在经口内窥镜肌切开术中使用剪刀治疗贲门失弛缓症

摘要

为了尽量减少技术难度并提高经口内窥镜肌切开术（POEM）的安全性，我们描述了一种使用剪刀式刀进行POEM主要步骤的方案，包括粘膜切口，粘膜下隧道，肌切开术和止血。

摘要

经口内镜下肌切开术（POEM）是贲门失弛缓症患者的一线治疗方式之一，与充气扩张和Heller肌切开术并列。内镜医生，尤其是处于学习阶段的受训者，在食管胃交界处附近工作时，通常会面临组织平面解剖和选择性肌切开术的困难，意外受伤、意外出血和肌切开术不足的风险增加。为了尽量减少POEM的技术难度并提高安全性，我们描述了一种使用剪刀式刀进行POEM主要步骤的方案，包括粘膜切口，粘膜下隧道，肌切开术和止血。剪刀式刀使用的标准技术包括抓住目标组织，然后解剖或凝固。抓取后切割线的确认提高了解剖的准确性和可靠性，这对于内圆肌的选择性肌切开术特别有用。同时，剪刀式刀具有增强的止血能力，无需更换止血钳即可实现止血和预凝。使用剪刀式刀成功接受POEM的3例患者的临床结局评估未发现围手术期不良事件。在3个月的随访中，所有患者均取得了临床成功，术后Eckardt评分范围为0至1。综上所述，使用剪刀式刀可以最大限度地降低POEM程序的技术难度，提高POEM程序的安全性，可能适合学员在学习阶段。

引言

经口内镜下肌切开术（POEM）已获得全球认可，与充气扩张和Heller肌切开术一起用于贲门失弛缓症¹患者。迄今为止，大多数POEM程序仅限于少数高容量的专业中心。以前的研究表明，即使是熟练的腹腔镜检查或内窥镜检查操作员在开始进行POEM时也有陡峭的学习曲线，并且需要更多的病例来管理具有挑战性的情况并预防不良事件^2，3。在POEM手术过程中，内窥镜针刀最常用于粘膜下隧道和肌切开术，并结合止血钳用于管理大血管和活动性出血。然而，由于贲门失弛缓症患者的食管胃交界处（EGJ）松弛受损，EGJ水平的有限空间增加了使用针型刀进行组织平面解剖和选择性肌切开术的技术难度。此外，仍处于学习阶段的操作人员可能不太熟练地更换止血钳以控制出血，这可能导致能见度差，甚至进一步造成无意的粘膜损伤。

POEM程序中使用了各种内窥镜刀，以实现更好的操作和安全配置文件^4，5。带有两个外部绝缘的单极刀片的初级剪刀式刀（Stag-Beetle Knife Jr.）最初是为结直肠内窥镜粘膜下剥离（ESD^）的精确操作而开发的6。剪刀式刀使用的标准技术包括抓住目标组织，然后解剖或凝固。从理论上....

研究方案

该方案是根据《赫尔辛基宣言》进行的，该方案得到了中山大学第一附属医院机构审查委员会的批准。

1. 患者选择

1. 通过临床表现和诊断性检查（食管钡餐造影、高分辨率测压 （HRM） 和上消化道内镜检查）诊断贲门失弛缓症¹⁰：存在吞咽困难、反流、胸痛和体重减轻等症状;钡食管图上的“鸟喙”外观;食管下括约肌松弛受损，HRM结果无蠕动;并通过上消化道内镜检查排除恶性肿瘤。
2. 使用以下纳入标准：诊断贲门失弛缓症;埃卡特得分¹¹ >3;年龄在18-80岁之间;使用剪刀式刀对POEM的书面知情同意书。
3. 使用以下排除标准：排除安全全身麻醉的凝血障碍和全身性疾病;怀孕;溃疡性食管炎。

2.术前准备

1. 在POEM程序前1天进行纯流质饮食。
2. 在诱导麻醉前30分钟静脉注射抗生素（头孢唑林）和质子泵抑制剂（PPI）。
3. 在诱导麻醉前立即进行上消化道内镜检查以吸出任何残留内容物，以降低误吸风险。
4. 全身麻醉（丙泊酚）和气管插管。
5. 将患者置于仰卧位。

3.....

结果

与针式刀相比，剪刀式刀在抓住目标组织后可实现凝固和解剖。同时，剪刀式刀配备了类似于止血钳的增强止血能力和两个刀片外部的绝缘涂层（表1）。三名贲门失弛缓症患者在我们机构使用剪刀式刀接受了POEM。乙状结肠食管见于一名患者。一名患者既往接受过充气扩张。所有患者均取得了技术上的成功，没有发生围手术期不良事件。三个POEM手术中的所有出血控制和血管密封均由?.......

讨论

作为一种不断发展的贲门失弛缓症内窥镜手术治疗方法，POEM需要先进的内窥镜技能和外科解剖学知识。最近的一项研究表明，POEM具有相当大的学习曲线，会增加技术故障，不良事件和临床失败的风险²。内窥镜医生，尤其是尚未完成学习阶段的受训者，在工作空间有限且组织平面不太明显的EGJ附近工作时，通常难以准确操作内窥镜刀。这可能导致意外损伤、意外出血和肌切开术?.......

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Electrogenerator	ERBE Elektromedizin	VIO 200S
Endoclip	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-D-26-195-C
Endoscope	Olympus	GIF-H260
Injection Needle	Olympus	NM-400L-0423
Stag Beetle Knife Jr	Sumitomo Bakelite	MD-47703W
Transparent Distal Cap	Olympus	D-201-11804