Approche endoscopique Endonasal Trans-sphénoïdal : Chirurgie mini-Invasive pour les adénomes de l’hypophyse

Résumé

Le but de cet article est de décrire les différentes étapes de l’approche endonasale endoscopique de la selle turcique.

Résumé

Les trans-sphénoïdal chirurgie endonasale endoscopique est devenu l’étalon-or pour le traitement chirurgical des adénomes de l’hypophyse et de nombreuses autres lésions hypophysaires. Améliorations dans les techniques chirurgicales, les progrès technologiques et intégration de neuronavigation ont rendu cette chirurgie mini-invasive. Le taux de complications de cette chirurgie est très faibles, alors que les excellents résultats sont toujours obtenus grâce à cette approche.

Ce document met l’accent sur l’approche chirurgicale étape par étape pour les adénomes de l’hypophyse, qui est basé sur l’expérience personnelle et détaille les résultats obtenus avec cette chirurgie mini-invasive.

Introduction

L’introduction de techniques endoscopiques pour la chirurgie la base du crâne s’est considérablement amélioré les résultats de la chirurgie la base du crâne lorsqu’il est utilisé en soi ou comme adjuvant aux procédures microchirurgicales types. L’approche endonasale endoscopique a été initialement introduit pour traiter les lésions sellar¹, mais au cours des deux dernières décennies, les applications de cette technique ont élargi grâce à des améliorations technologiques significatives et augmenté expérience chirurgicale . L’approche endoscopique est maintenant également utilisé pour les lésions du crâne antérieure et antéro-latérale base grâce à des approches de la ligne médiane et paramedian prolongées. Approches de la base antérieure du crâne à l’odontoid sont désormais effectuées en toute sécurité dans de nombreux centres spécialisés avec satisfaisants résultats^2,3,4,5.

En effet, l’endoscope permet une visualisation directe de la lésion par un accès naturel sans traverser importants structures neuro-vasculaires. Plusieurs commentaires ont subi la sécurité et les avantages relatifs des procédures endoscopiques dans les approches traditionnelles axées sur le microscope et a affirmé que les principaux résultats, tels que l’étendue de la résection de la tumeur et les changements dans les niveaux hormonaux, n’étaient pas différentes entre les deux approches. Complications neurologiques cependant, temps opératoire et durée de l’hospitalisation, ainsi que l’inconfort postopératoire des patients, était significativement plus faible avec l' approche endoscopique⁶. Selon une publication provocatrice, même un chirurgien moins expérimenté peut-être aboutir à un résultat similaire avec une technique totalement endoscopique comme un chirurgien très expérimenté en utilisant une technique microscopique dans une cohorte de non-fonctionnement des adénomes hypophysaires,⁷.

L’approche trans-sphénoïdal endonasale endoscopique est effectivement largement recommandé pour les lésions sellar, même en cas d’invasion de thrombose du sinus caverneux ou prolongation suprasellar. Si la prolongation suprasellar est très important, une procédure en deux étapes totalement endoscopique peut être exécutée en attendant la descente naturelle du résidu⁸. Si la membrane est très serrée (« signe de taille »), une approche transcrânienne peut-être être réalisée pour traiter la composante de suprasellaire⁹. En ce qui concerne l’invasion de la thrombose du sinus caverneux, la technique endoscopique semble être supérieure aux techniques microscopiques pour Knosp grade 2 et 3 de non-fonctionnement des adénomes hypophysaires¹⁰, et l’inspection endoscopique endonasal peut aider à détecter les invasion du sinus caverneux¹¹.

Les facteurs qui risquent d’entraver une excision radicale endoscopique sont : les tumeurs s’étendant ci-dessus et latérales à l’artère interne supraclinoïdienne ou la présence de « kissing carotides », une extension subfrontal asymétrique, les tumeurs atteignant le trou de Monro ou fibreux tumeurs envahissant le environnantes du parenchyme cérébral⁹. Dans ces cas compliqués, une approche combinée transcrânienne peut proposer au patient. La pneumatisation du sinus sphénoïdal est également un facteur important pour déterminer la faisabilité de la chirurgie parce que sinus conchal type rendent l’approche endoscopique plus difficile¹².

Grâce à leur expérience personnelle d’environ 500 approches endonasale endoscopique pour les adénomes de l’hypophyse, ici, les auteurs décrivent les différentes étapes de l’approche pour les tumeurs de l’hypophyse. La chirurgie peut se diviser en trois grandes étapes : le nasal, le sphénoïdal et la phase sellar. Elles sont réalisées via une procédure totalement endoscopique. La cohorte décrite ici inclus les patients avec micro ou macro-adénomes variable se prolonger jusqu’au sinus caverneux, le sinus sphénoïdal, ou l’espace suprasellaire. Fonctionnement et non-fonctionnement adénomes ont été inclus.

Une procédure totalement endoscopique peut-être être effectuée pour une variété d’autres lésions comme des craniopharyngiomes, métastases hypophysaires, chordomes clival ou petro-clival méningiomes. Toutefois, ces pathologies souvent nécessaire des approches plus larges et la description de ces variantes va au-delà de l’objectif du présent document.

Indication

La procédure décrite ici est pour les adénomes de l’hypophyse (fonctionnement ou non-fonctionnement). Une prolongation suprasellar n’était pas une contre-indication à la procédure, ni était l’extension ou l’invasion de la thrombose du sinus caverneux. La pneumatisation du sinus sphénoïdal et l’orientation des septa du sinus sphénoïdal ont été analysées à la tomodensitométrie pré-opératoire. L’orientation du nerf optique et l’artère carotide interne étaient également des facteurs importants pour planifier la stratégie chirurgicale.

Cette technique chirurgicale peut également être utile pour d’autres tumeurs situées dans la région sellar comme craniopharyngiomes¹³, kystes fente de Rathke symptomatique, métastases hypophysaires¹⁴ou lymphomes¹⁵. En outre, autres lésions peuvent être approchés par le biais de l’approche endoscopique, telles que les méningiomes de la membrane sellar, ou le planum sphénoïdal, les méningiomes de la région de petro-clival clival chordomes^5,16et épidermoïdes ou kystes dermoïdes de la citerne de prepontine. Dans ces cas, cependant, une approche plus large est nécessaire.

Protocole

Le protocole illustré ici suit les directives de la Commission d’éthique de la recherche humaine à l’hôpital de l’Université de Lausanne.

Remarque : La procédure expliquée ici est axée sur l’approche classique pour les adénomes de l’hypophyse.

1. Protocole préopératoire

1. Effectuer systématiquement un préopératoire craniofacial CT-Scan et IRM, ainsi que les quotes-parts endocrinologiques et ophtalmologiques.

2. positionnement et anesthésie

1. Induire l’anesthésie générale et effectuer l’intubation orotrachéale.
2. Placer le patient en décubitus dorsal après l’intubation orotrachéale et anesthésie générale.
3. Positionner la tête dans un support de tête et fixer la bande pour la neuro-navigation magnétique autour de la tête.
4. Soulevez la tête de la table à 20 ° pour améliorer le drainage veineux et tourner légèrement la tête environ 30 ° vers le neurochirurgien, tout en effectuant une inclinaison controlatérale de la tête.
   NOTE : Le degré d’extension ou de flexion de la tête du patient dépend de l’objectif chirurgical : légèrement fléchis (15-20 °)¹⁷ pour l’approche de sella turcica, neutre pour la chirurgie de la base antérieure du crâne et jusqu'à 45 ° pour les lésions clival inférieures en position de flexion.
5. Stériliser le visage avec une solution de chlorexidine sans alcool. Nettoyer les fosses nasales avec une solution antiseptique avant de mèche avec des tampons de coton imprégnés de dilué la Xylocaine 1 % avec de l’adrénaline (1:1, 000, 000).
   Remarque : En plus de l’anesthésie locale et la vasoconstriction, cette mèche fournit également une rétraction latérale du milieu cornet pour permettre l’approche endoscopique. Un bras de porte réglables peuvent être fixé à la table d’opération devant servir lors des phases spécifiques de cette intervention chirurgicale (en particulier pendant la phase sellar). Toutefois, certains chirurgiens préfèrent ne pas de fixer l’endoscope pour avoir une vision plus dynamique du champ chirurgical. Dans ces cas, ils laissent soit l’endoscope à l’assistant pour activer le travail avec les deux mains, ou qu’ils détiennent l’endoscope eux-mêmes.
6. Nettoyer les quadrants droit abdominales et drapé de l’abdomen tout en laissant une petite fenêtre dans la région de droite peri-ombilical, car il représente un site possible de la greffe de graisse récolte dans le cas d’une fistule peropératoire le liquide céphalorachidien (LCR).
   NOTE : Anesthésistes doivent prendre un soin particulier pour l’analgésie morphinique profond et contrôler la pression artérielle moyenne au cours de la phase nasale de la procédure, pour réduire le saignement en raison de la riche innervation de la muqueuse nasale.

3. chirurgie

NOTE : Le choix du côté de la fosse nasale à utiliser principalement est déterminé par les voies nasales latérales d’anatomie (déviation septale, méga-cornet, polypes, chirurgies antérieures, etc.), les extensions de la tumeur (approche une extension latérale controlatérale) et la taille de la tumeur (approche de binostril pour les grosses tumeurs). Dans la majorité des adénomes hypophysaires, une approche unilatérale est suffisante pour obtenir une bonne exposition de la tumeur et ses extensions.

1. Phase de nasale
   1. Introduire l’endoscope court rigide 0 ° (longueur 18 cm, diamètre 4 mm) dans la narine droite pour identifier l’inférieur et moyen des cornets latéralement et la cloison nasale médialement. Préfère l’approche de la narine gauche en cas de déviations septales, anomalies des cornets, ou pour les extensions de tumeurs spécifiques qui sont détectées dans une imagerie préopératoire.
   2. Placer le tube de l’endoscope soit à l’aspect supérieur ou inférieur de la narine de fournir suffisamment d’espace aux autres instruments entrant dans la cavité nasale.
   3. Doucement rétracter latéralement les cornets moyens et supérieurs avec une spatule émoussée pour atteindre un large accès à l’ostium sphénoïdal ipsilatéral. Prenez soin de soutenir les cornets supérieurs et moyens par l’intermédiaire de toute leur longueur avec la spatule pour éviter les fractures au cours de la manœuvre de rétraction.
2. Phase de sphénoïdal
   1. Coaguler la muqueuse nasale de façon linéaire verticale pour environ 10-15 mm avec un monopolaire entre l’osteum sphénoïde et le choane, pour éviter tout saignement des artères nasoseptal (branches des artères sphénopalatine fonctionnant à la marge supérieure de la choane).
   2. Ouvrez la muqueuse nasale coagulée avec une spatule émoussée verticalement jusqu'à ce qu’un contact osseux, correspondant pour le vomer, se fait sentir.
   3. Suivre le vomer vers l’avant jusqu'à sa jonction avec la cloison nasale cartilagineuse et la placer sur le côté gauche pour exposer l’ostium sphénoïdal controlatérale, tout en prenant soin de rester dans le plan sous-muqueux.
   4. Exposer et retirer la tribune sphénoïde avec pince osseuse et un rongeur qui s’étend de la résection de l’un ostium à l’autre. Cette ouverture du sinus sphénoïdal permet l’exposition de la surface de base de crâne exocranial.
   5. Retirez délicatement la muqueuse sphénoïde si elle interfère avec l’ouverture sellar.
   6. Supprimer la cloison sphénoïde (souvent plusieurs cloisons sont présents) avec pinces-gouges de fournir une large exposition de la selle turcique.
   7. Analysez soigneusement les préopératoire d’imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou la tomodensitométrie pour le nombre et la direction de ces septations ; Il est essentiel de reconnaître l’anatomie pertinente. Certains de ces septations peuvent insérer directement sur les proéminences carotides et par conséquent, devraient être considérés comme d’importants monuments au cours de cette phase de l’intervention chirurgicale (Figure 1, Figure 2, Figure 3, Figure 4).
      Remarque : Le CT-scan a été réalisé en utilisant un système de ligne 64-détecteur. Reconstruction tridimensionnelle a été traitée à l’aide d’une série de données de tranches minces. Le protocole de MRI a été réalisé sur un imageur de 3 Tesla. Le protocole comprenait une sagittale pondérées en T1 écho de gradient de séquence (MPRAGE) avec et sans injection de contraste, temps de 160 tranches contiguës, 1 mm voxel isotrope, répétition (TR) 2 300 ms, echo temps (TE) 2,98 ms, champ de vue 256 mm comme base de segmentation, et 3D séquence T2.
3. Phase de Sellar
   1. Identifier la selle turcique antérieure et supérieure à la niche clival dans la ligne médiane.
      Remarque : Dans les tumeurs hypophysaires grandes et/ou invasives, la parole sellar peut être très minces ou complètement érodé. La parole sellar est limitée vers l’avant de la dépression qui correspond à la tubercule sellaire et latéralement par les proéminences carotides (C3 à C5 segments) et par les cavités optico-carotidien.
   2. Après identification des carotides proéminences ouvert latéralement, la parole sellar avec une fraise de 5 mm grand os à adapter ou à charnière un lambeau osseux qui peut être repositionné à la fin de la chirurgie. Agrandir à ce stade, l’ostéotomie sellar latéralement ou vers l’avant avec OS pinces-gouges, selon l’objectif chirurgical.
      Remarque : Certains chirurgiens préfèrent ouvrir la parole sellar avec une perceuse au diamant et à agrandir l’OS ouverture secondairement avec un rongeur petit os. Cette procédure peut être plus rapide et il est généralement utilisé avec des approches étendues. Toutefois, l’OS ne peut pas être repositionnés à la fin de la procédure et attention devrait être accordée à percer dans la ligne médiane pour éviter toute blessure à la carotide. Neuronavigation permet de guider la procédure.
   3. Ouvrir la dure-mère sellar avec une lame de micro dans la ligne médiane pour un macroadenoma ou latéralement en cas de microadenomas latéralisées. Si nécessaire, étendre cette ouverture durale latéralement et s’efforcer d’éviter toute blessure à la carotide.
   4. Limiter le risque de violations arachnoïdiennes dans la cavité antérieure en effectuant une petite ouverture antérieure de la dure-mère et pousser vers le haut de la dure-mère avec l’embout d’aspiration pour fournir un accès suffisant au contenu sellar.
   5. Retirez le tissu tumoral avec annulaires curettes coudés, pinces, avec embouts d’aspiration.
   6. Après un lavage salin intra-sellar-out, utiliser l’endoscope angle de 30 ° pour inspecter l’espace macroprolactinomes et vérifier pour tout vestige, notamment vers les sinus caverneux.
   7. Demandez une manœuvre de Valsalva à la fin de la procédure de la résection pour détecter une fuite de CSF avant l’étape de fermeture.
4. Fermeture
   1. Ne pas placer n’importe quel matériel hémostatique dans le sella, si pas absolument nécessaire, pour permettre une interprétation plus précise de l’IRM postopératoire.
   2. Obtenir l’hémostase dans le sella hypophysaire avec irrigation saline patient et une légère pression avec des tampons de coton.
   3. Reconstruire le durotomy avec un patch de BIOABSORBABLES substitut dural artificiel qui est placé extradurally et renforcer avec une fine couche d’adhésif chirurgical (p. ex., bioglue).
   4. Replacer le lambeau osseux et la fixer avec de la colle chirurgicale.
      Remarque : Dans les cas où la parole sellar est percée, la tribune désarticulée ou un morceau de cartilage provenant de la partie postérieure de la cloison nasale peut être utilisé pour fermer le défect osseux. Autres options de l’utilisation de matières synthétiques (p. ex., plaques Porex) ont également été décrits.
   5. Ne laissez pas les matériaux artificiels dans le sinus sphénoïdal afin d’éviter toute réaction inflammatoire chronique.
   6. Faites attention à l’hémostase de la muqueuse nasale, particulièrement dans la région des nasoseptal branches des artères sphénopalatine sur les deux côtés, pour empêcher les épistaxis post-opératoires.
   7. Doucement, remplacer les cornets supérieurs et moyens dans leur position d’origine avec une spatule émoussée.
   8. Si une fuite de la CSF a été observée au cours de la procédure, empaquetez la sella avec une petite greffe de graisse. Ne pas utiliser d’emballage nasale que strictement nécessaire.

4. postopératoire gestion

1. Fournir la substitution hormonale adéquate dans la période périopératoire. Utiliser l’hydrocortisone par voie intraveineuse pendant les premières 24 h (100 mg par jour) et ensuite fournir une substitution orale (variable de cas à cas mais au moins 30 mg par jour pendant l’hospitalisation).
2. Deux fois par jour, vérifier le sang et de l’osmolalité urinaire et d’électrolytes, ainsi que de la densité urinaire. Contrôler le débit urinaire constamment. Effectuer un check-up hormonal pour évaluer la fonction hypophysaire antérieure au jour 4 après l’opération.
3. Maintenir l’amoxicilline/clavulanate à 1,2 g deux fois par jour jusqu’au jour 5 après l’opération. Offrir un traitement analgésique standard tout en combinant l’acétaminophène et les AINS et prévoir tramadol douleur réfractaire.
4. Constamment nettoyer une fosse nasale avec du sérum physiologique pour limiter le risque de la rhinite crostous postopératoire.
5. Expliquer au patient l’importance d’éviter les manœuvres de Valsalva pour permettre une guérison correcte du site opératoire pendant les premières semaines postopératoires.
6. Effectuer une IRM dans la période postopératoire précoce que si la résection est soupçonnée d’être total partiel, si l’aspect peropératoire est atypique pour les adénomes de l’hypophyse, ou si des complications sont suspectées. Après des procédures standards, effectuez l’IRM cérébrale à 3 mois après l’opération.
7. Effectuer une première évaluation 3 mois après l’opération et organiser un suivi en collaboration avec l’unité d’endocrinologie et les répartit selon la pathologie et l’étendue de la résection.

Résultats

Depuis 2009, notre programme hypophysaire a évolué jusqu'à un point où une approche totalement endoscopique endonasal a été utilisée pour traiter les tumeurs de l’hypophyse avec d’excellents résultats postopératoires. Entre 2009 et 2016, les deux chirurgiens supérieurs (RTD et MM) exploité 473 chez les patientes présentant des adénomes hypophysaires grâce à une technique endoscopique complet. L’histologie est détaillé dans le tableau 1: la plupart d...

Discussion

Pour la majorité des tumeurs hypophysaires, la chirurgie reste le traitement de première ligne en cas de patients symptomatiques^19,20. Uniquement pour la prolactine (PRL)-sécrétant des adénomes, la première ligne de traitement est agonistes de la dopamine et la chirurgie est choisie secondairement quand le traitement médical échoue²¹.

Depuis l’introduction de l’endoscope dans le domaine de la chirurg...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
The StealthStation surgical navigation system	Medtronic	ENT Fusion Software 9733652
4-mm 18cm 0° rigid endoscope	Karl Storz	28132AA
4-mm 18cm 30° rigid endoscope	Karl Storz	28132BVA
4-mm 18cm 45° rigid endoscope	Karl Storz	28132FVA
Suction Tube	Karl Storz	28164XA
Coagulation Cannulas	Karl Storz	28164MXB
Bipolar Forceps	Karl Storz	28164BDB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKA
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKC
Ring Curettes	Karl Storz	28164RN
Ring Curettes	Karl Storz	28164RO
Ring Curettes	Karl Storz	28164RI
Ring Curettes	Karl Storz	28164RG
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLL
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLR
de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels	Karl Storz	28164M
Forceps	Karl Storz	28164TD
High-speed drill	Midas Rex Medtronic	1898430
Hemostatic agent	Floseal, Baxter	1503350
Fibrin sealant	Tisseel, Baxter	600065
CT Lightspeed	GE medical systems, Milwaukee, WI, USA
Carestream Vue PACS	Carestream Health, Rochester, NY, USA
3-Tesla Siemens Tim Trio scanner	Siemens AG, Erlangen, Germany