قياسات انعكاس الركاب المستحث كهربائيا في زراعة القوقعة الصناعية وتطبيقها في عملية التركيب بعد الجراحة

Summary

يصف البروتوكول الحالي قياس منعكس الركاب المستحث كهربائيا (eSR) عبر غرسة القوقعة الصناعية (CI). تمت مناقشة تطبيقين: الكشف أثناء الجراحة عن eSR للتحقق من الاقتران بين غرسة القوقعة الصناعية والعصب السمعي وقياس ما بعد الجراحة لعتبات eSR (eSRT) لتركيب CI.

Abstract

يوفر قياس منعكس الركاب المستحث كهربائيا أثناء تركيب غرسات القوقعة الصناعية (CIs) تقديرا موثوقا به لمستويات الراحة القصوى، مما يؤدي إلى برمجة CI براحة سمعية عالية وفهم جيد للكلام. يتم بالفعل إجراء الكشف عن منعكس ركاب العين ومستوى التحفيز المطلوب على كل قناة زرع أثناء الجراحة ، حيث يتم ملاحظة ردود الفعل الركابية أثناء الجراحة من خلال المجهر الجراحي. يعد الكشف عن منعكس الركاب أثناء الجراحة مؤشرا على أن العصب السمعي يستجيب للتحفيز الكهربائي حتى جذع الدماغ واختبارا للقدرة على إجراء قياسات منعكس الركاب بعد الجراحة. يمكن استخدام عتبات منعكس الراب بعد الجراحة لتقدير مستويات التحفيز العليا في عملية تركيب CI. على وجه الخصوص ، في الأطفال أو المرضى غير القادرين على تقديم ملاحظات حول إدراك جهارة الصوت ، تتجنب هذه الطريقة التحفيز غير الكافي باستخدام CI ، مما قد يؤدي إلى ضعف أداء السمع. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن تجنب التحفيز المفرط ، مما قد يؤدي إلى رفض استخدام الجهاز.

Introduction

تعد قياسات الانعكاس الركابي المستحث كهربائيا (eSRT) أداة معروفة للتحقق من الاقتران بين غرسة القوقعة الصناعية (CI) والعصب السمعي أثناء الجراحة وبعد الجراحة لضبط مستويات تحفيز برمجة القوقعة الصناعية. في حين أن القياسات أثناء الجراحة لانعكاس الركاب المستحث كهربائيا (eSR) شائعة جدا في الروتين السريري ، فإن قياسات ما بعد الجراحة ل eSRT لا تزال نادرا ما تستخدم في تركيب CI بسبب الحاجة الإضافية لجهاز قياس المعاوقة الصوتية. ومع ذلك ، يبدو أن الأداء في إدراك الكلام للمرضى المزودين بطريقة eSRT جيد كما هو الحال مع طريقة قياس جهارة^{الصوت 1} في الإجراء الأخير ، يتم تقدير الحدود الدنيا والعليا للتحفيز الكهربائي باستخدام CI من خلال القياس الذاتي لجهارة الصوت المتصورة استجابة للتحفيز على كل قناة من قنوات CI. يتطلب قياس جهارة الصوت الذاتي تعاون المرضى ، الذين يحتاجون إلى تقديم ملاحظات حول تصورهم للتحفيز الكهربائي. لا يستطيع الأطفال الصغار بشكل خاص ، الذين يمكن تزويدهم اليوم ب CI في سن أقل من عام واحد ، تقديم ملاحظات حول التحفيز الكهربائي. في هذه الحالة ، تكون طريقة eSR الموضوعية متفوقة ، ويسمح تركيب CI المقابل في الأطفال باكتساب الكلام السليم والتطور المعرفي للطفل في مرحلة^{مبكرة 2}.

يعود تاريخ طريقة eSR إلى الأعمال الرائدة لستيفان ^{وآخرون 3} الذين وجدوا علاقة بين إدراك جهارة الصوت الذاتي وعتبة الانعكاس الركابي الناتجة عن التحفيز الكهربائي. في هذه الدراسات ، تم اختراع إجراء لقياس منعكس الركاب استجابة للتحفيز الكهربائي في قناة الأذن باستخدام مقياس المعاوقة الصوتية⁴. تم تأكيد العلاقة بين eSRT وتصنيفات جهارة الصوت الذاتية التي تم العثور عليها في الأصل بواسطة Stephan et al. من خلال دراسات أخرى على مر السنين^{2،4،5،6،7}. بشكل عام ، تؤدي برمجة CIs بناء على eSRT إلى درجات جيدة للتعرف على الكلام في معظم المرضى الذين تم تزويدهم ب CIs.

اليوم ، يعد قياس eSR أداة موثوقة للتحقق من اقتران CI بالعصب السمعي أثناء الجراحة بالإضافة إلى مقدر موثوق به لمستويات التحفيز العلوي في عملية تركيب CIs بعد الجراحة. تقدم هذه الورقة كلا من: أولا ، وصف لطريقة eSR أثناء الجراحة للتحقق أثناء الجراحة من أن تحفيز العصب السمعي عبر CI ممكن ومعالجته حتى جذع الدماغ ، وثانيا ، تطبيق طريقة eSRT لتركيب CIs عند الأطفال والبالغين.

لتطبيق اختبار eSR بعد الجراحة ، يتم استخدام مقياس المعاوقة الصوتية الذي يتم تشغيله بواسطة واجهة برمجة CI لقياس eSRT أثناء جلسة التركيب. يتم وصف العملية الكاملة لتركيب CI في الروتين السريري باستخدام طريقة eSRT. تتم مناقشة المشكلات التي يجب مراعاتها مثل التشوهات الناتجة عن ضوضاء التنفس أو القطع الأثرية الناتجة عن تحركات المريض ، والتي قد تؤدي إلى تشوهات في قياس المعاوقة. البروتوكول الموصوف مناسب بشكل خاص لتركيب القعق في الأطفال والمرضى المعوقين المتعددين.

Protocol

تمت الموافقة على الإجراء للاستخدام في الروتين السريري في قسمنا. أعطى جميع المرضى المشمولين في التقرير موافقة خطية فيما يتعلق باستخدام البيانات وإنتاج الفيديو.

1. القياسات أثناء الجراحة لمنعكس الركاب المستحث كهربائيا

ملاحظة: يتم إجراء قياس eSR أثناء زرع القوقعة الصناعية مباشرة بعد إدخال مصفوفة الأقطاب الكهربائية في القوقعة. بعد هذه الخطوة الحرجة ، يمكن تحفيز العصب السمعي بالإضافة إلى فحوصات عمل جميع مكونات CI الداخلية.

1. التحضير الأولي
   1. تأكد من أن الستائر الجراحية ليست سميكة جدا في موقع ملف الزرع ، مما قد يتسبب في ضعف اقتران ملف الاختبار بالزرع.
   2. تأكد من وجود بروتوكول تخدير مناسب يتيح تقلص العضلات أثناء وقت قياس eSR. انتبه بشكل خاص للتأكد من عدم فعالية الاسترخاء الناجم عن المخدرات في وقت القياس.
   3. تحقق من بيانات المريض ، وأضفها إلى برنامج الشركة المصنعة ل CI (انظر جدول المواد) ، وقم بإجراء اختبارات داخل العبوة على الغرسة على النحو الذي اقترحته الشركة المصنعة.
   4. تحقق من إعداد المعلمة لقياسات eSR أثناء الجراحة في البرنامج. اضبط مدة الاندفاع الفردي على 500 مللي ثانية والحد الأدنى لعرض النبضة على 30-40 ميكرو ثانية. تحقق من إرشادات الشركة المصنعة ل CI لمعرفة الحد الأقصى المسموح به لمستويات التحفيز أثناء الجراحة.
2. تحضير القياس
   1. بعد إدخال مصفوفة قطب القوقعة القوقعة الصناعية، ضع ملف القياس الخاص بالشركة المصنعة للقوقعة القوقعة في عبوة معقمة يوفرها المساعد الجراحي.
   2. تحقق من أداة التوصيل بين ملف القياس والغرسة باستخدام أداة الاقتران الخاصة بالبرنامج، بينما يضع الجراح ملف القياس على جلد المريض فوق مبيت الغرسة حيث يوجد ملف الاستقبال.
   3. قم بإجراء قياس المعاوقة الكهربائية عن بعد من خلال النقر على علامة تبويب البرنامج "IFT" للبرنامج للتحقق من الأداء السليم للغرسة وقياس المعاوقة الكهربائية لجميع أقطاب CI.
   4. في حالة وجود مقاومة عالية على العديد من الأقطاب الكهربائية ، تحقق من القطب الأرضي CI بحثا عن ملامسة الجلد وكرر اختبار القياس عن بعد.
   5. تأكد من تشغيل مكبر صوت نظام مراقبة العصب الوجهي. هذا يزود الجراح بردود فعل صوتية للتحفيز الكهربائي.
3. الكشف عن eSR أثناء الجراحة
   1. ابدأ برنامج eSRT بالنقر فوق علامة تبويب البرنامج "ESRT" في البرنامج.
   2. حدد قطبا كهربائيا ذا مقاومة كهربائية منتظمة في برنامج ESRT وابدأ التحفيز بقيم تحفيز معتدلة (10 وحدات شحن) بينما يراقب الجراح وتر الركاب تحت مجهر التشغيل.
   3. قم بتوصيل محفزات مفردة بمدة انفجار تبلغ حوالي 500 مللي ثانية (مدة النبض 30-40 ميكرو ثانية) وراقب ما إذا لوحظت أي حركة للوتر العصبي.
   4. في حالة عدم اكتشاف أي حركة ، قم بزيادة شدة التحفيز بنسبة 15٪ وكرر التحفيز.
   5. توقف عن زيادة التحفيز بمجرد ظهور حركة الوتر العصبي تحت المجهر أو الوصول إلى أقصى شدة تحفيز مسموح بها (وفقا للدليل).
   6. كرر الخطوات 1.3.2-1.3.5 لجميع الأقطاب الكهربائية ذات المعاوقة الكهربائية العادية.
      ملاحظة: بالنسبة للأقطاب الكهربائية ذات المقاومة العالية ، قد يكون تدفق التيار الفعال صغيرا جدا بحيث لا يمكن استنباط eSR. لذلك ، لا يتم إجراء أي قياس eSR على هذه الأقطاب الكهربائية. في كثير من الحالات ، تنخفض مقاومة القطب الكهربائي العالية خلال أول 10 دقائق بعد الزرع ، أثناء قياسات eSR. يمكن إجراء قياس القياس عن بعد مرة أخرى للتحقق مما إذا كان اكتشاف eSR ممكنا أيضا على هذه الأقطاب الكهربائية.
4. تفسير النتائج
   1. ابحث عن eSR: إذا تم اكتشافه ، فقد ثبت أن مصفوفة قطب CI موضوعة في القوقعة ويتم معالجة التحفيز الكهربائي على طول المسار السمعي حتى جذع الدماغ.
   2. في حالة فشل اكتشاف eSR ، لم يتم التحقق من الموضع الصحيح لمصفوفة أقطاب CI. تحقق من الموضع الصحيح عن طريق التصوير أثناء الجراحة أو من خلال قياسات الاستجابة السمعية الكهربائية لجذع الدماغ (eABR) ، ويوضح الأخير أيضا معالجة التحفيز الكهربائي حتى جذع الدماغ.

2. تحديد ما بعد الجراحة لمستويات عتبة الانعكاس المنعقد كهربائيا

1. التخطيط المسبق لاختبار eSRT
   1. إجراء قياس eSR فقط في المرضى الذين اعتادوا على التحفيز الكهربائي ، بعد 3-4 أسابيع على الأقل من تنشيط CI والاستخدام اليومي منذ ذلك الحين.
   2. مراجعة سجلات المرضى لحالة الأذن الوسطى لكلتا الأذنين والتفاصيل الجراحية لزراعة القعقاب. استبعاد المرضى الذين ليس لديهم سلسلة عظمية سليمة في كلتا الأذنين الوسطى من اختبار eSRT بعد الجراحة.
   3. مناقشة الإجراء مع المرضى ، وفي حالة الأطفال ، مع والديهم أو الأشخاص المرافقين لهم. خطط للقياس وفقا لاحتياجات المريض وفي بيئة مريحة. حدد كيفية إجراء قياس eSRT: أثناء النوم الطبيعي (للأطفال الصغار) أو أثناء الاستيقاظ. إذا أمكن ، قم بجدولة القياسات عند الأطفال الصغار جدا أثناء وقت القيلولة.
      ملاحظة: قياس المعاوقة الصوتية ، الذي يتم إجراؤه بالتزامن مع التحفيز الكهربائي ، حساس للتشوهات. لذلك ، يجب على المريض التزام الهدوء أثناء الإجراء بأكمله لمدة 10-30 دقيقة.
2. الفحوصات الطبية قبل إجراء اختبار eSRT
   1. الترتيب لإجراء فحص طبي لكلتا الأذنين من قبل أخصائي الأنف والأذن والحنجرة لتقييم حالة الأذن.
   2. قم بإجراء قياس طبلة الأذن للتحقق من حالة الأذن الوسطى الطبيعية مع الحد الأقصى للامتثال المنتظم عند الضغط المحيط (الصفر) (مخطط طبلة الأذن من النوع A).
      ملاحظة: يمكن أن يؤثر الضغط السلبي في تجويف الطبلة (مخطط طبلة الأذن من النوع C) بشدة على دقة الكشف عن eSRT. غالبا ما تحدث هذه الحالة عند الأطفال بسبب خلل في قناة استاكيوس وانحراج طبلة الأذن. في بعض الحالات ، يمكن علاج ذلك باستخدام قطرات الأنف المزيلة للاحتقان. لا يمكن الكشف عن eSRT باستخدام مخطط طبلة الأذن من النوع B المسطح.
   3. حدد ما إذا كانت قياسات eSRT للأذن ممكنة وفقا لحالة الأذن (الخطوة 2.1.2) وحدد الأذن ذات الامتثال الأفضل لقياس الطبلة (الخطوة 2.2.2) للكشف عن ESR.
3. تحضير المريض
   1. تحقق من سلامة معالج الصوت الخاص بالمريض (على سبيل المثال ، التلامس السائب أو التلف الميكانيكي أو فتحات الميكروفون المتسخة) لتجنب المشكلات الفنية التي تمنع التحفيز الموثوق به لغرسة القوقعة الصناعية ، وبالتالي القياس الدقيق ل eSRT.
   2. قم بإجراء قياسات المعاوقة الكهربائية عن بعد لأقطاب CI (انظر الخطوة 1.2.3) باستخدام المعدات والبرامج (علامة تبويب البرنامج IFT) التي توفرها الشركة المصنعة للزرع. افتح وتحقق من آخر برمجة CI فردية استخدمها المريض في برنامج تركيب CI.
   3. انتظر حتى ينام المريض أو تأكد من وضعية جلوس مريحة للقياسات التي يتم إجراؤها أثناء الاستيقاظ. مع الأطفال الأكبر سنا ، تأكد من أن أقدامهم مستريحة بشكل مريح (على سبيل المثال باستخدام كرسي قابل للتعديل) وأن تشتت انتباههم أثناء القياس (على سبيل المثال ، عن طريق قراءة كتاب أو مشاهدة مقطع فيديو [يفضل أن يكون بدون صوت]).
   4. ضع معالج الصوت ولفائفه في الموضع المناسب وتحقق من اقتران غرسة المريض.
   5. حدد الأذن الأنسب وفقا لحالة الأذن وقياس طبلة الأذن (الخطوة 2.2.3). ضع مسبار الأذن لمقياس المعاوقة الصوتية في قناة أذن المريض باستخدام طرف أذن يستخدم مرة واحدة. تأكد من ملاءمة المسبار بشكل صحيح.
   6. اربط كابل المسبار لتقليل التداخل الصوتي: للقياسات أثناء الاستيقاظ ، يفضل تثبيت الكابل على رأس المريض (على سبيل المثال ، على عصابة رأس بمشبكين للكابل). هذا يسمح لكابل المسبار بمتابعة حركات الرأس (الشكل 1).
      ملاحظة: في الحالة الحالية ، تم استخدام نسخة رقمية من مقياس المعاوقة بناء على أعمال Stephan⁸ ، والتي تم تجهيزها بمسبار أذن موحد. بشكل عام ، يمكن استخدام أي مقياس مقاومة بشرط أن يقبل إدخال الزناد لصندوق واجهة الزرع عند بدء انفجار التحفيز الكهربائي. على عكس استخدام وضع الاضمحلال الانعكاسي لمقياس المعاوقة السريرية لتسجيل منعكس الركاب الكهربائي ، يتم تحسين رؤية منعكس الركاب بشكل كبير إذا تمت مزامنة قياس المعاوقة مع بداية التحفيز الكهربائي.
   7. ابدأ تشغيل برنامج تركيب CI في وضع التركيب العادي كما هو الحال أثناء جلسة التركيب الذاتية القياسية. قم بتحميل برمجة CI المستخدمة حاليا من قبل المريض.
   8. تحقق من إعداد معلمات التحفيز. استخدم رشقات تحفيز كهربائية لا تقل عن 300 - 500 مللي ثانية ، تليها توقف مؤقت لمدة 700 مللي ثانية.
      ملاحظة: تؤثر مدة انفجار التحفيز على eSRT⁹.
4. إجراء الحصول على عتبات الانعكاسية الركابية الكهربائية
   ملاحظة: راقب المريض دائما أثناء التحفيز لتجنب الإفراط في التحفيز أو عدم الراحة. يفضل أن يتم قياس مستويات eSRT عند الرضع أو الأشخاص المعوقين المضاعفين من قبل أخصائي السمع مع معالج النطق على دراية بقياس السمع السلوكي. معالج النطق مسؤول عن مراقبة المريض طوال جلسة التركيب ويمكنه تقديم ملاحظات فورية في حالة حدوث آثار جانبية غير سمعية مثل حركات الوجه أو وميض العين وما إلى ذلك. في الأطفال الأكبر سنا ، يمكن إجراء التركيب مع eSRT بواسطة خبير CI واحد ، بينما بالنسبة للأطفال الصغار ، يوصى بالتأكيد بدعم معالج النطق.
   1. حدد قطبا كهربائيا للتحفيز في منتصف مصفوفة الأقطاب الكهربائية وابدأ التحفيز بمستوى جهارة صوت معتدل. إذا تم اكتشاف eSR من خلال تغيير في المعاوقة الصوتية استجابة للتحفيز ، فقم بتقليل مستوى التحفيز.
   2. قم بزيادة مستوى التحفيز تدريجيا في خطوات 3٪ من شحنة التحفيز الفعلية حتى يتم اكتشاف تغيير في المعاوقة الصوتية. راقب المريض بعناية لتجنب ارتفاع الصوت غير المريح.
      ملاحظة: مع شحنات التحفيز الأعلى ، يمكن زيادة عرض النبضة ، مما يعزز احتمالية تحفيز منعكس الركاب الكهربائي. اضبط مدة النبضة على قيمة عالية بما يكفي لمنع ذلك. في إجراء متكرر (أي اكتساح التحفيز على طول مصفوفة القطب) ، سيبدأ منعكس الركاب الكهربائي بمستويات تحفيز أقل قليلا من التحفيز أحادي القناة مع توقف أطول بينهما.
   3. قم بإجراء التحفيز في المراحل التي تكون فيها التشوهات الناتجة عن ضوضاء التنفس والبلع وحركات المريض ضئيلة.
      ملاحظة: قد يكون معدل ضربات قلب المريض مرئيا على أنه تغيير اصطناعي في المعاوقة الصوتية ، والذي يمكن أن يساء تفسيره على أنه منعكس ركابي.
   4. بمجرد ملاحظة eSR لأول مرة ، قم بزيادة شدة التحفيز بخطوة 3٪ أخرى ثم قم بتقليلها بشكل متكرر حتى لا يتم اكتشاف eSR. يظهر في الشكل 2 مثال على تسلسل التحفيز هذا وتغييرات المعاوقة الصوتية المسجلة التي تم تفسيرها على أنها eSR.
      ملاحظة: قد يختلف مورفولوجيا تغير المعاوقة الصوتية الناجم عن منعكس ركاب الركاب اختلافا كبيرا في المرضى الذين يعانون من CI مقارنة بالمستمعين العاديين. يمكن ملاحظة زيادة أو نقصان في المعاوقة الصوتية ، بالإضافة إلى انحراف إيجابي لاستجابة المعاوقة متبوعا بانخفاض إلى قيم المعاوقة السلبية. التشكل نفسه ليس له أي تأثير على تقدير مستويات eSRT ، ولكن يجب التحقق من أن تغيير المعاوقة يحدث مرتبطا ارتباطا وثيقا بالتحفيز.
   5. لاحظ أدنى مستويات التحفيز في التسلسل المتزايد وكذلك في التسلسل المتناقص الذي يتسبب في تشغيل eSR. كرر هذا الإجراء لعبور eSRT 3x لإثبات قابلية تكرار تشغيل الانعكاس. يتم تعريف القيمة المتوسطة للمستويات المذكورة على أنها eSRT.
      ملاحظة: عند استخدام تسلسل التحفيز لأعلى لأسفل ، قد تختلف قيم eSRT في التسلسل التصاعدي قليلا عن تلك الموجودة في التسلسل التنازلي حيث سيتأثر تنشيط eSR بكل من تأثيرات التكيف والتيسير للعصب السمعي. لذلك ، يوصى بالقياس المتكرر ل eSRT لتجنب تحيز التحفيز.
   6. كرر الخطوات 2.4.1-2.4.5 لجميع أقطاب CI.
5. تنشيط معالج الصوت
   1. استخدم مستويات eSRT لكل قطب كهربائي محدد في الخطوة 2.4 لضبط مستويات الراحة القصوى لبرمجة CI.
   2. قارن مستويات الراحة المستندة إلى eSRT لبرمجة CI الجديدة مع تلك المستخدمة في البرمجة السابقة وحدد الحد الأقصى للتغيير النسبي في قيم التحفيز.
   3. في حالة حدوث زيادة كبيرة في مستويات التحفيز ، قم بتنشيط معالج الصوت بعناية في وضع الميكروفون عند إعداد مستوى صوت منخفض وفقا للتغيير النسبي ، وقم بزيادة مستوى الصوت تدريجيا إلى جهارة صوت مريحة. في حالة حدوث انخفاض كبير في هذه القيم ، إذا رأى بعض المرضى أن البرمجة الجديدة ناعمة جدا فور التنشيط ، فينصح هؤلاء المرضى باختبار البرمجة الجديدة لمدة يوم واحد على الأقل ، حيث غالبا ما يعتاد المرضى على مستويات التحفيز المنخفضة دون أي انخفاض في أداء التعرف على الكلمات على الرغم من التحفيز الأكثر ليونة.
   4. قم بتخزين برامج CI متعددة مع زيادة مستوى الصوت على معالج الصوت. ابدأ بالبرمجة بقيم التحفيز التي اعتاد عليها المريض بالفعل واطلب من المريض التبديل إلى البرمجة بحجم أعلى قليلا بعد مرحلة التأقلم من 5-7 أيام طالما أن التصورات السمعية ليست غير مريحة.
      ملاحظة: يستخدم هذا الإجراء بشكل أساسي في الأطفال الصغار في المرحلة الأولى من تركيب eSRT لتجنب رفض معالج الصوت.

الشكل 1: خيار تثبيت محتمل لتحديد المواقع المماثلة لمسبار الأذن ومعالج الصوت باستخدام عصابة الرأس. تتمثل ميزة هذا الوضع في أن المسبار يتبع حركات الرأس ، مما يولد تشويها أقل أثناء قياس eSRT من تثبيت المسبار على كتف المريض. الاختصارات: eSR = منعكس الركاب المستحث كهربائيا. eSRT = عتبات eSR. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: تغيير الامتثال بسبب ESR في تسلسل التحفيز باستخدام إجراء التحفيز من أعلى إلى أسفل (من الأسفل إلى الأعلى بدءا من مستويات التحفيز المنخفضة q0). زيادة مستويات التحفيز من q0 إلى q3 ، وتقليل مستويات التحفيز q3 إلى q0. تتوافق الآثار المفردة مع تغيرات المعاوقة التي لوحظت بسبب تشغيل eSR. المحفزات المستخدمة: رشقات نارية من 300 مللي ثانية ، يبدأ التحفيز في الوقت = 0. اختصار: eSR = منعكس ركاب مستحضر كهربائيا. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

النتائج

بشكل عام ، يكون القبول التلقائي للتركيب القائم على eSRT مرتفعا. من حيث الأداء السمعي ، لا يظهر المرضى الذين لديهم برمجة قائمة على eSRT اختلافات كبيرة في العتبات المساعدة أو درجات التعرف على الكلمات مقارنة بالمرضى ذوي الخبرة الذين لديهم برمجة تعتمد على مقياس جهارة الصوت^{الذاتي 3}. ومع ذلك ، لا يمكن توقع مثل هذه النتائج إلا عندما يكون قياس جهارة الصوت الموثوق به ممكنا.

على وجه الخصوص ، يبدو أن مستخدمي غرسات القوقعة الصناعية الثنائيين يستفيدون من البرمجة القائمة على eSRT. غالبا ما يحقق هؤلاء المرضى عتبات سمعية مماثلة على كلتا الأذنين ، كما هو موضح في الشكل 3. يشير هذا الأخير إلى أن التماثل في السمع مرتفع عند استخدام طريقة eSRT لتركيب كلتا الزرعتين.

الشكل 3: مثال حالة لمريض مزروع ثنائيا. اللوحة العلوية: مستويات التحفيز المبرمجة لغرسات القوقعة الصناعية اليمنى واليسرى بناء على طريقة eSRT. تشير الشحنة الصفرية إلى الأقطاب الكهربائية غير النشطة ، والتي يتم إلغاء تنشيطها عادة في حالة الآثار الجانبية غير السمعية أو عدم وجود تصورات سمعية على أقطاب كهربائية معينة. اللوحة السفلية: عتبات السمع المقابلة في كلتا الأذنين. ملاحظة: في حين أن مستويات الراحة القائمة على eSRT تختلف اختلافا كبيرا في كلتا الأذنين لدى هذا المريض ، فإن عتبات السمع المدعومة المرتبطة بها تظهر درجة عالية من التماثل. الاختصارات: eSR = منعكس الركاب المستحث كهربائيا. eSRT = عتبات eSR. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

غالبا ما يظهر المرضى الذين تم تزويدونهم ب CIs بشكل ثنائي ، والتي تمت برمجتها باستخدام قيم eSRT الخاصة بالقناة كمستويات راحة ، درجات أفضل بكثير من مستويات الصدفة في اختبارات الاستماع بكلتا الأذنين. على وجه الخصوص ، يصل الأطفال الذين نشأوا مع CIs الثنائية واكتسبوا الكلام بواسطة CI إلى درجات عالية في الكلام في الضوضاء وكذلك في اختبارات توطين الصوت¹⁰. يتمثل أحد متطلبات توطين الصوت الجيد في إدراك جهارة الصوت المتوازن مع CIs ، لا سيما في المستخدمين الثنائيين. يبدو أن هذا المعيار يتم الوفاء به مسبقا في مستخدمي CI الثنائيين الذين لديهم برامج CI القائمة على eSRT. في مثال الحالة في الشكل 3 ، تكون عتبات السمع المدعومة على الجانبين الأيسر والأيمن متناظرة تقريبا بينما تظهر مستويات التحفيز المستندة إلى eSRT عدم تناسق كبير بين الأذنين اليمنى واليسرى. فيما يتعلق بتوطين الصوت ، لا يظهر هؤلاء المرضى تحيزا في نتائج توطين الصوت الخاصة بهم. يظهر مثال على مثل هذا المريض في الشكل 4 ، الذي تم اختباره باستخدام إعداد توطين الصوت السريري الذي يتكون من خمسة مكبرات صوت في نصف الكرة الأمامي.

الشكل 4: النسب المئوية المعتمدة على الزاوية للدرجات الصحيحة لتوطين الصوت في مريض ثنائي بالغ شاب مصاب ب CI. تم إجراء برمجة CI منذ الطفولة باستخدام طريقة eSRT. الاختصارات: eSR = منعكس الركاب المستحث كهربائيا. eSRT = عتبات eSR. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

بصرف النظر عن النسبة العالية من التوطين الصحيح للمحفزات الصوتية عريضة النطاق 90٪ أو أكثر بزوايا 0 درجة و ±45 درجة ، كان التماثل مثاليا تقريبا ، مما يشير إلى أن هذا المريض لم يظهر أي تحيز في نتائج توطين الصوت. لذلك ، كان إدراك جهارة الصوت لدى هذا المريض متوازنا جيدا بين CIs اليسرى واليمنى.

عندما تتم برمجة CIs باستخدام طريقة eSRT ، يبدو أن سلوك آلية الانعكاس العظمي مشابه لسلوك المستمعين العاديين. في دراسة حديثة أجراها Franke-Trieger et ^al.11 ، تم التحقيق في السلوك الانعكاسي المستقيمي في مجال صوت حر. وبالتالي ، تم قياس منعكس الركاب في المرضى الذين يعانون من CIs الذين تم تقديمهم بمحفزات صوتية بمستويات صوت أعلى عبر مكبرات الصوت. في المرضى الذين كانوا يستخدمون برمجة CI بناء على طريقة eSRT ، كانت مستويات الصوت التي تم عندها تشغيل منعكس الركاب مماثلة لتلك الخاصة بالمستمعين العاديين^11،12.

Discussion

يحتوي قياس eSR في إعادة تأهيل السمع باستخدام CIs على تطبيقين: أولا ، للتحقق من اقتران أقطاب التحفيز بالعصب السمعي أثناء الزرع ، وثانيا ، لتقدير مستويات التحفيز العليا في برمجة ما بعد الجراحة لمعالج الصوت.

تهدف القياسات أثناء الجراحة إلى اكتشاف eSR كمؤشر للاستجابة العصبية ومعالجة التحفيز الكهربائي حتى جذع الدماغ. لوحظ تقلص وتر الركاب استجابة للتحفيز الكهربائي بصريا ، الأمر الذي يتطلب رؤية جيدة للركاب والهياكل التشريحية الطبيعية.

لا يمكن استخدام هذه القيم لضبط معلمات التحفيز للغرسة في تركيب ما بعد الجراحة بسبب الارتباط المنخفض بين eSRT أثناء الجراحة وإدراك جهارة الصوت بعد^{الجراحة 5}. قد تتأثر قياسات eSR أثناء الجراحة بالتخدير العام¹³ بالإضافة إلى المعلمات الفسيولوجية الأخرى (على سبيل المثال ، النزيف أو التشوه أو النسيج الندبي).

للكشف عن eSR ، يتم استخدام جهاز قياس المعاوقة الصوتية لمراقبة التغيير في المعاوقة الصوتية للأذن أثناء التحفيز الكهربائي باستمرار. للسماح بالكشف السهل والموثوق به عن eSR ، يجب أن يكون لقياس المعاوقة وظيفة تشغيل يتم تنشيطها عند تسليم الحافز عبر CI. هذا يسمح بالتسجيل المتزامن ل eSR استجابة للتحفيز الكهربائي. بدلا من ذلك ، يمكن تشغيل مقياس المعاوقة في الوضع المستمر ، ولكن هذا يبدو أقل ملاءمة وملاءمة لتطبيق الطريقة. عادة ما تتم معايرة مقياس المعاوقة ومسبار الأذن المرتبط به وفقا لمعايير قياس السمع ، مع تردد نغمة المسبار 226 هرتز ومستوى صوت 85 ديسيبل SPL. بدلا من ذلك ، يمكن استخدام الترددات الأعلى كنغمات مسبار أيضا.

يتم إجراء أول قياس eSRT بعد الجراحة بشكل تفضيلي بعد شهر واحد من تنشيط CI. عادة ما يتم تحديد موعد جلسة التنشيط بعد 4 أسابيع من زراعة القوقعة الصناعية ، حيث يكون التركيز الأساسي لتركيب القوقعة الصناعية هو جعل المريض معتادا على التحفيز الكهربائي عند مستويات التحفيز المعتدلة وتحفيز المريض على قبول ارتداء معالج الصوت ليوم كامل من الاستماع. في جلسة التحديث التالية ، والتي يتم جدولتها عادة بعد 7-10 أيام ، يتم زيادة التحفيز بشكل أكبر ولكن ليس بأقصى مستويات الراحة. من جلسة التركيب الثالثة فصاعدا ، تكون طريقة eSRT قابلة للتطبيق. يوصف معظم المرضى جهارة الصوت الملحوظة في eSRT بأنها عالية أو عالية جدا. وبالتالي ، يجب تجنب التحفيز عند مستويات جهارة الصوت غير المريحة. لذلك ، يجب مراقبة المريض بعناية أثناء قياس eSRT ، حيث قد يتم استخلاص eSRT في النهاية ولكن لا يتم اكتشافه. إذا لم يتم اكتشاف eSRT في كلتا الأذنين ، فيجب إحباط القياس.

طريقة البرمجة القائمة على eSRT ل CIs قابلة للتطبيق على الأطفال والبالغين على حد سواء. ومع ذلك ، نظرا لأن الأطفال عادة ما يكونون غير قادرين على إعطاء ملاحظات حول صوت التحفيز الكهربائي من خلال CI ، فإن طريقة eSRT الموضوعية تفضل على الأساليب النفسية الصوتية ، والتي تعتمد على ردود الفعل الذاتية من المريض. من الثابت جيدا من قبل العديد من المؤلفين أن eSRT هو مقدر جيد لمستويات الراحة اللازمة لبرمجة معالج الصوت. هذا الملف الشخصي الخاص بالقناة الذي تم إنشاؤه بواسطة قياس eSRT فريد من نوعه في كل مريض وقد يتغير بمرور وقت استخدام الزرع. لذلك ، يجب تحديث تركيب CI على فترات منتظمة.

من المؤكد أن طريقة eSRT لتركيب CI لها قيد واحد مهم ، وهو شرط الأذن الوسطى السليمة. يجب استرداد التفاصيل الجراحية خاصة حول العظيمات من سجلات المريض. وبالتالي ، تتطلب قياسات eSRT بعد الجراحة الحفاظ على هياكل الأذن الوسطى أثناء الجراحة. على وجه الخصوص ، أثناء العمليات الجراحية المعقدة في حالة تشوهات الأذن الوسطى أو أمراض الأذن الوسطى الأخرى ، يمكن أن تتلف السلسلة العظمية. في هذه الحالة ، لا يمكن قياس eSRT بعد الجراحة على الأذن التي تم تشغيلها. ومع ذلك ، كبديل ، يمكن وضع مسبار الأذن على الأذن المقابلة وإجراء قياس eSRT. على عكس اكتشافه ، فإن العتبة نفسها التي يتم عندها استنباط منعكس الركاب عن طريق التحفيز الكهربائي لا تعتمد بشكل كبير على الأذن التي يتم إجراء قياس المعاوقة الصوتية عليها.

عادة ، يتم وضع مسبار المعاوقة بشكل متماثل ، مع التحفيز عبر CI والكشف عن الانعكاس في نفس الأذن. على الجانب المماثل ، لا يمتلك غالبية المرضى الذين يعانون من CIs سمع صوتي ، لذلك لا يتم إدراك نغمة المسبار البالغة 226 هرتز المقدمة عند مستوى صوت 85 ديسيبل SPL. نظرا لأن قياس eSRT على جميع قنوات CI قد يستغرق بعض الوقت ، فمن المريح عدم سماع نغمة المسبار أثناء إجراء التركيب. إذا كان لدى المرضى سمع صوتي في الأذن المقابلة ، فقد يكون القياس غير مريح إلى حد ما بسبب زيادة جهد الاستماع أثناء عرض نغمة المسبار.

قبل أي جلسة قياس eSRT ، يجب التحقق من حالة الأذن الوسطى الحالية. أحد قيود تركيب CI القائم على eSRT عند الأطفال هو تكرار حدوث الضغط السلبي في تجويف الطبلة بسبب خلل في تهوية الأنبوب. في هذه الحالة ، يكون قياس المعاوقة الصوتية للكشف عن eSR أكثر تعقيدا. في هؤلاء الأطفال ، غالبا ما يكون تطبيق قطرات الأنف كافيا لتخفيف الضغط في تجويف الطبلة بدرجة كافية تمكن من قياس المعاوقة بنجاح في تركيب CI.

قد يستغرق قياس مستويات eSRT على جميع أقطاب CI بعض الوقت. مع المعدات المستخدمة في هذا العمل ، تستغرق سلسلة القياس الكاملة على 12 قطبا كهربائيا حوالي 10-30 دقيقة. خلال هذا الوقت ، يجب أن يكون قياس المعاوقة الصوتية مستقرا. لضمان هذه الحالة طوال مدة القياس ، يعد الوضع الصحيح لمسبار الأذن والتعاون السلبي من قبل المريض أمرا بالغ الأهمية.

قد يتأثر قياس المعاوقة الصوتية باستمرار بالضوضاء الناتجة عن التنفس ويجب ملاحظته بعناية لأن هذا التأثير قد يتسبب في ظهور قطع أثرية في آثار ESR. يجب أن تبدأ رشقات التحفيز الكهربائي لاستنباط منعكس الركاب خلال المراحل التي تكون فيها هذه التشوهات صغيرة. علاوة على ذلك ، قد يتسبب معدل ضربات قلب المريض في حدوث تغيير دوري في المعاوقة الصوتية ، والتي يمكن أن يساء تفسيرها على أنها منعكس ركاب العلاب.

تم استخدام البروتوكول الموصوف بنجاح في العديد من جلسات تركيب CI في قسمنا ويجب أن يشجع الزملاء الآخرين على النظر في تركيب CI بناء على eSRT عند الأطفال وفي المرضى المعاقين المضاعفين الذين لا يستطيعون تقديم ملاحظات موثوقة حول الإدراك السمعي.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Audiointerface	any		Audiointerface with Stereo Line Input is required to Record Acoustic Signal in the Ear Canal for Deriving the Ear Drum Impedance Pattern
Cable Clips	any		Cable Clips for fixation of the Probe Cable at the Head Band
Desktop Computer or Notebook	any		Required for Cochlear Implant Programming Software
Ear Probe	Bio-Logic		Ear Probe for Presenting and Recording Acoustic Signals in the Ear Canal
Head Band	any		Head Band for fixation of the Ear Probe
Maestro Software	Med-El		Programming Software for Med-El Cochlear Implants
MAX Coil	Med-El		Cable connecting Interfacebox and Cochlear Implant via Transcutaneous Inductive Coupling for Telemetry Measurement
MAX Interface Box	Med-El		Interfacebox to access Cochlear Implant during the Fitting Session
MAX Programming Cable	Med-El		Cable connecting Interfacebox and Audioprocessor for Adjusting Electrical Stimulation Levels
Single use Ear Tips	Sanibel Supply		Ear Tips for Ear Probe, Size depending on the Patients Ear
Sonnet 2 Audioprocessor	Med-El		External Part of the Implant System. Has to be worn by the Patient to Perceive Auditory Sensations