Enfoque Endonasal endoscópica trans-esfenoidal: Cirugía mínimamente invasiva para los Adenomas pituitarios

Resumen

El objetivo de este trabajo es describir los diferentes pasos del enfoque endonasal endoscópica turcica del sella.

Resumen

Cirugía transporte-esfenoidea endonasal endoscópica se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de los adenomas pituitarios y muchas otras lesiones hipofisarias. Refinamientos en técnicas quirúrgicas, los avances tecnológicos y la incorporación de Neuronavegación han hecho esta cirugía mínimamente invasiva. Las tasas de complicación de esta cirugía son muy bajas mientras que constantemente se obtienen excelentes resultados a través de este enfoque.

Este trabajo se centra en el abordaje quirúrgico paso a paso para los adenomas pituitarios, que se basa en la experiencia personal y detalles de los resultados obtenidos con esta cirugía mínimamente invasiva.

Introducción

La introducción de técnicas endoscópicas para la cirugía de base de cráneo ha mejorado notablemente los resultados de cirugía base de cráneo en sí mismo o como complemento de métodos microsurgical estándar. Inicialmente se introdujo el abordaje endoscópico endonasal para el tratamiento de las lesiones selares¹, pero durante las últimas dos décadas las aplicaciones de esta técnica han expandido gracias a mejoras tecnológicas significativas y mayor experiencia quirúrgica . El abordaje endoscópico ahora también se utiliza para las lesiones de la base a través de enfoques de la línea media y paramedian extendidos anterior y antero-lateral del cráneo. Enfoques de la base anterior del cráneo a la odontoides están ahora con seguridad realizan en muchos centros especializados con satisfacción resultados^2,3,4,5.

De hecho, el endoscopio permite una visualización directa de la lesión mediante un acceso natural sin atravesar estructuras neurovasculares importantes. Varios comentarios han sostenido la seguridad y ventajas relativas de los procedimientos endoscópicos sobre los enfoques tradicionales basados en el microscopio y afirmó que los resultados más importantes, como la extensión de la resección del tumor y los cambios en los niveles hormonales, no eran diferentes entre los dos enfoques. Complicaciones neurológicas sin embargo, tiempo quirúrgico y duración de la hospitalización, así como malestar postoperatorio de pacientes, fueron significativamente menor con el abordaje endoscópico⁶. Según una publicación provocativa, incluso un cirujano con menos experiencia puede alcanzar un resultado similar con una técnica totalmente endoscópica como un cirujano muy experimentado con una técnica microscópica en una cohorte de no funcionamiento de los adenomas pituitarios⁷.

El abordaje trans-esfenoidal endoscópica endonasal realmente ampliamente recomendado para las lesiones selares, incluso en el caso de invasión del seno cavernoso o la extensión suprasellar. Si la extensión suprasellar es muy importante, un procedimiento de dos etapas totalmente endoscópica puede ser efectuado, mientras se espera el descenso natural de los residuos⁸. Si el diafragma está muy apretado ("signo de la cintura"), puede realizarse un acercamiento transcranial para abordar el componente suprasellar del⁹. En cuanto a la invasión del seno cavernoso, la técnica endoscópica parece ser superior a técnicas microscópicas de Knosp grado 2 y 3 no funcionan los adenomas pituitarios¹⁰, y la inspección endoscópica endonasal puede ayudar en la detección de la invasión del seno cavernoso¹¹.

Factores que puedan interferir con una supresión radical endoscópica son: tumores que se extiende por encima y lateral a la arteria interna del supraclinoid o la presencia de "kissing carótidas", una extensión subfrontal asimétrica, tumores alcanzar el agujero de Monro o fibrosa tumores invaden el parénquima cerebral circundante⁹. En estos casos complicados, puede ser propuesto un acercamiento transcranial combinado al paciente. También el pneumatization del sino esfenoidal es un factor importante en la determinación de la viabilidad de la cirugía porque los senos tipo conchal render el acercamiento endoscópico más difíciles¹².

A través de su experiencia personal de aproximadamente 500 enfoques endonasal endoscópica para adenomas pituitarios, los autores aquí describen las diferentes etapas del enfoque de los tumores hipofisarios. La cirugía se puede dividir en tres etapas principales: la nasal, el esfenoidal y la fase selar. Se realizan a través de un procedimiento totalmente endoscópico. La cohorte aquí descrita incluye pacientes con micro o macro adenomas con extensión variable al sino cavernoso, seno esfenoidal o el espacio de suprasellar. Funcionamiento y no funcionamiento de los adenomas se incluyeron.

Un procedimiento totalmente endoscópico puede realizarse también para una variedad de otras lesiones tales como craneofaringiomas, las metástasis pituitarias, cordomas clival o petro-clival meningiomas. Sin embargo, estas patologías a menudo requieren enfoques más amplia y la descripción de estas variantes va más allá de la puntería de este papel.

Indicación

El procedimiento descrito aquí es para los adenomas pituitarios (funciona o no funciona). Una extensión suprasellar no era una contraindicación para el procedimiento, ni fueron la extensión o invasión del seno cavernoso. El pneumatization del seno esfenoidal y la orientación de los septos del sino esfenoideo se analizaron en el TAC preoperatorio. También la orientación del nervio óptico y la arteria carótida interna fueron factores importantes para planificar la estrategia quirúrgica.

Esta técnica quirúrgica también puede ser útil para otros tumores localizados en la región selar como craneofaringiomas¹³, quistes de la hendidura de Rathke sintomática, metástasis pituitaria¹⁴o linfomas¹⁵. Además, otras lesiones pueden ser acercado por el método endoscópico, como meningiomas del diafragma selar o el planum esfenoidal, meningiomas de la región de petro-clival y clival cordomas^5,16y epidérmico o quistes dermoides de la cisterna del prepontine. En estos casos, sin embargo, un enfoque más amplio es necesario.

Protocolo

El protocolo aquí ilustrado sigue las directrices del Comité de ética de investigación en el Hospital de la Universidad de Lausanne.

Nota: El procedimiento explicado aquí se centra en el enfoque clásico de los adenomas pituitarios.

1. preoperatorio protocolo

1. Realizar sistemáticamente un preoperatorio TAC craneofacial y MRI, junto con la Evaluación endocrinológica y oftalmológica.

2. posicionamiento y anestesia

1. Inducir la anestesia general y realizar la intubación orotraqueal.
2. Colocar al paciente en posición supina después de la intubación de la anestesia y orotraqueal general.
3. Coloque la cabeza en un soporte y fije la banda para la neuro-navegación magnética alrededor de la cabeza.
4. Elevar la cabecera de la mesa a 20 ° para mejorar el drenaje venoso y gire ligeramente la cabeza unos 30 ° hacia el neurocirujano, al realizar una inclinación contralateral de la cabeza.
   Nota: El grado de extensión o flexión de la cabeza del paciente depende el objetivo quirúrgico: ligeramente flexionadas (15-20 °)¹⁷ para el enfoque de turcica de sella, neutro para la cirugía de la base anterior del cráneo y flexionadas hasta 45 ° inferior lesiones clival.
5. Esterilizar la cara con una solución de clorhexidina sin alcohol. Limpiar las fosas nasales con una solución antiséptica antes de drenaje con cojines de algodón impregnados con diluido xilocaína 1% con adrenalina (1:1, 000, 000).
   Nota: Además de la anestesia local y la vasoconstricción, este drenaje proporciona una retracción lateral del cornete para permitir el abordaje endoscópico del medio. Un brazo de sujeción regulable puede ser fijado a la mesa de operaciones para ser utilizado en fases específicas de la intervención quirúrgica (especialmente durante la fase selar). Sin embargo, algunos cirujanos prefieren no fijar el endoscopio para tener una visión más dinámica del campo quirúrgico. En estos casos, o bien dejan el endoscopio a la asistente que permite el trabajo con ambas manos o se sostienen del endoscopio.
6. Limpiar los cuadrantes derecho abdominales y cubra el abdomen dejando una pequeña ventana en la región peri-umbilical derecha que representa un posible sitio de recolección de injerto de grasa en el caso de una fístula intraoperatoria del líquido cerebroespinal (CFS).
   Nota: Anestesiólogos deben tener especial cuidado para la analgesia profunda morfínico y controlar la presión arterial media durante la fase nasal del procedimiento, para reducir el sangrado debido a la rica inervación de la mucosa nasal.

3. cirugía

Nota: La opción del lado de la fosa nasal para ser utilizado principalmente es determinada por la nasal lateral de anatomía (desviación septal, mega-cornetes, pólipos, cirugías previas, etcetera), extensiones del tumor (enfoque contralateral a una extensión lateral) y el tamaño del tumor (enfoque binostril para tumores grandes). En la mayoría de los adenomas pituitarios, un enfoque unilateral es suficiente para lograr una buena exposición del tumor y sus prolongaciones.

1. Fase nasal
   1. Introducir el endoscopio rígido corto 0 ° (18 cm de longitud, 4 mm de diámetro) en la fosa nasal derecha para identificar al inferior y medio lateralmente cornetes y el tabique nasal medialmente. Prefieren el abordaje de la fosa nasal izquierda en caso de desviaciones septales, anomalías de los cornetes, o por extensiones de tumor específico que se detectan en la proyección de imagen preoperativa.
   2. Coloque el tubo de endoscopio o bien en el aspecto superior o inferior de la fosa nasal para proporcionar suficiente espacio para otros instrumentos en la cavidad nasal.
   3. Suavemente retraer lateralmente los cornetes medios y superiores con una espátula Roma para lograr un amplio acceso a lo ostium esfenoidal ipsilateral. Tenga cuidado de apoyar a los cornetes superiores y medios a través de toda su longitud con la espátula para evitar fracturas durante la maniobra de retracción.
2. Fase esfenoidal
   1. Coagular la mucosa nasal en forma lineal vertical de unos 10-15 mm con un monopolar entre el osteum esfenoidal y las Coanas, para evitar el sangrado de las arterias nasoseptal (ramas de las arterias esfenopalatino en el margen superior de la coanas).
   2. Abrir la mucosa nasal coagulada con una espátula Roma verticalmente hasta que sienta un contacto óseo, correspondiente al vomer.
   3. Siga el vomer anterior hasta su cruce con el tabique nasal cartilaginoso y empujar a la izquierda para exponer el ostium esfenoidal contralateral, mientras que teniendo cuidado de permanecer en el plano submucoso.
   4. Exponga y saque el rostrum esfenoidal con pinzas de hueso y una pinza extender la resección de una abertura a la otra. Esta apertura del seno esfenoidal permite la exposición de la superficie exocranial de la base del cráneo.
   5. Retire suavemente la mucosa esfenoidal si interfiere con la abertura selar.
   6. Quitar el tabique esfenoidal (a menudo están presentes múltiples septos) con gubias para proporcionar una amplia exposición de la silla turca.
   7. Analizar cuidadosamente la preoperatoria resonancia magnética (MRI) o tomografía computarizada para el número y la dirección de estas tabicaciones; Esto es crucial para reconocer la Anatomía relevante. Algunas de estas tabicaciones pueden introducir directamente sobre las prominencias carótidas y por lo tanto deben ser identificados como hitos importantes durante esta fase de la cirugía (figura 1, figura 2, figura 3, figura 4).
      Nota: La exploración del CT fue realizada usando un sistema basado en la fila de 64 detectores. Reconstrucción tridimensional fue procesada mediante una serie de datos de la rebanada delgada. El protocolo de MRI fue realizado en un sensor de 3 Teslas. El protocolo incluía una sagital T1 eco de gradiente-secuencia (MPRAGE) con y sin inyección de contraste, tiempo de 160 rebanadas contiguas, voxel isotrópico de 1 mm, repetición (TR) 2.300 ms, eco tiempo (TE) 2,98 ms, campo de visión mm 256 como base para la segmentación, y secuencia T2 3D.
3. Fase selar
   1. Identificar la silla turca anterior y superior al receso clival en la línea media.
      Nota: En tumores hipofisarios grandes o invasivos, el piso selar puede ser muy delgada o completamente erosionadas. El piso selar está limitado anteriormente por la depresión que corresponde a los sellae del tuberculum y lateralmente por las prominencias carótidas (C3 a C5 los segmentos) y por los huecos de optico-carotídeo.
   2. Después de identificación de las prominencias carótidas lateralmente, abrir el piso selar con una cortadora de hueso grande 5 mm para adaptar o bisagra de una aleta de hueso que puede cambiar de posición al final de la cirugía. En este punto, ampliar la osteotomía selar lateral o anterior con gubias hueso, según el objetivo quirúrgico.
      Nota: Algunos cirujanos prefieren abrir el piso selar con una broca de diamante y agrandar el hueso abriendo secundario con un hueso pequeño roedores. Este procedimiento puede ser más rápido y se utiliza generalmente con enfoques extendidos. Sin embargo, el hueso no puede cambiarse al final del procedimiento y debe prestarse atención para perforar en la línea media para evitar lesiones de la arteria carótida. Uso de Neuronavegación para guiar el procedimiento.
   3. Abrir la duramadre selar con una cuchilla de micro en la línea media por un macroadenoma o lateralmente en los casos de los microadenomas lateralizados. Si es necesario, ampliar esta apertura dural lateralmente y tener cuidado para evitar cualquier daño a las arterias carótidas.
   4. Limitar el riesgo de incumplimientos aracnoides en el receso anterior realizando una pequeña abertura anterior de la duramadre y empuje hacia arriba de la duramadre con la extremidad de la succión para proporcionar suficiente acceso a los contenidos selares.
   5. Retire el tejido del tumor con anulares ángulo curetas, pinzas y eyectores de punta.
   6. Después de un derrubio salino intra selar, utilizar el endoscopio de 30 º ángulo para inspeccionar el espacio intraselar y verifique por cualquier remanente, especialmente hacia los senos cavernosos.
   7. Pedir una maniobra de Valsalva al final del procedimiento de resección para detectar una fuga del LCR antes de la etapa de cierre.
4. Cierre
   1. No coloque ningún material hemostático en el sella si no absolutamente necesario, para permitir una interpretación más exacta de la resonancia magnética postoperatoria.
   2. Obtener hemostasia dentro de la pituitaria sella con irrigación salina paciente y ligera presión con cojines de algodón.
   3. Reconstruir la durotomía con un parche de bio-absorbible artificial sustituto dural que es colocada extradurally y reforzarlo con una capa delgada de adhesivo quirúrgico (p. ej., bioglue).
   4. Vuelva a colocar la aleta de hueso y fijarlo con adhesivo quirúrgico.
      Nota: En casos donde se perfora el piso selar, la tribuna desarticulada o un trozo de cartílago de la parte posterior del tabique nasal puede utilizarse para cerrar el defecto óseo. También se han descrito otras opciones del uso de materiales sintéticos (por ejemplo, las placas de Porex).
   5. No deje material artificial en el sino esfenoidal para evitar cualquier reacción inflamatoria crónica.
   6. Preste atención a la hemostasia de la mucosa nasal, especialmente en la región de las nasoseptal las ramas de las arterias esfenopalatino en ambos lados, para prevenir la epistaxis postoperatoria.
   7. Vuelva a colocar los cornetes superiores y medios en su posición original con una espátula Roma.
   8. Si un escape de la CFS se ha observado durante el procedimiento, el paquete la sella con un pequeño injerto de grasa. No utilice embalaje nasal si no estrictamente necesario.

4. cuidados posoperatorios

1. Proporcionar adecuada sustitución hormonal en el período perioperatorio. Utilizar hidrocortisona intravenosa durante las primeras 24 h (100 mg al día) y luego una sustitución oral (variable de caso a caso pero por lo menos de 30 mg por día durante la hospitalización).
2. Dos veces al día, ver sangre y osmolalidad urinaria y electrolitos, junto con la densidad urinaria. Supervisar constantemente la salida urinaria. Realizar un chequeo hormonal para evaluar la función pituitaria anterior al día 4 después de la operación.
3. Mantenga amoxicilina/clavulanato 1.2 g dos veces al día hasta el día 5 después de la operación. Proporcionar tratamiento analgésico estándar mientras que la combinación de acetaminofén y AINES y proporcionar tramadol para el dolor refractario.
4. Constantemente limpiar la fosa nasal con solución salina para limitar el riesgo de rinitis crostous postoperatoria.
5. Explicar al paciente la importancia de evitar maniobras de Valsalva para permitir una correcta curación del sitio operatorio durante las primeras semanas postoperatorio.
6. Realizar una resonancia magnética en el período postoperatorio temprano sólo si se sospecha la resección subtotal, si el aspecto intraoperatorio es anormal para los adenomas pituitarios, o si se sospechan complicaciones. Después de procedimientos estándar, realice la resonancia magnética cerebral a los 3 meses postoperatoriamente.
7. Realizar una primera evaluación de 3 meses postoperatoriamente y organizar visitas de seguimiento en colaboración con la unidad de Endocrinología y programar según la patología y el grado de resección.

Resultados

Desde el año 2009, nuestro programa de pituitario ha evolucionado a un punto donde se ha utilizado un enfoque totalmente endoscópica endonasal para el tratamiento de tumores pituitarios con excelentes resultados postoperatorios. Entre 2009 y 2016, los dos cirujanos seniors (RTD y MM) operaron en 473 pacientes con adenomas pituitarios a través de una técnica endoscópica completa. La histología se detalla en la tabla 1: no funciona la mayoría de estos casos fueron ad...

Discusión

Para la mayoría de los tumores pituitarios, la cirugía sigue siendo el tratamiento de primera línea en caso de pacientes sintomáticos^19,20. Sólo para la prolactina (PRL)-que secretaba adenomas, la primera línea de tratamiento es agonistas de la dopamina y la cirugía se elige secundario cuando el tratamiento médico falla²¹.

Desde la introducción del endoscopio en el campo de la cirugía de base de cráne...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
The StealthStation surgical navigation system	Medtronic	ENT Fusion Software 9733652
4-mm 18cm 0° rigid endoscope	Karl Storz	28132AA
4-mm 18cm 30° rigid endoscope	Karl Storz	28132BVA
4-mm 18cm 45° rigid endoscope	Karl Storz	28132FVA
Suction Tube	Karl Storz	28164XA
Coagulation Cannulas	Karl Storz	28164MXB
Bipolar Forceps	Karl Storz	28164BDB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKA
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKC
Ring Curettes	Karl Storz	28164RN
Ring Curettes	Karl Storz	28164RO
Ring Curettes	Karl Storz	28164RI
Ring Curettes	Karl Storz	28164RG
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLL
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLR
de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels	Karl Storz	28164M
Forceps	Karl Storz	28164TD
High-speed drill	Midas Rex Medtronic	1898430
Hemostatic agent	Floseal, Baxter	1503350
Fibrin sealant	Tisseel, Baxter	600065
CT Lightspeed	GE medical systems, Milwaukee, WI, USA
Carestream Vue PACS	Carestream Health, Rochester, NY, USA
3-Tesla Siemens Tim Trio scanner	Siemens AG, Erlangen, Germany