Uso da faca tipo tesoura durante o procedimento de miotomia por endoscopia peroral para o tratamento da acalasia

Resumo

Para minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança da miotomia endoscópica peroral (POEM), descrevemos um protocolo para o uso de uma faca tipo tesoura para as principais etapas do POEM, incluindo incisão mucosa, tunelamento submucoso, miotomia e hemostasia.

Resumo

A miotomia endoscópica peroral (POEM) é uma das modalidades de tratamento de primeira linha, juntamente com dilatação pneumática e miotomia de Heller para pacientes com acalasia. Os endoscopistas, especialmente os estagiários durante a fase de aprendizagem, geralmente enfrentam dificuldade na dissecção do plano tecidual e miotomia seletiva enquanto trabalham perto da junção esofagogástrica, com riscos aumentados de lesão inadvertida, sangramento inesperado e miotomia inadequada. Para minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança do POEM, descrevemos um protocolo para o uso de uma faca tipo tesoura para as principais etapas do POEM, incluindo incisão mucosa, tunelamento submucoso, miotomia e hemostasia. As técnicas padrão usadas com a faca do tipo tesoura envolvem agarrar o tecido alvo e, em seguida, dissecção ou coagulação. A confirmação da linha de corte após a preensão melhora a precisão e a confiabilidade da dissecção, o que é particularmente útil para a miotomia seletiva do músculo circular interno. Enquanto isso, a faca do tipo tesoura fornece maior capacidade hemostática e permite hemostasia e pré-coagulação sem que o dispositivo troque por pinça hemostática. A avaliação dos desfechos clínicos em três pacientes que receberam com sucesso POEM usando a faca tipo tesoura não revelou eventos adversos perioperatórios. No seguimento de 3 meses, todos os pacientes obtiveram sucesso clínico com escores de Eckardt pós-operatórios variando de 0 a 1. Em conclusão, o uso de uma faca tipo tesoura poderia minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança dos procedimentos POEM, que podem ser adequados para os estagiários durante a fase de aprendizagem.

Introdução

A miotomia endoscópica peroral (POEM) tem ganhado aceitação mundial como uma das modalidades de tratamento de primeira linha, juntamente com a dilatação pneumática e a miotomia de Heller para pacientes com acalásia¹. Até o momento, a maioria dos procedimentos POEM foi confinada a alguns centros especializados de alto volume. Estudos prévios mostraram que mesmo operadores habilidosos em laparoscopia ou endoscopia apresentam uma curva de aprendizado acentuada quando estão começando a realizar POEM e um maior volume de casos é necessário para gerenciar situações desafiadoras e prevenir eventos adversos ^2,3. Durante os procedimentos POEM, as facas endoscópicas com agulhas são mais comumente usadas tanto para tunelamento submucoso quanto para miotomia, combinadas com pinça hemostática para o manejo de grandes vasos e sangramento ativo. No entanto, devido ao relaxamento da junção esofagogástrica prejudicada (EGJ) em pacientes com acalasia, o espaço limitado ao nível da EGJ aumenta a dificuldade técnica da dissecção do plano tecidual e da miotomia seletiva usando a faca tipo agulha. Além disso, os operadores que ainda estão na fase de aprendizado podem ser menos proficientes na troca da pinça hemostática pelo controle do sangramento, o que pode levar à baixa visibilidade e ainda mais lesão inadvertida da mucosa.

Diversas facas endoscópicas têm sido utilizadas nos procedimentos POEM para melhores manipulações e perfis de segurança ^4,5. A faca júnior do tipo tesoura (Stag-beetle Knife Jr.) com duas lâminas monopolares que são ambas isoladas externamente foi originalmente desenvolvida para manipulações precisas na dissecção endoscópica colorretal da submucosa (ESD)⁶. As técnicas padrão usadas com a faca do tipo tesoura envolvem agarrar o tecido alvo e, em seguida, dissecção ou coagulação. Teoricamente, a lesão tecidual causada por movimento não intencional poderia ser evitada com uma faca do tipo tesoura em comparação com uma faca do tipo agulha⁷. Diversos estudos têm demonstrado a viabilidade e a segurança do uso da faca tipo tesoura para todos os procedimentos de ESD, incluindo incisão mucosa, dissecção submucosa e hemostasia ^7,8. Enquanto isso, um recente ensaio clínico randomizado e controlado mostrou que a faca do tipo tesoura melhorou significativamente as taxas de auto-conclusão dos estagiários para ESD colorretal⁹. Pode-se especular que essas vantagens da faca tipo tesoura podem promover um procedimento POEM mais seguro, especialmente durante os primeiros casos do estagiário. Para minimizar a dificuldade técnica e melhorar a segurança do POEM, descrevemos um protocolo para o uso de uma faca tipo tesoura para as principais etapas do procedimento POEM, incluindo incisão mucosa, tunelamento submucoso, miotomia e hemostasia. Três pacientes com acalásia que receberam POEM usando a faca tipo tesoura foram apresentados para avaliar a viabilidade e os desfechos clínicos deste protocolo.

Protocolo

O protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e o protocolo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen.

1. Seleção de pacientes

1. Diagnosticar a acalasia por manifestações clínicas e testes diagnósticos (esofaggrama de bário, manometria de alta resolução (FCM) e endoscopia digestiva alta)¹⁰: presença de sintomas como disfagia, regurgitação, dor torácica e perda de peso; a aparência de "bico de pássaro" no esofagrama de bário; relaxamento prejudicado do esfíncter esofágico inferior e peristaltismo ausente nos resultados da FCM; e descartando malignidade por endoscopia digestiva alta.
2. Utilizar os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico de acalasia; Eckardt marcou¹¹ > 3; idade entre 18-80 anos; consentimento informado por escrito para POEM usando a faca tipo tesoura.
3. Utilizar os seguintes critérios de exclusão: coagulopatia e distúrbios sistêmicos que impediam anestesia geral segura; gravidez; esofagite ulcerada.

2. Preparações pré-operatórias

1. Administrar uma dieta líquida apenas 1 dia antes do procedimento POEM.
2. Administrar antibióticos intravenosos (cefazolina) e inibidores da bomba de prótons (IBPs) 30 min antes da indução da anestesia.
3. Realize uma endoscopia digestiva alta para aspirar qualquer conteúdo residual para reduzir o risco de aspiração imediatamente antes da indução da anestesia.
4. Administrar anestesia geral (propofol) com intubação endotraqueal.
5. Coloque o paciente em decúbito dorsal.

3. Técnica cirúrgica com faca tipo tesoura para o procedimento POEM

NOTA: Consulte a Figura 1 para o procedimento POEM usando uma faca do tipo tesoura.

1. Identifique o EGJ pela aparência enrugada e apertada. Confirme o aumento da resistência ao manobrar o endoscópio através do EGJ. Observe a localização do EGJ medindo a distância dos incisivos.
2. Escolha um ponto de injeção de 7 a 9 cm proximal ao EGJ na parede posterior (a posição das 5-6 horas) do esôfago. Injete solução salina com azul de metileno no espaço submucoso com uma agulha de injeção endoscópica.
   NOTA: Use um ponto de injeção proximal estendido para pacientes com acalasia tipo III de Chicago.
3. Faça uma incisão longitudinal da mucosa de 1,5 a 2 cm com a faca tipo tesoura (modo Q endocut: efeito 3, duração 2, intervalo 4).
4. Gire as lâminas da faca do tipo tesoura paralelas à camada muscular. Em seguida, segure e disseque (modo Q endocut: efeito 3, duração 2, intervalo 4) o tecido submucoso para criar um túnel submucoso para um local de 2 a 3 cm abaixo do EGJ. Mantenha o plano de dissecção perto da camada muscular. Injete solução salina com azul de metileno no tecido submucoso para expandir o espaço de trabalho com a progressão do túnel.
5. Confirme o comprimento adequado do túnel submucoso pela descoloração azul da mucosa gástrica na vista retroflexa.
6. Use a faca tipo tesoura para vedação intraoperatória dos vasos e controles de sangramento (modo de coagulação forçada: efeito 2, 50 W) sem alterar a pinça hemostática.
7. Iniciar a miotomia anterógrada em aproximadamente 2 cm distal à entrada da mucosa. Agarre e disseque seletivamente (modo Q endocut: efeito 3, duração 2, intervalo 4) o feixe muscular circular interno com a faca tipo tesoura. Estenda a miotomia de 2 a 3 cm sobre a cárdia gástrica.
8. Após a conclusão da miotomia, confirme a passagem suave através da EGJ reinserindo o endoscópio no lúmen esofágico.
9. Feche a entrada da mucosa com endoclipes.

4. Manejo pós-operatório

1. Admitir pacientes na enfermaria de internação após o procedimento POEM para observação.
2. Administrar antibióticos intravenosos por 24 h após o procedimento POEM. Continue os IBPs intravenosos até a alta e, em seguida, mude para os IBPs orais (dose única) por 6 semanas.
3. Inicie uma dieta líquida 24 h após o procedimento POEM. Na alta, instrua os pacientes a aderir a uma dieta suave por 2 semanas e, em seguida, retomar a dieta regular gradualmente.

5. Acompanhamento

1. Agende um acompanhamento inicial por meio de consultas ambulatoriais e entrevistas telefônicas aos 3 meses de pós-operatório.
2. Na visita de acompanhamento, obtenha questionários padronizados dos pacientes, incluindo escores de Eckardt¹¹, escores de GerdQ¹², peso corporal e informações sobre o uso de IBPs. Agende testes objetivos, incluindo GRH, esofagama de bário e endoscopia digestiva alta.

Resultados

Em comparação com a faca do tipo agulha, a faca do tipo tesoura permite a coagulação e a dissecção após a captura do tecido alvo. Enquanto isso, a faca do tipo tesoura é equipada com uma capacidade hemostática aprimorada semelhante à pinça hemostática e revestimento isolado externo das duas lâminas (Tabela 1). Três pacientes com acalasia receberam POEM com a faca tipo tesoura em nossa instituição. Esôfago sigmoide estava presente em um paciente. Um paciente havia sido previamente submeti...

Discussão

Como um tratamento cirúrgico endoscópico em evolução para a acalásia, o POEM requer habilidades endoscópicas avançadas e conhecimento da anatomia cirúrgica. Um estudo recente demonstrou que o POEM vem com uma curva de aprendizado considerável que aumenta o risco de falha técnica, eventos adversos e falha clínica². Os endoscopistas, especialmente os estagiários que não completaram sua fase de aprendizado, geralmente enfrentam dificuldade em manipulações precisas da faca endoscópica ...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrogenerator	ERBE Elektromedizin	VIO 200S
Endoclip	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-D-26-195-C
Endoscope	Olympus	GIF-H260
Injection Needle	Olympus	NM-400L-0423
Stag Beetle Knife Jr	Sumitomo Bakelite	MD-47703W
Transparent Distal Cap	Olympus	D-201-11804