Mediciones del reflejo estapédico evocado eléctricamente en el implante coclear y su aplicación en el proceso de adaptación postoperatoria

Resumen

El presente protocolo describe la medición del reflejo del estapedius evocado eléctricamente (eSR) a través de un implante coclear (IC). Se discuten dos aplicaciones: la detección intraoperatoria de eSR para la verificación del acoplamiento entre el implante coclear y el nervio auditivo y la medición postoperatoria de los umbrales de eSR (eSRT) para la adaptación de IC.

Resumen

La medición del reflejo del estapedius evocado eléctricamente durante la colocación de implantes cocleares (IC) proporciona una estimación fiable de los niveles máximos de confort, lo que da como resultado la programación del IC con un alto confort auditivo y una buena comprensión del habla. La detección del reflejo del estapedio y el nivel de estimulación requerido en cada canal del implante ya se está realizando durante la cirugía, mediante la cual se observan los reflejos del estapedius intraoperatorio a través del microscopio quirúrgico. La detección del reflejo del estapedius intraoperatorio es tanto un indicador de que el nervio auditivo está respondiendo a la estimulación eléctrica hasta el tronco encefálico como una prueba de la capacidad de realizar mediciones postoperatorias del reflejo del estapedio. Los umbrales del reflejo del estapedius postoperatorio se pueden utilizar para estimar los niveles superiores de estimulación en el proceso de adaptación de IC. En particular, en niños o pacientes incapaces de proporcionar información sobre la percepción de la sonoridad, este método evita la estimulación inadecuada con el IC, lo que puede dar lugar a un rendimiento auditivo deficiente. Además, se puede evitar la sobreestimulación, que incluso podría llevar a negarse a usar el dispositivo.

Introducción

Las mediciones del reflejo del estapedius evocado eléctricamente (eSRT) son una herramienta conocida para verificar el acoplamiento entre un implante coclear (IC) y el nervio auditivo durante la cirugía y en el postoperatorio para ajustar los niveles de estimulación de la programación de la IC. Mientras que las mediciones intraoperatorias del reflejo del estapedius evocado eléctricamente (eSR) son bastante comunes en la rutina clínica, las mediciones postoperatorias del eSRT todavía se utilizan escasamente en la adaptación de IC debido a la necesidad adicional de un dispositivo de medición de impedancia acústica. Sin embargo, el rendimiento en la percepción del habla de los pacientes equipados con el método eSRT parece ser tan bueno como con el método de escalado de la sonoridad¹ En este último procedimiento, los límites inferior y superior de la estimulación eléctrica con un IC se estiman mediante el escalamiento subjetivo de la sonoridad percibida en respuesta a la estimulación en cada canal individual del IC. La escala subjetiva de la sonoridad requiere la cooperación de los pacientes, que necesitan dar retroalimentación sobre su percepción de la estimulación eléctrica. En particular, los niños pequeños, que hoy en día pueden recibir un IC a la edad de menos de un año, no son capaces de proporcionar información sobre la estimulación eléctrica. En este caso, el método objetivo de eSR es superior, y el ajuste correspondiente de IC en los niños permite la adquisición adecuada del habla y el desarrollo cognitivo del niño en una etapa temprana².

El método eSR se remonta a los trabajos pioneros de Stephan et ^al.3, quienes encontraron una relación entre la percepción subjetiva de la sonoridad y el umbral del reflejo del estapedius provocado a través de la estimulación eléctrica. En estos estudios, se inventó un procedimiento para medir el reflejo del estapedius en respuesta a la estimulación eléctrica en el canal auditivo utilizando un medidor de impedancia acústica⁴. La correlación entre el eSRT y las calificaciones subjetivas de sonoridad encontradas originalmente por Stephan et al. fue confirmada por otros estudios a lo largo de los años 2,4,5,6,7. En general, la programación de IC basada en eSRT da como resultado buenas puntuaciones de reconocimiento del habla en la mayoría de los pacientes que reciben IC.

Hoy en día, la medición de la eSR es una herramienta fiable para verificar el acoplamiento de un IC al nervio auditivo durante la cirugía, así como un estimador fiable de los niveles superiores de estimulación en el proceso de adaptación postoperatoria de los IC. En este trabajo se presentan: en primer lugar, una descripción del método eSR durante la cirugía para la verificación intraoperatoria de que la estimulación del nervio auditivo a través de IC es posible y se procesa hasta el tronco encefálico, y en segundo lugar, la aplicación del método eSRT para el ajuste de IC en niños y adultos.

Para la aplicación postoperatoria de las pruebas de eSR, se utiliza un medidor de impedancia acústica activado por la interfaz de programación del CI para medir el eSRT durante la sesión de adaptación. Se describe todo el proceso de adaptación de la IC en la rutina clínica mediante el método eSRT. Se discuten los temas a considerar, como las distorsiones debidas a los ruidos de la respiración o los artefactos debidos a los movimientos del paciente, que pueden resultar en distorsiones de la medición de la impedancia. El protocolo descrito está especialmente indicado para la adaptación de IC en niños y en pacientes con discapacidad múltiple.

Protocolo

El procedimiento fue aprobado para su uso en la rutina clínica de nuestro servicio. Todos los pacientes incluidos en el informe dieron su consentimiento por escrito con respecto al uso de datos y la producción de videos.

1. Mediciones intraoperatorias del reflejo del estapedius evocado eléctricamente

NOTA: La medición de la eSR durante el implante coclear se realiza inmediatamente después de la inserción de la guía de electrodos en la cóclea. Después de este paso crítico, es posible la estimulación del nervio auditivo, así como la comprobación del funcionamiento de todos los componentes internos del IC.

1. Preparación inicial
   1. Asegúrese de que los paños quirúrgicos no sean demasiado gruesos en el sitio de la bobina del implante, lo que podría causar un acoplamiento débil de la bobina de prueba al implante.
   2. Asegurar un protocolo de anestesia adecuado que permita la contracción muscular durante el tiempo de la medición de la eSR. Preste especial atención para asegurarse de que ninguna relajación inducida por medicamentos sea efectiva en el momento de la medición.
   3. Verifique los datos del paciente, agréguelos al software del fabricante del IC (consulte la Tabla de materiales) y realice pruebas en el paquete según lo sugerido por el fabricante.
   4. Compruebe la configuración de los parámetros para las mediciones intraoperatorias de eSR en el software. Establezca la duración de la ráfaga única en 500 ms y el ancho de pulso mínimo en 30-40 μs. Consulte las directrices del fabricante de IC para conocer los niveles máximos de estimulación intraoperatoria permitidos.
2. Preparación de la medición
   1. Después de la inserción de la guía de electrodos de IC en la cóclea, coloque la bobina de medición del fabricante de IC en un envase estéril proporcionado por el asistente quirúrgico.
   2. Compruebe el acoplamiento entre la bobina de medición y el implante utilizando la herramienta de acoplamiento del software, mientras el cirujano coloca la bobina de medición en la piel del paciente sobre la carcasa del implante donde se encuentra la bobina receptora.
   3. Realice una medición telemétrica de la impedancia eléctrica haciendo clic en la pestaña del programa 'IFT' del software para verificar el correcto funcionamiento del implante y medir las impedancias eléctricas de todos los electrodos CI.
   4. En caso de altas impedancias en muchos electrodos, verifique que el electrodo de tierra CI no esté en contacto con la piel y repita la prueba de telemetría.
   5. Asegúrese de que el altavoz del sistema de monitoreo del nervio facial esté encendido. Esto proporciona al cirujano una retroalimentación acústica de la estimulación eléctrica.
3. Detección intraoperatoria de eSR
   1. Inicie el programa eSRT haciendo clic en la pestaña del programa 'ESRT' en el software.
   2. Seleccione un electrodo con impedancia eléctrica regular en el programa ESRT e inicie la estimulación con valores de estimulación moderados (10 unidades de carga) mientras el cirujano observa el tendón del estribo bajo el microscopio quirúrgico.
   3. Administre estímulos individuales con una duración de ráfaga de aproximadamente 500 ms (duración del pulso de 30-40 μs) y observe si se observa algún movimiento del tendón estapedial.
   4. En caso de que no se detecte movimiento, aumentar la intensidad de la estimulación en un 15% y repetir la estimulación.
   5. Deje de aumentar la estimulación tan pronto como el movimiento del tendón estapedial sea visible bajo el microscopio o se alcance la intensidad de estimulación máxima permitida (de acuerdo con el manual).
   6. Repita los pasos 1.3.2-1.3.5 para todos los electrodos con impedancia eléctrica regular.
      NOTA: Para electrodos con alta impedancia, el flujo de corriente efectiva puede ser demasiado pequeño para provocar el eSR. Por lo tanto, no se realiza ninguna medición eSR en estos electrodos. En muchos casos, las altas impedancias de los electrodos disminuyen dentro de los primeros 10 minutos después de la implantación, durante las mediciones de eSR. La medición de telemetría se puede realizar de nuevo para comprobar si la detección de eSR también es posible en estos electrodos.
4. Interpretación de los resultados
   1. Busque el eSR: si se detecta, se comprueba que la guía de electrodos CI está colocada en la cóclea y la estimulación eléctrica se procesa a lo largo de la vía auditiva hasta el tronco encefálico.
   2. En caso de que falle la detección de eSR, no se ha verificado la ubicación correcta de la guía de electrodos CI. Verificar la correcta colocación mediante imágenes intraoperatorias o mediante mediciones de la respuesta eléctrica auditiva del tronco encefálico (eABR), demostrando este último también el procesamiento de la estimulación eléctrica hasta el tronco encefálico.

2. Determinación postoperatoria de los niveles umbral del reflejo del estapedius evocado eléctricamente

1. Planificación previa de las pruebas de eSRT
   1. Realizar la medición de eSR solo en pacientes que estén acostumbrados a la estimulación eléctrica, al menos 3-4 semanas después de la activación del IC y el uso diario desde entonces.
   2. Revisar los registros de los pacientes para conocer el estado del oído medio de ambos oídos y los detalles quirúrgicos de la implantación de IC. Excluir a los pacientes sin una cadena osicular intacta en ambos oídos medios de las pruebas postoperatorias de eSRT.
   3. Discuta el procedimiento con los pacientes y, en el caso de los niños, con sus padres o acompañantes. Planifique la medición de acuerdo con las necesidades del paciente y en un entorno cómodo. Decida cómo realizar la medición de eSRT: durante el sueño natural (para niños pequeños) o mientras están despiertos. Si es posible, programe las mediciones en niños muy pequeños durante la siesta.
      NOTA: La medición de la impedancia acústica, que se realiza simultáneamente con la estimulación eléctrica, es sensible a las distorsiones. Por lo tanto, el paciente debe mantener la calma durante todo el procedimiento durante unos 10-30 min.
2. Exámenes médicos antes de realizar la prueba eSRT
   1. Organice un examen médico de ambos oídos por parte de un especialista en otorrinolaringología para evaluar el estado del oído.
   2. Realice una timpanometría para verificar un estado normal del oído medio con un máximo de distensibilidad regular a presión ambiente (cero) (timpanograma tipo A).
      NOTA: La presión negativa en la cavidad timpánica (timpanograma tipo C) puede influir fuertemente en la precisión de la detección del eSRT. Esta afección a menudo ocurre en los niños debido a una disfunción de la trompa de Eustaquio y un tímpano retraído. En algunos casos, esto se puede tratar mediante el uso de gotas nasales descongestionantes. No es posible la detección de eSRT con un timpanograma plano de tipo B.
   3. Determine si las mediciones de eSRT son factibles y en qué oído según el estado del oído (paso 2.1.2) y seleccione el oído con mejor cumplimiento en la timpanometría (paso 2.2.2) para la detección de ESR.
3. Preparación del paciente
   1. Compruebe la integridad del procesador de audio del paciente (p. ej., contactos sueltos, daños mecánicos o aberturas de micrófono sucias) para evitar problemas técnicos que impidan la estimulación fiable del implante coclear y, por lo tanto, la medición precisa de eSRT.
   2. Realizar mediciones telemétricas de impedancia eléctrica de electrodos CI (ver paso 1.2.3) utilizando el equipo y el software (pestaña de programa IFT) proporcionados por el fabricante del implante. Abra y compruebe la última programación individual de IC utilizada por el paciente en el software de adaptación de IC.
   3. Espere hasta que el paciente se haya dormido o asegúrese de que esté sentado en una posición cómoda para las mediciones tomadas mientras está despierto. Con los niños mayores, asegúrese de que sus pies estén cómodamente descansados (p. ej., usando una silla ajustable) y que se distraigan durante la medición (p. ej., leyendo un libro o viendo un video [preferiblemente sin sonido]).
   4. Coloque el procesador de audio y su bobina en la posición correcta y compruebe el acoplamiento con el implante del paciente.
   5. Seleccione la oreja más adecuada según el estado de la oreja y la timpanometría (paso 2.2.3). Coloque la sonda del medidor de impedancia acústica en el canal auditivo del paciente con una almohadilla de un solo uso. Asegúrese de que la sonda esté bien ajustada.
   6. Fije el cable de la sonda para reducir las interferencias acústicas: para las mediciones durante el estado de vigilia, fije el cable preferiblemente a la cabeza del paciente (por ejemplo, a una diadema con dos clips de cable). Esto permite que el cable de la sonda siga los movimientos de la cabeza (Figura 1).
      NOTA: En el presente caso, se utilizó una versión digital de un medidor de impedancia basado en los trabajos de Stephan⁸ , que estaba equipado con una sonda auditiva estandarizada. En general, se puede utilizar cualquier medidor de impedancia siempre que acepte una entrada de disparo de la caja de interfaz del implante al iniciar una ráfaga de estimulación eléctrica. A diferencia del uso del modo de decaimiento del reflejo de un medidor de impedancia clínica para registrar el reflejo eléctrico del estapedio, la visibilidad del reflejo del estapedio mejora considerablemente si la medición de la impedancia se sincroniza con el inicio de la estimulación eléctrica.
   7. Inicie el software para el ajuste CI en modo de ajuste normal como durante una sesión de ajuste subjetivo estándar. Cargue la programación del IC actualmente en uso por el paciente.
   8. Compruebe el ajuste de los parámetros de estimulación. Utilice ráfagas de estimulación eléctrica de al menos 300 a 500 ms de duración, seguidas de una pausa de 700 ms.
      NOTA: La duración de la ráfaga de estimulación afecta a eSRT⁹.
4. Procedimiento para la obtención de umbrales eléctricos del reflejo del estapedius
   NOTA: Observar siempre al paciente durante la estimulación para evitar sobreestimulación o molestias. La medición de los niveles de eSRT en lactantes o personas con discapacidades múltiples debe ser realizada preferiblemente por un audiólogo junto con un logopeda familiarizado con la audiometría conductual. El logopeda se encarga de observar al paciente durante toda la sesión de adaptación y puede proporcionar información inmediata si se producen efectos secundarios no auditivos, como movimientos faciales o parpadeo de los ojos, etc. En los niños mayores, la adaptación de la eSRT puede ser realizada por un experto en IC, mientras que en los niños pequeños, se recomienda definitivamente el apoyo de un logopeda.
   1. Seleccione un electrodo para la estimulación en el centro de la guía de electrodos e inicie la estimulación a un nivel de sonoridad moderado. Si se detecta un eSR por un cambio en la impedancia acústica en respuesta a la estimulación, reduzca el nivel de estimulación.
   2. Aumente gradualmente el nivel de estimulación en pasos del 3% de la carga de estimulación real hasta que se detecte un cambio en la impedancia acústica. Observe cuidadosamente al paciente para evitar un volumen incómodo.
      NOTA: Con cargas de estimulación más altas, el ancho del pulso puede aumentar, lo que aumenta la probabilidad de desencadenar el reflejo eléctrico del estapedio. Ajuste la duración del pulso a un valor lo suficientemente alto como para evitar esto. En un procedimiento repetitivo (es decir, un barrido de estimulación a lo largo de la guía de electrodos), el reflejo eléctrico del estapedius se activará a niveles de estimulación ligeramente más bajos que a través de la estimulación de un solo canal con una pausa más larga en el medio.
   3. Llevar a cabo la estimulación en fases en las que las distorsiones causadas por los ruidos respiratorios, la deglución y los movimientos del paciente sean mínimas.
      NOTA: La frecuencia cardíaca de un paciente puede ser visible como un cambio artificial de la impedancia acústica, lo que puede malinterpretarse como un reflejo de estapedio.
   4. Tan pronto como se observe el eSR por primera vez, aumente la intensidad de la estimulación en un paso adicional del 3% y luego redúzcala repetidamente hasta que ya no se detecte el eSR. En la Figura 2 se muestra un ejemplo de dicha secuencia de estimulación y los cambios de impedancia acústica registrados interpretados como eSR.
      NOTA: La morfología del cambio de impedancia acústica causado por el reflejo del estapedius puede diferir significativamente en pacientes con IC en comparación con los oyentes normales. Se puede observar tanto un aumento como una disminución de la impedancia acústica, así como una deflexión positiva de la respuesta de impedancia seguida de una caída a valores de impedancia negativos. La morfología en sí misma no tiene ningún efecto en la estimación de los niveles de eSRT, pero se debe verificar que el cambio de impedancia ocurre estrictamente correlacionado con la estimulación.
   5. Obsérvese los niveles de estimulación más bajos en la secuencia creciente, así como en la secuencia decreciente, que provocan la activación de la eSR. Repita este procedimiento de cruzar el eSRT 3x para probar la repetibilidad de la activación de reflejos. El valor mediano de los niveles anotados se define como eSRT.
      NOTA: Cuando se utiliza esta secuencia de estimulación ascendente-descendente, los valores de eSRT en la secuencia ascendente pueden diferir ligeramente de los de la secuencia descendente, ya que la activación de eSR se verá influenciada tanto por la adaptación como por los efectos de facilitación del nervio auditivo. Por lo tanto, se recomienda la medición repetitiva de eSRT para evitar el sesgo de estimulación.
   6. Repita los pasos 2.4.1-2.4.5 para todos los electrodos del CI.
5. Activación del procesador de audio
   1. Utilice los niveles de eSRT de cada electrodo determinados en el paso 2.4 para establecer los niveles máximos de confort de la programación de CI.
   2. Compare los niveles de confort basados en eSRT de la nueva programación de IC con los utilizados en la programación anterior y determine el cambio relativo máximo en los valores de estimulación.
   3. En caso de un gran aumento en los niveles de estimulación, active cuidadosamente el procesador de audio en el modo de micrófono a un ajuste de volumen bajo de acuerdo con el cambio relativo y aumente gradualmente el volumen hasta un volumen cómodo. En caso de una gran disminución en estos valores, si algunos pacientes perciben que la nueva programación es demasiado suave inmediatamente después de la activación, aconseje a esos pacientes que prueben la nueva programación al menos durante 1 día, ya que los pacientes a menudo se acostumbran a los niveles de estimulación más bajos sin ninguna reducción en el rendimiento del reconocimiento de palabras a pesar de una estimulación más suave.
   4. Almacene varias programaciones de CI con volumen creciente en el procesador de audio. Comience con la programación con valores de estimulación a los que el paciente ya se ha acostumbrado e instruya al paciente para que cambie a la programación con un volumen ligeramente más alto después de una fase de aclimatación de 5 a 7 días, siempre que las percepciones auditivas no sean incómodas.
      NOTA: Este procedimiento se utiliza principalmente en niños pequeños en la fase inicial de la adaptación de eSRT para evitar el rechazo del procesador de audio.

Figura 1: Una posible opción de fijación para el posicionamiento ipsilateral de la sonda auditiva y el procesador de audio mediante una diadema. La ventaja de este posicionamiento es que la sonda sigue los movimientos de la cabeza, lo que genera menos distorsión durante la medición de eSRT que una fijación de la sonda en el hombro del paciente. Abreviaturas: eSR = reflejo de estapedius evocado eléctricamente; eSRT = umbrales de eSR. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Cambio de distensibilidad debido a la VSG en una secuencia de estimulación utilizando el procedimiento de estimulación arriba-abajo (de abajo hacia arriba comenzando en niveles de estimulación bajos q0). Aumentando los niveles de estimulación q0 a q3, disminuyendo los niveles de estimulación q3 a q0. Las trazas individuales corresponden a los cambios de impedancia observados debido a la activación del eSR. Estímulos utilizados: ráfagas de 300 ms, la estimulación comienza a tiempo = 0. Abreviatura: eSR = reflejo de estapedius evocado eléctricamente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Resultados

En general, la aceptación espontánea de una adaptación basada en eSRT es alta. En cuanto al rendimiento audiológico, los pacientes con programación basada en eSRT no muestran diferencias significativas en los umbrales asistidos o en las puntuaciones de reconocimiento de palabras en comparación con los pacientes experimentados con programación basada en la escala subjetiva de sonoridad³. Sin embargo, estos resultados solo se pueden esperar cuando es posible un escalado de sonoridad fiable.

En particular, los usuarios de implantes cocleares bilaterales parecen beneficiarse de la programación basada en eSRT. Estos pacientes a menudo alcanzan umbrales de audición asistida similares en ambos oídos, como se muestra en la Figura 3. Esto último indica que la simetría en la audición es alta cuando se utiliza el método eSRT para la colocación de ambos implantes.

Figura 3: Ejemplo de caso de un paciente implantado bilateralmente. Panel superior: Niveles de estimulación programados para los implantes cocleares izquierdo y derecho basados en el método eSRT. La carga cero indica electrodos inactivos, que normalmente se desactivan en caso de efectos secundarios no auditivos o de ausencia de percepciones auditivas en determinados electrodos. Panel inferior: umbrales de audición asistida correspondientes en ambos oídos. NOTA: Si bien los niveles de comodidad basados en eSRT son significativamente diferentes en ambos oídos en este paciente, los umbrales de audición asistida asociados muestran un alto grado de simetría. Abreviaturas: eSR = reflejo de estapedius evocado eléctricamente; eSRT = umbrales de eSR. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Los pacientes a los que se les suministraron IC bilateralmente, que se programaron utilizando valores de eSRT específicos del canal como niveles de comodidad, a menudo muestran puntuaciones significativamente mejores que los niveles de azar en las pruebas de escucha binaural. En particular, los niños que han crecido con IC bilaterales y han adquirido el habla por IC alcanzan puntuaciones altas en el habla con ruido, así como en las pruebas de localización de sonidos¹⁰. Un requisito para una buena localización del sonido es una percepción equilibrada de la sonoridad con los IC, especialmente en usuarios bilaterales. Este criterio parece cumplirse a priori en los usuarios de IC bilaterales con programas de IC basados en eSRT. En el ejemplo de caso de la Figura 3, los umbrales de audición asistida en los lados izquierdo y derecho son casi simétricos, mientras que los niveles de estimulación basados en eSRT muestran una gran asimetría entre los oídos izquierdo y derecho. En cuanto a la localización del sonido, estos pacientes no muestran un sesgo en sus resultados de localización del sonido. En la Figura 4 se muestra un ejemplo de este tipo de paciente, que se sometió a una prueba utilizando una configuración de localización de sonido clínico que constaba de cinco altavoces en el hemisferio frontal.

Figura 4: Porcentajes dependientes del ángulo de las puntuaciones correctas de la localización del sonido en un paciente bilateral adulto joven con IC. La programación de IC se realizó desde la infancia utilizando el método eSRT. Abreviaturas: eSR = reflejo de estapedius evocado eléctricamente; eSRT = umbrales de eSR. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Aparte del alto porcentaje de localizaciones correctas de estímulos acústicos de banda ancha del 90% o más en ángulos de 0° y ±45°, la simetría fue casi perfecta, lo que indica que este paciente no mostró ningún sesgo en los resultados de localización del sonido. Por lo tanto, la percepción de la sonoridad en este paciente estaba bien equilibrada entre los IC izquierdo y derecho.

Cuando los IC se programan utilizando el método eSRT, el comportamiento del mecanismo del reflejo de estapedius parece ser similar al de los oyentes oyentes normales. En un estudio reciente de Franke-Trieger et ^al.11, se investigó el comportamiento del reflejo del estapedius en un campo sonoro libre. De este modo, se midió el reflejo del estapedius en pacientes con IC a los que se les presentaron estímulos acústicos a niveles sonoros más altos a través de altavoces. En los pacientes que utilizaban la programación de IC basada en el método eSRT, los niveles sonoros en los que se activaba el reflejo del estapedius eran similares a los de los oyentes normales^11,12.

Discusión

La medición de eSR en la rehabilitación auditiva con ICs tiene dos aplicaciones: en primer lugar, para verificar el acoplamiento de los electrodos de estimulación al nervio auditivo durante la implantación, y en segundo lugar, para estimar los niveles superiores de estimulación en la programación postoperatoria del procesador de audio.

Las mediciones intraoperatorias tienen como objetivo detectar el eSR como indicador de una respuesta neuronal y el procesamiento de la estimulación eléctrica hasta el tronco encefálico. La contracción del tendón del estribo en respuesta a la estimulación eléctrica se observa visualmente, lo que requiere una buena visión del estribo y de las estructuras anatómicas normales.

Estos valores no se pueden utilizar para ajustar los parámetros de estimulación del implante en la adaptación postoperatoria debido a la baja correlación de la eSRT intraoperatoria con la percepción de la sonoridad postoperatoria⁵. Las mediciones intraoperatorias de la eSR pueden verse influidas por la anestesia general¹³, así como por otros parámetros fisiológicos (p. ej., sangrado, malformación o tejido cicatricial).

Para la detección del eSR, se utiliza un dispositivo de medición de impedancia acústica para monitorear continuamente el cambio en la impedancia acústica del oído durante la estimulación eléctrica. Para permitir una detección fácil y fiable de la eSR, la medición de la impedancia debe tener una función de disparo que se active cuando el estímulo se administre a través del IC. Esto permite el registro sincrónico de eSR en respuesta al estímulo eléctrico. Alternativamente, el medidor de impedancia puede funcionar en modo continuo, pero esto parece menos adecuado y conveniente para la aplicación del método. El medidor de impedancia y la sonda auditiva asociada suelen calibrarse de acuerdo con los estándares audiométricos, con una frecuencia de tono de 226 Hz y un nivel de sonido de 85 dB SPL. Alternativamente, también se pueden usar frecuencias más altas como tonos de sonda.

La primera medición postoperatoria de eSRT se realiza preferentemente 1 mes después de la activación del IC. La sesión de activación generalmente se programa 4 semanas después del implante coclear, por lo que el objetivo principal de la adaptación de IC es hacer que el paciente se acostumbre a la estimulación eléctrica a niveles de estimulación moderados y motivar al paciente a aceptar el uso del procesador de audio durante todo un día de escucha. En la siguiente sesión de actualización, que normalmente se programa de 7 a 10 días después, la estimulación se incrementa aún más, pero no hasta los niveles máximos de comodidad. A partir de la tercera sesión de adaptación, se aplica el método eSRT. La sonoridad percibida en el eSRT es descrita como fuerte o muy fuerte por la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, se debe evitar la estimulación a niveles de volumen incómodos. Por lo tanto, el paciente debe ser observado cuidadosamente durante la medición de la eSRT, ya que la eSRT puede eventualmente ser provocada pero no detectada. Si no se puede detectar ningún eSRT en ambos oídos, se debe abortar la medición.

El método de programación de IC basado en eSRT es aplicable tanto en niños como en adultos. Sin embargo, dado que los niños suelen ser incapaces de dar retroalimentación sobre el sonido de la estimulación eléctrica a través del IC, se prefiere el método objetivo eSRT a los métodos psicoacústicos, que se basan en la retroalimentación subjetiva del paciente. Está bien establecido por varios autores que eSRT es un buen estimador de los niveles de confort necesarios para programar el procesador de audio. Este perfil específico del canal creado por la medición de eSRT es único en cada paciente y puede cambiar con el tiempo de uso del implante. Por lo tanto, el ajuste del IC debe actualizarse a intervalos regulares.

El método eSRT para ajustar la IC ciertamente tiene una limitación importante, que es el requisito de un oído medio intacto. Los detalles quirúrgicos, en particular los de los huesecillos, deben obtenerse de la historia clínica del paciente. Por lo tanto, las mediciones postoperatorias de eSRT requieren la preservación de las estructuras del oído medio durante la cirugía. En particular, durante cirugías complejas en caso de malformaciones del oído medio u otras patologías del oído medio, la cadena osicular podría dañarse. En este caso, no es posible la medición postoperatoria de eSRT en el oído operado. Sin embargo, como alternativa, se puede colocar la sonda de oído en el oído contralateral y realizar la medición de eSRT. A diferencia de su detección, el umbral en sí mismo en el que el reflejo del estapedius es provocado por la estimulación eléctrica no depende significativamente del oído en el que se realiza la medición de la impedancia acústica.

Normalmente, la sonda de impedancia se coloca ipsilateralmente, y la estimulación a través de la IC y la detección de reflejos tiene lugar en el mismo oído. En el lado ipsilateral, la mayoría de los pacientes con IC no tienen audición acústica, por lo que no se percibe el tono de la sonda de 226 Hz presentado a un nivel sonoro de 85 dB SPL. Dado que la medición de eSRT en todos los canales del IC puede llevar un tiempo, es más cómodo no escuchar el tono de la sonda durante el procedimiento de ajuste. Si los pacientes tienen audición acústica en el oído contralateral, la medición puede ser algo inconveniente debido al mayor esfuerzo auditivo durante la presentación del tono de la sonda.

Antes de cualquier sesión de medición de eSRT, se debe comprobar el estado actual del oído medio. Una limitación de la adaptación de IC basada en eSRT en niños es la frecuente aparición de presión negativa en la cavidad timpánica debido a la disfunción de la ventilación del tubo. En este caso, la medición de la impedancia acústica para la detección de eSR es más compleja. En estos niños, la aplicación de gotas nasales suele ser suficiente para aliviar la presión en la cavidad timpánica en un grado suficiente que permita una medición exitosa de la impedancia en el ajuste de IC.

La medición de los niveles de eSRT en todos los electrodos de un IC puede llevar un tiempo. Con el equipo utilizado en este trabajo, una serie completa de mediciones en 12 electrodos tarda aproximadamente 10-30 min. Durante este tiempo, la medición de la impedancia acústica debe ser estable. Para garantizar esta condición durante toda la medición, es crucial la colocación adecuada de la sonda auditiva y la cooperación pasiva del paciente.

La medición de la impedancia acústica puede verse continuamente influenciada por el ruido de la respiración y debe observarse cuidadosamente, ya que este efecto puede causar artefactos en las trazas de ESR. Las ráfagas de estimulación eléctrica para provocar el reflejo del estapedius deben iniciarse durante las fases en las que dichas distorsiones sean pequeñas. Además, la frecuencia cardíaca de un paciente puede causar un cambio periódico de la impedancia acústica, que puede malinterpretarse como un reflejo de estapedius.

El protocolo descrito se ha utilizado con éxito en numerosas sesiones de adaptación de IC en nuestro servicio y debería animar a otros colegas a considerar la adaptación de IC basada en eSRT en niños y en pacientes con discapacidad múltiple que no pueden dar una retroalimentación fiable sobre la percepción auditiva.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Audiointerface	any		Audiointerface with Stereo Line Input is required to Record Acoustic Signal in the Ear Canal for Deriving the Ear Drum Impedance Pattern
Cable Clips	any		Cable Clips for fixation of the Probe Cable at the Head Band
Desktop Computer or Notebook	any		Required for Cochlear Implant Programming Software
Ear Probe	Bio-Logic		Ear Probe for Presenting and Recording Acoustic Signals in the Ear Canal
Head Band	any		Head Band for fixation of the Ear Probe
Maestro Software	Med-El		Programming Software for Med-El Cochlear Implants
MAX Coil	Med-El		Cable connecting Interfacebox and Cochlear Implant via Transcutaneous Inductive Coupling for Telemetry Measurement
MAX Interface Box	Med-El		Interfacebox to access Cochlear Implant during the Fitting Session
MAX Programming Cable	Med-El		Cable connecting Interfacebox and Audioprocessor for Adjusting Electrical Stimulation Levels
Single use Ear Tips	Sanibel Supply		Ear Tips for Ear Probe, Size depending on the Patients Ear
Sonnet 2 Audioprocessor	Med-El		External Part of the Implant System. Has to be worn by the Patient to Perceive Auditory Sensations