Abordagem endoscópica Endonasal Trans-esfenoidal: Cirurgia minimamente invasiva para Adenomas da hipófise

Resumo

O objetivo deste trabalho é descrever as diferentes etapas da abordagem endoscópica endonasal para a Sela túrcica.

Resumo

Trans-esfenoidal cirurgia endonasal endoscópica tornou-se o padrão ouro para o tratamento cirúrgico de adenomas na hipófise e muitas outras lesões da hipófise. Refinamentos em técnicas cirúrgicas, os avanços tecnológicos e a incorporação de neuronavigation tem processado essa cirurgia minimamente invasiva. As taxas de complicação desta cirurgia são muito baixas, enquanto excelentes resultados consistentemente são obtidos através desta abordagem.

Este artigo enfoca a abordagem cirúrgica passo a passo para os adenomas da hipófise, que é baseada na experiência pessoal e detalha os resultados obtidos com esta cirurgia minimamente invasiva.

Introdução

A introdução de técnicas endoscópicas para a cirurgia de base de crânio marcadamente melhorou os resultados da cirurgia de base de crânio quando usado em si mesmo ou como um complemento para abordagens microcirúrgicos padrão. A abordagem endoscópica endonasal foi introduzida inicialmente para tratar lesões sellar¹, mas durante as últimas duas décadas as aplicações desta técnica têm expandido graças a avanços tecnológicos significativos e aumento da experiência cirúrgica . A abordagem endoscópica agora é também usada para lesões de base através de abordagens de linha média e paramediana estendidas do crânio anterior e ântero-lateral. Abordagens da base do crânio anterior para o odontoide são agora realizada com segurança em muitos centros especializados com satisfação resultados^2,3,4,5.

Na verdade, o endoscópio permite uma visualização direta da lesão através de um acesso natural sem cruzar importantes estruturas neuro-vasculares. Vários clientes têm sustentado a segurança e vantagens relativas de procedimentos endoscópicos sobre abordagens tradicionais de microscópio e afirmou que os principais resultados, tais como a extensão da ressecção do tumor e as mudanças nos níveis hormonais, não eram diferentes entre as duas abordagens. Complicações neurológicas no entanto, tempo operatório e comprimento de internação, bem como desconforto pós-operatório dos pacientes, foram significativamente mais baixo com a abordagem endoscópica⁶. De acordo com uma publicação provocante, até um cirurgião menos experiente pode conseguir um resultado semelhante com uma técnica endoscópica totalmente como muito experiente cirurgião usando uma técnica microscópica em uma coorte de não-funcionamento adenomas da hipófise⁷.

A abordagem trans-esfenoidal endoscópica endonasal é na verdade amplamente recomendada para lesões sellar, mesmo em caso de invasão do seio cavernoso ou extensão supra-selar. Se a extensão supra-selar é muito importante, um procedimento de duas-encenado totalmente endoscópica pode ser realizado, enquanto aguarda a descida natural do resíduo⁸. Se o diafragma está muito apertado ("sinal de cintura"), uma abordagem transcraniana pode ser realizada para abordar o de componente supra-selar⁹. No que se refere a invasão do seio cavernoso, a técnica endoscópica parece ser superior às técnicas microscópicas para Knosp grau 2 e 3 não-funcionamento adenomas da hipófise¹⁰, e a inspeção endoscópica endonasal pode ajudar a detectar o invasão do seio cavernoso-¹¹.

São fatores que podem dificultar uma excisão radical endoscópica: tumores estendendo acima e lateral à artéria interna de supraclinoid ou a presença de "beijando carótidas", uma extensão subfrontal assimétrica, tumores atingindo o forame de Monro ou fibrosos tumores invadindo o parênquima cerebral circundante⁹. Nestes casos complicados, poderá propor uma abordagem transcraniana combinada ao paciente. Também a pneumatização do seio esfenoidal é um fator importante na determinação da viabilidade da cirurgia porque seios tipo conchal processam a abordagem endoscópica mais desafiador¹².

Através da sua experiência pessoal de aproximadamente 500 endoscópica endonasal abordagens para os adenomas da hipófise, os autores aqui descrevem os diferentes estágios da abordagem para tumores da hipófise. A cirurgia pode ser dividida em três etapas principais: a nasal, o esfenoidal e a fase sellar. Eles são realizados através de um procedimento totalmente endoscópico. A coorte descrita aqui incluídos pacientes com micro ou macro-adenomas com uma extensão variável para o seio cavernoso, o Seio esfenoidal, ou o espaço supra-selar. Os adenomas funcionais e não-funcionamento foram incluídos.

Um procedimento totalmente endoscópico pode ser realizado também para uma variedade de outras lesões como meningiomas petro-clival, metástases na hipófise, clival chordomas ou craniopharyngiomas. No entanto, estas patologias frequentemente necessárias abordagens mais amplas e a descrição dessas variantes ultrapassa o objetivo deste trabalho.

Indicação

O procedimento descrito aqui é para os adenomas da hipófise (funcionamento ou não funcionamento). Uma extensão supra-selar não foi uma contra-indicação para o procedimento, nem foram a extensão ou a invasão do seio cavernoso. A pneumatização do seio esfenoidal e a orientação dos septos do seio esfenoidal foram analisadas para o pré-operatório CT-scan. Também a orientação do nervo óptico e artéria carótida interna foram fatores importantes para planejar a estratégia cirúrgica.

Esta técnica cirúrgica também pode ser útil para outros tumores localizados na região sellar como craniopharyngiomas¹³, fissuras cistos sintomáticos de Rathke, metástases na hipófise¹⁴ou linfomas¹⁵. Além disso, outras lesões podem ser abordados através da abordagem endoscópica, como meningiomas do diafragma sellar ou o planum esfenoidal, meningiomas da região de petro-clival e clival chordomas^5,16e epidermoide ou cistos dermoides da cisterna da prepontine. Nestes casos, no entanto, é necessária uma abordagem mais ampla.

Protocolo

O protocolo aqui ilustrado segue as diretrizes do Comitê de ética pesquisa humana no Hospital da Universidade de Lausanne.

Nota: O procedimento explicado aqui está voltado para a abordagem clássica executada para adenomas da hipófise.

1. pré-protocolo

1. Realize sistematicamente um pré-operatório craniofacial tomografia e ressonância, juntamente com as Avaliações oftalmológicas e endocrinológica.

2. posicionamento e anestesia

1. Induzir a anestesia geral e realizar intubação orotraqueal.
2. Coloca o paciente em posição supina após intubação orotraqueal e anestesia geral.
3. Posicionar a cabeça em um suporte de cabeça e garantir a banda para a neuro-navegação magnética ao redor da cabeça.
4. Eleve a cabeça da tabela para 20 ° para melhorar a drenagem venosa e ligeiramente, girar a cabeça, cerca de 30 ° para o neurocirurgião, durante a execução de uma inclinação de cabeça contralateral.
   Nota: O grau de extensão ou flexão da cabeça do paciente depende o destino cirúrgico: ligeiramente flexionados (15-20 °)¹⁷ pela abordagem sella turcica, neutra para cirurgia de base de crânio anterior e flexionados até 45 ° para baixo clival lesões.
5. Esterilize o rosto com uma solução de hexaclorofeno sem álcool. Limpar o fossae nasal com uma solução anti-séptica antes que wicking com almofadas de algodão impregnadas com diluído xilocaína 1% com adrenalina (1:1, 000, 000).
   Nota: Além da anestesia local e vasoconstrição, também este wicking fornece uma retração lateral do corneto para permitir a abordagem endoscópica no meio. Um braço ajustável de exploração pode ser fixado à mesa de operações para ser usado em fases específicas do procedimento cirúrgico (particularmente durante a fase de sellar). No entanto, alguns cirurgiões preferem não corrigir o endoscópio para ter uma visão mais dinâmica do campo cirúrgico. Nesses casos, eles também deixam o endoscópio para o assistente para habilitar o trabalho com as duas mãos ou prendem-se o endoscópio.
6. Limpar os quadrantes abdominais bem e cubra o abdômen, deixando uma pequena janela na região peri-umbilical bem como representa um possível local de enxerto de gordura no caso de uma fístula intra-operatória de líquido cerebrospinal (CSF).
   Nota: Anestesiologistas devem tomar cuidado especial para analgesia profunda morphinic e controlar a pressão arterial média durante a fase nasal do procedimento, para reduzir o sangramento devido a rica inervação da mucosa nasal.

3. cirurgia

Nota: A escolha do lado da fossa nasal deve ser usado principalmente é determinada pelo nasal lateral de Anatomia (desvio do septo, mega-Corneto, pólipos, cirurgias prévias, etc.), extensões do tumor (abordagem contralateral para uma extensão lateral) e o tamanho do tumor (abordagem binostril para tumores grandes). Na maioria dos adenomas da hipófise, uma abordagem unilateral é suficiente para alcançar uma boa exposição do tumor e suas extensões.

1. Fase nasal
   1. Introduza o endoscópio rígido curto do 0 ° (18 cm de comprimento, diâmetro de 4 mm) a narina direita para identificar o inferior e médio turbinados lateralmente e o septo nasal medialmente. Prefiro a abordagem de narina esquerda em caso de desvios do septo, anomalias dos cornetos, ou para extensões específicas do tumor que são detectadas no pré-operatório de imagem.
   2. Coloque o tubo de endoscópio ou na face superior ou inferior da narina para fornecer espaço suficiente para outros instrumentos entrar na cavidade nasal.
   3. Gentilmente retrai lateralmente os cornetos superiores e médios com uma espátula sem corte para alcançar um amplo acesso para o óstio esfenoidal ipsilateral. Cuide-se para apoiar os cornetos superiores e médios através de toda a sua extensão com a espátula para evitar fraturas durante a manobra de retração.
2. Fase esfenoidal
   1. Coagular a mucosa nasal de maneira linear vertical para cerca de 10-15 mm com um monopolar entre o esfenoide osteum e o choana, para evitar o sangramento da artéria nasoseptal (ramos das artérias esfenopalatina correndo à margem superior da choana).
   2. Abra a mucosa nasal coagulada com uma espátula sem corte verticalmente até um contato ósseo, correspondente ao vômer, é sentido.
   3. Siga o vômer anteriormente até sua junção com o septo nasal cartilaginoso e empurrá-lo para o lado esquerdo para expor o óstio esfenoidal contralateral, enquanto tendo o cuidado de permanecer no plano submucosa.
   4. Expor e remover o rostro esfenoidal com fórceps de osso e um rongeur estendendo-se a ressecção do um óstio ao outro. Esta abertura do seio esfenoidal permite a exposição da superfície de base de crânio do exocranial.
   5. Remova cuidadosamente a mucosa esfenoidal se interfere com a abertura sellar.
   6. Remova o septo esfenoidal (geralmente estão presentes múltiplos septos) com ruginas para proporcionar uma ampla exposição da Sela túrcica.
   7. Analisar cuidadosamente o pré-operatório ressonância magnética (MRI) e/ou tomografia computadorizada para o número e a direção destas septations; Isso é fundamental reconhecer a anatomia relevante. Alguns destes septations podem inserir diretamente sobre as proeminências da carótida e, portanto, devem ser identificados como marcos importantes durante esta fase da cirurgia (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4).
      Nota: A tomografia foi realizada usando um sistema baseado em linha de 64-detector. Reconstrução tridimensional foi processada usando uma série de dados de fatias finas. O protocolo de MRI foi realizado em uma imagem 3-Tesla. O protocolo incluiu uma sagital ponderada T1 gradiente-eco sequência (MPRAGE) com e sem injeção de contraste, tempo de 160 fatias contíguas, 1mm voxel isotrópico, repetição (TR) 2.300 ms, eco tempo (TE) ms 2,98, campo de visão 256 mm como base para a segmentação, e 3D sequência T2.
3. Fase SELLAR
   1. Identifica a Sela túrcica anterior e superior do recesso clival na linha média.
      Nota: Em grandes e/ou invasivos de tumores da hipófise, sellar chão pode ser muito fina ou completamente erodido. A palavra sellar é limitada anteriormente pela depressão que corresponde ao tubérculo selar e lateralmente pela carótida destaques (C3 a C5 segmentos) e pelos recessos optico-carotídeas.
   2. Após identificação dos destaques carótidas lateralmente, abrir o chão sellar com um cortador de 5 mm de osso grande para costurar ou dobradiça um retalho de osso que pode ser reposicionado no final da cirurgia. Neste momento, amplie a osteotomia sellar lateralmente ou anteriormente com osso ruginas, de acordo com o destino cirúrgico.
      Nota: Alguns cirurgiões podem preferir abrir o chão sellar com uma broca de diamante e ampliar o osso abertura secundariamente com um pequeno osso rongeur. Este procedimento pode ser mais rápido e é geralmente usado com abordagens estendidas. No entanto, o osso não pode ser reposicionado ao final do procedimento, e deve prestar atenção para perfurar na linha média para evitar lesões na artéria carótida. Use neuronavigation para guiar o procedimento.
   3. Abra a dura-máter sellar com uma lâmina de micro na linha média para um macroadenoma ou lateralmente em casos de microadenomas lateralized. Se necessário, estender esta abertura dural lateralmente e tomar cuidado para evitar qualquer prejuízo para as artérias carótidas.
   4. Limitar o risco de violações aracnoides no recesso anterior, realizando uma pequena abertura anterior da dura-máter e push-up a dura-máter com a ponta de sucção para fornecer acesso suficiente para o conteúdo sellar.
   5. Remova o tecido do tumor com curetas angulares anulares, fórceps e pontas de sucção.
   6. Após um lavagem salino intra-sellar-out, use o endoscópio de 30º angulado para inspecionar o espaço intrasellar e verificar se há qualquer vestígio, particularmente para os seios cavernosos.
   7. Pedi uma manobra de Valsalva no final do procedimento de ressecção para detectar uma liquórica antes da etapa de encerramento.
4. Encerramento
   1. Não coloque qualquer material hemostática dentro do sella se não absolutamente necessário, para permitir uma interpretação mais precisa da RM pós-operatória.
   2. Obter hemostasia dentro do sella hipofisária com irrigação salina paciente e ligeira pressão com almofadas de algodão.
   3. Reconstrua o durotomy com um patch de bio-absorvíveis artificial substituto dural que é colocado extradurally e reforçá-lo com uma camada fina de adesivo cirúrgico (por exemplo, bioglue).
   4. Substituir o retalho ósseo e fixar com adesivo cirúrgico.
      Nota: Em casos onde o chão sellar é perfurado, rostro desarticulado ou um pedaço de cartilagem, proveniente da parte posterior do septo nasal pode ser usado para fechar o defeito ósseo. Outras opções do uso de materiais sintéticos (por exemplo, placas de tanque) também têm sido descritas.
   5. Não deixe material artificial no seio esfenoidal, para evitar qualquer reação inflamatória crônica.
   6. Preste atenção a hemostasia da mucosa nasal, particularmente na região dos nasoseptal ramos das artérias esfenopalatina em ambos os lados, para evitar epistaxe pós-operatória.
   7. Delicadamente, substitua os cornetos superiores e médios em sua posição original com uma espátula sem corte.
   8. Se um vazamento de CSF tem sido observado durante o procedimento, embale o sella com um pequeno enxerto de gordura. Não utilize embalagem nasal se estritamente necessário.

4. pós-operatórios

1. Fornece adequada substituição hormonal no período perioperatório. Use hidrocortisona intravenosa durante as primeiras 24 horas (100 mg / dia) e em seguida, fornecer uma substituição oral (variável de caso para caso, mas pelo menos 30 mg por dia durante a internação).
2. Duas vezes por dia, ver sangue, osmolalidade urinária e eletrólitos, juntamente com a densidade urinária. Monitore a produção urinária constantemente. Realize um check-up hormonal para avaliar a função da hipófise anterior no 4º dia pós-operatório.
3. Mantenha Amoxicilina/Clavulanato 1,2 g duas vezes por dia até o 5º dia pós-operatório. Fornecer tratamento analgésico padrão, enquanto a combinação de paracetamol e AINEs e fornecer tramadol para a dor refratária.
4. Constantemente limpa fossa nasal com solução salina para limitar o risco de rinite crostous pós-operatória.
5. Explica ao paciente a importância de evitar manobras de Valsalva para permitir uma correcta cicatrização do local da operação durante as primeiras semanas de pós-operatório.
6. Realizar uma ressonância magnética no pós-operatório precoce somente se a ressecção é suspeito de ser subtotal, se o aspecto intra-operatório é atípico para os adenomas da hipófise, ou se as complicações são suspeitos. Após os procedimentos padrão, realizar a ressonância magnética cerebral em 3 meses pós-operatório.
7. Realizar uma primeira avaliação 3 meses pós-operatório e organizar follow-ups em colaboração com a unidade de Endocrinologia e programá-los de acordo com a patologia e a extensão da ressecção.

Resultados

Desde 2009, o nosso programa na hipófise evoluiu a um ponto onde uma abordagem totalmente endoscópica endonasal tem sido usada para tratar tumores da hipófise, com excelentes resultados no pós-operatório. De 2009 a 2016, os dois cirurgiões sênior (RTD e MM) operado 473 pacientes com adenomas da hipófise através de uma técnica endoscópica completa. A histologia é detalhada na tabela 1: a maioria destes casos foram não-funcionamento adenomas da hipófise (57%) ...

Discussão

Para a maioria dos tumores da hipófise, cirurgia permanece o tratamento de primeira linha no caso de pacientes sintomáticos^19,20. Somente para a prolactina (PRL)-segregar os adenomas, a primeira linha de tratamento é agonistas da dopamina e cirurgia é escolhida secundariamente quando o tratamento médico falha²¹.

Desde a introdução do endoscópio no campo da cirurgia de base de crânio no início dos anos ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
The StealthStation surgical navigation system	Medtronic	ENT Fusion Software 9733652
4-mm 18cm 0° rigid endoscope	Karl Storz	28132AA
4-mm 18cm 30° rigid endoscope	Karl Storz	28132BVA
4-mm 18cm 45° rigid endoscope	Karl Storz	28132FVA
Suction Tube	Karl Storz	28164XA
Coagulation Cannulas	Karl Storz	28164MXB
Bipolar Forceps	Karl Storz	28164BDB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKA
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKB
Kerrison Bone Punches	Karl Storz	28164MKC
Ring Curettes	Karl Storz	28164RN
Ring Curettes	Karl Storz	28164RO
Ring Curettes	Karl Storz	28164RI
Ring Curettes	Karl Storz	28164RG
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLL
Ring Curettes	Karl Storz	28164GLR
de DIVITIS-CAPPABIANCA Scalpels	Karl Storz	28164M
Forceps	Karl Storz	28164TD
High-speed drill	Midas Rex Medtronic	1898430
Hemostatic agent	Floseal, Baxter	1503350
Fibrin sealant	Tisseel, Baxter	600065
CT Lightspeed	GE medical systems, Milwaukee, WI, USA
Carestream Vue PACS	Carestream Health, Rochester, NY, USA
3-Tesla Siemens Tim Trio scanner	Siemens AG, Erlangen, Germany