내 시경 비 트랜스-sphenoidal 접근법: 뇌 하 수 체 Adenomas에 대 한 최소 침 습 수술

요약

이 종이의 목표 sella turcica 비 내 시경 접근법의 다른 단계를 설명 하는.

초록

내 시경 비 트랜스 sphenoidal 수술 뇌 하 수 체 adenomas 및 다른 많은 뇌 하 수 체 병 변 수술 치료에 대 한 황금 표준 되고있다. 수술 기술, 기술의 발전, 그리고 neuronavigation의 수정이이 수술 침 습 렌더링 있다. 이 수술의 합병증 율은 매우 낮은 우수한 결과 지속적으로이 접근 방식을 통해 얻은 동안.

이 문서는 개인적인 경험에 따라이 최소 침 습 수술으로 얻은 결과 자세히 설명 하 adenomas에 단계별 외과 접근에 초점을 맞추고.

서문

두개골 기본 수술 내 시경 기술의 개론 현저 하 게 두개골 기본 수술 자체에 또는 표준 microsurgical 접근을 겸임으로 사용 될 때의 결과 개선 했다. 내 시경 비 접근 코 병 변¹, 치료에 처음 도입 되었다 하지만 지난 2 년 동안이 기술의 응용 프로그램 중요 한 기술적 향상 덕분에 확대 수술 경험을 증가 . 지금 내 시경 접근 확장된 중간 선 및 paramedian 접근을 통해 기본 앞쪽에 및 antero 옆 두개골의 병 변에 대 한 또한 사용 된다. Odontoid 있습니다 앞쪽 두개골 바닥에서 접근 지금 안전 하 게 수행 결과^2,3,,45만족과 많은 전문된 센터.

사실, 내 시경 중요 한 신경 혈관 구조를 횡단 하지 않고 자연 스러운 접근을 통해 병 변의 직접적인 시각화를 수 있습니다. 여러 리뷰는 안전 및 전통적인 현미경-기반 접근을 통해 내 시경 절차의 상대적 장점과 종양 절제술과 호르몬 수준에서 변화 정도 등 주요 결과 아니었다 재확인 두 가지 방법 사이 다른. 그러나 신경 합병증, 수술 시간 입원 길이 뿐만 아니라 환자의 수술 후 통증, 내 시경 접근법⁶훨씬 낮은 했다. 도발적인 간행물에 따르면 심지어 경험이 적은 외과 의사 작동 하지의 일대에는 미세한 기술을 사용 하 여 매우 경험 있는 외과 의사로 서 완벽 하 게 내 시경 기법으로 비슷한 결과 달성할 수 하 adenomas⁷.

내 시경 비 트랜스 sphenoidal 접근 코 병 변, 동굴 부 비 동 내 습 또는 suprasellar 확장의 경우에 실제로 널리 권장 됩니다. Suprasellar 확장은 매우 중요 한, 완벽 하 게 내 시경 2 준비 절차 수 있습니다 수행, 잔류물⁸의 자연 하강에 대 한 기다리는 동안. 횡 경 막이 매우 단단한 경우 ("허리 기호") transcranial 접근⁹suprasellar 구성 요소 해결 하기 위해 수행할 수 있습니다. 동굴 같은 공동의 침공에 관한 내 시경 기술은 Knosp 급료 2와 3 비 작동 하 adenomas¹⁰, 현미경 기술에 우수한 같고 비 내 시경 검사는 검색에 도움이 될 수는 동굴 같은 공동¹¹의 침공입니다.

내 시경 과격 한 절단을 방해할 수 있는 요소: 종양 위 그리고 supraclinoid 내부 동맥 또는 "년"를 키스, 비대칭 subfrontal 확장, 걸어가면, 구멍을 도달 하는 종양의 존재를 측면 또는 섬유 확장 ⁹주변 뇌 실질 침범 하는 종양. 이러한 복잡 한 경우에는 결합된 transcranial 접근 환자에 게 제안 수 있습니다. 또한 설상 골 부 비 동의 pneumatization conchal 유형 sinuses 렌더링 더 도전¹²시경 접근 하기 때문에 수술의 타당성을 결정 한 중요 한 요소 이다.

방식의 약 500 내 시경 비 하 adenomas에 대 한 그들의 개인적인 경험을 통해 여기 저자는 뇌 하 수 체 종양에 대 한 접근의 다른 단계를 설명합니다. 수술은 세 가지 주요 단계로 나눌 수 있습니다: 비음, sphenoidal, 그리고 코 단계. 그들은 완전히 내 시경 절차를 통해 수행 됩니다. 여기 설명 된 코 호트 마이크로 환자 또는 매크로-adenomas 동굴 부 비 동, 설상 골 부 비 동 또는 suprasellar 공간에 변수 확장명이 포함 되어있습니다. 기능 및 작동 하지 adenomas 포함 되었습니다.

완벽 하 게 내 시경 절차는 또한 craniopharyngiomas, 뇌 전이, clival chordomas, 또는 석유-clival meningiomas와 같은 다른 장애의 다양 한 수행할 수 있습니다. 그러나, 이러한 병 리 수시로 더 넓은 접근을 요구 하 고이 문서의 목표 넘어이 이체의 설명.

표시

여기에 설명 된 절차 하 adenomas (작동 또는 작동 하지)입니다. Suprasellar 확장 했다는 절차에 대 한 금기도 확장 또는 동굴 같은 공동의 침공 했다. Sphenoidal 공동의 pneumatization와 sphenoidal 공동의 격 막의 방향을 사전 op CT 스캔에서 분석 되었다. 또한 시 신경 및 내부 경 동맥의 방향을 외과 전략 계획에 중요 한 요인 이었다.

이 수술 방법 다른 사람을 위해 유용할 수 있습니다 종양 craniopharyngiomas¹³, 증상 Rathke 갈라진된 cysts, 뇌 전이¹⁴, 또는 림프 종¹⁵코 지역에 위치한. 또한, 다른 병 변 코 격 막 또는 sphenoidal planum meningiomas, 석유 clival 지역 및 clival chordomas^5,16, meningiomas 내 시경 접근 방식을 통해 접근 하 고 해 수 또는 prepontine 구 덩이의 dermoid cysts 있습니다. 그러나 이러한 경우에,, 더 넓은 접근 필요 하다.

프로토콜

여기 설명 하는 프로토콜 로잔의 대학 병원에서 인간의 연구 윤리 위원회의 지침을 따릅니다.

참고: 여기에 설명 하는 절차는 수행 하 adenomas에 대 한 고전적인 접근에 집중 된다.

1. 수술 프로토콜

1. 체계적으로 수술 craniofacial Ct와 MRI, endocrinological 및 안과 평가 함께 수행 합니다.

2. 위치 및 마 취

1. 전신 마 취를 유도 하 고 orotracheal 삽 관 법을 수행 합니다.
2. 일반 마 취와 orotracheal 삽 관 법 후 부정사 위치에 환자를 배치 합니다.
3. 머리 홀더에 머리를 놓고 머리 주위 자기 신경 탐색에 대 한 밴드를 확보 합니다.
4. 20 ° 정 맥 배수 장치를 개량 하 고 약간 contralateral 머리 기울기를 수행 하는 동안 머리는 신경 외과 쪽으로 약 30 °를 회전 하는 테이블의 머리를 올립니다.
   참고: 확장의 정도 나 환자의 머리의 굴곡 수술 대상에 따라 다릅니다: 약간 (15-20 °)¹⁷ 앞쪽 두개골 기본 수술, 중립 sella turcica 접근에 대 한 근육이 수축 하 고 근육이 수축 더 낮은 clival 병 변에 대 한 최대 45 °.
5. 알코올 프리 chlorexidine 솔루션으로 얼굴을 소독. 세척 살 균 솔루션 코 fossae Xylocaine 희석 수태 목화 패드와 함께 wicking 아드레날린 (1:1, 000, 000)과 1%.
   참고: 로컬 마 취 및 vasoconstriction, 비 내 시경 접근법을 사용 하는 중간의 측면 철회가 있습니다이 wicking. 조정 가능한 지주 팔 (특히 단계 코) 수술의 특정 단계에 사용 될 운영 테이블에 고정 될 수 있습니다. 그러나, 일부 외과 수술 분야의 더 역동적인 보기 내 시경을 해결 하기 위해 하지 선호 합니다. 이러한 경우에 그들은 내 시경 두 손으로 작업 하는 도우미를 떠나거나 그들이 보전 내 시경.
6. 오른쪽 복 부의 사분면을 청소 하 고 내부 요원 뇌 척추 액체 (CSF) 누에의 경우 수확 하는 지방 이식 가능한 사이트를 나타내는 바로 페리 배꼽 지역에 작은 창 하면서 복 부 드러 워 진.
   참고: 사들이 깊은 morphinic 진통에 대 한 특별 한 주의 하 고 비 강 점 막의 풍부한 신경 분포 때문에 출혈을 줄이기 위해 절차의 비 강 단계 동안 평균 혈압을 제어 해야 합니다.

3입니다. 수술

참고: 주로 사용 되는 코 포의 측면의 선택 비음에 의해 결정 됩니다 (septal 편차, 메가 비, 폴립, 이전 수술, 등.), 해부학 측면 종양 (contralateral 접근 측면 확장명)의 확장 그리고 종양 (큰 종양에 대 한 binostril 방식)의 크기. 대부분 뇌 하 수 체 adenomas의 일방적인 접근은 종양 및 그것의 확장의 좋은 노출을 달성 충분 합니다.

1. 비 단계
   1. Medially 식별 하는 열 등 고 옆 turbinates 중간 오른쪽 콧구멍과 비 강 심장에는 0 ° 짧은 경직 된 내 시경 (18cm 길이, 직경 4 mm) 소개. Septal 편차, 변칙 turbinates, 또는 특정 종양 확장 수술 영상에서 검색 된 경우 왼쪽된 콧구멍 접근 방식을 선호 합니다.
   2. 내 시경 튜브 다른 악기 입력 비 강에 충분 한 공간을 제공 하기 위해 콧구멍의 우수한 또는 열 등 한 부분에 놓습니다.
   3. 부드럽게 옆으로 동측 설상 골 ostium에 넓은 접근을 달성 하기 위해 무딘 주걱으로 중간 하 고 우수한 turbinates 철회. 동안을 피하기 위해 골절 철회 책략 주걱으로 그들의 전체 길이 통해 우수 하 고 중간 turbinates 지원 주의 하십시오.
2. Sphenoidal 위상
   1. Nasoseptal 동맥에서 출혈을 피하기 위해 monopolar choana, 설상 골 osteum와 함께 약 10-15 m m에 대 한 수직 선형 패션에 비 강 점 막을 응고 (실행의 우수한 여백 sphenopalatine 동맥의 분 지는 choana)입니다.
   2. 엽니다 coagulated 비 강 점 막 무딘 주걱으로 세로로 뼈 연락처, 해당 vomer, 하는 생각까지.
   3. 코 연골이 심장으로 그것의 교차점까지 anteriorly는 vomer를 따라 하 고 submucosal 비행기에 남아 돌보는 동안 contralateral 설상 골 ostium 노출 왼쪽에 그것을 밀어.
   4. 고 뼈 집게와 다른 한 ostium에서 절제를 확장 하는 rongeur 설상 골 뱃을 제거. 설상 골 부 비 동의이 오프닝 exocranial 두개골 기본 표면의 노출 수 있습니다.
   5. 부드럽게 코 오프닝으로 설상 골 점 막 제거.
   6. Sella turcica의 넓은 노출을 제공 하 rongeurs와 설상 골 심장 (종종 여러 septa는 존재)을 제거 합니다.
   7. 신중 하 게 수술 자기 공명 영상 (MRI) 또는 CT 검사 수와이 septations;의 방향에 대 한 분석 이것은 관련 된 해부학을 인식 중요 합니다. 이러한 septations 중 일부 경 굴지에 직접 삽입할 수 있습니다 하 고 따라서이 단계에서 (그림 1, 그림 2, 그림 3, 그림 4) 수술의 중요 한 랜드마크로 식별 되어야 합니다.
      참고: CT 스캔 64 검출기 행 기반 시스템을 사용 하 여 수행 되었다. 3 차원 재구성 얇은 슬라이스 데이터의 시리즈를 사용 하 여 처리 했다. MRI 프로토콜 3 테슬라 영상에서 수행 되었다. 프로토콜 포함 화살 T1 가중치 그라데이션 에코 시퀀스 (MPRAGE) 대비 주입 하지 않고, 시간 (TE) 2.98 ms, 시야의 세분화를 위한 기준으로 256 m m 에코 160 인접 분할 영역, 1 mm 등방성 복, 반복 시간 (TR) 2300 ms 그리고 3D T2 시퀀스입니다.
3. 코 위상
   1. 앞쪽에 및 중간 선에서 clival 쉬는 시간에 우수한 sella turcica를 식별 합니다.
      참고: 크거나 침 윤 성 뇌 하 수 체 종양에서 코 바닥 매우 얇은 또는 완전히 침식 수 있습니다. 코 지 면 우울증에 해당 하는 tuberculum sellae에 의해 anteriorly과 옆으로 경 굴지에 의해 제한 됩니다 (C5 세그먼트 C3)와 optico-경 휴식.
   2. 후 경 굴지의 측면, 재단사 또는 수술의 끝에는 위치가 변경 될 수 있습니다 뼈 플랩 경첩 5 m m 큰 뼈 커터와 코 바닥을 엽니다. 이 시점에서, 확대 코 뼈 옆으로 또는 anteriorly 뼈 rongeurs와 수술 대상에 따르면.
      참고: 일부 외과 다이아몬드와 함께 코 바닥을 열고 하 고 작은 뼈 rongeur와 이차 여 뼈 확대를 선호 수 있습니다. 이 절차는 더 빨리 수 있습니다 그리고 그것은 일반적으로 확장된 방식을 사용 하 고 있습니다. 그러나, 뼈 프로시저의 끝에서 위치를 변경할 수 없습니다 하 고 관심을 경 동맥에 상해를 피하기 위해 중간에 드릴에 지불 되어야 합니다. Neuronavigation를 사용 하 여 절차 안내.
   3. Lateralized microadenomas의 경우에는 macroadenoma에 대 한 중간 선 또는 옆으로 마이크로 블레이드와 코 듀 라를 엽니다. 필요한 경우,이 듀 럴 여 옆으로 확장 하 고 경 동맥에 어떤 부상을 피하기 위해 주의.
   4. 경질의 작은 앞쪽 열기를 수행 하 여 앞쪽 쉬는 시간에 거미 집 모양의 위반의 위험을 제한 하 고 흡입 팁 경질 코 내용에 대 한 충분 한 액세스를 제공 하기 위해 밀어.
   5. 고리 모양의 각도 curettes, 겸 자, 그리고 흡입 팁 종양 조직을 제거 합니다.
   6. 내 코 식 염 수 세척 아웃, 후 각도 30 ° 내 시경을 사용 하 여 intrasellar 공간 및 동굴 같은 공동으로 특히 모든 나머지에 대 한 확인 검사.
   7. 폐쇄 단계 전에 CSF 누출을 검출 하기 위하여 절제 절차의 끝에서 Valsalva 기동에 대 한 요청.
4. 폐쇄
   1. 절대적으로 필요한 경우, 수술 후 MRI의 더 정확한 해석을 수 있도록 sella 내 hemostatic 자료를 배치 하지 마십시오.
   2. Hemostasis 환자 염 분 관개와 뇌 sella와 목화 패드와 함께 약간의 압력을 얻을.
   3. Extradurally에 배치 되 고 (예, bioglue) 외과 접착제의 얇은 레이어와 그것을 강화 하는 바이오 흡수 인공 경 막 대체 패치 durotomy를 재구성 합니다.
   4. 뼈 플랩 장착 하 고 외과 접착제로 그것을 확보.
      참고: 경우 코 바닥을 뚫고, disarticulated 연단 또는 비 강 심장의 후부 부분에서 오는 연골 조각을 사용할 수 있습니다 뼈 결함을. 다른 옵션 (예를 들어, 두가지로 접시) 합성 물질의 사용의 설명도 있다.
   5. 어떤 만성 염증 반응을 피하기 위해 설상 골 부 비 동에 인공 물질을 두지 마십시오.
   6. 특히 수술 후 비 출혈을 방지 하기 위해 양쪽 모두 sphenopalatine 동맥의 nasoseptal 분 지의 지역에에서 비 강 점 막의 hemostasis에 주의.
   7. 부드럽게 그들의 원래 위치에 우수 하 고 중간 turbinates를 바꿉니다 무딘 주걱.
   8. CSF 누출 절차 동안 관찰 되었다, 하는 경우 작은 지방 이식으로 sella 팩. 하지 않는 한 비 강 패킹을 사용 하지 않는 엄격 하 게 필요한.

4. 수술 후 관리

1. 수술 기간에 적절 한 호르몬 대체를 제공 합니다. 정 맥 날린 첫 24 시간 (하루 100 mg) 중 사용 하 여 클릭 하는 구두 대체 (입원 기간 동안 하루에 적어도 30 밀리 그램만 케이스에 케이스에서 변수).
2. 하루에 두 번, 혈액과 오 줌 osmolality과 전해질, 오 줌 밀도 함께 확인 합니다. 비뇨 기 출력을 지속적으로 모니터링 합니다. Postoperatively 하루 4 앞쪽 뇌 기능을 평가 하기 위해 호르몬 검사를 수행 합니다.
3. 계속 amoxicillin/clavulanate 1.2 g에 5 일까지 하루에 두 번 postoperatively. 아 세트 아미노 펜 및 NSAIDS를 결합 하는 동안 표준 진통 치료를 제공 하 고 다루기 힘든 고통에 대 한 tramadol 제공.
4. 지속적으로 코 포 비 염 수술 후 crostous의 위험을 제한 하려면 염 분 솔루션과 청소.
5. 환자에 게 수술 후 첫 주 동안 요원 사이트의 정확한 치유 수 있도록 Valsalva 기동을 피하의 중요성을 설명 합니다.
6. 또는 합병증이 의심 되는 경우는 절제 될 경우 자가 점은 불규칙 하 adenomas에 대 한 부분합을 의심 하는 경우에 초기 수술 후 기간에 mri 검사를 수행 합니다. 표준 절차 후 수행 대뇌 MRI 3 개월 postoperatively.
7. 3 개월 postoperatively 첫 번째 평가 수행 하 고 내분비학 단위 협력에서 후속 구성 하 고 병 리와 절제 범위에 따라 일정.

결과

2009 년 이후, 우리의 뇌 프로그램 우수한 수술 결과 뇌 하 수 체 종양을 치료 하는 완벽 하 게 내 시경 비 접근 사용 되었습니다 어디 지점으로 진화 했다. 전망 2009 년, 두 수석 외과의 (RTD 및 m M) 전체 내 시경 기법을 통해 뇌 하 수 체 adenomas 473 환자에 운영 한다. 조직학은 표 1에 자세히 설명: 이러한 경우의 대부분은 비 작동 하 adenomas (57%) (그림 ...

토론

대부분 뇌 하 수 체 종양의 수술 증상 환자^19,20의 경우 첫 번째 라인 치료 남아 있습니다. Prolactin (PRL)에 대해서만-adenomas를 은닉, 치료의 첫 라인 도파민 촉진제 이며 수술 이차 치료²¹실패 하는 때 선택 된다.

1990 년대 초반^22,23에 두개골 기본 수술의 분야에서 내 시경의 ?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
The StealthStation surgical navigation system	Medtronic	ENT Fusion Software 9733652
4-mm 18cm 0° rigid endoscope	Karl Storz	28132AA
4-mm 18cm 30° rigid endoscope	Karl Storz	28132BVA
4-mm 18cm 45° rigid endoscope	Karl Storz	28132FVA
Suction Tube	Karl Storz	28164XA
Coagulation Cannulas	Karl Storz	28164MXB
Bipolar Forceps	Karl Storz	28164BDB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKA
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKC
Ring Curettes	Karl Storz	28164RN
Ring Curettes	Karl Storz	28164RO
Ring Curettes	Karl Storz	28164RI
Ring Curettes	Karl Storz	28164RG
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLL
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLR
de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels	Karl Storz	28164M
Forceps	Karl Storz	28164TD
High-speed drill	Midas Rex Medtronic	1898430
Hemostatic agent	Floseal, Baxter	1503350
Fibrin sealant	Tisseel, Baxter	600065
CT Lightspeed	GE medical systems, Milwaukee, WI, USA
Carestream Vue PACS	Carestream Health, Rochester, NY, USA
3-Tesla Siemens Tim Trio scanner	Siemens AG, Erlangen, Germany