlık süresine tabi tutun ve işlem sabahı içme suyuna erişimi engelleyin.
2. Endotrakeal entübasyon yapın ve genel anesteziyi başlatmak için 5-10 mL / kg / dak akış hızında oksijenle 1: 1 oranında% 0.5-2 izofluran sağlayın. Domuzun gözlerini film pansumanı ile kapalı tutun.
   NOT: Somatokinetik yanıt, anestezi derinliğini değerlendirmek için kullanılır. Bu değerlendirme, operasyon sırasında hem kalp atış hızı hem de solunum stabil kalırken domuz yanıt vermeme gösterdiğinde uygun kabul edilir.
3. Deneyler için domuzu sırtüstü pozisyonda bir ameliyat masasına yerleştirin.
4. Bir elektrokardiyogram monitörü kullanarak kalp atış hızını ve oksijen satürasyonunu izleyin.
5. Karın derisini iyodofor ile sterilize edin, ardından steril havlularla örtün.

2. ERCP prosedürü (Şekil 1)

1. Duodenoskopu görüntüleme sistemi ve su çekme, CO₂ alımı ve emme yetenekleri dahil olmak üzere işlevleriyle birlikte kontrol edin.
2. Duodenoskopu tutun ve ağız içine yerleştirin, yemek borusundan geçirin ve mide boşluğuna girin (Şekil 1A, B).
3. Duodenal papilla'yı gözlemlemek için pilor boyunca (Şekil 1C) ve duodenuma doğru ilerleyin (Şekil 1D).
   NOT: Genellikle, pilordan geçmek zor ve geri kayması kolaydır çünkü pilor kası hipertrofiktir ve duodenal papillanın konumu pilorun yakınıdır. Duodenoskopu tutan ve kontrol eden kişi bu işlem konusunda iyi eğitimli olmalıdır.
4. Duodenal papillayı kanüle etmek için safra yolu kılavuz teli olan bir sfinkterotom kullanın (Şekil 1E).
5. Ortak safra kanalını (CBD) bir kılavuz tel ile kanüle edin ve CBD'de tutun (Şekil 1F).

3. Pnömoperitoneumun kurulması

1. Göbek deliğinin üzerindeki cildi 10 mm ile kesin, ardından insizyonun her iki tarafındaki cildi sıkıştırmak ve kaldırmak için iki havlu forseps kullanın. Veress iğnesini kesiden karın boşluğuna sokun.
   1. Başarısız olursa, karın boşluğuna ulaşmak için karın duvarını katman katman derinliğe kadar kesin.
2. Veress iğnesinden (bir karbondioksit gazı pompasına bağlı) karbondioksit gazı enjekte edin ve 12 mmHg'lik bir pnömoperitoneum basıncını koruyun.

4. Trokar yerleştirme

1. Karın boşluğunun kapsamlı bir şekilde araştırılmasını kolaylaştırmak için gözlem portunu göbek deliğine yakın bir yere yerleştirin.
2. Cildi kestikten sonra ksifoid işleminin yaklaşık 2 cm altına 12 mm'lik bir trokar yerleştirin.
3. Cildi kestikten sonra sağ orta klaviküler çizginin kostal kenarının yaklaşık 2 cm altına 5 mm'lik bir trokar yerleştirin.
4. Cildi kestikten sonra sağ ön aksiller çizginin kostal kenarının 2 cm altına 5 mm'lik bir trokar yerleştirin.
   NOT: Karın duvarına yapışık olabilecek bağırsaklara zarar vermemek için özen gösterilmelidir.

5. LC prosedürü (Şekil 2)

1. Safra kesesini mide kelepçesi ile ortaya çıkarmak için karaciğer lobunu geri tutun.
2. Safra kesesi üçgenini ayrı bir kelepçe ile ortaya çıkarmak için safra kesesi ampullasını kavrayın.
3. Kistik kanalı ve kistik arteri dikkatlice inceleyin. Ardından, bunları bağlayın ve bağlantısını kesin (Şekil 2B).
4. Safra kesesini tamamen çıkarılana kadar karaciğerin arkasından nazikçe çıkarın (Şekil 2A).

6. LCBDE prosedürü (Şekil 3)

1. CBD'nin konumunu bir mide kelepçesi ile ortaya çıkarmak için karaciğer lobunu geri tutun.
2. CBD'yi bir elektrikli kanca kullanarak tamamen ayrışana kadar ayırın (Şekil 3A).
3. CBD'deki kılavuz teli ortaya çıkarmak için CBD'yi uzunlamasına inceleyin (Şekil 3B).
4. CBD ve duodenal papilla'nın alt kısmını aşağı doğru keşfetmek için bir koledoskop kullanın (Şekil 3C, E) ve ortak hepatik kanal ve intrahepatik safra kanalını yukarı doğru (Şekil 3D, F).
   NOT: Rezidüel taş olduğu durumlarda endoskopik sepet ekstraksiyonu yapılabilir. CBD'nin çapına bağlı olarak optimum yönetim için birincil kapatmayı veya T-tüpü yerleştirmeyi düşünün.

7. Ameliyat Sonrası

1. Karın kesilerini dikin ve anestezi altında 20 mL potasyum klorür enjeksiyonu ile domuzu ötenazi yapın.

Sonuçlar

Çoklu skopi kombine teknikleri için eğitim protokolü, 35 kg'lık dişi evcil mini domuz ile gerçekleştirildi. Domuz uyuşturulduktan ve izlendikten sonra karın derisi sterilize edildi ve havlularla kapatıldı. Duodenoskop ağız içine yerleştirildi, yemek borusundan geçirilerek mide boşluğuna geçirildi (Şekil1A,B), pilordan geçirildi (Şekil 1C) ve duodenal papillanın gözlenebildiği duodenuma (Şekil 1D) yönlendirildi. CBD seçici olarak bir sfinkterotom ve kılavuz tel ile kanüle edildi (Şekil 1E), daha sonra yerinde tutuldu (Şekil 1F). Pnömoperitoneum açılıp trokarların yerleştirilmesini takiben laparoskopik kolesistektomi yapıldı (Şekil 2). CBD bir elektrikli kanca ile ayrıldı (Şekil 3A) ve kılavuz tel açıkta kalacak şekilde uzunlamasına diseke edildi (Şekil 3B). Tüm CBD ve intrahepatik safra kanalı bir koledokoskop kullanılarak incelendi (Şekil 3C-F). Daha sonra ekipmanın çıkarılmasından ve kesilerin dikilmesinden önce birincil kapatma yapıldı. Son olarak, anestezi altında, domuzun ötenazisi gerçekleşti.

Bu işlemi beş domuz üzerinde gerçekleştirdik. Başlangıçta, prosedürü tek bir domuz üzerinde uyguladık ve başarılı sonuçlar verdik. Bunu takiben, protokolü ve prosedür videolarını sunmak için 20 kursiyeri bir araya getirdik ve ek dört domuzla eğitim verdik. Bu kursiyerler arasında dört deneyimli ERCP uygulayıcısı, ERCP prosedürünü 30 dakika içinde başarıyla tamamladı. Buna karşılık, ERCP'de daha önce çok az deneyimi olan veya hiç deneyimi olmayan sekiz kursiyer, ilk 30 dakikalık zaman diliminde zorluklarla karşılaştı; ancak bunlardan dördü, sonraki 30 dakika içinde öğretmenlerin yardımıyla iki veya üç denemeden sonra ERCP prosedürünü tamamlayabildi. Ek olarak, dört kursiyer LC prosedürünü başarıyla gerçekleştirirken, diğer dört kursiyer LCBDE prosedürünü 30 dakika içinde tamamladı. Böylece toplam dört kursiyer grubu protokolü başarıyla tamamlamıştır (Tablo 1).

Şekil 1: ERCP prosedürü. (A) Midenin kardiyası. (B) Midenin daha az eğriliği. (C) Pilor. (D) Duodenal papilla. (E) Duodenal papillayı kanüle etmek için safra yolu kılavuz teli olan bir sfinkterotom. (F) Ortak safra kanalını (CBD) seçici olarak kanüle ettikten sonra, kılavuz tel ortak safra kanalında tutuldu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: LC prosedürü. (A) Safra kesesi karaciğerin arkasından ayrılır. (B) Kistik kanalı klipsleyin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: LCBDE prosedürü: (a) CBD'yi ayırın. (B) CBD, kılavuz teli açığa çıkarmak için uzunlamasına disseke edildi. (C) CBD'nin alt kısmını ve duodenal papilla'yı aşağı doğru incelemek için bir koledokoskop kullanıldı. (D) Ortak hepatik kanalı ve intrahepatik safra kanalını yukarı doğru incelemek için bir koledokoskop kullanıldı. (E) CBD'nin alt kısmı. (F) Hiler safra kanalı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Açıklama		Kursiyer sayısı	Prosedür
ERCP işleminin 30 dakikada başarıyla tamamlanması		4	ERCP (Erko)
İlk 30 dakikada zorluk çeken deneyimsiz kursiyerler			ERCP (Erko)
Sonraki 30 dakika içinde öğretmenlerin yardımıyla 2-3 denemeden sonra zorluk yaşamadı		4	ERCP (Erko)
Sonraki 30 dakika içinde öğretmenlerin yardımıyla 2-3 denemeden sonra başarılı bir şekilde tamamlama konusunda deneyimsiz		4	ERCP (Erko)
30 dakikada başarılı LC prosedürü tamamlama		4	LC
30 dakikada başarılı LCBDE prosedürünün tamamlanması		4	LCBDE (LCBDE)
Toplam kursiyer sayısı		20

Tablo 1: Eğitim programından temsili veriler.

Tartışmalar

Kolelitiyazis, tedavide zorluklar ortaya çıkaran yaygın ve tekrarlayan bir hastalıktır. Teknolojinin ilerlemesiyle birlikte, minimal invaziv teknikler, özellikle çoklu skopi kombine tekniği, kolelitiyazis tedavisinde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Taşların büyüklüğüne ve dağılımına göre, taş işleme modelleri aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir: (1) Safra kesesi taşı olsun ya da olmasın, 1 cm'den küçük CBD'ler için, meme ucu fonksiyonunu korumak için yavaş balon genişlemesi ile ERCP kullanılarak taşın çıkarılması önerilir. (2) Safra kesesi taşı olsun ya da olmasın, 1 cm'den büyük CBD'ler için, LC olsun ya da olmasın, meme ucu koruyucu ERCP altında yavaş balon dilatasyonundan sonra elektrohidrolik litotripsi veya litotripsi sepeti kullanılarak taşların çıkarılması önerilir. Alternatif olarak, taşlar LCBDE ile veya LC olmadan çıkarılabilir. ERCP altında biliyer stent yerleştirilmesi ve T-tüpü olmadan LC ve LCBDE ile birlikte yerleştirilmesi de uygun bir seçenektir. (3) İntrahepatik safra yolu taşları olgularında tedavi yaklaşımı, taşların durumuna ve dağılımına bağlı olarak laparoskopik hepatektomi veya perkütan transhepatik kolanjiyoskopiyi içerebilir. Laparoskopi veya duodenoskopi kullanan tek bir tedavi genellikle safra kesesi ve CBD taşları olan hastalar için optimal etkinlik sağlayamaz. Çoklu skobinin kombine uygulaması, kolelitiazis^10'un minimal invaziv tedavisinde devrim niteliğinde değişiklikler getirmiştir. Lv ve ^ark.11 , eşlik eden kolesistolitiyazis ve koledokolitiyazis için tri-endoskopik yaklaşımın hem güvenli hem de etkili olduğunu, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha düşük maliyetlerle sonuçlandığını göstermiştir. Duodenoskopi, laparoskopi ve koledokoskopi tekniklerindeki yetkin becerilerin kolelitiyazis tedavisinde çok önemli bir rol oynadığı açıktır. Deneyim eksikliği daha yüksek olumsuz olay riskine yol açabileceğinden, eğitim ve öğretim önem kazanmış gibi görünmektedir. Geleneksel olarak, ERCP teknikleri bilgisayarlı simülatörler¹² veya ex vivo¹³ eğitim modelleri kullanılarak eğitilirken, laparoskopik beceriler kuru kutu¹⁴ veya ex vivo kutu¹⁵ yöntemleri ile geliştirilmiştir. Bununla birlikte, bu eğitim modelleri genellikle hem ERCP'nin hem de laparoskopik tekniklerin avantajlarını etkili bir şekilde entegre etmekte başarısız olmaktadır. Bu nedenle, çoklu skopi eğitimi için birleşik teknikleri kolaylaştıran yeni bir eğitim modeline acil ihtiyaç vardır.

Kombine çoklu skopi tekniklerinde eğitim için canlı bir domuz modeli geliştirdik. Temsili sonuçlar bu modelin etkili olduğunu göstermektedir (Tablo 1). ERCP, laparoskopik cerrahi ve koledokoskopi gibi tekniklerin tümü bu model kullanılarak etkili bir şekilde eğitilebilir. Bu model birkaç benzersiz avantaj sunar. İlk olarak, insan fizyolojik ve anatomik yapılarını simüle etmek için faydalıdır. Örneğin, duodenoskopi kontrolünde eğitim için fizyolojik sindirim sisteminin gerçekçi bir simülasyonunun yanı sıra laparoskopik teknikler kullanarak kanama yönetimi ve safra yolu dikme pratiği yapma fırsatları sağlar¹⁶. Domuz modeli, acemi doktorlar için değerli bir eğitim ortamı sunar. İkincisi, bu domuz modeli hibrit tekniklerde eğitimi kolaylaştırır. Duodenoskopinin başarısız olduğu durumlarda, gastroskop bunun yerine duodenuma yerleştirilebilir. Laparoskopik bir kılavuz tel daha sonra kistik kanal yoluyla ortak safra kanalına sokulabilir ve daha sonra papilla yoluyla duodenuma ilerletilebilir. Gastroskopik rehberlik altında gözlem yapıldıktan sonra, teli duodenuma amaçlanan yolu boyunca yönlendirmek için bir duodenoskopa geri dönmeden önce kılavuz teli ağızdan kavramak ve manevra yapmak için forseps kullanılabilir. Ayrıca bu model, ekip üyeleri arasında yakın işbirliğini gerektirerek eğitim oturumları sırasında ekip çalışmasını vurgular. Bu yaklaşım, ekip çalışması ruhunu teşvik eder ve genç doktorlar arasında iletişim becerilerini geliştirir. Son olarak, bu eğitim modeli, azaltılmış travmaya öncelik vererek minimal invaziv cerrahinin özelliklerini somutlaştırır. Genç doktorların minimal invaziv cerrahi uygulamalardaki anlayışlarını ve yeterliliklerini geliştirmeyi amaçlamaktadır.

Etik düşünceler için, büyüklüğü ve insanlarınkine çok benzeyen anatomik yapıları nedeniyle eğitim modeli olarak canlı bir domuz seçtik¹⁷. Önemli boyutu, insan uygulamaları için tasarlanmış tüm ekipman ve aparatların kullanımına izin verir. Ayrıca, anatomik özellikleri genç doktorlara duodenoskopi kontrolünü uygulamak için değerli fırsatlar sunmaktadır. Mevcut hayvan modelleri arasında domuzlar, çoklu skopi tekniklerinde eğitim için benzersiz bir şekilde uygundur. Operasyon sırasında herhangi bir ağrı yönetimi stratejisi uygulanmadı; Sonuç olarak, domuz yanıt vermeme gösterirken, hem kalp atış hızı hem de solunum prosedür boyunca sabit kaldı. Ötenazi işlemi, anestezi altında 20 mL potasyum klorür enjeksiyonu kullanılarak hızlı ve etkili bir şekilde gerçekleştirildi.

Bununla birlikte, bu domuz modelinin birkaç sınırlaması vardır. İlk olarak, ilgili maliyetler yüksektir. Bu modelin birincil masrafları, domuzların yanı sıra yaygın olarak benimsenmesini engelleyebilecek gerekli ekipman ve aparatların satın alınmasından kaynaklanmaktadır. İkincisi, domuz sadece tek kullanım için tasarlanmıştır. Fizyolojik koşullar altında yapılan in vivo deneyler ve safra sistemine verilen operasyonel hasar nedeniyle, domuzların daha ileri çalışmalar için kullanılması zordur. Sonuç olarak, bu aynı zamanda deneysel maliyetlerin artmasına da katkıda bulunur. Ayrıca, bu domuz modeli bir kolelitiasis modelini doğru bir şekilde temsil etmemektedir. Doğal olarak oluşan kolelitiazisli bir domuzun bulunması önemli zorluklar doğurur; Ek olarak, yapay bir kolelitiasis domuz modeli oluşturulmasına Hayvan Bakım Komitesi düzenlemelerine göre izin verilmeyebilir. Bununla birlikte, uygun boyutu ve insan fizyolojik ve anatomik yapılarına benzerliği nedeniyle kolelitiazis için çoklu skopi eğitimi için ideal model olmaya devam etmektedir. Safra kanalında taş bulunmasa bile, kolelitiasis için eğitim tedavisi prosedürü hala etkili bir şekilde gerçekleştirilebilir.

Model, fizyolojik ve anatomik koşulları simüle etmek için ıslak bir kutu içinde yapay dolaşım sistemleri ile desteklenen, mezbahalardan elde edilen tüm karın organları kullanılarak gelecekte geliştirilebilir. Bu yaklaşımın daha uygun maliyetli olması beklenmektedir. Teknolojideki gelişmeler ve yapay zeka¹⁸ ile sanal veya artırılmış gerçeklik^19,20 kullanarak çoklu endoskopi eğitimi yapay simülatör oluşturmak mümkündür. Bu gelişme, mevcut modelle ilişkili yeniden kullanılamazlık sorununu temelden dönüştürüyor.

Kolelitiazis tedavisinde multi-skopi kombine teknikler eğitimi için model, yenilikçi ve pratik bir öğretim yöntemidir. Genç doktorların çoklu skopi kombine teknolojisinin yeterliliğini ve uygulama yeteneğini geliştirmek için faydalıdır. Bu yöntem, tıp uzmanlarının kolelitiyazis tedavisinde becerilerini geliştirmeleri için değerli uygulamalı deneyim sağlar.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anesthesia machine	Mindray	WATO EX-20
Choledochoscope	OLMPLUS	CHF-V2
Duodenoscopy	OLMPLUS	TJF-260V
Electric hook	OLMPLUS	A6292
Electrocardiogram monitor	Mindray	iMEC12
Electrocoagulation system	OLMPLUS	ESG-400/USG-400
Guidewire	OLMPLUS	G-240-3527A
Laparoscopic gastric forceps	OLMPLUS	WA64130L
Laparoscopic needle holder	OLMPLUS	WA64700A
Laparoscopic separation forceps	OLMPLUS	WA64320A
Laparoscopy	OLMPLUS	OTV-S400
Sphincterotome	OLMPLUS	KD-V431M-0720
Trocar (5.5 mm, 12 mm)	OLMPLUS	5.5-A5809/12-A5859
Ultrasonic scalpel and equipment	OLMPLUS	TB-0520FCS/TD-TB400
Veress needle	OLMPLUS	SD-301
Vicryl Plus 5-0	ETHICON	VCP433H
Video recording system	OLMPLUS	IMH-20