Uso del cuchillo tipo tijera durante el procedimiento de miotomía endoscópica peroral para el tratamiento de la acalasia

Resumen

Para minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de la miotomía endoscópica peroral (POEM), describimos un protocolo para usar un cuchillo tipo tijera para los pasos principales de POEM, incluida la incisión mucosa, el túnel submucoso, la miotomía y la hemostasia.

Resumen

La miotomía endoscópica peroral (POEM) es una de las modalidades de tratamiento de primera línea junto con la dilatación neumática y la miotomía de Heller para pacientes con acalasia. Los endoscopistas, especialmente los aprendices durante la fase de aprendizaje, comúnmente enfrentan dificultades en la disección del plano del tejido y la miotomía selectiva mientras trabajan cerca de la unión esofagogástrica, con mayores riesgos de lesión inadvertida, sangrado inesperado y miotomía inadecuada. Para minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de POEM, describimos un protocolo para usar un cuchillo tipo tijera para los pasos principales de POEM, incluida la incisión mucosa, el túnel submucoso, la miotomía y la hemostasia. Las técnicas estándar utilizadas con el cuchillo tipo tijera implican agarrar el tejido objetivo y luego disección o coagulación. La confirmación de la línea de corte después del agarre mejora la precisión y confiabilidad de la disección, lo que es particularmente útil para la miotomía selectiva del músculo circular interno. Mientras tanto, el cuchillo tipo tijera proporciona una capacidad hemostática mejorada y permite la hemostasia y la precoagulación sin el intercambio del dispositivo por pinzas hemostáticas. La evaluación de los resultados clínicos en tres pacientes que recibieron con éxito POEM con el cuchillo tipo tijera no reveló eventos adversos perioperatorios. En el seguimiento de 3 meses, todos los pacientes lograron éxito clínico con puntuaciones de Eckardt postoperatorias que variaron de 0 a 1. En conclusión, el uso de un cuchillo tipo tijera podría minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de los procedimientos POEM, que pueden ser adecuados para los alumnos durante la fase de aprendizaje.

Introducción

La miotomía endoscópica peroral (POEM) ha ganado aceptación mundial como una de las modalidades de tratamiento de primera línea junto con la dilatación neumática y la miotomía de Heller para pacientes con acalasia¹. Hasta la fecha, la mayoría de los procedimientos de POEM se han limitado a unos pocos centros especializados de gran volumen. Estudios previos han demostrado que incluso los operadores expertos en laparoscopia o endoscopia tienen una curva de aprendizaje empinada cuando comienzan a realizar POEM y se requiere un mayor volumen de casos para manejar situaciones desafiantes y prevenir eventos adversos ^2,3. Durante los procedimientos POEM, los cuchillos endoscópicos de aguja se usan más comúnmente tanto para el túnel submucoso como para la miotomía, combinados con pinzas hemostáticas para controlar los vasos grandes y el sangrado activo. Sin embargo, debido a la alteración de la relajación de la unión esofagogástrica (EGJ) en pacientes con acalasia, el espacio limitado a nivel de la EGJ aumenta la dificultad técnica de la disección del plano tisular y la miotomía selectiva con el bisturí tipo aguja. Además, los operadores que todavía están en la fase de aprendizaje podrían ser menos competentes en el intercambio de pinzas hemostáticas para el control del sangrado, lo que puede conducir a una mala visibilidad e incluso una lesión inadvertida de la mucosa.

Varios cuchillos endoscópicos han sido utilizados en los procedimientos POEM para mejores manipulaciones y perfiles de seguridad ^4,5. El cuchillo tipo tijera junior (Stag-beetle Knife Jr.) con dos hojas monopolares que están aisladas externamente fue desarrollado originalmente para manipulaciones precisas en la disección submucosa endoscópica colorrectal (ESD)⁶. Las técnicas estándar utilizadas con el cuchillo tipo tijera implican agarrar el tejido objetivo y luego disección o coagulación. Teóricamente, la lesión tisular causada por un movimiento involuntario podría evitarse con un cuchillo tipo tijera en comparación con un cuchillo tipo aguja⁷. Varios estudios han demostrado la viabilidad y seguridad del uso del cuchillo tipo tijera para todos los procedimientos de ESD, incluyendo incisión mucosa, disección submucosa y hemostasia ^7,8. Mientras tanto, un reciente ensayo controlado aleatorio mostró que el cuchillo tipo tijera mejoró significativamente las tasas de autocompletado de los aprendices para ESD^{colorrectal 9}. Se puede especular que estas ventajas del cuchillo tipo tijera pueden promover un procedimiento POEM más seguro, especialmente durante los primeros casos del aprendiz. Para minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de POEM, describimos un protocolo para usar un cuchillo tipo tijera para los pasos principales del procedimiento POEM, incluida la incisión mucosa, el túnel submucoso, la miotomía y la hemostasia. Se presentaron tres pacientes con acalasia que recibieron POEM con el cuchillo tipo tijera para evaluar la viabilidad y los resultados clínicos de este protocolo.

Protocolo

El protocolo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y el protocolo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen.

1. Selección de pacientes

1. Diagnosticar acalasia por manifestaciones clínicas y pruebas diagnósticas (esofagograma de bario, manometría de alta resolución (HRM) y endoscopia superior)¹⁰: la presencia de síntomas como disfagia, regurgitación, dolor torácico y pérdida de peso; la apariencia de "pico de ave" en el esoframa de bario; alteración de la relajación del esfínter esofágico inferior y ausencia de peristaltismo en los resultados de la HRM; y descartar neoplasias malignas por endoscopia digestiva alta.
2. Utilice los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico de acalasia; Eckardt puntuación¹¹ > 3; edad entre 18-80 años; consentimiento informado por escrito para POEM utilizando el cuchillo tipo tijera.
3. Utilizar los siguientes criterios de exclusión: coagulopatía y trastornos sistémicos que impidieron la anestesia general segura; embarazo; esofagitis ulcerada.

2. Preparaciones preoperatorias

1. Administre una dieta líquida solo 1 día antes del procedimiento POEM.
2. Administrar antibióticos intravenosos (Cefazolin) e inhibidores de la bomba de protones (IBP) 30 min antes de la inducción de la anestesia.
3. Realizar una endoscopia superior para aspirar cualquier contenido residual para reducir el riesgo de aspiración inmediatamente antes de la inducción de la anestesia.
4. Administrar anestesia general (propofol) con intubación endotraqueal.
5. Coloque al paciente en posición supina.

3. Técnica quirúrgica con un cuchillo tipo tijera para el procedimiento POEM

NOTA: Consulte la figura 1 para el procedimiento POEM con un cuchillo tipo tijera.

1. Identifique el EGJ por la apariencia arrugada y apretada. Confirme el aumento de la resistencia al maniobrar el endoscopio a través de la EGJ. Tenga en cuenta la ubicación de la EGJ midiendo la distancia de los incisivos.
2. Elija un punto de inyección de 7 a 9 cm proximal a la EGJ en la pared posterior (la posición de las 5-6 en punto) del esófago. Inyecte solución salina con azul de metileno en el espacio submucoso con una aguja de inyección endoscópica.
   NOTA: Utilice un punto de inyección proximal extendido para pacientes con acalasia Chicago tipo III.
3. Realice una incisión longitudinal de la mucosa de 1,5 a 2 cm con el cuchillo tipo tijera (modo endocorte Q: efecto 3, duración 2, intervalo 4).
4. Gire las hojas del cuchillo tipo tijera paralelas a la capa muscular. Luego agarre y disecte (modo Q endocut: efecto 3, duración 2, intervalo 4) el tejido submucoso para crear un túnel submucoso a una ubicación de 2 a 3 cm por debajo de la EGJ. Mantenga el plano de disección cerca de la capa muscular. Inyecte solución salina con azul de metileno en el tejido submucoso para expandir el espacio de trabajo con progresión del túnel.
5. Confirmar la longitud adecuada del túnel submucoso por la decoloración azul de la mucosa gástrica en la vista retroflexionada.
6. Utilice el cuchillo tipo tijera para sellados intraoperatorios de vasos y controles de sangrado (modo de coagulación forzada: efecto 2, 50 W) sin cambiar las pinzas hemostáticas.
7. Comenzar la miotomía anterógrada a aproximadamente 2 cm distal a la entrada mucosa. Agarre y diseccione selectivamente (modo endocorte Q: efecto 3, duración 2, intervalo 4) el haz muscular circular interno con el cuchillo tipo tijera. Extienda la miotomía de 2 a 3 cm sobre el cardias gástrico.
8. Después de completar la miotomía, confirme el paso suave a través de la EGJ reinsertando el endoscopio en la luz esofágica.
9. Cerrar la entrada mucosa con endoclips.

4. Manejo postoperatorio

1. Admitir a los pacientes en la sala de hospitalización siguiendo el procedimiento POEM para observación.
2. Administrar antibióticos por vía intravenosa durante 24 h después del procedimiento POEM. Continúe con los IBP intravenosos hasta el alta, y luego cambie a los IBP orales (dosis única) durante 6 semanas.
3. Iniciar una dieta líquida 24 h después del procedimiento POEM. Al momento del alta, indique a los pacientes que se adhieran a una dieta blanda durante 2 semanas y luego reanude la dieta regular gradualmente.

5. Seguimiento

1. Programe un seguimiento inicial con visitas ambulatorias y entrevistas telefónicas a los 3 meses después de la operación.
2. En la visita de seguimiento, obtenga cuestionarios estandarizados de los pacientes, incluidos los puntajes de Eckardt¹¹, los puntajes GerdQ¹², el peso corporal e información sobre el uso de IBP. Programe pruebas objetivas, incluyendo HRM, esofografía de bario y endoscopia superior.

Resultados

En comparación con el cuchillo tipo aguja, el cuchillo tipo tijera permite la coagulación y la disección después de agarrar el tejido objetivo. Mientras tanto, el cuchillo tipo tijera está equipado con una capacidad hemostática mejorada similar a las pinzas hemostáticas y el revestimiento aislado externo de las dos cuchillas (Tabla 1). Tres pacientes con acalasia recibieron POEM utilizando el cuchillo tipo tijera en nuestra institución. El esófago sigmoide estaba presente en un paciente. Un paci...

Discusión

Como tratamiento quirúrgico endoscópico en evolución para la acalasia, POEM requiere habilidades endoscópicas avanzadas y conocimiento de la anatomía quirúrgica. Un estudio reciente demostró que POEM viene con una curva de aprendizaje considerable que aumenta el riesgo de fracaso técnico, eventos adversos y fracaso clínico². Los endoscopistas, especialmente los aprendices que no han completado su fase de aprendizaje, comúnmente enfrentan dificultades para manipular con precisión el cuch...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrogenerator	ERBE Elektromedizin	VIO 200S
Endoclip	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-D-26-195-C
Endoscope	Olympus	GIF-H260
Injection Needle	Olympus	NM-400L-0423
Stag Beetle Knife Jr	Sumitomo Bakelite	MD-47703W
Transparent Distal Cap	Olympus	D-201-11804