النهج بالمنظار اندوناسال ترانس-سفينويدال: الجراحات لاورام الغدد النخامية

Summary

الهدف من هذه الورقة وصف الخطوات المختلفة لنهج اندوناسال بالمنظار السرج.

Abstract

جراحة ترانس-سفينويدال اندوناسال بالمنظار أصبح المعيار الذهبي للعلاج الجراحي لاورام الغدد النخامية وكثير من آفات الغدة النخامية الأخرى. التحسينات في التقنيات الجراحية، والتقدم التكنولوجي، وإدماج نيورونافيجيشن، قد جعلت هذه الجراحة كسبها. معدلات مضاعفات هذه الجراحة منخفضة جداً في حين يتم دائماً الحصول على نتائج ممتازة من خلال هذا النهج.

تركز هذه الورقة على النهج الجراحية خطوة بخطوة لاورام الغدد النخامية، الذي يستند إلى تجربة شخصية، وتفاصيل النتائج التي تم الحصول عليها بهذه الجراحات.

Introduction

المقدمة لتقنيات المنظار جراحة قاعدة الجمجمة ملحوظ تحسن نتائج جراحة قاعدة الجمجمة عند استخدامها في حد ذاته أو كعامل مساعد للنهج microsurgical القياسية. في البداية كان الأخذ بالنهج اندوناسال المنظار لعلاج آفات سيلار¹، ولكن خلال العقدين الماضيين تطبيقات هذه التقنية قد توسعت بفضل التحسينات التكنولوجية الهامة وزيادة الخبرة الجراحية . الآن النهج المنظار الذي يستخدم أيضا للآفات للجمجمة الأمامي والجانبي أنتيرو قاعدة من خلال نهج خط الوسط وناصف الموسعة. النهج من قاعدة الجمجمة الأمامي للسني ويتم الآن إجراء بأمان في العديد من المراكز المتخصصة مع مرضية النتائج^2،3،،من⁴⁵.

في الواقع، يسمح المنظار مرئيات مباشرة من الآفة عن طريق منفذ طبيعية دون عبور الهياكل العصبية والأوعية الدموية الهامة. ملاحظات متعددة قد لحقت بالسلامة والمزايا النسبية للمنظار عبر النهج التقليدية المستندة إلى مجهر وأكدت أن النتائج الرئيسية، مثل مدى استئصال الورم والتغيرات في مستويات الهرمونات، لم تكن مختلفة بين النهجين. المضاعفات العصبية ومع ذلك، وقت المنطوق وطول العلاج في المستشفيات، فضلا عن الانزعاج بعد الجراحة المرضى، كانت أقل بكثير مع نهج المنظار⁶. وفقا لمنشور استفزازية، حتى أقل خبرة جراح قد التوصل إلى نتائج مماثلة مع تقنية المنظار تماما كجراح جداً من ذوي خبرة باستخدام تقنية مجهرية في مجموعة غير الأداء أورام الغدد النخامية⁷.

نهج ترانس-سفينويدال اندوناسال بالمنظار ينصح فعلا على نطاق واسع للآفات سيلار، حتى في حالة غزو الجيب الكهفي أو ملحق سوبراسيلار. إذا كان ملحق سوبراسيلار مهم جداً، المنظار تماما نظموا اثنين قد إجراء، انتظارا للنسب الطبيعية ل بقايا⁸. إذا كان الحجاب الحاجز ضيق جداً ("الخصر علامة")، يمكن أداؤها بنهج transcranial لمعالجة مكون سوبراسيلار⁹. وفيما يتعلق بغزو الجيب الكهفي، تقنية المنظار يبدو متفوقة على التقنيات المجهرية للصف 2 و 3 عدم أداء Knosp أورام الغدد النخامية¹⁰، والتفتيش اندوناسال بالمنظار قد تساعد في الكشف عن غزو ل الجيب الكهفي¹¹.

العوامل التي قد تعوق ختان الراديكالية بالمنظار: أورام تمتد أعلاه والوحشي للشريان سوبراكلينويد الداخلية أو وجود "تقبيل كاروتيدس"، وملحق سوبفرونتال غير متماثلة، وأورام التوصل إلى ثقبة مونرو، أو الليفي الأورام الغازية حمة الدماغية المحيطة بها⁹. وفي هذه الحالات المعقدة، قد يقترح نهجاً transcranial مجتمعة للمريض. بنيوماتيزاتيون من الجيوب الأنفية sphenoid أيضا عامل هام في تحديد جدوى الجراحة لأن الجيوب نوع كونتشال تقديم نهج المنظار أكثر تحديا¹².

من خلال خبراتهم الشخصية لحوالي 500 من نهج اندوناسال بالمنظار لاورام الغدد النخامية، وصف الكتاب هنا في مراحل مختلفة من النهج لاورام الغدة النخامية. الجراحة قد تكون مقسمة إلى ثلاث خطوات رئيسية: في الآنف، وفي سفينويدال، والمرحلة سيلار. أنها تتم من خلال إجراء المنظار تماما. وشملت الفوج هنا وصف مرضى الجزئي أو الكلي-الأورام مع ملحق متغير إلى الجيب الكهفي، إلى الجيوب الأنفية سفينويد، أو الفضاء سوبراسيلار. وأدرجت أورام الغدد عاملة وغير عاملة.

ويمكن تنفيذ إجراء المنظار الكامل أيضا لمجموعة متنوعة من آفات أخرى مثل كرانيوفارينجيوماس، الانبثاث الغدة النخامية، تشوردوماس كليفال، أو الدبقي بترو-كليفال. بيد أن هذه الأمراض غالباً ما تتطلب اتباع نهج أوسع نطاقا ووصفاً لهذه المتغيرات ويتجاوز الهدف من هذه الورقة.

إشارة

الإجراء الموضح هنا لاورام الغدد النخامية (أداء أو عدم أداء). ملحق سوبراسيلار لا موانع للإجراء، كما تم تمديد أو غزو للجيب الكهفي. تم تحليل بنيوماتيزيشن للجيوب الأنفية سفينويدال والتوجه سيتا من الجيوب الأنفية سفينويدال في ما قبل المرجع المقطعية. كما تم التوجه للعصب البصري والشريان السباتي الداخلي من العوامل الهامة لخطة استراتيجية العمليات الجراحية.

أيضا يمكن أن تكون هذه التقنية الجراحية مفيدة للآخرين الأورام الواقعة في منطقة سيلار مثل craniopharyngiomas¹³عرضاً من أعراض راثكي شق الخراجات، الانبثاث الغدة النخامية¹⁴أو الأورام الليمفاوية¹⁵. أيضا، قد تكون آفات أخرى اقترب من خلال نهج المنظار، مثل الدبقي سلار الحجاب الحاجز أو لطيف sphenoidal، الدبقي المنطقة بترو-كليفال وكليفال تشوردوماس^5،16، وشرانيه أو dermoid الخراجات من الخزان بريبونتيني. وفي هذه الحالات، ومع ذلك، اتباع نهج أوسع ضروري.

Protocol

البروتوكول هنا يتضح يتبع المبادئ التوجيهية للجنة الأخلاقيات البحثية البشرية في "مستشفى جامعة لوزان".

ملاحظة: هذا الإجراء هو موضح هنا تركز على النهج التقليدي لاورام الغدد النخامية.

1-قبل الجراحة البروتوكول

1. منهجية إجراء المقطعية الجمجمة قبل العملية والتصوير بالرنين المغناطيسي، جنبا إلى جنب مع التقييمات الصماوي وطب العيون.

2-تحديد المواقع والتخدير

1. الحث على التخدير العام وإجراء تنبيب أوروتراتشيل.
2. ضع المريض في موقف ضعيف بعد التنبيب أوروتراتشيل والتخدير العام.
3. وضع رأسه في حامل رأس وتأمين الفرقة العصبية المغناطيسي-الملاحة حول الرأس.
4. رفع رأس الجدول إلى 20 درجة لتحسين الصرف الوريدي وقليلاً تدوير الرأس حوالي 30 ° صوب جراح الأعصاب، بينما تقوم إمالة رأس كونترالاتيرال.
   ملاحظة: درجة ملحق أو الانحناء للرأس للمريض يعتمد على الهدف الجراحية: قليلاً استعرضوا (15-20 °)¹⁷ للنهج السرج التركي سيلا، محايدة لجراحة قاعدة الجمجمة الأمامي، واستعرضوا يصل إلى 45 ° للآفات كليفال السفلي.
5. تعقيم الوجه مع حلاً تشلوريكسيديني خالية من الكحول. تنظيف فوس الآنف مع حلاً مطهر قبل فتل مع منصات القطن المحقونة مع المخفف Xylocaine 1% مع الأدرينالين (1:1، 000، 000).
   ملاحظة: بالإضافة إلى التخدير الموضعي وتضيق الأوعية، فتل هذا يوفر أيضا سحب أفقي الأوسط توربيناتي لتمكين النهج بالمنظار. يمكن إصلاح ذراع عقد قابل لتعديل إلى طاولة العمليات لاستخدامها في مراحل محددة من العملية الجراحية (لا سيما خلال مرحلة سلار). ومع ذلك، تفضل بعض الجراحين لا إصلاح المنظار رأي أكثر دينامية في مجال الجراحة. وفي هذه الحالات، أما أنها تترك المنظار إلى مساعد لتمكين العمل بكلتا يديه أو أنها تجري المنظار أنفسهم.
6. تنظيف الأرباع حق البطن وثني البطن بينما يترك نافذة صغيرة في المنطقة المحيطة-السرة حق كما أنه يمثل موقع ممكن من حصاد الفساد الدهون في حالة ناسور منطوق داخل سائل الدماغي النخاعي (CSF).
   ملاحظة: ينبغي أن تأخذ الرعاية الخاصة لتسكين عميق مورفينيك التخدير والتحكم في ضغط الدم يعني أثناء مرحلة الآنف الداخلي، تقليل النزيف سبب تعصيب الغنية في الغشاء المخاطي الأنفي.

3-الجراحة

ملاحظة: يتحدد اختيار الجانب من الحفرة الأنفية لاستخدامها أساسا الآنف الجانبي التشريح (انحراف الحاجز، ميجا-توربيناتي، والأورام الحميدة، والعمليات الجراحية السابقة، إلخ)، ملحقات للورم (نهج كونترالاتيرال لملحق الموازي) ، وحجم الورم (نهج بينوستريل للأورام الكبيرة). في غالبية أورام الغدد النخامية، نهجاً انفرادية غير كافية لتحقيق تعرض جيدة للورم وملحقاته.

1. المرحلة الآنف
   1. إدخال في 0 ° قصيرة المنظار جامدة (الطول 18 سم، وقطرها 4 مم) في الآنف الصحيح التعرف أدنى والأوسط توربيناتيس أفقياً والأنفي ميديالى. أفضل نهج الآنف الأيسر في حالة حدوث انحرافات الحاجز، الشذوذ توربيناتيس، أو لملحقات الورم المحددة التي يتم اكتشافها في التصوير قبل العملية.
   2. ضع أنبوب المنظار أما في الجانب المتعلق بأعلى أو أدنى من الآنف لتوفير مساحة كافية للصكوك الأخرى دخول تجويف الآنف.
   3. سحب أفقياً بلطف توربيناتيس المتوسطة والعليا مع ملعقة صريحا الوصول على نطاق واسع إلى ostium sphenoid عن. الحرص على دعم توربيناتيس العليا والمتوسطة عن طريق بطول مع ملعقة لتجنب الكسور خلال المناورة تراجع.
2. المرحلة سفينويدال
   1. يتجمد في الغشاء المخاطي للأنف بطريقة خطية عمودية لحوالي 10-15 ملم مع أحادي القطب بين أوستيوم سفينويد ومنعر، لتجنب نزيف من الشرايين ناسوسيبتال (فروع الشرايين سفينوبالاتيني قيد التشغيل على هامش متفوقة منعر).
   2. فتح الغشاء المخاطي الأنفي متخثر مع ملعقة كليلة عمودياً حتى يشعر اتصال عظمى، الموافق ميكعة،.
   3. اتبع ميكعة الأسفل حتى في التقاطع مع الأنفي عنقية ودفع به إلى الجانب الأيسر لفضح أوستيوم سفينويد كونترالاتيرال، مع الحرص على البقاء في الطائرة سوبموكوسال.
   4. كشف وإزالة المنصة sphenoid مع الملقط العظام ورونجيور توسيع الاستئصال من أوستيوم واحد إلى آخر. يسمح هذا الانفتاح من الجيوب الأنفية sphenoid التعرض للسطح قاعدة الجمجمة اكسوكرانيال.
   5. إزالة الغشاء المخاطي سفينويد بلطف إذا أنها تتعارض مع افتتاح سلار.
   6. إزالة حاجز sphenoid (غالباً ما توجد سيتا متعددة) مع رونجيورس لتقديم تعرض على نطاق واسع السرج.
   7. تحليل بعناية قبل العملية التصوير بالرنين المغناطيسي (التصوير بالرنين المغناطيسي) و/أو الأشعة المقطعية لعدد والتوجيه لهذه سيبتيشنز؛ وهذا أمر حاسم للاعتراف بتشريح ذات الصلة. بعض من هذه سيبتيشنز قد أدخل مباشرة على prominences السباتي ولذلك ينبغي تحديدها كمعالم هامة خلال هذه المرحلة من عملية جراحية (الشكل 1، الشكل 2، الرقم 3، الرقم 4).
      ملاحظة: أجرى المقطعية-استخدام نظام قائم على الصف 64-كاشف. تمت معالجة إعادة البناء ثلاثي الأبعاد باستخدام سلسلة من بيانات شريحة رقيقة. تم تنفيذ البروتوكول التصوير بالرنين المغناطيسي على تصوير 3-تسلا. البروتوكول شملت السهمي T1 المرجحة صدى التدرج تسلسل (مبراجي) مع أو بدون حقن التباين، وشرائح متجاورة 160، 1 ملم فوكسل الخواص، تكرار الوقت (TR) 2,300 مرض التصلب العصبي المتعدد، صدى الوقت (TE) ms 2.98، مجال الرؤية مم 256 كأساس للتجزئة، وتسلسل T2 3D.
3. المرحلة سيلار
   1. تحديد السرج الأمامي ومتفوقة بالعطلة كليفال في خط الوسط.
      ملاحظة: في أورام الغدة النخامية الكبيرة و/أو الغازية، الكلمة سيلار قد تكون رقيقة جداً أو تآكلت تماما. ويقتصر الكلمة سيلار الأسفل بالاكتئاب الذي يتوافق مع سيﻻي توبيركولوم وأفقيا prominences السباتي (C3 C5 شرائح) وتجاويف أوبتيكو-السباتي.
   2. بعد تحديد prominences السباتي الكلمة سلار أفقياً، مع قطع العظام كبيرة 5 مم تكييف أو يتوقف رفرف العظام التي قد تكون إعادة في نهاية الجراحة. عند هذه النقطة، تكبير العظم سلار جانبياً أو الأسفل مع رونجيورس العظام، وفقا للهدف الجراحية.
      ملاحظة: قد يفضل بعض الجراحين لفتح الكلمة سلار بحفر الماس وتوسيع العظم فتح ثانوي مع رونجيور العظام صغيرة. قد يكون هذا الإجراء أسرع ويتم استخدامه عموما مع النهج الموسع. ومع ذلك، لا يمكن أن تكون إعادة العظام في نهاية الإجراء وينبغي إيلاء اهتمام لحفر في خط الوسط لتجنب إصابة الشريان السباتي. استخدام نيورونافيجيشن لتوجيه الإجراءات.
   3. فتح دوراً سلار بالدقيقة-شفرة في خط الوسط ماكروادينوما أو جانبياً في حالات ميكروادينوماس lateralized. إذا لزم الأمر، تمديد هذا فتح دورال جانبياً والحرص على تجنب أي إصابة للشرايين السباتي.
   4. الحد من خطر انتهاكات العنكبوتي في العطلة الأمامي عن طريق إجراء فتحه صغيرة أمامي دوراً ودفع ما يصل دوراً مع تلميح شفط لتوفير وصول كاف لمحتويات سلار.
   5. إزالة ورم الأنسجة حلقية كرتس الزاوية والملقط ونصائح شفط.
   6. بعد يغسل مالحة سلار داخل-خارج، استخدم المنظار 30 ° زاوية لتفقد الفضاء إينتراسيلار والتحقق من وجود أي بقايا، لا سيما نحو الجيوب الأنفية مجوف.
   7. أطلب بمناورة فالسالفا في نهاية عملية بتر للكشف عن تسرب السائل الدماغي النخاعي قبل خطوة الإغلاق.
4. الإغلاق
   1. لا تضع أي مادة مرقئ داخل سيلا إذا لزم الأمر ليست مطلقة، لتمكين تفسيراً أكثر دقة للتصوير بالرنين المغناطيسي بعد العملية الجراحية.
   2. الحصول على الأرقاء داخل سيلا الغدة النخامية مع الري المالحة المريض وضغط طفيف مع منصات القطن.
   3. إعادة بناء دوروتومي مع تصحيح للامتصاص الحيوي بديلاً دورال الاصطناعية التي يتم وضع اكسترادورالي وتعزيزها بطبقة رقيقة من لاصق جراحي (مثلاً، بيوجلو).
   4. استبدال رفرف العظام وتأمينه بمادة لاصقة الجراحية.
      ملاحظة: في الحالات حيث يتم حفر الكلمة سلار، المنصة ديسارتيكولاتيد أو قطعة من غضروف قادمة من الجزء الخلفي من الأنفي قد تستعمل لسد خلل العظام. وقد وصف أيضا خيارات أخرى لاستخدام المواد الاصطناعية (مثلاً، لوحات بور).
   5. لا تترك المواد الاصطناعية في الجيوب الأنفية سفينويد لتجنب أي رد فعل التهاب مزمن.
   6. انتبه إلى الأرقاء في الغشاء المخاطي الأنفي، لا سيما في منطقة ناسوسيبتال فروع الشرايين سفينوبالاتيني على كلا الجانبين، لمنع رعاف بعد العملية الجراحية.
   7. بلطف محل توربيناتيس العليا والوسطى في موضعها الأصلي مع ملعقة غير حادة.
   8. إذا تسرب السائل النخاعي وقد لوحظ أثناء الإجراء، حزمة سيلا بطعم الدهون صغيرة. لا تستخدم التعبئة الآنف ما لم يكن ضروريا ضرورة مطلقة.

4-بعد عملية إدارة

1. تقدم كاف الاستعاضة الهرمونية في الفترة المحيطة بالجراحة. استخدام الهيدروكورتيزون الوريد خلال 24 ساعة الأولى من (100 مغ يوميا) ومن ثم توفير استبدال شفوي (متغير من حالة للقضية لكن على الأقل 30 ملغ يوميا خلال المستشفى).
2. مرتين في يوم، فحص الدم والبول osmolality والشوارد، جنبا إلى جنب مع كثافة البول. رصد الإخراج البولي باستمرار. القيام بإجراء فحوصات هرمونية تقييم وظيفة الغدة النخامية الأمامية في اليوم الرابع بعد.
3. تبقى أموكسيسيلين/كلافولاناتي في 1.2 غ مرتين يوميا حتى يوم 5 بعد. توفير علاج مسكن القياسية حين يجمع بين الاسيتامينوفين والمسكنات وتوفير ترامادول الألم المقاوم للحرارة.
4. استمرار تنظيف الحفرة الأنفية مع المحلول الملحي الحد من خطر التهاب الآنف كروستوس بعد العملية الجراحية.
5. اشرح للمريض أهمية تجنب مناورات فالسالفا للسماح بشفاء الصحيح لموقع المنطوق خلال الأسابيع الأولى بعد العملية الجراحية.
6. إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في أوائل فترة ما بعد الجراحة إلا إذا كان يشتبه بتر أن يكون المجموع الفرعي، إذا كان الجانب المتعلق بالمضاعفات شاذة لاورام الغدد النخامية، أو إذا كان يشتبه بمضاعفات. بعد الإجراءات المعيارية، إجراء الرنين المغناطيسي الدماغي في 3 أشهر بعد.
7. إجراء تقييم أول 3 أشهر بعد وتنظيم عمليات المتابعة بالتعاون مع وحدة الغدد الصماء وجدولة لهم وفقا لعلم الأمراض ومدى الاستئصال.

النتائج

منذ عام 2009، تطورت برنامجنا الغدة النخامية إلى نقطة حيث استخدمت نهجاً اندوناسال كاملا بالمنظار لعلاج أورام الغدة النخامية مع نتائج ممتازة بعد العملية الجراحية. من 2009 إلى عام 2016، عمل جراحان كبار (RTD ومم) 473 مرضى أورام الغدد النخامية من خلال تقنية كاملة بالمنظار. علم الأنسجة ...

Discussion

معظم أورام الغدة النخامية، تظل جراحة علاج الخط الأول في حالة المرضى أعراض^19،20. فقط بالنسبة للبرولاكتين (PRL)-إفراز الأورام، الخط الأول من العلاج يضع الدوبامين ويتم اختيار الجراحة ثانوياً عند فشل العلاج الطبي²¹.

ومنذ إدخال المنظار ف...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
The StealthStation surgical navigation system	Medtronic	ENT Fusion Software 9733652
4-mm 18cm 0° rigid endoscope	Karl Storz	28132AA
4-mm 18cm 30° rigid endoscope	Karl Storz	28132BVA
4-mm 18cm 45° rigid endoscope	Karl Storz	28132FVA
Suction Tube	Karl Storz	28164XA
Coagulation Cannulas	Karl Storz	28164MXB
Bipolar Forceps	Karl Storz	28164BDB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKA
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKC
Ring Curettes	Karl Storz	28164RN
Ring Curettes	Karl Storz	28164RO
Ring Curettes	Karl Storz	28164RI
Ring Curettes	Karl Storz	28164RG
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLL
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLR
de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels	Karl Storz	28164M
Forceps	Karl Storz	28164TD
High-speed drill	Midas Rex Medtronic	1898430
Hemostatic agent	Floseal, Baxter	1503350
Fibrin sealant	Tisseel, Baxter	600065
CT Lightspeed	GE medical systems, Milwaukee, WI, USA
Carestream Vue PACS	Carestream Health, Rochester, NY, USA
3-Tesla Siemens Tim Trio scanner	Siemens AG, Erlangen, Germany