JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Teknik zorluğu en aza indirmek ve peroral endoskopik miyotominin (POEM) güvenliğini artırmak için, mukozal insizyon, submukozal tünelleme, miyotomi ve hemostaz dahil olmak üzere POEM'in ana adımları için makas tipi bir bıçak kullanmak için bir protokol tanımladık.

Özet

Peroral endoskopik miyotomi (POEM), akalazyalı hastalarda pnömatik dilatasyon ve Heller miyotomisi ile birlikte birinci basamak tedavi modalitelerinden biridir. Endoskopistler, özellikle öğrenme aşamasındaki kursiyerler, özofagogastrik bileşkenin yakınında çalışırken doku düzlemi diseksiyonu ve seçici miyotomi ile sıklıkla zorluk çekerler ve yanlışlıkla yaralanma, beklenmedik kanama ve yetersiz miyotomi risklerinde artarlar. Teknik zorluğu en aza indirmek ve POEM'in güvenliğini artırmak için, mukozal insizyon, submukozal tünelleme, miyotomi ve hemostaz dahil olmak üzere POEM'in ana adımları için makas tipi bir bıçak kullanmak için bir protokol açıklıyoruz. Makas tipi bıçakla kullanılan standart teknikler, hedef dokunun kavranmasını ve daha sonra diseksiyon veya pıhtılaşmayı içerir. Kavradıktan sonra kesme çizgisinin doğrulanması, iç dairesel kasın seçici miyotomisi için özellikle yararlı olan diseksiyonun doğruluğunu ve güvenilirliğini arttırır. Bu arada, makas tipi bıçak gelişmiş hemostatik kapasite sağlar ve hemostatik forseps için cihaz değişimi olmadan hemostaz ve ön pıhtılaşma sağlar. Makas tipi bıçak kullanılarak başarılı bir şekilde POEM alan üç hastada klinik sonuçların değerlendirilmesinde perioperatif herhangi bir yan etki saptanmadı. 3 aylık takipte tüm hastalar postoperatif Eckardt skorları 0 ile 1 arasında değişen klinik başarı elde ettiler. Sonuç olarak, makas tipi bir bıçağın kullanılması, teknik zorluğu en aza indirebilir ve öğrenme aşamasında kursiyerler için uygun olabilecek POEM prosedürlerinin güvenliğini artırabilir.

Giriş

Peroral endoskopik miyotomi (POEM), akalazya1'li hastalarda pnömatik dilatasyon ve Heller miyotomisi ile birlikte birinci basamak tedavi modalitelerinden biri olarak dünya çapında kabul görmüştür. Bugüne kadar, çoğu POEM prosedürü birkaç yüksek hacimli, uzmanlaşmış merkezle sınırlandırılmıştır. Önceki çalışmalar, laparoskopi veya endoskopi konusunda yetenekli operatörlerin bile, POEM yapmaya başladıklarında dik bir öğrenme eğrisine sahip olduklarını ve zorlu durumları yönetmek ve olumsuz olayları önlemek için daha yüksek bir vaka hacmine ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir 2,3. POEM prosedürleri sırasında, endoskopik iğne bıçakları en yaygın olarak hem submukozal tünelleme hem de miyotomi için, büyük damarları ve aktif kanamayı yönetmek için hemostatik forseps ile birlikte kullanılır. Bununla birlikte, akalazyalı hastalarda bozulmuş özofagogastrik bileşke (EGJ) gevşemesi nedeniyle, EGJ seviyesindeki sınırlı alan, iğne tipi bıçak kullanılarak doku düzlemi diseksiyonu ve seçici miyotominin teknik zorluğunu arttırmaktadır. Ayrıca, hala öğrenme aşamasında olan operatörler, kanama kontrolü için hemostatik forseps değişiminde daha az yetkin olabilir, bu da zayıf görünürlüğe ve hatta daha fazla kasıtsız mukozal yaralanmaya neden olabilir.

POEM prosedürlerinde daha iyi manipülasyonlar ve güvenlik profilleri için çeşitli endoskopik bıçaklar kullanılmıştır 4,5. Her ikisi de dışarıdan yalıtılmış iki monopolar bıçağı olan genç makas tipi bıçak (Stag-beetle Knife Jr.), başlangıçta kolorektal endoskopik submukozal diseksiyonda (ESD) doğru manipülasyonlar için geliştirilmiştir6. Makas tipi bıçakla kullanılan standart teknikler, hedef dokunun kavranmasını ve daha sonra diseksiyon veya pıhtılaşmayı içerir. Teorik olarak, kasıtsız hareketin neden olduğu doku hasarı, iğne tipi bir bıçakla karşılaştırıldığında makas tipi bir bıçakla önlenebilir7. Birçok çalışma, makas tipi bıçağın mukozal insizyon, submukozal diseksiyon ve hemostaz 7,8 dahil olmak üzere tüm ESD prosedürleri için kullanılmasının fizibilitesini ve güvenliğini göstermiştir. Bu arada, yakın tarihli bir randomize kontrollü çalışma, makas tipi bıçağın, kursiyerlerin kolorektal ESD9 için kendi kendini tamamlama oranlarını önemli ölçüde artırdığını göstermiştir. Makas tipi bıçağın bu avantajlarının, özellikle stajyerin ilk vakalarında daha güvenli bir POEM prosedürünü teşvik edebileceği tahmin edilebilir. Teknik zorluğu en aza indirmek ve POEM'in güvenliğini artırmak için, mukozal insizyon, submukozal tünelleme, miyotomi ve hemostaz dahil olmak üzere POEM prosedürünün ana adımları için makas tipi bir bıçak kullanmak için bir protokol tanımladık. Makas tipi bıçak kullanılarak POEM alan akalazyalı üç hasta, bu protokolün fizibilitesini ve klinik sonuçlarını değerlendirmek üzere sunuldu.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protokol

Protokol, Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüş ve protokol, Sun Yat-sen Üniversitesi'nin Birinci Bağlı Hastanesi'ndeki Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır.

1. Hasta seçimi

  1. Akalazyayı klinik bulgular ve tanısal testler (baryum özofagramı, yüksek çözünürlüklü manometri (HRM) ve üst endoskopi) ile teşhis edin10: disfaji, yetersizlik, göğüs ağrısı ve kilo kaybı gibi semptomların varlığı; baryum özofagramında "kuş gagası" görünümü; alt özofagus sfinkterinin bozulmuş gevşemesi ve HRM sonuçlarında peristalsisin olmaması; ve üst endoskopi ile maligniteyi dışlamak.
  2. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın: akalazya tanısı; Eckardtskor 11 > 3; 18-80 yaş arası; Makas tipi bıçak kullanılarak POEM için yazılı bilgilendirilmiş onam.
  3. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: koagülopati ve güvenli genel anesteziyi engelleyen sistemik bozukluklar; hamilelik; ülsere özofajit.

2. Preoperatif hazırlıklar

  1. POEM prosedüründen 1 gün önce sadece sıvı bir diyet uygulayın.
  2. İntravenöz antibiyotikleri (Sefazolin) ve proton pompa inhibitörlerini (PPI'lar) anestezi indüksiyonundan 30 dakika önce uygulayın.
  3. Anestezi indüksiyonundan hemen önce aspirasyon riskini azaltmak için herhangi bir kalıntı içeriği aspire etmek için bir üst endoskopi yapın.
  4. Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi (propofol) uygulayın.
  5. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin.

3. POEM prosedürü için makaslı bıçakla cerrahi teknik

NOT: Makas tipi bıçak kullanan POEM yordamı için Şekil 1'e bakın.

  1. EGJ'yi büzüşmüş ve sıkı görünümle tanımlayın. Endoskopu EGJ ile manevra yaparken artan direnci onaylayın. Kesici dişlerden uzaklığı ölçerek EGJ'nin konumuna dikkat edin.
  2. Yemek borusunun arka duvarında (saat 5-6 pozisyonunda) EGJ'ye 7 ila 9 cm proksimal bir enjeksiyon noktası seçin. Endoskopik enjeksiyon iğnesi ile submukozal boşluğa metilen mavisi ile salin enjekte edin.
    NOT: Chicago tip III akalazyalı hastalar için genişletilmiş bir proksimal enjeksiyon noktası kullanın.
  3. Makas tipi bıçakla 1,5 ila 2 cm uzunlamasına mukozal kesi yapın (endocut Q modu: etki 3, süre 2, aralık 4).
  4. Makas tipi bıçağın bıçaklarını kas tabakasına paralel olarak döndürün. Daha sonra EGJ'nin 2 ila 3 cm altındaki bir yere submukozal tünel oluşturmak için submukoza dokusunu kavrayın ve disseke edin (endocut Q modu: etki 3, süre 2, aralık 4). Diseksiyon düzlemini kas tabakasına yakın tutun. Tünel ilerlemesi ile çalışma alanını genişletmek için submukozal dokuya metilen mavisi ile salin enjekte edin.
  5. Retrofleksiyonlu görünümde gastrik mukozanın mavi renk değişikliği ile yeterli submukozal tünel uzunluğunu onaylayın.
  6. Hemostatik forsepsleri değiştirmeden intraoperatif damar sızdırmazlıkları ve kanama kontrolleri (zorla pıhtılaşma modu: etki 2, 50 W) için makas tipi bıçağı kullanın.
  7. Anterograd miyotomiye mukozal girişe yaklaşık 2 cm distal olarak başlayın. Makas tipi bıçakla iç dairesel kas demetini seçici olarak kavrayın ve inceleyin (endocut Q modu: etki 3, süre 2, aralık 4). Miyotomiyi gastrik kardiya üzerine 2 ila 3 cm uzatın.
  8. Miyotominin tamamlanmasından sonra, endoskopu özofagus lümenine yeniden yerleştirerek EGJ'den düzgün geçişi onaylayın.
  9. Mukozal girişi endoklipslerle kapatın.

4. Postoperatif yönetim

  1. Gözlem için POEM prosedürünü takiben hastaları yatan hasta servisine kabul edin.
  2. POEM prosedüründen sonra 24 saat boyunca intravenöz antibiyotik uygulayın. İntravenöz PPI'lara taburcu olana kadar devam edin ve ardından 6 hafta boyunca oral PPI'lara (tek doz) geçin.
  3. POEM prosedüründen 24 saat sonra sıvı bir diyet başlatın. Taburcu olurken, hastalara 2 hafta boyunca yumuşak bir diyete uymalarını ve ardından yavaş yavaş düzenli diyete devam etmelerini söyleyin.

5. Takip

  1. Ameliyat sonrası 3 ayda ayakta tedavi ziyaretleri ve telefon görüşmeleri ile ilk takibi planlayın.
  2. Takip ziyaretinde, Eckardt puanları11, GerdQ puanları12, vücut ağırlığı ve PPI'ların kullanımı hakkında bilgiler dahil olmak üzere hastalardan standartlaştırılmış anketler alın. HRM, baryum özofajı ve üst endoskopi dahil olmak üzere objektif testler planlayın.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Sonuçlar

İğne tipi bıçakla karşılaştırıldığında, makas tipi bıçak, hedef dokuyu kavradıktan sonra pıhtılaşma ve diseksiyon sağlar. Bu arada, makas tipi bıçak, hemostatik forsepslere benzer gelişmiş bir hemostatik kabiliyet ve iki bıçağın dışındaki yalıtımlı kaplama ile donatılmıştır (Tablo 1). Akalazyalı üç hastaya kurumumuzda makas tipi bıçak kullanılarak POEM verildi. Bir hastada sigmoid özofagus mevcuttu. Bir hastaya daha önce pnömatik dilatasyon uygulanmıştı. P...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Tartışmalar

Akalazya için gelişen bir endoskopik cerrahi tedavi olarak, POEM hem ileri endoskopik beceriler hem de cerrahi anatomi bilgisi gerektirir. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, POEM'in teknik arıza, advers olaylar ve klinik başarısızlık riskini artıran önemli bir öğrenme eğrisi ile geldiğini göstermiştir2. Endoskopistler, özellikle öğrenme aşamalarını tamamlamamış kursiyerler, sınırlı çalışma alanı ve daha az belirgin doku düzlemleri ile EGJ'nin yakınında çalı?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Açıklamalar

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyleri yoktur.

Teşekkürler

Bu araştırma herhangi bir hibe ile desteklenmemiştir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
ElectrogeneratorERBE ElektromedizinVIO 200S
EndoclipMicro-Tech (Nanjing)ROCC-D-26-195-C
EndoscopeOlympusGIF-H260
Injection NeedleOlympusNM-400L-0423
Stag Beetle Knife JrSumitomo BakeliteMD-47703W
Transparent Distal CapOlympusD-201-11804

Referanslar

  1. Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
  2. Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
  3. Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
  4. Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
  5. Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
  6. Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
  7. Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
  8. Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
  9. Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
  10. Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
  11. Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
  12. Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
  13. Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
  14. Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
  15. Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

T pSay 193makas tipi b akperoral endoskopik miyotomiakalazya

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır