Измерения электрически вызванного рефлекса Стапедиуса при кохлеарной имплантации и его применение в процессе послеоперационной подгонки

Резюме

В настоящем протоколе описывается измерение электрически вызванного стапедиус-рефлекса (эСР) с помощью кохлеарного имплантата (КИ). Обсуждаются два приложения: интраоперационное обнаружение eSR для верификации связи между кохлеарным имплантатом и слуховым нервом и послеоперационное измерение пороговых значений eSR (eSRT) для подгонки КИ.

Аннотация

Измерение электрически вызванного стапедиусского рефлекса во время установки кохлеарных имплантатов (КИ) обеспечивает надежную оценку максимального уровня комфорта, что приводит к программированию КИ с высоким комфортом слуха и хорошим пониманием речи. Определение стапедиусного рефлекса и необходимого уровня стимуляции на каждом канале имплантата выполняется уже во время операции, при этом интраоперационные стапедиусные рефлексы наблюдаются под операционным микроскопом. Интраоперационное обнаружение рефлекса Стапедиуса является как индикатором того, что слуховой нерв реагирует на электрическую стимуляцию вплоть до ствола мозга, так и тестом на способность выполнять послеоперационные измерения рефлекса Стапедиуса. Послеоперационные пороги стапедиусного рефлекса могут быть использованы для оценки верхних уровней стимуляции в процессе подбора ДИ. В частности, у детей или пациентов, неспособных обеспечить обратную связь по восприятию громкости, этот метод позволяет избежать недостаточной стимуляции с помощью КИ, которая может привести к ухудшению слуха. Кроме того, можно избежать чрезмерной стимуляции, которая может даже привести к отказу от использования устройства.

Введение

Измерения электрически вызванного стапедиусного рефлекса (eSRT) являются известным инструментом для проверки связи между кохлеарным имплантатом (КИ) и слуховым нервом во время операции и после операции для корректировки уровней стимуляции программирования КИ. В то время как интраоперационные измерения электрически вызванного стапедиусного рефлекса (эСР) довольно распространены в клинической рутине, послеоперационные измерения эСРТ все еще редко используются при подборе КИ из-за дополнительной потребности в устройстве для измерения акустического импеданса. Тем не менее, эффективность восприятия речи у пациентов, получивших метод eSRT, оказалась такой же хорошей, как и при использовании^{метода масштабирования} громкости1 В последней процедуре нижний и верхний пределы электрической стимуляции с помощью КИ оцениваются путем субъективного масштабирования воспринимаемой громкости в ответ на стимуляцию на каждом отдельном канале ДИ. Субъективное масштабирование громкости требует сотрудничества с пациентами, которым необходимо дать обратную связь о своем восприятии электрической стимуляции. В частности, дети младшего возраста, которые в настоящее время могут получать КИ в возрасте менее одного года, не в состоянии обеспечить обратную связь по электростимуляции. В этом случае объективный метод eSR является более эффективным, а соответствующая КИ у детей позволяет обеспечить правильное усвоение речи и когнитивное развитие ребенка на ранней стадии².

Метод eSR восходит к новаторским работам Стефана и ^др.3, которые обнаружили связь между субъективным восприятием громкости и порогом стапедиусского рефлекса, вызванным электрической стимуляцией. В этих исследованиях была изобретена процедура измерения рефлекса Стапедиуса в ответ на электрическую стимуляцию в слуховом проходе с^{помощью измерителя} акустического импеданса4. Корреляция между eSRT и субъективными оценками громкости, первоначально обнаруженная Stephan et al., была подтверждена другими исследованиями за последние годы 2,4,5,6,7. В целом, программирование КИ на основе eSRT приводит к хорошим показателям распознавания речи у большинства пациентов, оснащенных КИ.

На сегодняшний день измерение eSR является надежным инструментом для проверки связи КИ со слуховым нервом во время операции, а также надежным оценщиком верхних уровней стимуляции в процессе послеоперационной подгонки КИ. В данной работе представлены: во-первых, описание метода eSR во время операции для интраоперационной проверки того, что стимуляция слухового нерва через КИ возможна и обрабатывается вплоть до ствола мозга, и, во-вторых, применение метода eSRT для подгонки КИ у детей и взрослых.

Для послеоперационного применения тестирования eSR для измерения eSRT во время сеанса подгонки используется измеритель акустического импеданса, запускаемый программным интерфейсом CI. Описан весь процесс встраивания КН в клиническую рутину с использованием метода eSRT. Обсуждаются вопросы, которые следует учитывать, такие как искажения из-за шумов дыхания или артефакты из-за движений пациента, которые могут привести к искажениям измерения импеданса. Описанный протокол особенно подходит для установки КИ у детей и пациентов с множественными нарушениями здоровья.

протокол

Процедура была одобрена для использования в клинической практике в нашем отделении. Все пациенты, включенные в отчет, дали письменное согласие на использование данных и видеопроизводства.

1. Интраоперационные измерения электрически вызванного стапедиусского рефлекса

ПРИМЕЧАНИЕ: Измерение eSR во время кохлеарной имплантации выполняется сразу после введения электродной матрицы в улитку. После этого ответственного этапа возможна стимуляция слухового нерва, а также проверка функционирования всех внутренних компонентов КИ.

1. Первичная подготовка
   1. Убедитесь, что хирургические простыни не слишком толстые в месте расположения катушки имплантата, что может привести к слабому сцеплению испытательной катушки с имплантатом.
   2. Обеспечьте адекватный протокол анестезии, позволяющий сокращать мышцы во время измерения eSR. Обратите особое внимание на то, чтобы во время измерения никакая медикаментозная релаксация не была эффективной.
   3. Проверьте данные пациента, добавьте их в программное обеспечение производителя КИ (см. Таблицу материалов) и проведите тесты на имплантате в соответствии с рекомендациями производителя.
   4. Проверьте настройку параметров для интраоперационных измерений eSR в программном обеспечении. Установите длительность одиночного пакета равной 500 мс и минимальную длительность импульса 30-40 μс. Ознакомьтесь с рекомендациями производителя КИ для максимально допустимых уровней интраоперационной стимуляции.
2. Подготовка к измерению
   1. После введения электродной матрицы КИ в улитку поместите измерительную катушку производителя КИ в стерильную упаковку, предоставленную хирургическим ассистентом.
   2. Проверьте соединение между измерительной катушкой и имплантатом с помощью соединительного инструмента программного обеспечения, в то время как хирург размещает измерительную катушку на коже пациента над корпусом имплантата, где расположена приемная катушка.
   3. Выполните телеметрическое измерение электрического импеданса, щелкнув по программной вкладке «IFT» программного обеспечения, чтобы убедиться в правильности функционирования имплантата и измерить электрические импедансы всех CI-электродов.
   4. В случае высокого импеданса на большом количестве электродов проверьте заземляющий электрод CI на предмет контакта с кожей и повторите телеметрический тест.
   5. Убедитесь, что динамик системы мониторинга лицевого нерва включен. Это обеспечивает хирургу акустическую обратную связь от электрической стимуляции.
3. Интраоперационное обнаружение eSR
   1. Запустите программу eSRT, нажав на вкладку программы «ESRT» в программном обеспечении.
   2. Выберите в программе ЭСРТ электрод с постоянным электрическим импедансом и начните стимуляцию с умеренными значениями стимуляции (10 зарядных единиц), пока хирург наблюдает за сухожилием стремени под операционным микроскопом.
   3. Подавайте одиночные стимулы с длительностью всплеска примерно 500 мс (длительность импульса 30-40 мкс) и наблюдайте, наблюдается ли какое-либо движение стапедиального сухожилия.
   4. Если движения не обнаружено, увеличьте интенсивность стимуляции на 15% и повторите стимуляцию.
   5. Прекращайте увеличивать стимуляцию, как только под микроскопом станет видно движение стапедиального сухожилия или будет достигнута максимально допустимая интенсивность стимуляции (согласно инструкции).
   6. Повторите шаги 1.3.2-1.3.5 для всех электродов с постоянным электрическим импедансом.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Для электродов с высоким импедансом эффективный поток тока может быть слишком мал для вызова eSR. Поэтому измерения eSR на этих электродах не проводятся. Во многих случаях высокие импедансы электродов снижаются в течение первых 10 минут после имплантации, во время измерений eSR. Телеметрическое измерение может быть выполнено повторно, чтобы проверить, возможно ли обнаружение eSR на этих электродах.
4. Интерпретация результатов
   1. Ищите eSR: в случае обнаружения доказано, что электродная решетка CI расположена в улитке, и электрическая стимуляция обрабатывается по слуховому пути вверх к стволу мозга.
   2. В случае, если обнаружение eSR не удается, правильное размещение матрицы электродов CI не было проверено. Проверьте правильность размещения с помощью интраоперационной визуализации или с помощью измерений электрического слухового ответа ствола мозга (eABR), последнее также демонстрирует обработку электрической стимуляции вплоть до ствола мозга.

2. Послеоперационное определение пороговых уровней электрически вызванного рефлекса Стапедиуса

1. Предварительное планирование тестирования eSRT
   1. Проводите измерение eSR только у пациентов, привыкших к электростимуляции, по крайней мере, через 3-4 недели после активации КИ и ежедневного использования с тех пор.
   2. Просмотр историй болезни пациента на предмет состояния среднего уха обоих ушей и хирургических деталей имплантации КИ. Исключить пациентов без интактной цепи слуховых косточек в обоих средних ушах из послеоперационного исследования eSRT.
   3. Обсудите процедуру с пациентами, а в случае детей – с их родителями или сопровождающими лицами. Планируйте измерение в соответствии с потребностями пациента и в комфортной обстановке. Решите, как проводить измерение eSRT: во время естественного сна (для маленьких детей) или во время бодрствования. Если возможно, запланируйте измерения у очень маленьких детей во время сна.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Измерение акустического импеданса, которое проводится одновременно с электростимуляцией, чувствительно к искажениям. Поэтому пациент должен сохранять спокойствие в течение всей процедуры около 10-30 минут.
2. Медицинские осмотры перед проведением тестирования eSRT
   1. Организуйте медицинский осмотр обоих ушей ЛОР-специалистом для оценки состояния уха.
   2. Выполните тимпанометрию для проверки нормального состояния среднего уха с нормальным максимумом податливости при температуре окружающей среды (нулевом) давлении (тимпанограмма типа А).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Отрицательное давление в барабанной полости (тимпанограмма типа С) может сильно повлиять на точность обнаружения eSRT. Такое состояние часто возникает у детей из-за дисфункции евстахиевой трубы и втянутой барабанной перепонки. В некоторых случаях это можно лечить с помощью противоотечных каплей для носа. Обнаружение eSRT при плоской тимпанограмме типа B невозможно.
   3. Определите, можно ли и на каком ухе проводить измерения eSRT в зависимости от состояния уха (шаг 2.1.2), и выберите ухо с лучшей податливостью тимпанометрии (шаг 2.2.2) для обнаружения СОЭ.
3. Подготовка пациента
   1. Проверьте целостность аудиопроцессора пациента (например, ослабленные контакты, механические повреждения или грязные отверстия микрофона), чтобы избежать технических проблем, препятствующих надежной стимуляции кохлеарного имплантата и, следовательно, точному измерению eSRT.
   2. Выполнение телеметрических измерений электрического импеданса КИ-электродов (см. шаг 1.2.3) с использованием оборудования и программного обеспечения (вкладка программы IFT), предоставленных производителем имплантата. Откройте и проверьте последнее индивидуальное программирование КЕ, использованное пациентом в программном обеспечении для подгонки КЕ.
   3. Подождите, пока пациент заснет, или обеспечьте удобное сидячее положение для измерений, сделанных во время бодрствования. Что касается детей постарше, убедитесь, что их ноги находятся в удобном положении (например, с помощью регулируемого стула) и что они отвлекаются во время измерения (например, читая книгу или смотря видео [желательно без звука]).
   4. Поместите аудиопроцессор и его катушку в нужное положение и проверьте соединение с имплантатом пациента.
   5. Выберите наиболее подходящее ухо в соответствии с состоянием уха и тимпанометрией (шаг 2.2.3). Поместите ушной зонд измерителя акустического импеданса в ушной канал пациента с помощью одноразового ушного вкладыша. Убедитесь в правильной посадке щупа.
   6. Закрепите кабель зонда, чтобы уменьшить акустические помехи: для измерений в бодрствующем состоянии закрепите кабель предпочтительно на голове пациента (например, на оголовье с помощью двух кабельных зажимов). Это позволяет кабелю датчика следовать за движениями головки (Рисунок 1).
      ПРИМЕЧАНИЕ: В данном случае была использована цифровая версия импедансометра, основанная на работах Стефана⁸ , которая была оснащена стандартизированным ушным зондом. В общем, можно использовать любой измеритель импеданса при условии, что он принимает триггерный ввод интерфейсной коробки имплантата при инициировании всплеска электрической стимуляции. В отличие от использования режима затухания рефлекса клинического импедансометра для регистрации электрического стапедиус-рефлекса, видимость стапедиус-рефлекса значительно улучшается, если измерение импеданса синхронизировано с началом электрической стимуляции.
   7. Запустите программное обеспечение для подгонки CI в обычном режиме подгонки , как во время стандартной субъективной подгонки. Загрузите программу КИ, используемую в данный момент пациентом.
   8. Проверьте настройку параметров стимуляции. Используйте всплески электрической стимуляции продолжительностью не менее 300–500 мс, за которыми следует пауза в 700 мс.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Продолжительность всплеска стимуляции влияет на eSRT⁹.
4. Порядок получения электрических рефлекторных порогов Стапедиуса
   ПРИМЕЧАНИЕ: Всегда наблюдайте за пациентом во время стимуляции, чтобы избежать чрезмерной стимуляции или дискомфорта. Измерение уровня eSRT у младенцев или лиц с множественными физическими недостатками предпочтительно должно выполняться аудиологом совместно с логопедом, знакомым с поведенческой аудиометрией. Логопед отвечает за наблюдение за пациентом на протяжении всего сеанса подгонки и может предоставить немедленную обратную связь в случае возникновения неслуховых побочных эффектов, таких как мимические движения или моргание глаз и т. д. У детей старшего возраста подгонка eSRT может проводиться одним специалистом по КИ, в то время как для детей младшего возраста обязательно рекомендуется поддержка логопеда.
   1. Выберите электрод для стимуляции в середине электродной решетки и начните стимуляцию с умеренного уровня громкости. Если eSR обнаруживается по изменению акустического импеданса в ответ на стимуляцию, уменьшите уровень стимуляции.
   2. Постепенно увеличивайте уровень стимуляции с шагом 3% от фактического заряда стимуляции до тех пор, пока не будет обнаружено изменение акустического импеданса. Внимательно наблюдайте за пациентом, чтобы избежать неприятной громкости.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При более высоких зарядах стимуляции ширина импульса может быть увеличена, что повышает вероятность срабатывания электрического стапедиусного рефлекса. Установите длительность импульса на достаточно высокое значение, чтобы предотвратить это. При повторяющейся процедуре (т.е. при развертке стимуляции вдоль электродной решетки) электрический стапедиус рефлекс будет срабатывать при несколько более низких уровнях стимуляции, чем при одноканальной стимуляции с более длительной паузой между ними.
   3. Проводите стимуляцию в фазах, при которых искажения, вызванные шумом дыхания, глотанием и движениями пациента, минимальны.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Частота сердечных сокращений пациента может быть видимой как искусственное изменение акустического сопротивления, которое может быть ошибочно истолковано как стапедиусский рефлекс.
   4. Как только eSR будет наблюдаться впервые, увеличьте интенсивность стимуляции еще на 3%, а затем уменьшите ее до тех пор, пока eSR не перестанет обнаруживаться. Пример такой последовательности стимуляции и зарегистрированных изменений акустического импеданса, интерпретируемых как eSR, показан на рисунке 2.
      Примечание: Морфология изменения акустического импеданса, вызванного стапедиусским рефлексом, может значительно отличаться у пациентов с КИ по сравнению с нормально слышащими слушателями. Может наблюдаться как увеличение, так и уменьшение акустического импеданса, а также положительное отклонение импедансной характеристики с последующим падением до отрицательных значений импеданса. Морфология сама по себе не оказывает влияния на оценку уровней eSRT, но следует убедиться, что изменение импеданса происходит в строгой корреляции со стимуляцией.
   5. Обратите внимание на самые низкие уровни стимуляции как в возрастающей, так и в убывающей последовательности, которые вызывают запуск eSR. Повторите эту процедуру скрещивания eSRT 3x, чтобы доказать повторяемость рефлекторного срабатывания. Медианное значение отмеченных уровней определяется как eSRT.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При использовании этой последовательности стимуляции вверх-вниз значения eSRT в восходящей последовательности могут незначительно отличаться от значений в нисходящей последовательности, поскольку на активацию eSR будут влиять как адаптационные, так и облегчающие эффекты слухового нерва. Поэтому рекомендуется повторять измерение eSRT, чтобы избежать смещения стимуляции.
   6. Повторите шаги 2.4.1-2.4.5 для всех электродов КИ.
5. Активация аудиопроцессора
   1. Используйте уровни eSRT для каждого электрода, определенные на шаге 2.4, чтобы установить максимальные уровни комфорта программирования КЕ.
   2. Сравните уровни комфорта на основе eSRT в новом программировании CI с теми, которые использовались в предыдущем программировании, и определите максимальное относительное изменение значений стимуляции.
   3. В случае значительного увеличения уровня стимуляции осторожно активируйте аудиопроцессор в режиме микрофона на низкой громкости в соответствии с относительным изменением и постепенно увеличивайте громкость до комфортной громкости. В случае значительного снижения этих значений, если некоторые пациенты воспринимают новую программу как слишком мягкую сразу после активации, рекомендуется им протестировать новую программу по крайней мере в течение 1 дня, так как пациенты часто привыкают к более низким уровням стимуляции без какого-либо снижения производительности распознавания слов, несмотря на более мягкую стимуляцию.
   4. Храните несколько программ CI с увеличением громкости на аудиопроцессоре. Начните с программирования со значениями стимуляции, к которым пациент уже привык, и проинструктируйте пациента переключиться на программирование с немного большей громкостью после фазы акклиматизации продолжительностью 5-7 дней, при условии, что слуховое восприятие не вызывает дискомфорта.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Эта процедура в основном используется у детей младшего возраста на начальной стадии настройки eSRT, чтобы избежать отказа аудиопроцессора.

Рисунок 1: Возможный вариант фиксации ипсилатерального позиционирования ушного зонда и аудиопроцессора с помощью оголовья. Преимущество такого расположения заключается в том, что зонд следует за движениями головы, что создает меньше искажений во время измерения eSRT, чем фиксация зонда на плече пациента. Сокращения: eSR = электрически вызванный стапедиусский рефлекс; eSRT = пороговые значения eSR. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Изменение податливости из-за СОЭ в последовательности стимуляции с использованием процедуры стимуляции вверх-вниз (снизу вверх, начиная с низких уровней стимуляции q0). Повышение уровня стимуляции от q0 до q3, снижение уровня стимуляции от q3 до q0. Одиночные трассы соответствуют изменениям импеданса, наблюдаемым из-за срабатывания eSR. Используемые стимулы: всплески по 300 мс, стимуляция начинается в момент времени = 0. Сокращение: eSR = электрически вызванный стапедиусский рефлекс. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Результаты

Как правило, спонтанное принятие фитингов на основе eSRT является высоким. С точки зрения аудиологических показателей, у пациентов с программированием на основе eSRT не наблюдается существенных различий в пороговых значениях или показателях распознавания слов по сравнению с опытными пациентами с программированием, основанным на субъективном^{шкалировании} громкости. Однако таких результатов можно ожидать только при наличии возможности надежного масштабирования громкости.

В частности, пользователи двусторонних кохлеарных имплантатов, по-видимому, получают пользу от программирования на основе eSRT. Эти пациенты часто достигают одинаковых порогов вспомогательного слуха на обоих ушах, как показано на рисунке 3. Последнее указывает на то, что симметрия слуха высока при использовании метода eSRT для подгонки обоих имплантатов.

Рисунок 3: Пример случая пациента с двусторонней имплантацией. Верхняя панель: Запрограммированные уровни стимуляции для левого и правого кохлеарных имплантатов на основе метода eSRT. Нулевой заряд указывает на неактивные электроды, которые обычно деактивируются в случае неслуховых побочных эффектов или отсутствия слухового восприятия на определенных электродах. Нижняя панель: соответствующие пороги вспомогательного слуха в обоих ушах. ПРИМЕЧАНИЕ: В то время как уровни комфорта на основе eSRT значительно различаются на оба уха у этого пациента, связанные с этим пороги вспомогательного слуха демонстрируют высокую степень симметрии. Сокращения: eSR = электрически вызванный стапедиусский рефлекс; eSRT = пороговые значения eSR. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Пациенты, получавшие КИ на двусторонней основе, которые были запрограммированы с использованием специфичных для канала значений eSRT в качестве уровней комфорта, часто показывают результаты значительно лучше, чем случайные уровни в тестах бинаурального прослушивания. В частности, дети, выросшие с двусторонними КИ и приобретшие речь с помощью КИ, достигают высоких баллов по речи в шуме, а также в тестах на локализацию^звука10. Одним из требований для хорошей локализации звука является сбалансированное восприятие громкости с помощью КИ, особенно у двусторонних пользователей. Этот критерий, по-видимому , априори удовлетворяется у двусторонних пользователей КИ с программами КИ на основе eSRT. В примере на рисунке 3 пороги вспомогательного слуха на левой и правой сторонах почти симметричны, в то время как уровни стимуляции на основе eSRT демонстрируют большую асимметрию между левым и правым ухом. Что касается локализации звука, то у таких пациентов не наблюдается смещения в результатах локализации звука. Пример такого пациента показан на рисунке 4, который был протестирован с использованием клинической установки локализации звука, состоящей из пяти громкоговорителей в лобном полушарии.

Рисунок 4: Зависящие от угла проценты правильных оценок локализации звука у молодого взрослого двустороннего пациента с КИ. Программирование КИ проводилось с детства методом eSRT. Сокращения: eSR = электрически вызванный стапедиусский рефлекс; eSRT = пороговые значения eSR. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Помимо высокого процента правильных локализаций широкополосных акустических стимулов 90% и более под углами 0° и ±45°, симметрия была практически идеальной, что свидетельствует об отсутствии у пациента смещения в результатах локализации звука. Таким образом, восприятие громкости у этого пациента было хорошо сбалансировано между левым и правым КИ.

Когда КИ программируются с помощью метода eSRT, поведение рефлекторного механизма Стапедиуса похоже на поведение нормально слышащих слушателей. В недавнем исследовании Franke-Trieger et ^al.11 рефлекторное поведение стапедиуса изучалось в свободном звуковом поле. Таким образом, рефлекс стапедиуса был измерен у пациентов с КИ, которым через громкоговорители предъявлялись акустические стимулы с более высоким уровнем звука. У пациентов, использовавших программирование КИ на основе метода eSRT, уровни звука, при которых срабатывает стапедиусский рефлекс, были аналогичны таковым у нормально слышащих слушателей^11,12.

Обсуждение

Измерение eSR в реабилитации слуха с помощью КИ имеет два применения: во-первых, для проверки связи стимулирующих электродов со слуховым нервом во время имплантации, а во-вторых, для оценки верхних уровней стимуляции в послеоперационном программировании аудиопроцессора.

Интраоперационные измерения имеют целью обнаружение eSR в качестве индикатора нейронного ответа и обработки электрической стимуляции вплоть до ствола мозга. Сокращение сухожилия стремени в ответ на электрическую стимуляцию наблюдается визуально, что требует хорошего обзора стремени и нормальных анатомических структур.

Эти значения не могут быть использованы для корректировки параметров стимуляции имплантата при послеоперационной подгонке из-за низкой корреляции интраоперационной eSRT с послеоперационным восприятием громкости⁵. На интраоперационные измерения eSR могут также влиять общая анестезия¹³, а также другие физиологические параметры (например, кровотечение, мальформация или рубцовая ткань).

Для обнаружения eSR используется устройство для измерения акустического импеданса, которое непрерывно контролирует изменение акустического импеданса уха во время электрической стимуляции. Чтобы обеспечить простое и надежное обнаружение eSR, измерение импеданса должно иметь функцию запуска, которая активируется при подаче стимула через CI. Это позволяет синхронно записывать eSR в ответ на электрический раздражитель. В качестве альтернативы измеритель импеданса может работать в непрерывном режиме, но это представляется менее подходящим и удобным для применения метода. Импедансметр и соответствующий ушной зонд обычно калибруются в соответствии с аудиометрическими стандартами, с частотой тона датчика 226 Гц и уровнем звукового давления 85 дБ SPL. В качестве альтернативы можно использовать более высокие частоты в качестве зондирующих тонов.

Первое послеоперационное измерение eSRT преимущественно проводится через 1 месяц после активации КИ. Сеанс активации обычно назначается через 4 недели после кохлеарной имплантации, при этом основной целью установки КИ является приучение пациента к электрической стимуляции на умеренном уровне стимуляции и мотивация пациента к ношению аудиопроцессора в течение всего дня прослушивания. На следующем сеансе обновления, который обычно назначается через 7-10 дней, стимуляция еще больше увеличивается, но не до максимального комфортного уровня. Начиная с третьего сеанса примерки, применяется метод eSRT. Воспринимаемая громкость в eSRT описывается большинством пациентов как громкая или очень громкая. Следовательно, следует избегать стимуляции при некомфортном уровне громкости. Таким образом, пациент должен находиться под тщательным наблюдением во время измерения eSRT, так как eSRT в конечном итоге может быть вызвана, но не обнаружена. Если eSRT не может быть обнаружена в обоих ушах, измерение необходимо прервать.

Метод программирования КИ на основе eSRT применим как у детей, так и у взрослых. Однако, поскольку дети, как правило, не могут дать обратную связь по звуку электрической стимуляции через КИ, объективный метод eSRT предпочтительнее психоакустических методов, которые полагаются на субъективную обратную связь от пациента. Несколькими авторами хорошо известно, что eSRT является хорошим оценщиком уровней комфорта, необходимых для программирования аудиопроцессора. Этот профиль для конкретного канала, созданный с помощью измерения eSRT, уникален для каждого пациента и может меняться со временем использования имплантата. Поэтому подбор КИ необходимо обновлять через регулярные промежутки времени.

Метод eSRT для подгонки КИ, безусловно, имеет одно важное ограничение, которое заключается в требовании сохранности среднего уха. Хирургические подробности, особенно о слуховых косточках, должны быть извлечены из карт пациента. Таким образом, послеоперационные измерения eSRT требуют сохранения структур среднего уха во время операции. В частности, во время сложных операций при пороках развития среднего уха или других патологиях среднего уха может быть повреждена цепь слуховых косточек. В этом случае послеоперационное измерение eSRT на прооперированном ухе невозможно. Тем не менее, в качестве альтернативы ушной зонд может быть размещен на контралатеральном ухе и выполнено измерение eSRT. В отличие от его обнаружения, сам порог, при котором рефлекс Стапедиуса вызывается электрической стимуляцией, существенно не зависит от уха, на котором производится измерение акустического импеданса.

Как правило, импедансный датчик размещается ипсилатерально, при этом стимуляция через КИ и обнаружение рефлексов происходит в одном ухе. Что касается ипсилатеральной стороны, то большинство пациентов с КИ не имеют акустического слуха, поэтому зондовый тон 226 Гц, представленный при уровне звука 85 дБ SPL, не воспринимается. Поскольку измерение eSRT по всем каналам КЕ может занять некоторое время, удобнее не слышать тональный сигнал зонда во время процедуры подгонки. Если у пациентов имеется акустический слух в контралатеральном ухе, измерение может быть несколько неудобным из-за повышенного усилия при прослушивании во время предъявления зондирующего тона.

Перед любым сеансом измерения eSRT необходимо проверить текущее состояние среднего уха. Одним из ограничений применения КИ на основе eSRT у детей является частое возникновение отрицательного давления в барабанной полости из-за дисфункции вентиляции трубок. В этом случае измерение акустического импеданса для детектирования eSR является более сложным. У этих детей применение назальных капель часто бывает достаточным для снижения давления в барабанной полости до достаточной степени, что позволяет успешно измерить импеданс в подгонке CI.

Измерение уровней eSRT на всех электродах КИ может занять некоторое время. С помощью оборудования, используемого в этой работе, полная серия измерений на 12 электродах занимает примерно 10-30 минут. В течение этого времени измерение акустического импеданса должно быть стабильным. Для обеспечения этого состояния в течение всего времени измерения решающее значение имеет правильное расположение ушного зонда и пассивное сотрудничество со стороны пациента.

На измерение акустического импеданса может постоянно влиять шум от дыхания, и за ним необходимо внимательно следить, так как этот эффект может вызвать артефакты в трассах ESR. Всплески электрической стимуляции для вызова рефлекса Стапедиуса должны начинаться в фазах, где такие искажения невелики. Кроме того, частота сердечных сокращений пациента может вызывать периодическое изменение акустического сопротивления, которое потенциально может быть ошибочно истолковано как стапедиусный рефлекс.

Описанный протокол был успешно использован на многочисленных сеансах подгонки КИ в нашем отделении и должен побудить других коллег рассмотреть возможность подгонки КИ на основе eSRT у детей и у пациентов с множественными недостатками, которые не могут дать надежную обратную связь по слуховому восприятию.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Audiointerface	any		Audiointerface with Stereo Line Input is required to Record Acoustic Signal in the Ear Canal for Deriving the Ear Drum Impedance Pattern
Cable Clips	any		Cable Clips for fixation of the Probe Cable at the Head Band
Desktop Computer or Notebook	any		Required for Cochlear Implant Programming Software
Ear Probe	Bio-Logic		Ear Probe for Presenting and Recording Acoustic Signals in the Ear Canal
Head Band	any		Head Band for fixation of the Ear Probe
Maestro Software	Med-El		Programming Software for Med-El Cochlear Implants
MAX Coil	Med-El		Cable connecting Interfacebox and Cochlear Implant via Transcutaneous Inductive Coupling for Telemetry Measurement
MAX Interface Box	Med-El		Interfacebox to access Cochlear Implant during the Fitting Session
MAX Programming Cable	Med-El		Cable connecting Interfacebox and Audioprocessor for Adjusting Electrical Stimulation Levels
Single use Ear Tips	Sanibel Supply		Ear Tips for Ear Probe, Size depending on the Patients Ear
Sonnet 2 Audioprocessor	Med-El		External Part of the Implant System. Has to be worn by the Patient to Perceive Auditory Sensations