JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

لتقليل الصعوبة التقنية وتحسين سلامة بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) ، وصفنا بروتوكولا لاستخدام سكين من نوع المقص للخطوات الرئيسية ل POEM ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، والأنفاق تحت المخاطية ، وبضع العضل ، والإرقاء.

Abstract

يعد بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) أحد طرق علاج الخط الأول جنبا إلى جنب مع التمدد الهوائي وبضع العضل هيلر للمرضى الذين يعانون من تعذر الارتخاء. عادة ما يواجه أخصائيو المناظير ، وخاصة المتدربين خلال مرحلة التعلم ، صعوبة في تشريح مستوى الأنسجة وبضع العضل الانتقائي أثناء العمل بالقرب من تقاطع المريء المعدي ، مع زيادة مخاطر الإصابة غير المقصودة والنزيف غير المتوقع وبضع العضل غير الكافي. لتقليل الصعوبة التقنية وتحسين سلامة POEM ، وصفنا بروتوكولا لاستخدام سكين من نوع المقص للخطوات الرئيسية ل POEM ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، والأنفاق تحت المخاطية ، وبضع العضل ، والإرقاء. تتضمن التقنيات القياسية المستخدمة مع السكين من نوع المقص الإمساك بالأنسجة المستهدفة ، ثم التشريح أو التخثر. يعمل تأكيد خط القطع بعد الإمساك على تحسين دقة وموثوقية التشريح ، وهو أمر مفيد بشكل خاص لبضع العضل الانتقائي للعضلة الدائرية الداخلية. وفي الوقت نفسه ، يوفر السكين من نوع المقص قدرة مرقئ محسنة ويتيح الإرقاء والتخثر المسبق دون استبدال الجهاز بالملقط المرقئ. كشف تقييم النتائج السريرية في ثلاثة مرضى تلقوا بنجاح POEM باستخدام سكين من نوع المقص عن عدم وجود أحداث سلبية في الفترة المحيطة بالجراحة. في المتابعة لمدة 3 أشهر ، حقق جميع المرضى نجاحا سريريا مع درجات Eckardt بعد الجراحة التي تتراوح من 0 إلى 1. في الختام ، يمكن أن يؤدي استخدام سكين من نوع المقص إلى تقليل الصعوبة الفنية وتحسين سلامة إجراءات POEM ، والتي قد تكون مناسبة للمتدربين خلال مرحلة التعلم.

Introduction

اكتسب بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) قبولا عالميا كأحد طرق علاج الخط الأول جنبا إلى جنب مع التمدد الهوائي وبضع العضل هيلر للمرضى الذين يعانون من تعذر الارتخاء1. حتى الآن ، اقتصرت معظم إجراءات POEM على عدد قليل من المراكز المتخصصة ذات الحجم الكبير. أظهرت الدراسات السابقة أنه حتى المشغلين المهرة في تنظير البطن أو التنظير الداخلي لديهم منحنى تعليمي حاد عندما يبدأون في أداء POEM ويلزم وجود حجم أكبر من الحالات لإدارة المواقف الصعبة ومنع الأحداث الضائرة 2,3. أثناء إجراءات POEM ، تستخدم سكاكين الإبر بالمنظار بشكل شائع لكل من الأنفاق تحت المخاطية وبضع العضل ، جنبا إلى جنب مع ملقط مرقئ لإدارة الأوعية الكبيرة والنزيف النشط. ومع ذلك ، بسبب ضعف استرخاء الموصل المريئي المعدي (EGJ) في المرضى الذين يعانون من تعذر الارتخاء ، فإن المساحة المحدودة على مستوى EGJ تزيد من الصعوبة الفنية لتشريح مستوى الأنسجة وبضع العضل الانتقائي باستخدام سكين من نوع الإبرة. إلى جانب ذلك ، يمكن أن يكون المشغلون الذين لا يزالون في مرحلة التعلم أقل كفاءة في استبدال ملقط مرقئ للسيطرة على النزيف ، مما قد يؤدي إلى ضعف الرؤية وحتى المزيد من إصابة الغشاء المخاطي غير المقصود.

تم استخدام سكاكين التنظير الداخلي المختلفة في إجراءات POEM لتحسين التلاعب وملفات تعريف السلامة 4,5. تم تطوير السكين الصغير من نوع المقص (Stag-beetle Knife Jr.) مع شفرتين أحاديتي القطب معزولتين خارجيا في الأصل من أجل التلاعب الدقيق في تشريح تحت المخاطية بالمنظار للقولون والمستقيم (ESD)6. تتضمن التقنيات القياسية المستخدمة مع السكين من نوع المقص الإمساك بالأنسجة المستهدفة ، ثم التشريح أو التخثر. من الناحية النظرية ، يمكن تجنب إصابة الأنسجة الناتجة عن الحركة غير المقصودة بسكين من نوع المقص مقارنة بسكين من نوع الإبرة7. أثبتت العديد من الدراسات جدوى وسلامة استخدام السكين من نوع المقص لجميع إجراءات ESD ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، وتشريح تحت المخاطية ، والإرقاء 7,8. وفي الوقت نفسه ، أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد حديثة أن السكين من نوع المقص قد حسن بشكل كبير معدلات إكمال المتدربين الذاتي ل Colorectal ESD9. يمكن التكهن بأن هذه المزايا للسكين من نوع المقص يمكن أن تعزز إجراء POEM أكثر أمانا ، خاصة أثناء الحالات المبكرة للمتدرب. لتقليل الصعوبة التقنية وتحسين سلامة POEM ، وصفنا بروتوكولا لاستخدام سكين من نوع المقص للخطوات الرئيسية لإجراء POEM ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، والأنفاق تحت المخاطية ، وبضع العضل ، والإرقاء. تم تقديم ثلاثة مرضى يعانون من تعذر الارتخاء الذين تلقوا POEM باستخدام سكين من نوع المقص لتقييم الجدوى والنتائج السريرية لهذا البروتوكول.

Protocol

تم إجراء البروتوكول وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة على البروتوكول من قبل مجلس المراجعة المؤسسية في المستشفى المنتسب الأول لجامعة صن يات صن.

1. اختيار المريض

  1. تشخيص تعذر الارتخاء عن طريق المظاهر السريرية والاختبارات التشخيصية (مريء الباريوم ، قياس الضغط عالي الدقة (HRM) ، والتنظير العلوي)10: وجود أعراض مثل عسر البلع ، قلس ، ألم في الصدر ، وفقدان الوزن ؛ مظهر "منقار الطائر" على مريء الباريوم ؛ ضعف استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية والتمعج الغائب على نتائج إدارة الموارد البشرية ؛ واستبعاد الورم الخبيث عن طريق التنظير العلوي.
  2. استخدم معايير التضمين التالية: تشخيص تعذر الارتخاء. إيكاردت يسجل11 > 3 ؛ العمر بين 18-80 سنة ؛ موافقة خطية مستنيرة على POEM باستخدام سكين من نوع المقص.
  3. استخدم معايير الاستبعاد التالية: اعتلال التخثر والاضطرابات الجهازية التي حالت دون التخدير العام الآمن ؛ الحمل; التهاب المريء المتقرح.

2. الاستعدادات قبل الجراحة

  1. تطبيق نظام غذائي سائل فقط 1 يوم قبل إجراء POEM.
  2. تطبيق المضادات الحيوية الوريدية (سيفازولين) ومثبطات مضخة البروتون (PPIs) قبل 30 دقيقة من تحريض التخدير.
  3. قم بإجراء تنظير علوي لشفط أي محتويات متبقية لتقليل خطر الشفط مباشرة قبل تحريض التخدير.
  4. تطبيق التخدير العام (البروبوفول) مع التنبيب الرغامي.
  5. ضع المريض في وضع ضعيف.

3. تقنية جراحية بسكين من نوع المقص لإجراء POEM

ملاحظة: انظر الشكل 1 لإجراء POEM باستخدام سكين من نوع المقص.

  1. التعرف على EGJ من خلال المظهر المجعد والضيق. تأكد من زيادة المقاومة عند مناورة المنظار من خلال EGJ. لاحظ موقع EGJ عن طريق قياس المسافة من القواطع.
  2. اختر نقطة حقن من 7 إلى 9 سم بالقرب من EGJ في الجدار الخلفي (موضع الساعة 5-6) للمريء. حقن محلول ملحي مع الميثيلين الأزرق في الفضاء تحت المخاطية بإبرة حقن بالمنظار.
    ملاحظة: استخدم نقطة حقن قريبة ممتدة للمرضى الذين يعانون من تعذر الارتخاء من النوع الثالث في شيكاغو.
  3. قم بعمل شق مخاطي طولي من 1.5 إلى 2 سم بسكين من نوع المقص (وضع endocut Q: التأثير 3 ، المدة 2 ، الفاصل الزمني 4).
  4. قم بتدوير شفرات السكين من نوع المقص بالتوازي مع طبقة العضلات. ثم أمسك وتشريح (وضع endocut Q: التأثير 3 ، المدة 2 ، الفاصل الزمني 4) الأنسجة تحت المخاطية لإنشاء نفق تحت المخاطية إلى موقع 2 إلى 3 سم تحت EGJ. حافظ على مستوى التشريح بالقرب من طبقة العضلات. حقن محلول ملحي مع الميثيلين الأزرق في الأنسجة تحت المخاطية لتوسيع مساحة العمل مع تقدم النفق.
  5. تأكد من طول النفق تحت المخاطي الكافي عن طريق تغير اللون الأزرق للغشاء المخاطي في المعدة على المنظر الرجعي.
  6. استخدم السكين من نوع المقص لختم الأوعية أثناء العملية وأدوات التحكم في النزيف (وضع التخثر القسري: التأثير 2 ، 50 واط) دون تغيير ملقط مرقئ.
  7. ابدأ بضع العضل التقدمي على بعد حوالي 2 سم من مدخل الغشاء المخاطي. فهم وتشريح انتقائي (وضع endocut Q: التأثير 3 ، المدة 2 ، الفاصل الزمني 4) حزمة العضلات الدائرية الداخلية بسكين من نوع المقص. تمديد بضع عضلي من 2 إلى 3 سم على القلب المعدي.
  8. بعد الانتهاء من بضع العضل ، تأكد من المرور السلس عبر EGJ عن طريق إعادة إدخال المنظار في تجويف المريء.
  9. أغلق مدخل الغشاء المخاطي باستخدام المشابك.

4. إدارة ما بعد الجراحة

  1. قبول المرضى في جناح المرضى الداخليين باتباع إجراء POEM للمراقبة.
  2. تطبيق المضادات الحيوية عن طريق الوريد لمدة 24 ساعة بعد إجراء POEM. استمر في تناول مثبطات مضخة البروتون عن طريق الوريد حتى التفريغ ، ثم انتقل إلى مثبطات مضخة البروتون الفموية (جرعة واحدة) لمدة 6 أسابيع.
  3. بدء اتباع نظام غذائي سائل بعد 24 ساعة من إجراء POEM. عند الخروج ، اطلب من المرضى الالتزام بنظام غذائي ناعم لمدة 2 أسابيع ، ثم استئناف النظام الغذائي المنتظم تدريجيا.

5. المتابعة

  1. حدد موعدا للمتابعة الأولية من خلال زيارات العيادات الخارجية والمقابلات الهاتفية بعد 3 أشهر من الجراحة.
  2. في زيارة المتابعة ، احصل على استبيانات موحدة من المرضى ، بما في ذلك درجات Eckardt11 ، ودرجات GerdQ12 ، ووزن الجسم ، ومعلومات حول استخدام مثبطات مضخة البروتون. جدولة الاختبارات الموضوعية ، بما في ذلك HRM و Barium opagram و التنظير العلوي.

النتائج

بالمقارنة مع السكين من نوع الإبرة ، فإن السكين من نوع المقص يتيح التخثر والتشريح بعد الإمساك بالأنسجة المستهدفة. وفي الوقت نفسه ، تم تجهيز السكين من نوع المقص بقدرة مرقئ محسنة مماثلة للملقط المرقئ والطلاء الخارجي المعزول للنصلتين (الجدول 1). تلقى ثلاثة مرضى يعانون من تعذر الارتخا?...

Discussion

كعلاج جراحي بالمنظار متطور لتعذر الارتخاء ، يتطلب POEM مهارات التنظير المتقدمة ومعرفة التشريح الجراحي. أظهرت دراسة حديثة أن POEM يأتي مع منحنى تعليمي كبير يزيد من خطر الفشل الفني والأحداث السلبية والفشل السريري2. عادة ما يواجه أخصائيو المناظير ، وخاصة المتدربين الذين لم يكملوا م...

Disclosures

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

Acknowledgements

لم يكن هذا البحث مدعوما بأي منح.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
ElectrogeneratorERBE ElektromedizinVIO 200S
EndoclipMicro-Tech (Nanjing)ROCC-D-26-195-C
EndoscopeOlympusGIF-H260
Injection NeedleOlympusNM-400L-0423
Stag Beetle Knife JrSumitomo BakeliteMD-47703W
Transparent Distal CapOlympusD-201-11804

References

  1. Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
  2. Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
  3. Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
  4. Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
  5. Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
  6. Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
  7. Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
  8. Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
  9. Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
  10. Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
  11. Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
  12. Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
  13. Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
  14. Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
  15. Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

193

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved