نموذج طفيف التوغل لتضيق الأبهر في الخنازير

Summary

يصف هذا البروتوكول إجراء جراحيا طفيف التوغل لربط الأبهر الصاعد في الخنازير.

Abstract

تلعب النماذج الحيوانية الكبيرة لفشل القلب دورا أساسيا في تطوير تدخلات علاجية جديدة بسبب حجمها وتشابهها الفسيولوجي مع البشر. وقد كرست الجهود لإنشاء نموذج لفشل القلب الناجم عن الضغط الزائد ، وصعود النطاقات الأبهرية بينما لا يزال فوق الشريان التاجي وليس محاكاة مثالية لتضيق الأبهر في البشر ، يشبه إلى حد كبير الحالة البشرية.

الغرض من هذه الدراسة هو إظهار نهج طفيف التوغل للحث على الحمل الزائد لضغط البطين الأيسر عن طريق وضع شريط الأبهر ، تمت معايرته بدقة باستخدام مستشعرات ضغط عالية الدقة تم إدخالها عن طريق الجلد. تمثل هذه الطريقة تحسينا للإجراء الجراحي (3Rs) ، مما يؤدي إلى تدرجات متجانسة عبر التضيق وتقليل التباين داخل المجموعة. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يتيح التعافي السريع والهادئ للحيوانات ، مما يؤدي إلى الحد الأدنى من معدلات الوفيات. طوال الدراسة ، تمت متابعة لمدة تصل إلى 2 أشهر بعد الجراحة ، باستخدام تخطيط صدى القلب عبر الصدر وتحليل حلقة حجم الضغط. ومع ذلك ، يمكن تحقيق فترات متابعة أطول إذا رغبت في ذلك. يثبت هذا النموذج الحيواني الكبير قيمته لاختبار الأدوية الجديدة ، لا سيما تلك التي تستهدف التضخم والتغيرات الهيكلية والوظيفية المرتبطة بالحمل الزائد لضغط البطين الأيسر.

Introduction

قصور القلب (HF) هو مرض يهدد الحياة ويؤثر على ملايين الأشخاص في جميع أنحاء العالم ، مما يسبب آثارا اجتماعية واقتصادية كبيرة¹. أحد مسببات المرض هو مرض الصمام الأبهري أو تضيق الأبهر (AS). تضيق الأبهر أكثر انتشارا في سن متقدمة ويصنف على أنه ثاني أكثر الآفات الصمامية شيوعا في الولايات المتحدة. كما زادت الوفيات المرتبطة ب AS-S في أوروبا ، لا سيما في البلدان التي لا يمكنها الوصول إلى إجراءات التدخل الحديثة². نظرا لتعقيد HF وندرة الابتكارات العلاجية ، هناك حاجة ملحة لنماذج حيوانية موثوقة يمكنها تكرار الحالة البشرية وتسهيل اختبار التدخلات الجديدة³. في حين أن عدد نماذج القوارض يفوق عدد النماذج الحيوانية الكبيرة ، فإن الأخيرة تقدم العديد من المزايا بسبب حجمها وتشابهها الفسيولوجي ، مما يسمح باختبار جرعات الأدوية والأجهزة الطبية المخصصة للاستخدام البشري.

الهدف من هذه الطريقة هو إنشاء نموذج قابل للتكرار لربط الأبهر الصاعد (AAB) ينطبق على معظم الأنواع الحيوانية الكبيرة المستخدمة في البحوث الطبية الحيوية. في هذه الدراسة ، تم إثبات الإجراء في الخنازير باستخدام نهج طفيف التوغل ، مع الالتزام بمبادئ 3Rs (الاستبدال والتخفيض والصقل⁴). يضمن هذا النهج إنشاء تدرج ضغط دقيق ، مما يؤدي إلى قابلية عالية للتكاثر (مما قد يقلل من عدد المطلوبة). بالإضافة إلى ذلك ، فإن الشق الجراحي الصغير (2-3 سم) يقلل من الإهانة الجراحية ، ويحسن رفاهية مقارنة بالأساليب الأكثر عدوانية مثل بضع القص وبضع الصدر الأكبر⁵ (الصقل). علاوة على ذلك ، فإن تقديم عرض فيديو للطريقة ، إلى جانب الأوصاف التفصيلية في الأدبيات ، يمكن أن يقلل من الحاجة إلى المستخدمة فقط لأغراض التدريب (الاستبدال) ، مما يقلل من استخدام. يمكن تكييف هذا النموذج مع سلالات / سلالات الخنازير المختلفة ذات معدلات النمو المتميزة ويؤدي إلى زيادة الضغط المستمر ، مما يؤدي إلى تضخم كبير بعد 1 أو 2 أشهر من المتابعة.

تستخدم الطرق الحالية التضيق الثابت⁶ ، بغض النظر عن تقلب حجم ، أو حساب التدرج باستخدام قراءات الضغط المملوءة^{بالسوائل 7} ، والتي تكون أقل موثوقية من مستشعرات الضغط عالية الدقة وتكون عرضة لتخميد الإشارة⁸. نهج آخر يستخدم قياس ضغط واحد بعيد عن التضيق⁵. ومع ذلك ، فإن معايرة التضيق من خلال إشارات الضغط القريبة والبعيدة المتزامنة باستخدام مستشعرات الضغط عالية الدقة التي يتم توصيلها عن طريق الجلد يمثل تحسينا كبيرا للبروتوكول ، مما يؤدي إلى تحسين تجانس المجموعة. من خلال إظهار هذه الطريقة بصريا ، يجب أن يكون الباحثون الآخرون قادرين على تكرارها دون عقبات كبيرة ، مما يزيد من توافر هذا النموذج مع تعزيز تطبيق مبادئ 3Rs.

Protocol

أجريت التجارب على في مختبر الجراحة التجريبية في جامعة بورتو ، مركز أبحاث وتطوير القلب والأوعية الدموية (UnIC ، بورتو ، البرتغال). وافقت لجنة أخلاقيات المؤسسية على الدراسة وفقا للهيئة الوطنية لصحة (Direcção-Geral de Alimentação e Veterinária، DGAV، المرجع: 2021-07-30 011706 0421/000/000/2021). كان المجربون إما مرخصين (ترخيص علوم المختبر المكافئ ل FELASA) أو كانوا جراحي قلب أو أطباء تخدير. كانت المستخدمة في هذا العمل من الذكور من خلفية Landrace x Pietrain وتم الحصول عليها من مربي مرخص من قبل DGAV (PTAH03). كان الوزن الأولي للحيوانات 20-25 كجم ، مما سمح بمتابعة لمدة شهرين كحد أقصى (70-80 كجم ، الشكل 1). تتعرض فترات المتابعة الأطول للخطر بسبب النمو الحيواني الكبير ، والذي لم تتمكن بنيتنا التحتية من التعامل معه.

1. التخدير ومراقبة العلامات الحيوية

1. صوم المختار بين عشية وضحاها مع الماء الإعلاني.
2. قم بوزن الواعي (اسمح له بالمشي على مقياس حيواني) ، أو استخدم تقديرا بناء على وزن الوصول ومعدل النمو المتوقع.
3. تحضير كوكتيل من الكيتامين (15 ملغ/كغ) والميدازولام (0.5 ملغ/كغ) والأزابيرون (4 ملغ/كغ) في حقنة لوير 20 مل متصلة بخط تمديد (100 سم) متبوعة بإبرة 21 غ (انظر جدول المواد). تأكد من وجود مخدر كاف لحساب الحجم الميت لأنبوب الحقن.
4. عزل الخنزير في بيئة هادئة وآمنة (عادة ما تكون غرفة صيانة فارغة ، إن أمكن) وتخدير من خلال الحقن العضلي في الرقبة أو عضلة الساق الخلفية (باتباع البروتوكول المؤسسي). تأكد من أن في مكان هادئ ومظلم وتأكد من أنه لا يمكن أن يجرح نفسه أثناء فقدان الاستلقاء ، والذي يجب أن يستغرق 10-15 دقيقة.
   ملاحظة: استخدام خط التمديد يتجنب الحاجة إلى كبح جماح.
5. بمجرد أن يكون في حالة راقد ، ضع المخدر على نقالة وانقل إلى غرفة العمليات (قم بقياس وزن في هذه المرحلة إذا لم يكن الوزن الواعي خيارا).
6. ضع في استلقاء جانبي يمين أو يسار اعتمادا على الأذن المراد قنيتها. تنظيف الأذن عدة مرات مع الكلورهيكسيدين والكحول في حركة دائرية. بعد ذلك ، قم بتدوير وريد الأذن الهامشي باستخدام قسطرة وريدية 20 جم وثبتها باستخدام مادة لاصقة غير منسوجة (انظر جدول المواد). قم بتوصيل القسطرة الوريدية بمشعب محبس من 3 منافذ تم شطفه مسبقا بمحلول ملحي.
   ملاحظة: بدلا من ذلك ، مقارنة بخط التسريب الوريدي القياسي (خط التنقيط) ، تتيح مضخة التسريب ضبطا دقيقا لمعدل التدفق (2 مل / كجم / ساعة).
7. ضع رقعة فنتانيل عبر الجلد (50 ميكروغرام / ساعة) (انظر جدول المواد) في الأذن المقابلة.
8. ضع على طاولة جراحية شفافة ، في راقد ظهري ، فوق مرتبة دافئة ، وقم بتثبيته في مكانه (أحزمة تثبت الكفوف على طاولة الجراحة).
9. قم بتوصيل خط تروية البروبوفول بمشعب المحبس المكون من 3 منافذ. سيتم توفير صيانة التخدير بواسطة البروبوفول الذي يتم إعطاؤه من خلال حقنة سعة 50 مل مثبتة على مضخة تروية حقنة (انظر جدول المواد) بمعدل 10-20 مجم / كجم / ساعة.
10. يتم تطبيق بلعة من البروبوفول (4 ملغ/كغ) والفنتانيل (10 ميكروغرام/كغ) (انظر جدول المواد) للحث على انقطاع النفس والسماح بالتنبيب.
    ملاحظة: سيكون في حالة انقطاع النفس من هذه اللحظة ، ويجب إنشاء تهوية ميكانيكية. قبل المتابعة ، تأكد من توفر مصدر الأكسجين ، وأن جهاز التنفس الصناعي (انظر جدول المواد) تمت معايرته وجاهز للتهوية.
11. بعد التأكد من فقدان التفاعل ، ومع قيام مستخدم واحد بفتح فم الخنزير أثناء سحب اللسان للخارج في نفس الوقت ، استخدم منظار الحنجرة بشفرة ميلر رقم 4 (انظر جدول المواد) لتحديد لسان المزمار وتعبئته برفق ، والحصول على رؤية للحبال الصوتية. إما إدخال الأنبوب الرغامي مباشرة أو دفع البوجي والأنبوب الرغامي فوقه أولا. يمكن أن تساعد بعض الملقط المعوي الرضحي في تعبئة الحنك الرخو والوصول إلى لسان المزمار.
12. قم بنفخ سوار الأنبوب الرغامي وتوصيله بجهاز التخدير / جهاز التنفس الصناعي. اضبط معلمات التهوية على 8-10 مل / كجم من حجم المد والجزر ، ومعدل التنفس من 15-25 تنفس في الدقيقة ، و 5 سم H₂O من PEEP (ضغط الزفير النهائي الإيجابي). اضبط معلمات التهوية للحفاظ على نهاية المد والجزر_{CO 2} بين 35 و 45 مم زئبق.
13. ضع مستشعر SpO₂ على اللسان أو الأذن (حيث يتم الحصول على أفضل إشارة) ، ضع مسبار درجة حرارة المريء ، وقم بتوصيل أقطاب ECG (انظر جدول المواد).
14. تطبيق مرهم التشحيم العيني المعقم لمنع إصابة القرنية.

2. القنية الشريانية

1. بعد ضمان عمق التخدير المناسب بسبب عدم وجود منعكس الجفن ومعدل ضربات القلب الثابت وضغط الدم ، قم بتنظيف وتطهير منطقة الفخذ تماما بالكلورهيكسيدين والكحول بحركة دائرية. قم بتغطية بستائر معقمة محفورة (انظر جدول المواد) ، مع وضع الفتحة في منطقة الشريان الفخذي (تم تأكيدها مسبقا عن طريق الجس أو الموجات فوق الصوتية). يجب تطبيق سيفازولين (25 ملغ/ كغ) كوقاية بالمضادات الحيوية.
2. إذا كان الإجراء ينطوي على استعادة (ربط الأبهر) ، فاستخدم تقنية التعقيم من هذه النقطة فصاعدا.
   ملاحظة: لا يلزم استخدام تقنية تعقيم صارمة إذا كان إجراء نهائيا (تحليل الحلقة الكهروضوئية). ومع ذلك ، فإن العمل بطريقة معقمة مفيد لتجنب العدوى التي يمكن أن تؤثر على قياسات الدورة الدموية.
3. تحديد موقع ثقب والتسلل إلى المنطقة مع يدوكائين تحت الجلد 1 ٪.
4. تحديد الشريان الفخذي المشترك باستخدام مسبار الأوعية الدموية (انظر جدول المواد) وتأكيد موضع علامة الموجات فوق الصوتية والعمق الصحيح.
   ملاحظة: يمكن إجراء ثقب الشريان الفخذي باستخدام محور قصير أو محور طويل أو مزيج من كلتا التقنيتين ، باستخدام طريقة ثنائية المستوى في أنظمة معينة. ومع ذلك ، يستخدم فريقنا في كثير من الأحيان نهج المحور القصير.
5. قم بإعداد غلاف المعرف (انظر جدول المواد) عن طريق شطف مقدم المنتج والموسع بمحلول ملحي هيبارين قبل تجميعه. تأكد من أن المحبس ثلاثي الاتجاهات في المنفذ الجانبي للمقدم في وضع إيقاف التشغيل تجاه لتجنب فقدان الدم عند إزالة الموسع.
6. دفع إبرة شريانية (يفضل أن تكون إبرة إشكالية ، انظر جدول المواد) إلى الشريان الفخذي أثناء مراقبة مسارها باستخدام الموجات فوق الصوتية. بمجرد الوصول إلى التجويف الشرياني ، والذي يمكن تأكيده عن طريق خروج الدم الشرياني النابض من محور الإبرة ، قم بدفع سلك توجيه J-tip إلى الشريان. يمكن تأكيد الإدخال الصحيح لسلك التوجيه باستخدام الموجات فوق الصوتية.
7. قم بإزالة الإبرة ، واستمر في الضغط على موقع البزل لتجنب حدوث نزيف إضافي ، وقم بدفع مجموعة الإدخال + الموسع (مقاس 6 Fr ، بطول 10 سم) إلى الشريان. قم بإزالة الموسع وتأكيد موضع المدخل عن طريق الشفط من المنفذ الجانبي والتنظيف بالتتابع بمحلول ملحي معقم.
8. قم بتوصيل خط ضغط شرياني بالمنفذ الجانبي لمقدم الشريان الفخذي لمراقبة ضغط الدم. تأكد من أن ارتفاع محول الضغط عند مستوى الأذينين الأيمن وأن الضغط الجوي يساوي صفرا.
9. قم بتغطية المقدم بستارة معقمة حتى قسطرة البطين الأيسر.

3. تصاعدي الأبهر النطاقات (التحضير)

1. اضبط موضع على استلقاء جانبي أيمن طفيف وارفع المخلب الأمامي الأيسر.
2. حدد موقع الشريان الأورطي الصاعد باستخدام محول الطاقة بالموجات فوق الصوتية للقلب (انظر جدول المواد) وحدد موقع الشق قبل تطهير صدر تماما بالكلورهيكسيدين والكحول بحركة دائرية.
3. تغطية مع الستائر المعقمة.
4. تطبيق بلعة فنتانيل (10 ميكروغرام/كغ) لضمان تسكين كاف. لتأكيد عمق التخدير وتسكين الألم ، لاحظ عدم وجود ردود فعل الجفن وعدم وجود تغييرات في معدل ضربات القلب أو ضغط الدم عند إجراء الشق الأول.
5. قم بعمل شق جلدي 2-3 سم على مستوى^{الفضاء الوربي} 3/4 وتشريح طبقات اللفافة والعضلات الأساسية حتى يتم الوصول إلى الفضاء الوربي.
6. أدخل الصدر باستخدام مقص حاد بينما يكون في حالة انتهاء الصلاحية القسري دون زقزقة لتجنب إتلاف الرئة.
7. قم بزيادة الشق للسماح بوضع شفرات المبعدة بحد أقصى 3 سم.
8. سحب الأضلاع وتصور الهياكل الأساسية. إذا تم إجراء شق في المكان الصحيح ، يجب أن يكون الشريان الرئوي مرئيا بسهولة. سيكون الشريان الأورطي خلفيا.
9. باستخدام ملقط ومقص جراحة القلب طفيفة التوغل، افتح التأمور واسحب الأذين الأيسر وأي نسيج رئوي يغطي منظر الشريان الأورطي باستخدام شاش معقم مبلل.
   ملاحظة: تجنب التلاعب بالأذين الأيسر أكثر من اللازم، لأنه سيؤدي إلى الرجفان الأذيني. إذا حدث ذلك ولم يتم حله تلقائيا ، فقم بتطبيق تقويم نظم القلب الكهربائي.
10. افصل الشريان الأورطي بعناية عن الشريان الرئوي حتى يتم الوصول إلى الجيب التأموري المستعرض. ستكون هذه هي القناة التي سيتم من خلالها تمرير مادة النطاقات.
    ملاحظة: لربط الشريان الأورطي الصاعد ، يمكن استخدام العديد من المواد ، اعتمادا على حجم وفترة المتابعة. بالنسبة للحيوانات ذات النمو المحدود و / أو فترة المتابعة القصيرة ، يمكن استخدام ربطة عنق مضغوطة من النايلون (خيار أرخص) ، بينما بالنسبة للحيوانات سريعة النمو و / أو فترة متابعة أطول ، يمكن استخدام طعم اصطناعي للأوعية الدموية مثبت بمشابك من التيتانيوم (خيار أكثر تكلفة) ، وتجنب استيعاب الشريط (تمت مناقشته بالتفصيل في الأقسام أدناه) (انظر جدول المواد).
11. الخيار 1 (ربطة عنق بسحاب لكابل النايلون):
    1. قم بقص جزء ~ 10 سم من الأنابيب البلاستيكية المعقمة بتجويف صغير بما يكفي لتناسب طرف شريط النايلون بشكل مريح.
       ملاحظة: تم تعقيم الأنابيب المعقمة وشريط النايلون مسبقا عن طريق تعقيم أكسيد الإيثيلين أو الغمر في الفورمالديهايد لمدة 24 ساعة على الأقل.
    2. استخدم ملقط منحني بزاوية 90 درجة لتمرير الأنبوب البلاستيكي (الذي يعمل كدليل رضحي لشريط النايلون) حول الشريان الأورطي ، من خلال المسار الذي تم إنشاؤه مسبقا ، من الفراغ بين الشريان الأورطي والشريان الرئوي (القريب) نحو الفراغ بين الشريان الأورطي والأذينين الأيمن (البعيد). يمكن أن يساعد الجس بالإصبع في توجيه الملقط عبر المسار الصحيح.
    3. احرص على عدم الضغط كثيرا على الشريان الرئوي أو الأذين الأيمن ، لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى عدم استقرار الدورة الدموية. انتبه جيدا للعلامات الحيوية خلال هذه الخطوة لتجنب فترات طويلة من انخفاض ضغط الدم الجهازي.
    4. بمجرد رؤية الدليل البلاستيكي على الجانب البعيد ، أمسكه بملقط الأنسجة واسحبه بعناية حول الشريان الأورطي ، مع إحضار شريط النايلون معه. قم بتوصيل طرفي شريط النايلون دون تضييق الشريان الأورطي.
12. الخيار 2 (الكسب غير المشروع ePTFE)
    1. قطع ~ 10 سم طعم ePTFE معقم من طعم بطول 5 مم 40 سم.
    2. استخدم ملقط منحني بزاوية 90 درجة للتعامل مع الكسب غير المشروع وتمريره حول الشريان الأورطي. انظر الخطوتين 3.11.2 و 3.11.3.
13. ضع علامة ظليل للأشعة (انظر جدول المواد) في منطقة الربط لتسهيل قسطرة الشريان الأورطي.
14. قم بتغطية المساحة الوربية بشاش مبلل وستائر معقمة.

4. قسطرة البطين الأيسر (LV) / الشريان الأورطي

1. إدارة الهيبارين (200 ^U.kg-1).
   ملاحظة: ترتبط إجراءات الأوعية الدموية بخطر تكوين الجلطة والانصمام البعيد ، في حين أن إعطاء الهيبارين قد يؤدي إلى نزيف مفرط أثناء الوصول الجراحي إلى الشريان الأورطي. لذلك ، يتم إجراء قسطرة LV / الشريان الأورطي بعد الوصول إلى الشريان الأورطي ووضع النطاقات في مكانها.
2. قم بتوصيل محول صمام الإرقاء المزدوج أو صمام الإرقاء على شكل نجمة بقسطرة توجيه 6 Fr MP1 (انظر جدول المواد) واغسلها بمحلول ملحي هيبارين. قم بتحميل قسطرة التوجيه مسبقا بسلك توجيه J-tip مقاس 260 سم 0.035. أدخل هذا التجمع من خلال غمد الشرايين الفخذية.
   ملاحظة: قد يكون هناك خطر حدوث نزيف عند تقديم مستشعرين للضغط عالي الدقة (HFPS) من خلال صمام إرقاء قياسي متقاطع. يمكن أن يكون النهج البديل هو استخدام قسطرة توجيه منفصلة ، ولكن هذا يتطلب موقعا ثانيا للوصول الشرياني. لمعالجة كل من مشكلة النزيف والحاجة إلى مواقع وصول إضافية ، يمكن للمرء أن يختار إما صمام إرقاء ثنائي المنفذ أو صمام إرقاء على شكل نجمة. هذه البدائل تحل مشكلة النزيف وتلغي الحاجة إلى نقاط وصول إضافية. بمجرد تقدم القسطرة الموجهة عبر الغلاف الشرياني ، من المهم ملاحظة أن المنفذ الجانبي للغمد لن يسمح بقياس ضغط الدم. لقياس ضغط الدم ، من الضروري توصيل الخط الشرياني بالمنفذ الجانبي لمحول صمام الإرقاء لقسطرة التوجيه بدلا من ذلك.
3. تقدم سلك التوجيه ووجه القسطرة إلى الشريان الأورطي الصاعد تحت التوجيه بالمنظار. عندما يتم تحديد الصمام الأبهري ، اعبره بعناية باستخدام سلك التوجيه ، وأدخل قسطرة التوجيه في الجهد المنخفض. إذا لزم الأمر ، استخدم التباين لتسهيل تحديد المواقع التشريحية. تحقق من آثار الضغط لتأكيد وضع الجهد المنخفض.
4. قم بإزالة سلك التوجيه أثناء ترك القسطرة التوجيهية في الجهد المنخفض. اغسل القسطرة بعد الشفط وتأكد من عدم وجود فقاعات هواء في القسطرة.
5. قم بدفع HFPS تمت معايرته بالفعل ، من خلال أحد منافذ صمام الإرقاء المزدوج ، إلى LV. يمكن وضع علامة بقلم معقم على جسم القسطرة لمعرفة متى تخرج من طرف القسطرة التوجيهية. بدلا من ذلك ، يعد تأكيد إشارة ضغط البطين الواضحة علامة على الخروج من القسطرة التوجيهية (يتم ملاحظة تداخل الإشارة أثناء وجود HFPS داخل قسطرة التوجيه).
6. تقدم HFPS ثانية من خلال المنفذ الآخر لصمام الإرقاء المزدوج وإلى LV.
7. اسحب القسطرة التوجيهية مرة أخرى إلى الشريان الأورطي الصاعد بعيدا إلى علامة ظليل للأشعة الموضوعة على موقع الربط مع ترك أحد HFPS في LV. تأكد من وضع القسطرة باستخدام آثار الضغط.
   ملاحظة: يجب توصيل HFPS بنظام التسجيل ووضعه في محلول ملحي معقم لمدة 30 دقيقة على الأقل قبل الاستخدام للسماح لمستشعر الضغط بالتوازن. قبل إدخال HFPS في قسطرة التوجيه ، تأكد من صفر الضغط عن طريق وضع المستشعر على سطح محلول ملحي معقم.
8. قم بتغطية موقع الوصول الوعائي بستارة معقمة وانتقل إلى الصدر لتضييق الشريان الأورطي.

5. تصاعدي الأبهر النطاقات (انقباض)

1. اسحب قليلا على شريط النايلون (الخيار 1) أو طعم ePTFE (الخيار 2) لضمان وضع HFPS بشكل صحيح - يجب أن يرتفع ضغط الجهد المنخفض ، بينما يجب ألا يزيد ضغط الأبهر البعيد عن النطاقات (علامة ظليل للأشعة).
2. إذا كان وضع القسطرة غير صحيح ، فاضبط موضع HFPS لضمان تسجيل الضغط القريب والبعيد إلى موقع الانقباض بوضوح.
3. الخيار 1: أغلق شريط النايلون حتى يصبح دافئا حول الشريان الأورطي.
   1. أغلق حزام النايلون بنقرة واحدة في كل مرة مع مراقبة الضغوط عن كثب. بعد كل نقرة ، اترك الضغوط تستقر.
   2. أغلق شريط النايلون تدريجيا حتى يتم الوصول إلى تدرج الضغط المطلوب. الهدف هو تدرج حوالي 100 مم زئبق ، مع ضمان أن الضغوط الانبساطية للبطين الأيسر لا تتجاوز 25 مم زئبق.
      ملاحظة: إذا كان التدرج الذي تم تحقيقه أقل بقليل من 100 مم زئبق (أي بين 90-95 مم زئبق) ، امتنع عن شد شريط النايلون أكثر. من الأهمية بمكان عدم الإفراط في التشديد في هذه الحالة. ومع ذلك ، إذا تم شد شريط النايلون عن طريق الخطأ بشكل مفرط أثناء الإجراء أو بعد التثبيت ، فيمكن للمرء استخدام قواطع العظام (انظر جدول المواد) لقطع شريط النايلون ثم تكرار الإجراءات السابقة (الخطوة 3.11 والخطوة 5.3) لإعادة ضبط وتحقيق تدرج الضغط المناسب.
   3. ضع قطعة من الأنابيب البلاستيكية المعقمة على طرف شريط النايلون لتجنب أي تلف عرضي للهياكل المحيطة.
4. الخيار 2: تقريب نهايات ePTFE وتضييق النطاق باستخدام ملقط 45 درجة ، أثناء مراقبة الضغوط ، لتقدير الموقع النسبي للانقباض.
   1. ضع مشبك الدم من التيتانيوم على موضع الملقط (سيؤدي تثبيت طرفي الكسب غير المشروع ePTFE إلى ترك علامة عليه ، مما يعمل على توجيه موضع hemoclip).
   2. تحقق من تدرج الضغط. إذا كان التدرج هو الأمثل ، فقم بتأكيد موضع مقطع الدم السابق عن طريق وضع مقطع دموي ثان فوق المشبك السابق مباشرة (لن يؤدي ذلك إلى زيادة الانقباض ولكنه سيتجنب أي انزلاق بعيد للمقطع).
   3. إذا لم يكن التدرج كافيا ، فضع مقطعا إضافيا أسفل المقطع السابق (تضييق الشريان الأورطي أكثر). افعل ذلك حتى يصبح التدرج هو الأمثل. إذا كان التدرج كبيرا جدا، فاستخدم أداة تطبيق القصاصة لإزالة المشبك ووضع مقطع آخر بعيدا جدا.
   4. قم بقص نهايات طعم ePTFE لتجنب وجود الكثير من مواد الكسب غير المشروع في الصدر وخياطة الكسب غير المشروع إلى الجانب القريب من الشريان الأورطي باستخدام خياطة 5.0 (انظر جدول المواد) لتجنب الحركة البعيدة للطعم.
5. انتظر 15 دقيقة بعد وضع الشريط لتثبيت الضغوط وتحديد ما إذا كان التدرج لا يزال مثاليا أو إذا كان سيتم تثبيت المعاوضة والفشل الحاد. إذا حدث انخفاض ضغط الدم دون حل تلقائي ، فمن المحتمل جدا أن يكون LV غير تعويضي ، ويلزم تخفيف النطاقات.
6. أغلق التامور باستخدام خياطة PDS II 3-0 (انظر جدول المواد).
7. ضع مصرف الصدر وقم بتوصيله بشفاط جراحي. قم بزيادة PEEP إلى 10 سم_{H 2}O لبدء تجنيد أي رئة عانت من انخماص.
8. أغلق جدار الصدر في طبقات باستخدام خياطة 3-0 PDS II.
9. أغلق آخر غرزة عضلية أثناء إزالة تصريف الصدر مع توقف التهوية عند انتهاء الزفير بضغط مرتفع (يتم ضبطه يدويا إلى 20-30 سم_{H 2}O).
10. استئناف التهوية الطبيعية وإغلاق الجلد باستخدام خياطة 3-0 PDS II مع نمط داخل الأدمة بعد شطف الجرح الجراحي مع اليود بوفيدون.
11. قم بإزالة Mikro-caths (انظر جدول المواد) وتحقق من ضغط السطح لحساب انحراف الضغط أثناء الإجراء.
12. قم بإزالة القسطرة التوجيهية.
13. قم بإزالة غمد المقدمين وتطبيق الضغط اليدوي لإغلاق بضع الشرايين. قم بتطبيق الضغط على موقع الوصول لمدة 10 دقائق على الأقل. تقييم موقع الارقاء عن طريق إزالة الضغط ببطء وتأكيد عدم وجود نزيف أو تشكيل ورم دموي.
14. ضع غرزة على موقع البزل باستخدام خياطة قابلة للامتصاص إذا لزم الأمر.
    ملاحظة: إذا لزم الأمر ، في هذا الوقت ، يمكن أن يساعد مخطط صدى القلب السريع عبر الصدر في تحديد ما إذا كانت وظيفة القلب جيدة ويسمح بتقدير تدرج ضغط الأبهر. في حين أنه ليس ضروريا (حيث تم قياس تدرج الضغط باستخدام مستشعرات ضغط عالية الدقة) ، يمكن استخدام تدرج مشتق من الصدى لمقارنة النموذج بالبيانات السريرية. لاحظ أنه بسبب الجراحة ، سيتم اختراق جودة الصورة.
15. توقف عن التخدير وقم بإخراج بمجرد اكتشاف التهوية التلقائية. افصل عن جهاز التنفس الصناعي وتأكد من الشعور بتدفق الهواء المناسب من خلال الأنبوب الرغامي وعدم المساس بالأوكسجين المحيطي.
16. قم بنزع الأنبوب ووضع Guedel إذا لزم الأمر.
17. قم بإزالة قسطرة الوريد المحيطي.
18. راقب لمدة 15 دقيقة على الأقل أثناء مراقبة تخطيط القلب / معدل ضربات القلب والأوكسجين المحيطي.
19. إذا كان مستقرا ، اصطحب إلى قلم استرداد نظيف مع زيادة درجة الحرارة المحيطة. استخدم جهاز علامة حيوية محمول (انظر جدول المواد) لمراقبة معدل ضربات القلب والتشبع باستمرار حتى يستعيد وعيه.
20. اتبع للفترة المطلوبة وقم بإجراء تخطيط صدى القلب عبر الصدر أو تحليل حلقة حجم الضغط لتحديد وظيفة القلب.

النتائج

خلال التطوير الأولي للنموذج ، كان معدل الوفيات حوالي 30 ٪ ، مع وفاة من قصور القلب الحاد بعد الربط والمضاعفات الجراحية. ومع ذلك ، بعد إنشاء النموذج ، أصبحت المضاعفات الجراحية أقل شيوعا ، وانخفض معدل الوفيات إلى حوالي 15٪. كانت حالتي الوفاة اللتين حدثتا بسبب تمزق الأبهر أثناء التسلخ.

Discussion

في السنوات الأخيرة ، استخدمت العديد من الدراسات ربط الأبهر الجراحي كنموذج للحمل الزائد لضغط البطين الأيسر وفشل القلب (تنازليا⁹ إلى الشريان الأورطي^{الصاعد 10}) ، مما يسمح للباحثين بالحصول على أنماط ظاهرية مختلفة مصممة خصيصا لاحتياجاتهم الخاصة. على الرغم من أن استخد?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 PDS II suture	Ethicon	Z683G	Aorta banding
5-0 prolene	Ethicon	7472H	Aorta banding
ACUSON NX2 Ultrasound System	Siemens	(240)11284381	Vascular Access and Echocardiography
Arterial Extension 200 cm	PMH	303.0666	Anesthesia Maintenance
Atlan A300 Ventilator	Draeger	8621300	Ventilation
Bone cutters	Fehling	AMP 367.00	Aorta banding
Cefazolin 1000 mg	Labesfal	100063	Antibiotic
Chlorhexidine 4% Wash Solution	AGA	19110008	Cleaning
Doyen Intestinal Forceps	Aesculap	EA121R	Intubation
Echogenic Introducer Needle	Teleflex	AN-04318	Vascular Access
Endotracheal tube	Intersurgical	8040070	Intubation
ePTFE vascular graft (5 mm x 40 cm)	GORE-TEX	S0504	Aorta banding
Extension line 100 cm	PMH	303.0394	Anesthesia Induction
F.O. Laryngoscope	Luxamed	E1.317.012	Intubation
F.O. Miller Blade 4 204 x 17 mm	Luxamed	3	Intubation
Fenestrated Sterile Drape	Bastos Viegas	4882-256	Aseptic Technique
Fentanyl 0.5 mg/10 mL	B.Braun	5758883	Anesthesia / Analgesia
Guidewire 260 cm J-tip	B.Braun	J3 FC-FS 260-035	Left Ventricle catheterization
Infusomat Space Infusion Pump	B.Braun	24101800	Fluids / Drug administration
Intercostal retractor	Fehling Surgical	MRP-1	Thoracotomy
Introcan Certo IV Catheter 20G	B.Braun	4251326	Fluids / Drug administration
Isotonic Saline Solution 0.9%	B.Braun	5/44929/1/0918	Fluids / Drug administration
Ketamidor 100 mg/mL	Richter pharma	1121908AB	Anesthesia Induction
L10-5v Linear Transducer	Siemens	11284481	Vascular Access
Midazolam 15 mg/3 mL	Labesfal	PLB762-POR/2	Anesthesia Induction
Mikro-cath	Millar	63405(1)	Pressure recording
MP1 guide catheter 6 Fr	Cordis	67027000	Left Ventricle catheterization
Needle Holder	Fehling Surgical	ZYY-5	Aorta banding
Non-woven adhesive	Bastos Viegas	442-002	Fluids / Drug administration
P4-2 Phased Array Transducer	Siemens	11284467	Echocardiography
Perfusor Compact Syringe Perfusion Pump	B.Braun	8717030	Fluids / Drug administration
Pressure Signal Conditioner	ADinstruments	PCU-2000	Pressure recording
Propofol Lipuro 2%	B.Braun	357410	Anesthesia Maintenance
Radifocus Introducer II Standard Kit B - Introducer Sheath	Terumo	RS+B60K10MQ	Vascular Access
Radiopaque marker	Scanlan	1001-83	Aorta banding
Scissors	Fehling Surgical		Thoracotomy
Skinprep (Chlorhexidine 2% / 70% Isopropyl alcohol)	Vygon	SKPC015ES	Disinfection
Stopcock manifold (3 ports)	PMH	310.0489	Fluids / Drug administration
Straight forceps	Fehling Surgical	ZYY-1	Thoracotomy
Stresnil 40 mg/mL	ecuphar	572184.2	Anesthesia Induction
Syringe Luer Lock 20 cc	Omnifix B.Braun	4617207V	Anesthesia Induction
Syringe Luer Lock 50 cc	Omnifix B.Braun	4617509F	Anesthesia Maintenance
Transdermal fentanyl Patch 50 mcg/h	Mylan	5022153	Analgesia
Ultravist	Bayer	KT0B019	Angiography
Universal Hemostasis Valve Adapter	Merit Medical	UHVA08	Left Ventricle catheterization
Velcro Limb Immobilizer	PMH	SU-211	Animal stabilization
Venofix A, 21 G	B.Braun	4056337	Anesthesia Induction
Vista 120S Patient Monitor	Draeger	MS32997	Monitoring
Weck titanium clip	Teleflex	523760	Aorta banding
Weck titanium clip applier	Teleflex	523166	Aorta banding
Zhiem Vision	Iberdata	N/A	Fluoroscopy