Bu çalışma, Ningbo Sağlık Gençliği Teknik Kadro programının üçüncü partisi (Dr. Binbin Zhu) ve Zhejiang Tıp Derneği Klinik Araştırma Fonu Projesi (Dr. Bin Gao) (2018ZYC-A66) tarafından desteklenmiştir.

Çalışma, 10 Aralık 2018 tarihinde Ningbo Üniversitesi Tıp Fakültesi (KY20181215) Bağlı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı.
1. Dahil edilme kriterleri
<ol><li>Pulmoner bül rezeksiyonu, pulmoner wedge rezeksiyonu veya lobektomi geçiren tüm hastaları (>18 yaş) dahil edin.</li>
</ol>2. Hariç tutma kriterleri
<ol><li>Amerikan Anestezistler Derneği'nin (ASA) fiziksel durum sınıflandırması >315'e göre hastaları hariç tutun.</li>
	<li>Vücut kitle indeksi (VKİ)16 >30 kg/m2 olan hastaları hariç tutun.</li>
	<li>Özofagus kanseri, total pnömonektomi ve kaburgaların rezeksiyonu ile açık kalp cerrahisi olan hastaları hariç tutun.</li>
	<li>Daha önce bronşektazi, tahrip olmuş akciğer veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) öyküsü olan hastaları hariç tutun.</li>
	<li>Ameliyattan önce kesin çoklu akciğer enfeksiyonları veya iltihabı olan hastaları ve diğer ciddi sistemik hastalıkları hariç tutun.</li>
	<li>Pıhtılaşma bozuklukları ve ciddi psikiyatrik veya nörolojik bozuklukları olan hastaları hariç tutun.</li>
</ol>3. Anestezi öncesi hazırlık
<ol><li>Ameliyattan önce hastayı 8 saat aç bırakın.</li>
	<li>Ameliyathane sıcaklığını 24 ° C ile 26 ° C arasında olacak şekilde ayarlayın.</li>
	<li>Elin cerrahi olmayan dorsal damarına 20 G üst kanatlı bir infüzyon iğnesi yerleştirin.</li>
	<li>Hastanın elektrokardiyografisini, kan basıncını, nabız oksijen satürasyonunu (SpO2) ve solunum hızını izleyin.</li>
	<li>Her hastanın alnına bir bispektral indeks (BIS) quatro sensörü uygulayın. NOT: Gerekirse radyal arter basıncını ve merkezi venöz basıncı sürekli olarak izleyin.</li>
</ol>4. Ultrason eşliğinde torasik paravertebral blokaj
<ol><li>Hastayı lateral dekübit pozisyonuna getirin.</li>
	<li>Ultrason probunu doğrudan üçüncü torasik ve yedinci torasik omurların dikenli işlemlerinin üzerine yerleştirin ve dikenli süreçlerin kesitsel bir görüntüsünü elde edin. NOT: Görüntünün ortasında, posterior akustik gölgeli hiperekoik spinöz süreç ve spinöz sürecin her iki tarafında posterior akustik gölgeli kemikli yapılar, sırasıyla, vertebral plaka ve enine süreçtir.</li>
	<li>Enine işlemi bütünüyle göstermek için ultrason probunu yanal olarak hareket ettirin.</li>
	<li>Enine işlemi, enine kaburga eklemlerini ve kaburgaları görselleştirmek için ultrason probunu dışarı doğru hareket ettirin.</li>
	<li>Ultrason probunu, enine süreç, plevra ve aralarındaki torasik paravertebral boşluk görüntüde tespit edilene kadar kaudal olarak hareket ettirin.</li>
	<li>2 mL% 1 lidokain enjekte ederek cildi lokal olarak uyuşturun.</li>
	<li>Blok iğneyi ultrason rehberliğinde düzlem içi yaklaşımla lateralden mediale yerleştirin.</li>
	<li>Enjeksiyondan önce aspirasyonu dikkatlice arttırın. Kan reflüsü gözlenmediğinden emin olun. NOT: Bu adımın amacı, lokal anestezikten kaynaklanan sistemik toksisiteyi önlemektir.</li>
	<li>2 mL salin enjekte edin ve ardından plevranın anterior yer değiştirmesini ve torasik paravertebral boşluğun genişlemesini ultrason ile görselleştirin.</li>
	<li>T3 ve T7 seviyelerinde 15 mL% 0.375 ropivakain enjekte edin.</li>
</ol>5. Anestezik indüksiyon
<ol><li>Boğaza% 1 levobupivakain (3 mL) püskürtün.</li>
	<li>1.5 μg/kg fentanil ve 1-1.5 mg/kg propofol enjekte edin.</li>
	<li>Sürekli oksijen uygulaması için bir yüz maskesi yerleştirin veya bir gırtlak maskesi hava yolu takın (çift tüplü maske; 30-50 kg için #3, 50-70 kg için #4, 70-100 kg için #5). Oksijen, yüz maskesi veya gırtlak maskesi yoluyla hastanın hava yoluna girer. NOT: 40-6016 arasında bir BIS değeri elde etmek için enjeksiyon dozunu ayarlayın.</li>
</ol>6. Anestezinin sürdürülmesi
<ol><li>Oksijen akış hızını 0,5-1 L/dk olarak koruyun.</li>
	<li>Yapay pnömotorakstan sonra sevofluran konsantrasyonunu% 1.5 -% 2.0 arasında tutun. NOT: İntraoperatif spontan solunum hızı 20 nefes/dk'dan yüksekse veya mediastinal çarpıntı veya öksürük varsa 0,5 μg/kg fentanil enjekte edin. Sevofluran, yüz maskesi veya laringeal maske yoluyla hastanın hava yoluna girer.</li>
	<li>Solunan oksijen konsantrasyonunu ve gelgit sonu karbondioksiti (ETCO2 < 60 mmHg) izleyin.</li>
	<li>Vücut ısısını izleyin. Bilinç düzeyini izleyin ve BIS değerini 40-6016,17 arasında tutun.</li>
	<li>Hastada sinüs bradikardisi gelişirse 20μg/kg atropin enjekte edin (HR ≤ 50 atım/dk).</li>
	<li>Sistolik kan basıncı% 30 veya 90 mmHg'den düşükse, bir infüzyon pompası kullanarak 2 μg / kg / saat norepinefrini sürekli olarak perfüze edin.</li>
	<li>Ameliyat bitiminden 15 dakika önce arteriyel kan gazı analizi yapın.</li>
	<li>Ameliyatın bitiminden 30 dakika önce 1 mg / kg flurbiprofen enjekte edin.</li>
</ol>7. Torakoskopik vagal blok teknikleri ve plevral infiltrasyon anestezisi
<ol><li>Sağ taraflı prosedürler uygularken alt trakea seviyesinde vagus sinirinin yakınında% 0.375 ropivakain (3 mL) infiltrasyonu üretmek için 24 G üst kanatlı bir infüzyon iğnesi kullanın.</li>
	<li>Sol taraflı prosedürler uygularken aortopulmoner pencere seviyesinde vagus sinirinin yakınında% 0.5 ropivakain (3 mL) infiltrasyonu üretmek için 24 G üst kanatlı infüzyon iğnesi kullanın.</li>
	<li>10 mL'lik bir şırınga kullanarak viseral plevra yüzeyine 10 mL% 2 lidokain püskürtün.</li>
</ol>8. Entübe olmayan anesteziden entübe genel anesteziye dönüşüm
<ol><li>Hasta aşağıdaki koşullardan birini karşılıyorsa, entübe olmayan anesteziyi entübe genel anesteziye dönüştürün: -Şiddetli hipoksemi (nabız oksimetresi < %80) -Şiddetli hiperkapni (PaCO2 > 80 mmHg) -Hemodinamik instabilite: inatçı aritmiler ve sağ ventrikül yetmezliği -Ameliyatın zorlaşmasına veya imkansız hale gelmesine neden olan sürekli öksürük -Torakotomi gerektiren intraoperatif kanamalar</li>
</ol>9. Ameliyat sonrası bakım
<ol><li>Tamamen uyandıktan sonra, hastadan derin bir nefes almasını ve çökmüş akciğeri yeniden genişletmek için öksürmesini isteyin.</li>
	<li>Hasta kontrollü bir intravenöz analjezi (PCA) pompasını bir PCA rezervuar torbasında (1 μg / kg sufentanil ve% 0.9 sodyum klorür enjeksiyonu içeren) 100 mL'lik bir çözelti ile intravenöz katetere bağlayın ve 2 mL / saat titre edin PCA çözeltisi.</li>
	<li>Öksürükte hava kaçağı olmadığında, göğüs röntgeni incelemesinde belirgin bir sıvı pnömotoraksı olmadığında ve 24 saat <300 mL drenaj olduğunda göğüs drenini çıkarın.</li>
</ol>

Korunmuş Otonomik Solunum ile Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi için Entübasyon Dışı Protokol

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Bu protokolün avantajları şunlardır: (i) torakoskopik cerrahi sırasında öksürük refleksini azaltmak için sevofluran inhalasyon anestezi rejimi sağlamak; (ii) göğüs cerrahisi geçiren hastalar için güvenli ve ağrısız bir ameliyat ortamı sağlarken aşırı sedasyonu en aza indirmek; (iii) ilgili teknik zorlukları dikkate alarak işlem sırasında hastanın spontan solunumunu ve mediastinal salınımlarını en aza indirmek. Bu, preemptif intraoperatif lokal anestezi sağlanarak sağlandı.
<p clas...

Son on yılda, entübe olmayan video yardımlı göğüs cerrahisi (NIVATS) anestezisi klinik pratikte yavaş yavaş kabul görmüştür 1,2,3. Bu yeni strateji, hastaların hızlı iyileşmesini artırmasına ve genel anestezi (GA) ve tek akciğer ventilasyonu komplikasyonlarını önlemesinerağmen4, birçok cerrah bu yaklaşımı geleneksel akciğer izolasyon tekniğinden daha az arzu edilir olarak görmektedir.
Kan oksijen seviyeleri yaşla birlikte azalır ve bazı hastalarda azalmış veya sınırda pulmoner fonksiyon olabilir. GA, bu tür hastalarda anesteziden geç çıkma, hava yolu komplikasyonları, ses kısıklığı, hipoksi ve aritenoid çıkıkdahil olmak üzere artmış komplikasyon riski ile ilişkili olabilir 5,6,7,8,9. Buna karşılık, çok sayıda çalışma, NIVATS ile tedavi edilen hastalar arasında daha kısa hastanede kalış sürelerinin yanı sıra düşük riskli hastalarda genel anesteziye kıyasla solunum komplikasyonlarında bir azalma olduğunu belgelemiştir10; Ek olarak, solunum fonksiyonu çok zayıf olan yüksek riskli hastalarda bile başarılı cerrahi bildirilmiştir11,12,13.
Ameliyat sırasında spontan ventilasyon, dikkatli bir şekilde uygulanan lokal anestezi veya sedasyon ile desteklenmiş bölgesel bir sinir bloğu ile sağlanır, ancak beklenmedik akciğer hareketi ile öksürük refleksi NIVATS sırasında sorunlu olabilir. Cerrahi bir prosedürü bozabilecek mediastinal çarpıntı, tahriş edici öksürük veya taşipne için çok az vurgu yapılır ve standart bir tedavi yoktur. Ön gözlemlerde sonuçlar, sevofluranın spontan solunumu korurken NIVATS sırasında solunum hızını ve mediastinal çarpıntı oluşumunu azaltabildiğini göstermiştir14. Bu nedenle, sevofluran inhalasyonunun öksürüğü önleyebileceği ve mekanik ventilasyon gereksinimini azaltabileceği, böylece postoperatif pulmoner komplikasyonları (PPC'ler) azaltabileceği varsayılabilir.
İlk olarak, bu rapor entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahinin uygulanmasını detaylandıran adım adım bir protokol sunmaktadır. İkinci olarak, entübe olmayan anestezinin postoperatif sonuçlar üzerindeki potansiyel faydalarını araştırmak için retrospektif bir çalışma yapıldı.

<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>20-G top-winged infusion needle</td>
			<td>BD Intima II</td>
			<td>383012</td>
			<td>Puncture with a 20-G top-winged infusion needle into the dorsal vein of the non-operative side of the hand.</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>24-G top-winged infusion needle</td>
			<td>BD Intima II</td>
			<td>383033</td>
			<td>Thoracoscopic vagal block techniques</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Anesthesia&#160;machine</td>
			<td>Drager</td>
			<td>A300</td>
			<td>Maintenance of respiratory function; Inhalation anesthesia; Monitor for electrocardiography, blood pressure, pulse oxygen saturation (SpO2), end-tidal carbon dioxide and respiratory rate</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Atropine</td>
			<td>Jiuquan Dadeli Pharma</td>
			<td>H62020772</td>
			<td>Control of heart rate</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>BIS</td>
			<td>COVIDIEN</td>
			<td>B277243</td>
			<td>Monitor the level of consciousness</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Disposable nerve block needle</td>
			<td>Tuoren Medical Device&#160;</td>
			<td>202303007</td>
			<td>Nerve block</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Facial mask</td>
			<td>Emedica</td>
			<td>EM01-105S</td>
			<td>Provides an effective non-invasive breathing circuit</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Fentanyl.</td>
			<td>Renfu Pharma</td>
			<td>21D04021</td>
			<td>Analgesia</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Flurbiprofen</td>
			<td>Daan Pharma</td>
			<td>H20183054</td>
			<td>Analgesia</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Laryngeal mask&#160;</td>
			<td>Ambu Aura-i</td>
			<td>2012-2664652</td>
			<td>Airway management to preserve voluntary breathing</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Levobupivacaine</td>
			<td>Rundu Pharma</td>
			<td>H20050403</td>
			<td>Local Anaesthesia</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Lidocaine</td>
			<td>Kelun Pharma</td>
			<td>F221129C</td>
			<td>Local skin infiltration</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Norepinephrine</td>
			<td>Lijun Pharma</td>
			<td>H61021666</td>
			<td>Control of blood pressure</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Portable color doppler ultrasound</td>
			<td>SonoSite</td>
			<td>M-Turbo</td>
			<td>Guided nerve block</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Propofol</td>
			<td>Guorui Pharma</td>
			<td>H20030114</td>
			<td>Sedation and hypnosis</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Ropivacaine</td>
			<td>Aspen Pharma</td>
			<td>6091403219940</td>
			<td>Paravertebral nerve block</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Saline</td>
			<td>Kelun Pharma</td>
			<td>c221201E1</td>
			<td>Assisted subsonic localisation</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sevoflurane</td>
			<td>&#160;Shanghai Hengrui Pharmaceutical Co.,Ltd</td>
			<td>9081931</td>
			<td>Anesthesia induction and maintenance</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Sufentanil</td>
			<td>Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., Ltd</td>
			<td>H20203650</td>
			<td>Postoperative analgesia</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery

Genel anestezi altında çift lümenli entübasyon, pnömonektomi, akciğerin wedge rezeksiyonu ve lobektomi için günümüzde en sık uygulanan entübasyon tekniğidir. Bununla birlikte, trakeal entübasyon ile genel anesteziden kaynaklanan pulmoner komplikasyon insidansı yüksektir. İstemli solunumun korunması ile entübasyon yapılmaması anesteziye bir alternatiftir. Entübasyon dışı prosedürler, trakeal entübasyon ve genel anestezinin entübasyona bağlı hava yolu travması, ventilasyona bağlı akciğer hasarı, rezidüel nöromüsküler blokaj ve ameliyat sonrası bulantı ve kusma gibi olumsuz etkilerini en aza indirir. Bununla birlikte, entübasyon dışı prosedürler için adımlar birçok çalışmada ayrıntılı olarak açıklanmamıştır. Burada, korunmuş otonomik solunum ile video yardımlı torakoskopik cerrahinin performansı için kısa ve entübe olmayan bir protokol sunuyoruz. Bu makale, entübe olmayan anesteziden entübe anesteziye geçiş için gerekli koşulları tanımlamakta ve ayrıca entübe olmayan anestezinin avantajlarını ve sınırlamalarını tartışmaktadır. Bu çalışmada 58 hastaya bu müdahale uygulandı. Ayrıca retrospektif bir çalışmanın sonuçları sunulmuştur. Entübe genel anestezi ile karşılaştırıldığında, entübe olmayan video yardımlı göğüs cerrahisi grubundaki hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyon oranları daha düşüktü, daha kısa ameliyat süreleri, daha az intraoperatif kan kaybı, daha kısa PACU kalış süreleri, göğüs dreninin çıkarılmasına kadar daha az gün sayısı, daha az postoperatif drenaj ve daha kısa hastanede kalış süreleri vardı.

In the past decade, non-intubated video-assisted thoracic surgery (NIVATS) anesthesia has gradually been accepted in clinical practice1,2,3. Although this novel strategy enhances the rapid recovery of patients and avoids the complications of general anesthesia (GA) and one-lung ventilation4, many surgeons regard this approach as less desirable than the traditional lung isolation technique.
Blood oxygen levels decline with age, and some patients may have decreased or borderline pulmonary function. GA may be associated with an increased risk of complications in such patients, including delayed emergence from anesthesia, airway complications, hoarseness, hypoxia, and arytenoid dislocation5,6,7,8,9. In contrast, multiple studies have documented shorter hospital stays among patients managed with NIVATS, as well as a reduction in respiratory complications compared to general anesthesia among low-risk patients10; additionally, successful surgery has even been reported in high-risk patients with very poor pulmonary function11,12,13.
Spontaneous ventilation during surgery is achieved with carefully administered local anesthesia or a regional nerve block supplemented with sedation, but the cough reflex with unexpected lung movement can be problematic during NIVATS. There is little emphasis on and no standard treatment for mediastinal flutter, irritating cough, or tachypnoea, which may disrupt a surgical procedure. In preliminary observations, the results showed that sevoflurane could decrease the respiratory rate and the occurrence of mediastinal flutter during NIVATS while maintaining spontaneous breathing14. Therefore, it could be hypothesized that sevoflurane inhalation may prevent coughing and reduce the requirement for mechanical ventilation, thereby reducing post-operative pulmonary complications (PPCs).
Firstly, this report presents a step-by-step protocol detailing the execution of non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery. Secondly, a retrospective study was conducted to investigate the potential benefits of non-intubated anesthesia on post-operative outcomes.

Yazar Spotlight: Multimodal Analjezi ve Sevofluran İnhalasyon Anestezisi ile Entübe Edilmemiş Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi 

Entübe Olmayan Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi

This research presents a step-by-step protocol detailing the execution of non-intubated video-assisted thoracoscopic surgery. The protocol of NIVATS is based on multimodal analgesia, including ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade. A thoracoscopic make a block, and plural infiltration anesthesia.Multimodal analgesia effectively relieves intraoperative pain and inhibits the cough reflex. This protocol provides a sevoflurane inhalation anesthesia regimen to reduce the cough reflex during thoracoscopic surgery, minimizes oversedation, while providing a safe and a pain-free operating environment for patients. We maintain the patient's spontaneous breathing and minimize mediastinal oscillations during the procedure, while taking into account the associated aided technical challenges.

Ocak 2016'dan Aralık 2022'ye kadar entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahi geçiren ardışık 58 hastanın klinik verileri retrospektif olarak toplandı. Hastalar anestezi uzmanı tarafından ameliyat öncesi ziyaret edildi ve anestezi öncesi anestezi bilgilendirilmiş onam formunun içeriği hakkında ayrıntılı bir açıklama yapıldı. Hastaların iki anestezi grubundan (NIVATS grubu veya GA grubu) birini seçmelerine izin verildi ve bilgilendirilmiş onam formu imzaladılar.
<p class="jove_c...

Watch this Scientific Journal Video about A Non-Intubated Video-Assisted Thoracoscopic Surgery with Multimodal Analgesia and Sevoflurane Inhalation Anesthesia at JoVE.com

Burada, korunmuş otonomik solunum ile video yardımlı torakoskopik cerrahi yapmak için entübe olmayan bir protokol sunuyoruz.

Double-lumen intubation under general anesthesia is currently the most commonly performed intubation technique for pneumonectomy, wedge resection of the ...

Bu araştırma, entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahinin uygulanmasını detaylandıran adım adım bir protokol sunmaktadır. NIVATS protokolü, ultrason eşliğinde torasik paravertebral blokajı içeren multimodal analjeziye dayanmaktadır. Bir torakoskopik blok ve çoğul infiltrasyon anestezisi yapar.Multimodal analjezi, intraoperatif ağrıyı etkili bir şekilde hafifletir ve öksürük refleksini inhibe eder. Bu protokol, torakoskopik cerrahi sırasında öksürük refleksini azaltmak için sevofluran inhalasyon anestezi rejimi sağlar, aşırı yüklenmeyi en aza indirirken, hastalar için güvenli ve ağrısız bir ameliyat ortamı sağlar. Hastanın spontan solunumunu koruyoruz ve işlem sırasında mediastinal salınımları en aza indirirken, ilgili yardımcı teknik zorlukları da göz önünde bulunduruyoruz.

non-intubated-video-assisted-thoracoscopic-surgery

Research

JoVE Journal

Medicine

Non-Intubated Video-Assisted Thoracoscopic Surgery

1.1K Görüntüleme.  Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine. Bu araştırma, entübe edilmemiş video yardımlı torakoskopik cerrahinin uygulanmasını detaylandıran adım adım bir protokol sunmaktadır. NIVATS protokolü, ultrason eşliğinde torasik paravertebral blokajı içeren multimodal analjeziye dayanmaktadır. Bir torakoskopik blok ve çoğul infiltrasyon anestezisi yapar.Multimodal analjezi, intraoperatif ağrıyı etkili bir şekilde hafifletir ve öksürük refleksini inhibe eder. Bu protokol, torakoskopik cerrahi sırasında öks...