Medidas do reflexo de estapédio evocado eletricamente no implante coclear e sua aplicação no processo de adaptação pós-operatória

Resumo

O presente protocolo descreve a mensuração do reflexo estapédico evocado eletricamente (eSR) via implante coclear (IC). Duas aplicações são discutidas: detecção intraoperatória de eSR para verificação do acoplamento entre o implante coclear e o nervo auditivo e medição pós-operatória dos limiares de eSR (eSRT) para adaptação de IC.

Resumo

A mensuração do reflexo estapédico evocado eletricamente durante a adaptação de implantes cocleares (ICs) fornece uma estimativa confiável dos níveis máximos de conforto, resultando na programação do IC com alto conforto auditivo e boa compreensão da fala. A detecção do reflexo estapédico e do nível de estimulação necessário em cada canal do implante já está sendo realizada durante a cirurgia, por meio da qual os reflexos estapédicos intraoperatórios são observados através do microscópio cirúrgico. A detecção intraoperatória do reflexo estapédico é um indicador de que o nervo auditivo está respondendo à estimulação elétrica até o tronco encefálico e um teste para a capacidade de realizar medições pós-operatórias do reflexo estapédico. Os limiares do reflexo estapédico pós-operatório podem ser usados para estimar os níveis superiores de estimulação no processo de adaptação do IC. Em particular, em crianças ou pacientes incapazes de fornecer feedback sobre a percepção de loudness, esse método evita estimulação inadequada com o IC, o que pode resultar em baixo desempenho auditivo. Além disso, a superestimulação pode ser evitada, o que pode até levar à recusa de uso do dispositivo.

Introdução

As medidas do reflexo estapédico evocado eletricamente (eSRT) são uma ferramenta conhecida para verificar o acoplamento entre um implante coclear (IC) e o nervo auditivo durante a cirurgia e no pós-operatório para ajustar os níveis de estimulação da programação do IC. Enquanto as medidas intraoperatórias do reflexo estapédico evocado eletricamente (eSR) são bastante comuns na rotina clínica, as medidas pós-operatórias do eSRT ainda são pouco utilizadas na adaptação do IC devido à necessidade adicional de um dispositivo de medição de impedância acústica. No entanto, o desempenho na percepção de fala de pacientes adaptados ao método eSRT parece ser tão bom quanto com o método de escala de loudness¹ Neste último procedimento, os limites inferior e superior da estimulação elétrica com um IC são estimados pela escala subjetiva da loudness percebida em resposta à estimulação em cada canal único do IC. A escala subjetiva de loudness requer a cooperação dos pacientes, que precisam dar feedback sobre sua percepção da estimulação elétrica. Particularmente as crianças pequenas, que hoje podem receber um IC com menos de um ano de idade, não são capazes de fornecer feedback sobre a estimulação elétrica. Nesse caso, o método eSR objetivo é superior, e o ajuste correspondente do IC em crianças permite a aquisição adequada da fala e o desenvolvimento cognitivo da criança em um estágio inicial².

O método eSR data dos trabalhos pioneiros de Stephan et ^al.3 que encontraram uma relação entre a percepção subjetiva da loudness e o limiar do reflexo estapédico eliciado por estimulação elétrica. Nesses estudos, foi inventado um procedimento para medir o reflexo estapédio em resposta à estimulação elétrica no meato acústico externo usando um medidor de impedância acústica⁴. A correlação entre o eSRT e as classificações subjetivas de loudness encontradas originalmente por Stephan et al. foi confirmada por outros estudos ao longo dos anos 2,4,5,6,7. No geral, a programação de ICs com base em eSRT resulta em bons escores de reconhecimento de fala na maioria dos pacientes com ICs.

Hoje, a medição da eSR é uma ferramenta confiável para verificar o acoplamento de um IC ao nervo auditivo durante a cirurgia, bem como um estimador confiável para os níveis superiores de estimulação no processo de adaptação pós-operatória de ICs. Este trabalho apresenta: primeiro, uma descrição do método eSR durante a cirurgia para verificação intraoperatória de que a estimulação do nervo auditivo via IC é possível e processada até o tronco encefálico e, segundo, a aplicação do método eSRT para adaptação de ICs em crianças e adultos.

Para a aplicação pós-operatória do teste eSR, um medidor de impedância acústica acionado pela interface de programação do IC é usado para medir o eSRT durante a sessão de adaptação. Todo o processo de adaptação do IC na rotina clínica usando o método eSRT é descrito. Questões a serem consideradas, como distorções devido a ruídos respiratórios ou artefatos devido aos movimentos do paciente, que podem resultar em distorções da medida da impedância, são discutidas. O protocolo descrito é particularmente adequado para a adaptação de IC em crianças e em pacientes com deficiência múltipla.

Protocolo

O procedimento foi aprovado para uso na rotina clínica em nosso serviço. Todos os pacientes incluídos no relato assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido quanto ao uso dos dados e à produção de vídeos.

1. Medidas intraoperatórias do reflexo estapédico evocado eletricamente

NOTA: A medição da eSR durante o implante coclear é realizada imediatamente após a inserção do feixe de eletrodos na cóclea. Após esta etapa crítica, é possível a estimulação do nervo auditivo, bem como a verificação do funcionamento de todos os componentes internos do IC.

1. Preparação inicial
   1. Certifique-se de que os campos cirúrgicos não sejam muito grossos no local da bobina do implante, o que pode causar um acoplamento fraco da bobina de teste ao implante.
   2. Garantir um protocolo de anestesia adequado que permita a contração muscular durante o tempo de medição da eSR. Preste atenção especial para garantir que nenhum relaxamento induzido por medicamentos seja eficaz no momento da medição.
   3. Verifique os dados do paciente, adicione-os ao software do fabricante do IC (consulte a Tabela de Materiais) e realize testes na embalagem do implante, conforme sugerido pelo fabricante.
   4. Verifique a parametrização para medições intraoperatórias de eSR no software. Defina a duração da intermitência única para 500 ms e a largura mínima de pulso para 30-40 μs. Verifique as diretrizes do fabricante do IC para obter os níveis máximos permitidos de estimulação intraoperatória.
2. Preparação da medição
   1. Após a inserção do feixe de eletrodos de IC na cóclea, coloque a bobina de medição do fabricante do IC em uma embalagem estéril fornecida pelo assistente cirúrgico.
   2. Verifique o acoplamento entre a bobina de medição e o implante usando a ferramenta de acoplamento do software, enquanto o cirurgião coloca a bobina de medição na pele do paciente sobre o invólucro do implante onde a bobina receptora está localizada.
   3. Realize uma medição telemétrica de impedância elétrica clicando na guia do programa 'IFT' do software para verificar o bom funcionamento do implante e medir as impedâncias elétricas de todos os eletrodos CI.
   4. Em caso de altas impedâncias em muitos eletrodos, verifique se o eletrodo de aterramento CI está em contato com a pele e repita o teste de telemetria.
   5. Certifique-se de que o alto-falante do sistema de monitoramento do nervo facial esteja ligado. Isso fornece ao cirurgião feedback acústico da estimulação elétrica.
3. Detecção intraoperatória de eSR
   1. Inicie o programa eSRT clicando na guia do programa 'ESRT' no software.
   2. Selecione um eletrodo com impedância elétrica regular no programa ESRT e inicie a estimulação com valores moderados de estimulação (10 unidades de carga) enquanto o cirurgião observa o tendão do estribo sob o microscópio cirúrgico.
   3. Forneça estímulos únicos com uma duração de explosão de aproximadamente 500 ms (duração do pulso de 30-40 μs) e observe se algum movimento do tendão estapediano é observado.
   4. Caso nenhum movimento seja detectado, aumente a intensidade da estimulação em 15% e repita a estimulação.
   5. Pare de aumentar a estimulação assim que o movimento do tendão estapediano for visível ao microscópio ou a intensidade máxima de estimulação permitida (de acordo com o manual) for atingida.
   6. Repita as etapas 1.3.2-1.3.5 para todos os eletrodos com impedância elétrica regular.
      NOTA: Para eletrodos com alta impedância, o fluxo de corrente efetivo pode ser muito pequeno para provocar o eSR. Portanto, nenhuma medição de eSR é realizada nesses eletrodos. Em muitos casos, as altas impedâncias dos eletrodos diminuem nos primeiros 10 minutos após o implante, durante as medições de eSR. A medição de telemetria pode ser realizada novamente para verificar se a detecção de eSR também é possível nesses eletrodos.
4. Interpretação dos resultados
   1. Procure o eSR: se detectado, é comprovado que o feixe de eletrodos do IC está posicionado na cóclea e a estimulação elétrica é processada ao longo da via auditiva até o tronco encefálico.
   2. Caso a detecção de eSR falhe, o posicionamento correto do feixe de eletrodos de CI não foi verificado. Verificar o posicionamento correto por meio de imagens intraoperatórias ou por meio de medidas de resposta elétrica auditiva de tronco encefálico (eABR), esta última demonstrando também o processamento da estimulação elétrica até o tronco encefálico.

2. Determinação pós-operatória dos níveis de limiar do reflexo estapédico evocado eletricamente

1. Pré-planejamento do teste eSRT
   1. Realizar a medição da eSR apenas em pacientes acostumados à estimulação elétrica, pelo menos 3-4 semanas após a ativação do IC e uso diário desde então.
   2. Revise os registros dos pacientes para o estado da orelha média de ambas as orelhas e detalhes cirúrgicos do implante de IC. Exclua pacientes sem uma cadeia ossicular intacta em ambas as orelhas médias do teste eSRT pós-operatório.
   3. Discuta o procedimento com os pacientes e, no caso de crianças, com seus pais ou acompanhantes. Planeje a medição de acordo com as necessidades do paciente e em um ambiente confortável. Decida como realizar a medição do eSRT: durante o sono natural (para crianças pequenas) ou acordado. Se possível, agende as medições em crianças muito pequenas durante a hora da soneca.
      NOTA: A medição da impedância acústica, que é realizada simultaneamente com a estimulação elétrica, é sensível a distorções. Portanto, o paciente deve manter a calma durante todo o procedimento por cerca de 10 a 30 minutos.
2. Exames médicos antes de realizar o teste eSRT
   1. Providencie um exame médico de ambas as orelhas por um otorrinolaringologista para a avaliação do estado da orelha.
   2. Realize timpanometria para verificar um estado normal da orelha média com um máximo de complacência regular à pressão ambiente (zero) (timpanograma tipo A).
      NOTA: A pressão negativa na cavidade timpânica (timpanograma tipo C) pode influenciar fortemente a precisão da detecção do eSRT. Essa condição geralmente ocorre em crianças devido a uma disfunção da trompa de Eustáquio e um tímpano retraído. Em alguns casos, isso pode ser tratado com o uso de gotas nasais descongestionantes. Nenhuma detecção de eSRT é possível com um timpanograma plano do tipo B.
   3. Determine se e em qual orelha as medições de eSRT são viáveis de acordo com o estado da orelha (etapa 2.1.2) e selecione a orelha com melhor conformidade na timpanometria (etapa 2.2.2) para detecção de VHS.
3. Preparação do paciente
   1. Verifique a integridade do processador de áudio do paciente (por exemplo, contatos soltos, danos mecânicos ou aberturas de microfone sujas) para evitar problemas técnicos que impeçam a estimulação confiável do implante coclear e, portanto, a medição precisa do eSRT.
   2. Realize medições telemétricas de impedância elétrica de eletrodos de CI (consulte a etapa 1.2.3) usando equipamento e software (guia de programa IFT) fornecidos pelo fabricante do implante. Abra e verifique a última programação de IC individual usada pelo paciente no software de adaptação de IC.
   3. Aguarde até que o paciente adormeça ou garanta uma posição sentada confortável para as medições feitas enquanto estiver acordado. Com crianças mais velhas, certifique-se de que seus pés estejam confortavelmente descansados (por exemplo, usando uma cadeira ajustável) e que estejam distraídos durante a medição (por exemplo, lendo um livro ou assistindo a um vídeo [de preferência sem som]).
   4. Coloque o processador de áudio e sua bobina na posição correta e verifique o acoplamento com o implante do paciente.
   5. Selecione a orelha mais adequada de acordo com o estado da orelha e a timpanometria (etapa 2.2.3). Coloque a sonda auricular do medidor de impedância acústica no canal auditivo do paciente usando uma ponta auricular descartável. Garanta um ajuste adequado da sonda.
   6. Aperte o cabo da sonda para reduzir a interferência acústica: para medições enquanto estiver acordado, fixe o cabo preferencialmente na cabeça do paciente (por exemplo, em uma faixa de cabeça com dois clipes de cabo). Isso permite que o cabo da sonda siga os movimentos da cabeça (Figura 1).
      NOTA: No presente caso, foi utilizada uma versão digital de um medidor de impedância baseado nos trabalhos de Stephan⁸ , que foi equipado com uma sonda auricular padronizada. Em geral, qualquer medidor de impedância pode ser usado, desde que aceite uma entrada de disparo da caixa de interface do implante ao iniciar uma explosão de estimulação elétrica. Em contraste com o uso do modo de decaimento do reflexo de um medidor de impedância clínica para registrar o reflexo elétrico do estapédio, a visibilidade do reflexo do estapédio é muito aprimorada se a medição da impedância for sincronizada com o início da estimulação elétrica.
   7. Inicie o software para ajuste de IC no modo de ajuste normal , como durante uma sessão de ajuste subjetivo padrão. Carregue a programação do IC atualmente em uso pelo paciente.
   8. Verifique a configuração dos parâmetros de estimulação. Use rajadas de estimulação elétrica de pelo menos 300 a 500 ms de duração, seguidas de uma pausa de 700 ms.
      NOTA: A duração da explosão de estimulação afeta o eSRT⁹.
4. Procedimento para obtenção dos limiares do reflexo elétrico estapédio
   NOTA: Sempre observe o paciente durante a estimulação para evitar superestimulação ou desconforto. A mensuração dos níveis de eSRT em lactentes ou deficientes múltiplos deve ser realizada preferencialmente por um fonoaudiólogo em conjunto com um fonoaudiólogo familiarizado com a audiometria comportamental. O fonoaudiólogo é responsável por observar o paciente durante toda a sessão de adaptação e pode fornecer feedback imediato se ocorrerem efeitos colaterais não auditivos, como movimentos faciais ou piscar de olhos, etc. Em crianças mais velhas, a adaptação do eSRT pode ser realizada por um especialista em IC, enquanto para crianças pequenas, o apoio de um fonoaudiólogo é definitivamente recomendado.
   1. Selecione um eletrodo para estimulação no meio do feixe de eletrodos e inicie a estimulação em um nível de volume moderado. Se uma eSR for detectada por uma mudança na impedância acústica em resposta à estimulação, reduza o nível de estimulação.
   2. Aumente gradualmente o nível de estimulação em etapas de 3% da carga de estimulação real até que seja detectada uma mudança na impedância acústica. Observe cuidadosamente o paciente para evitar um volume desconfortável.
      NOTA: Com cargas de estimulação mais altas, a largura do pulso pode ser aumentada, o que aumenta a probabilidade de desencadear o reflexo elétrico do estapédio. Defina a duração do pulso para um valor alto o suficiente para evitar isso. Em um procedimento repetitivo (ou seja, uma varredura de estimulação ao longo do feixe de eletrodos), o reflexo elétrico do estapédio será acionado em níveis de estimulação ligeiramente mais baixos do que por meio da estimulação de canal único com uma pausa mais longa entre eles.
   3. Realize a estimulação em fases em que as distorções causadas por ruídos respiratórios, deglutição e movimentos do paciente são mínimas.
      NOTA: A frequência cardíaca de um paciente pode ser visível como uma alteração artificial da impedância acústica, que pode ser mal interpretada como um reflexo estapédio.
   4. Assim que a eSR for observada pela primeira vez, aumente a intensidade da estimulação em mais 3% e depois reduza-a repetidamente até que a eSR não seja mais detectada. Um exemplo dessa sequência de estimulação e das alterações de impedância acústica registradas interpretadas como eSR é mostrado na Figura 2.
      NOTA: A morfologia da alteração da impedância acústica causada pelo reflexo estapédico pode diferir significativamente em pacientes com IC em comparação com ouvintes normais. Tanto um aumento quanto uma diminuição da impedância acústica podem ser observados, bem como uma deflexão positiva da resposta de impedância seguida de uma queda para valores de impedância negativos. A morfologia em si não tem efeito na estimativa dos níveis de eSRT, mas deve-se verificar se a mudança de impedância ocorre estritamente correlacionada com a estimulação.
   5. Observe os níveis de estimulação mais baixos na sequência crescente, bem como na sequência decrescente, que causam o desencadeamento da eSR. Repita este procedimento de cruzar o eSRT 3x para provar a repetibilidade do disparo do reflexo. O valor mediano dos níveis observados é definido como eSRT.
      NOTA: Ao usar esta sequência de estimulação ascendente e inferior, os valores de eSRT na sequência ascendente podem diferir ligeiramente daqueles na sequência descendente, pois a ativação da eSR será influenciada tanto pela adaptação quanto pelos efeitos de facilitação do nervo auditivo. Portanto, a medição repetitiva do eSRT é recomendada para evitar viés de estimulação.
   6. Repita as etapas 2.4.1-2.4.5 para todos os eletrodos do IC.
5. Ativando o processador de áudio
   1. Use os níveis de eSRT de cada eletrodo determinados na etapa 2.4 para definir os níveis máximos de conforto da programação do IC.
   2. Compare os níveis de conforto baseados em eSRT da nova programação de IC com os usados na programação anterior e determine a mudança relativa máxima nos valores de estimulação.
   3. No caso de um grande aumento nos níveis de estimulação, ative cuidadosamente o processador de áudio no modo microfone com uma configuração de volume baixo de acordo com a mudança relativa e aumente gradualmente o volume até um volume confortável. No caso de uma grande diminuição nesses valores, se alguns pacientes perceberem a nova programação como muito suave imediatamente após a ativação, aconselhe-os a testar a nova programação pelo menos por 1 dia, pois os pacientes geralmente se acostumam com os níveis mais baixos de estimulação sem qualquer redução no desempenho de reconhecimento de palavras, apesar da estimulação mais suave.
   4. Armazene várias programações de CI com volume crescente no processador de áudio. Comece com a programação com valores de estimulação aos quais o paciente já se acostumou e instrua o paciente a mudar para a programação com volume ligeiramente mais alto após uma fase de aclimatação de 5 a 7 dias, desde que as percepções auditivas não sejam desconfortáveis.
      NOTA: Este procedimento é usado principalmente em crianças pequenas na fase inicial da adaptação do eSRT para evitar a recusa do processador de áudio.

Figura 1: Uma possível opção de fixação para posicionamento ipsilateral da sonda auricular e do processador de áudio usando uma faixa de cabeça. A vantagem desse posicionamento é que a sonda segue os movimentos da cabeça, o que gera menos distorção durante a medição do eSRT do que uma fixação da sonda no ombro do paciente. Abreviaturas: eSR = reflexo estapédico evocado eletricamente; eSRT = limites de eSR. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Mudança de complacência devido à VHS em uma sequência de estimulação usando o procedimento de estimulação de cima para baixo (de baixo para cima começando em níveis baixos de estimulação q0). Aumentar os níveis de estimulação q0 a q3, diminuir os níveis de estimulação q3 a q0. Traços simples correspondem a mudanças de impedância observadas devido ao acionamento do eSR. Estímulos utilizados: rajadas de 300 ms, a estimulação começa no tempo = 0. Abreviatura: eSR = reflexo estapédico evocado eletricamente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Resultados

Geralmente, a aceitação espontânea de uma adaptação baseada em eSRT é alta. Em termos de desempenho audiológico, pacientes com programação baseada em eSRT não apresentam diferenças significativas nos limiares assistidos ou escores de reconhecimento de palavras em comparação com pacientes experientes com programação baseada em escala subjetiva de loudness³. No entanto, esses resultados só podem ser esperados quando a escala de volume confiável é possível.

Em particular, os usuários de implante coclear bilateral parecem se beneficiar da programação baseada em eSRT. Esses pacientes freqüentemente atingem limiares auditivos assistidos semelhantes em ambas as orelhas, conforme mostrado na Figura 3. Este último indica que a simetria na audição é alta ao usar o método eSRT para adaptação de ambos os implantes.

Figura 3: Exemplo de caso de paciente implantado bilateralmente. Painel superior: Níveis de estimulação programados para os implantes cocleares esquerdo e direito com base no método eSRT. Carga zero indica eletrodos inativos, que normalmente são desativados em caso de efeitos colaterais não auditivos ou ausência de percepção auditiva em eletrodos específicos. Painel inferior: limiares auditivos assistidos correspondentes em ambas as orelhas. NOTA: Embora os níveis de conforto baseados no eSRT sejam significativamente diferentes em ambos os ouvidos neste paciente, os limiares auditivos associados mostram um alto grau de simetria. Abreviaturas: eSR = reflexo estapédico evocado eletricamente; eSRT = limites de eSR. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Os pacientes que receberam ICs bilateralmente, que foram programados usando valores de eSRT específicos do canal como níveis de conforto, geralmente apresentam pontuações significativamente melhores do que os níveis de chance em testes de audição binaural. Em particular, crianças que cresceram com IC bilaterais e adquiriram fala por IC alcançam altos escores em testes de fala no ruído e de localização sonora¹⁰. Um requisito para uma boa localização sonora é uma percepção de volume equilibrada com os ICs, principalmente em usuários bilaterais. Este critério parece ser atendido a priori em usuários de IC bilaterais com programas de IC baseados em eSRT. No exemplo de caso da Figura 3, os limiares auditivos assistidos nos lados esquerdo e direito são quase simétricos, enquanto os níveis de estimulação baseados em eSRT mostram uma grande assimetria entre as orelhas esquerda e direita. Em relação à localização sonora, esses pacientes não apresentam viés nos resultados da localização sonora. Um exemplo desse paciente é mostrado na Figura 4, que foi testado usando uma configuração de localização clínica do som composta por cinco alto-falantes no hemisfério frontal.

Figura 4: Porcentagens dependentes do ângulo de escores corretos de localização sonora em um paciente adulto jovem bilateral com IC. A programação do IC foi realizada desde a infância usando o método eSRT. Abreviaturas: eSR = reflexo estapédico evocado eletricamente; eSRT = limites de eSR. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Além do alto percentual de localizações corretas de estímulos acústicos banda larga de 90% ou mais em ângulos de 0° e ±45°, a simetria foi quase perfeita, indicando que esse paciente não apresentou viés nos resultados da localização sonora. Portanto, a percepção de loudness neste paciente foi bem equilibrada entre os ICs esquerdo e direito.

Quando os ICs são programados usando o método eSRT, o comportamento do mecanismo do reflexo estapédico parece ser semelhante ao de ouvintes com audição normal. Em um estudo recente de Franke-Trieger et ^al.11, o comportamento do reflexo estapédico foi investigado em um campo sonoro livre. Assim, o reflexo estapédico foi medido em pacientes com IC que receberam estímulos acústicos em níveis sonoros mais elevados por meio de alto-falantes. Nos pacientes que utilizavam a programação do IC baseada no método eSRT, os níveis sonoros em que o reflexo estapédico foi acionado foram semelhantes aos de ouvintes ^{normo-ouvintes11,12}.

Discussão

A medida da eSR na reabilitação auditiva com ICs tem duas aplicações: primeiro, para verificar o acoplamento dos eletrodos de estimulação ao nervo auditivo durante o implante e, segundo, para estimar os níveis superiores de estimulação na programação pós-operatória do processador de áudio.

As medidas intraoperatórias têm o objetivo de detectar a eSR como um indicador de uma resposta neural e do processamento da estimulação elétrica até o tronco encefálico. A contração do tendão do estribo em resposta à estimulação elétrica é observada visualmente, o que requer uma boa visão do estribo e das estruturas anatômicas normais.

Esses valores não podem ser utilizados para ajustar os parâmetros de estimulação do implante no pós-operatório devido à baixa correlação do eSRT intraoperatório com a percepção de loudness^{pós-operatória5}. As medidas intraoperatórias de eSR podem ainda ser influenciadas pela anestesia geral¹³, bem como por outros parâmetros fisiológicos (por exemplo, sangramento, malformação ou tecido cicatricial).

Para a detecção do eSR, um dispositivo de medição de impedância acústica é usado para monitorar continuamente a mudança na impedância acústica do ouvido durante a estimulação elétrica. Para permitir a detecção fácil e confiável do eSR, a medição da impedância deve ter uma função de disparo que é ativada quando o estímulo é entregue via IC. Isso permite o registro síncrono de eSR em resposta ao estímulo elétrico. Alternativamente, o medidor de impedância pode ser operado em modo contínuo, mas isso parece menos adequado e conveniente para a aplicação do método. O medidor de impedância e a sonda auricular associada são normalmente calibrados de acordo com os padrões audiométricos, com a frequência do tom da sonda de 226 Hz e nível de som de 85 dB SPL. Alternativamente, frequências mais altas também podem ser usadas como tons de sonda.

A primeira medição pós-operatória do eSRT é realizada preferencialmente 1 mês após a ativação do IC. A sessão de ativação geralmente é agendada 4 semanas após o implante coclear, em que o foco principal da adaptação do IC é acostumar o paciente à estimulação elétrica em níveis moderados de estimulação e motivar o paciente a aceitar o uso do processador de áudio por um dia inteiro de audição. Na próxima sessão de atualização, que normalmente é agendada de 7 a 10 dias depois, a estimulação é aumentada ainda mais, mas não até os níveis máximos de conforto. A partir da terceira sessão de adaptação, o método eSRT é aplicável. A sonoridade percebida no eSRT é descrita como alta ou muito alta pela maioria dos pacientes. Portanto, a estimulação em níveis de volume desconfortáveis deve ser evitada. Portanto, o paciente precisa ser cuidadosamente observado durante a medição do eSRT, pois o eSRT pode eventualmente ser provocado, mas não detectado. Se nenhum eSRT puder ser detectado em ambos os ouvidos, a medição deve ser abortada.

O método de programação de ICs baseado em eSRT é aplicável em crianças e adultos. No entanto, como as crianças normalmente são incapazes de dar feedback sobre o som da estimulação elétrica por meio do IC, o método eSRT objetivo é preferível aos métodos psicoacústicos, que dependem do feedback subjetivo do paciente. Vários autores estão bem estabelecidos que o eSRT é um bom estimador para os níveis de conforto necessários para a programação do processador de áudio. Esse perfil específico do canal criado pela medição do eSRT é único em cada paciente e pode mudar ao longo do tempo de uso do implante. Portanto, o ajuste do IC deve ser atualizado em intervalos regulares.

O método eSRT para adaptação de IC certamente tem uma limitação importante, que é a exigência de uma orelha média intacta. Detalhes cirúrgicos, principalmente sobre os ossículos, devem ser recuperados dos registros do paciente. Assim, as medições pós-operatórias de eSRT requerem preservação das estruturas da orelha média durante a cirurgia. Em particular, durante cirurgias complexas em caso de malformações do ouvido médio ou outras patologias do ouvido médio, a cadeia ossicular pode ser danificada. Nesse caso, nenhuma medição pós-operatória do eSRT é possível na orelha operada. No entanto, como alternativa, a sonda auricular pode ser colocada na orelha contralateral e a medição do eSRT realizada. Em contraste com sua detecção, o próprio limiar no qual o reflexo estapédico é eliciado por estimulação elétrica não depende significativamente da orelha na qual a medição da impedância acústica é realizada.

Normalmente, a sonda de impedância é colocada ipsilateralmente, com estimulação via IC e detecção de reflexo ocorrendo no mesmo ouvido. No lado ipsilateral, a maioria dos pacientes com IC não possui audição acústica, portanto, o tom sonda de 226 Hz apresentado a um nível sonoro de 85 dB NPS não é percebido. Como a medição do eSRT em todos os canais do IC pode demorar um pouco, é mais confortável não ouvir o tom da sonda durante o procedimento de adaptação. Se os pacientes tiverem audição acústica na orelha contralateral, a medida pode ser um tanto inconveniente devido ao aumento do esforço auditivo durante a apresentação do tom sonda.

Antes de qualquer sessão de medição do eSRT, o status atual do ouvido médio deve ser verificado. Uma limitação da adaptação do IC baseado em eSRT em crianças é a ocorrência frequente de pressão negativa na cavidade timpânica devido à disfunção da ventilação do tubo. Nesse caso, a medição da impedância acústica para detecção de eSR é mais complexa. Nessas crianças, a aplicação de gotas nasais é frequentemente suficiente para aliviar a pressão na cavidade timpânica em um grau suficiente para permitir uma medição de impedância bem-sucedida na adaptação do IC.

A medição dos níveis de eSRT em todos os eletrodos de um IC pode demorar um pouco. Com o equipamento utilizado neste trabalho, uma série completa de medições em 12 eletrodos leva aproximadamente 10-30 min. Durante esse tempo, a medição da impedância acústica deve ser estável. Para garantir essa condição durante toda a medição, o posicionamento adequado da sonda auricular e a cooperação passiva do paciente são cruciais.

A medida da impedância acústica pode ser continuamente influenciada pelo ruído da respiração e deve ser cuidadosamente observada, pois esse efeito pode causar artefatos nos traços da VHS. As rajadas de estimulação elétrica para eliciar o reflexo estapédico devem ser iniciadas durante as fases em que tais distorções são pequenas. Além disso, a frequência cardíaca de um paciente pode causar uma alteração periódica da impedância acústica, o que pode ser potencialmente mal interpretado como um reflexo estapédio.

O protocolo descrito foi usado com sucesso em várias sessões de adaptação de IC em nosso departamento e deve encorajar outros colegas a considerar a adaptação de IC com base em eSRT em crianças e em pacientes com deficiência múltipla que não podem fornecer feedback confiável sobre a percepção auditiva.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Audiointerface	any		Audiointerface with Stereo Line Input is required to Record Acoustic Signal in the Ear Canal for Deriving the Ear Drum Impedance Pattern
Cable Clips	any		Cable Clips for fixation of the Probe Cable at the Head Band
Desktop Computer or Notebook	any		Required for Cochlear Implant Programming Software
Ear Probe	Bio-Logic		Ear Probe for Presenting and Recording Acoustic Signals in the Ear Canal
Head Band	any		Head Band for fixation of the Ear Probe
Maestro Software	Med-El		Programming Software for Med-El Cochlear Implants
MAX Coil	Med-El		Cable connecting Interfacebox and Cochlear Implant via Transcutaneous Inductive Coupling for Telemetry Measurement
MAX Interface Box	Med-El		Interfacebox to access Cochlear Implant during the Fitting Session
MAX Programming Cable	Med-El		Cable connecting Interfacebox and Audioprocessor for Adjusting Electrical Stimulation Levels
Single use Ear Tips	Sanibel Supply		Ear Tips for Ear Probe, Size depending on the Patients Ear
Sonnet 2 Audioprocessor	Med-El		External Part of the Implant System. Has to be worn by the Patient to Perceive Auditory Sensations