מדידות רפלקס סטפדיוס מעורר חשמלית בהשתלת שבלול ויישומו בתהליך ההתאמה שלאחר הניתוח

Summary

הפרוטוקול הנוכחי מתאר את מדידת רפלקס הסטפדיוס המעורר חשמלית (eSR) באמצעות שתל שבלול (CI). שני יישומים נדונים: זיהוי תוך ניתוחי של eSR לאימות הצימוד בין שתל השבלול לעצב השמיעה ומדידה לאחר הניתוח של ספי eSR (eSRT) להתאמת CI.

Abstract

מדידת רפלקס הסטפדיוס המופעל חשמלית במהלך התאמת שתלי השבלול (CIs) מספקת הערכה אמינה של רמות נוחות מרביות, וכתוצאה מכך תכנות של שתל השבלול עם נוחות שמיעה גבוהה והבנת דיבור טובה. זיהוי רפלקס הסטפדיוס ורמת הגירוי הנדרשת בכל תעלת שתל מתבצע כבר במהלך הניתוח, באמצעותו נצפים רפלקסים סטפדיוס תוך ניתוחיים דרך המיקרוסקופ הניתוחי. זיהוי רפלקס סטפדיוס תוך ניתוחי הוא גם אינדיקטור לכך שעצב השמיעה מגיב לגירוי חשמלי עד גזע המוח וגם מבחן ליכולת לבצע מדידות רפלקס סטפדיוס לאחר הניתוח. ניתן להשתמש בספי רפלקס סטפדיוס לאחר הניתוח כדי להעריך את רמות הגירוי העליונות בתהליך התאמת CI. בפרט, אצל ילדים או מטופלים שאינם מסוגלים לספק משוב על תפיסת עוצמת קול, שיטה זו מונעת גירוי לא מספק עם CI, אשר יכול לגרום לביצועי שמיעה ירודים. בנוסף, גירוי יתר ניתן להימנע, אשר יכול אפילו להוביל סירוב להשתמש במכשיר.

Introduction

מדידות רפלקס סטפדיוס מעורר חשמלית (eSRT) הן כלי ידוע לאימות הצימוד בין שתל שבלול (CI) לעצב השמיעה במהלך ניתוח ולאחר הניתוח להתאמת רמות הגירוי של תכנות CI. בעוד שמדידות תוך ניתוחיות של רפלקס סטפדיוס מעורר חשמלית (eSR) נפוצות למדי בשגרה קלינית, מדידות לאחר ניתוח של eSRT עדיין כמעט ולא משמשות בהתאמת CI בגלל הצורך הנוסף במכשיר מדידת עכבה אקוסטית. עם זאת, הביצועים בתפיסת דיבור של מטופלים המצוידים בשיטת eSRT נראים טובים כמו בשיטה של קנה מידה של עוצמת קול¹ בהליך האחרון, הגבולות התחתונים והעליונים של גירוי חשמלי עם CI נאמדים על ידי קנה מידה סובייקטיבי של עוצמת הקול הנתפסת בתגובה לגירוי בכל ערוץ יחיד של CI. קנה מידה סובייקטיבי של עוצמת קול דורש שיתוף פעולה של המטופלים, שצריכים לתת משוב על תפיסתם את הגירוי החשמלי. במיוחד ילדים צעירים, אשר כיום ניתן לספק CI בגיל פחות משנה, אינם מסוגלים לספק משוב על גירוי חשמלי. במקרה זה, שיטת eSR האובייקטיבית עדיפה, והתאמת CI מתאימה בילדים מאפשרת רכישת דיבור נכונה והתפתחות קוגניטיבית של הילד בשלב מוקדם².

שיטת eSR מתוארכת לעבודותיהם החלוציות של סטפן ועמיתיו ³ שמצאו קשר בין תפיסת עוצמת הקול הסובייקטיבית לבין סף רפלקס הסטפדיוס שנוצר באמצעות גירוי חשמלי. במחקרים אלה הומצא נוהל למדידת רפלקס הסטפדיוס בתגובה לגירוי חשמלי בתעלת האוזן באמצעות מד עכבה אקוסטית⁴. המתאם בין eSRT לבין דירוגי עוצמת קול סובייקטיביים שנמצאו במקור על ידי סטפן ואחרים אושר על ידי מחקרים אחרים במהלך השנים 2,4,5,6,7. בסך הכל, תכנות של CIs המבוסס על eSRT מביא לציוני זיהוי דיבור טובים ברוב החולים שסופקו עם CIs.

כיום, מדידת ה- eSR היא כלי אמין לאימות הצימוד של CI לעצב השמיעה במהלך הניתוח, כמו גם מעריך אמין לרמות גירוי עליונות בתהליך ההתאמה שלאחר הניתוח של CIs. מאמר זה מציג את שניהם: ראשית, תיאור של שיטת eSR במהלך ניתוח לאימות תוך ניתוחי כי גירוי עצב השמיעה באמצעות CI אפשרי ומעובד עד גזע המוח, ושנית, היישום של שיטת eSRT להתאמת CIs בילדים ובמבוגרים.

עבור היישום שלאחר הניתוח של בדיקת eSR, מד עכבה אקוסטית המופעל על ידי ממשק התכנות של CI משמש למדידת eSRT במהלך הפעלת ההתאמה. מתואר כל התהליך של התאמת CI בשגרה קלינית בשיטת eSRT. נדונים נושאים שיש לקחת בחשבון כגון עיוותים עקב רעשי נשימה או ממצאים עקב תנועות המטופל, שעלולים לגרום לעיוותים במדידת העכבה. הפרוטוקול המתואר מתאים במיוחד להתאמת CI בילדים ובחולים נכים מרובים.

Protocol

ההליך אושר לשימוש בשגרה קלינית במחלקתנו. כל המטופלים שנכללו בדו"ח נתנו הסכמה בכתב לשימוש בנתונים ובהפקת וידאו.

1. מדידות תוך ניתוחיות של רפלקס הסטפדיוס המעורר חשמלית

הערה: מדידת ה-eSR במהלך השתלת השבלול מתבצעת מיד לאחר החדרת מערך האלקטרודות לשבלול. לאחר שלב קריטי זה, גירוי של עצב השמיעה אפשרי, כמו גם בדיקות של תפקוד של כל רכיבי CI פנימי.

1. הכנה ראשונית
   1. ודא שהווילונות הכירורגיים אינם עבים מדי במקום סליל השתל, מה שעלול לגרום לצימוד חלש של סליל הבדיקה לשתל.
   2. ודא פרוטוקול הרדמה הולם המאפשר כיווץ שרירים בזמן מדידת eSR. הקדישו תשומת לב מיוחדת כדי לוודא ששום הרפיה הנגרמת על ידי תרופות אינה יעילה בזמן המדידה.
   3. בדוק את נתוני המטופל, הוסף אותם לתוכנה של יצרן CI (ראה טבלת חומרים) ובצע בדיקות בתוך החבילה על השתל כפי שהוצע על ידי היצרן.
   4. בדוק את הגדרת הפרמטר עבור מדידות eSR תוך ניתוחיות בתוכנה. הגדר את משך הפרץ היחיד ל- 500 אלפיות השנייה ואת רוחב הפולס המינימלי ל - 30-40 מיקרוגרם. בדוק את הנחיות יצרן ה- CI לקבלת רמות הגירוי התוך ניתוחיות המרביות המותרות.
2. הכנת מדידה
   1. לאחר החדרת מערך אלקטרודות CI לשבלול, הניחו את סליל המדידה של יצרן ה-CI באריזה סטרילית שסופקה על ידי עוזר הניתוח.
   2. בדוק את הצימוד בין סליל המדידה לבין השתל באמצעות כלי הצימוד של התוכנה, בעוד המנתח מניח את סליל המדידה על עור המטופל מעל בית השתל שבו נמצא סליל המקלט.
   3. בצע מדידת עכבה חשמלית טלמטרית על ידי לחיצה על כרטיסיית התוכנית 'IFT' של התוכנה כדי לוודא את תפקודו התקין של השתל ולמדוד את העכבות החשמליות של כל אלקטרודות CI.
   4. במקרה של עכבות גבוהות על אלקטרודות רבות, בדוק את אלקטרודת הארקת CI עבור מגע בעור וחזור על בדיקת הטלמטריה.
   5. ודא שהרמקול של מערכת ניטור עצבי הפנים פועל. זה מספק למנתח משוב אקוסטי של הגירוי החשמלי.
3. זיהוי eSR תוך ניתוחי
   1. הפעל את תוכנית eSRT על ידי לחיצה על כרטיסיית התוכנית 'ESRT' בתוכנה.
   2. בחר אלקטרודה עם עכבה חשמלית רגילה בתוכנית ESRT והתחל גירוי עם ערכי גירוי בינוניים (10 יחידות טעינה) בזמן שהמנתח מתבונן בגיד הסטיפס מתחת למיקרוסקופ הניתוח.
   3. לספק גירויים בודדים עם משך פרץ של כ 500 ms (משך הדופק של 30-40 μs) ולראות אם כל תנועה של גיד stapedial הוא ציין.
   4. במקרה שלא זוהתה תנועה, הגדילו את עוצמת הגירוי ב-15% וחזרו על הגירוי.
   5. יש להפסיק את הגברת הגירוי ברגע שתנועת הגיד הסטפדיאלי נראית מתחת למיקרוסקופ או להגיע לעוצמת הגירוי המרבית המותרת (על פי המדריך).
   6. חזור על שלבים 1.3.2-1.3.5 עבור כל האלקטרודות עם עכבה חשמלית רגילה.
      הערה: עבור אלקטרודות עם עכבה גבוהה, זרימת הזרם האפקטיבית עשויה להיות קטנה מכדי לעורר את eSR. לכן, לא מתבצעת מדידת eSR על אלקטרודות אלה. במקרים רבים, עכבות אלקטרודות גבוהות פוחתות בתוך 10 הדקות הראשונות לאחר ההשתלה, במהלך מדידות eSR. מדידת טלמטריה יכולה להתבצע שוב כדי לבדוק אם זיהוי eSR אפשרי גם על אלקטרודות אלה.
4. פרשנות התוצאות
   1. חפשו את ה-eSR: אם הוא מזוהה, הוכח שמערך אלקטרודות ה-CI ממוקם בשבלול והגירוי החשמלי מעובד לאורך מסלול השמיעה עד לגזע המוח.
   2. במקרה שזיהוי eSR נכשל, המיקום הנכון של מערך אלקטרודות ה-CI לא אומת. ודא את המיקום הנכון על ידי הדמיה תוך ניתוחית או באמצעות מדידות תגובת גזע המוח השמיעתית החשמלית (eABR), האחרונה גם מדגימה את עיבוד הגירוי החשמלי עד גזע המוח.

2. קביעה לאחר הניתוח של רמות הסף של רפלקס הסטפדיוס המעורר חשמלית

1. תכנון מוקדם של בדיקות eSRT
   1. בצע את מדידת ה- eSR רק בחולים הרגילים לגירוי חשמלי, לפחות 3-4 שבועות לאחר הפעלת CI ושימוש יומיומי מאז.
   2. סקור את רשומות המטופלים עבור מצב האוזן התיכונה של שתי האוזניים ופרטים כירורגיים של השתלת CI. אין לכלול מטופלים ללא שרשרת אוסיקולרית שלמה בשתי האוזניים התיכונה מבדיקת eSRT לאחר הניתוח.
   3. שוחח על ההליך עם המטופלים, ובמקרה של ילדים, עם הוריהם או עם מלווים. תכננו את המדידה בהתאם לצרכי המטופל ובסביבה נוחה. החליטו כיצד לבצע את מדידת ה-eSRT: במהלך שינה טבעית (לילדים קטנים) או בזמן ערות. במידת האפשר, קבעו מדידות אצל ילדים צעירים מאוד בזמן תנומה.
      הערה: מדידת העכבה האקוסטית, המתבצעת במקביל לגירוי החשמלי, רגישה לעיוותים. לכן, המטופל חייב להישאר רגוע במהלך ההליך כולו במשך כ 10-30 דקות.
2. בדיקות רפואיות לפני ביצוע בדיקת eSRT
   1. יש לתאם בדיקה רפואית של שתי האוזניים על ידי מומחה אף אוזן גרון להערכת מצב האוזן.
   2. בצע טימפנומטריה כדי לוודא מצב תקין של האוזן התיכונה עם תאימות קבועה מקסימלית בלחץ סביבה (אפס) (טימפנוגרמה מסוג A).
      הערה: לחץ שלילי בחלל הטימפאני (טימפנוגרמה מסוג C) יכול להשפיע מאוד על דיוק הזיהוי של eSRT. מצב זה מתרחש לעתים קרובות אצל ילדים עקב תפקוד לקוי של צינור Eustachian ועור התוף נסוג. במקרים מסוימים, זה יכול להיות מטופל על ידי שימוש טיפות האף decongestant. לא ניתן לזהות eSRT עם טימפנוגרמה שטוחה מסוג B.
   3. קבע אם ועל אילו מדידות eSRT של האוזן אפשריות בהתאם למצב האוזן (שלב 2.1.2) ובחר את האוזן עם תאימות טובה יותר בטימפנומטריה (שלב 2.2.2) לזיהוי ESR.
3. הכנת המטופל
   1. בדוק את תקינות מעבד השמע של המטופל (למשל, מגעים רופפים, נזק מכני או פתחי מיקרופון מלוכלכים) כדי למנוע בעיות טכניות המונעות גירוי אמין של שתל השבלול, ולכן, מדידה מדויקת של eSRT.
   2. בצע מדידות עכבה חשמלית טלמטרית של אלקטרודות CI (ראה שלב 1.2.3) באמצעות ציוד ותוכנה (כרטיסיית תוכנית IFT) שסופקו על ידי יצרן השתל. פתח ובדוק את תכנות ה- CI הבודד האחרון המשמש את המטופל בתוכנת התאמת CI.
   3. המתן עד שהמטופל נרדם או הקפד על תנוחת ישיבה נוחה למדידות שנלקחו בזמן ערות. עם ילדים גדולים יותר, ודאו שכפות רגליהם מונחות בנוחות (למשל באמצעות כיסא מתכוונן) ושדעתם מוסחת במהלך המדידה (למשל, על ידי קריאת ספר או צפייה בסרטון וידאו [רצוי ללא קול]).
   4. הניחו את מעבד השמע ואת הסליל שלו במיקום הנכון ובדקו את הצימוד עם השתל של המטופל.
   5. בחר את האוזן המתאימה ביותר בהתאם למצב האוזן וטימפנומטריה (שלב 2.2.3). הניחו את בדיקת האוזן של מד העכבה האקוסטית בתעלת האוזן של המטופל באמצעות קצה אוזן חד פעמי. ודא התאמה נכונה של הבדיקה.
   6. הדקו את כבל הבדיקה כדי להפחית הפרעות אקוסטיות: למדידות בזמן ערות יש לקבע את הכבל רצוי לראש המטופל (למשל, לרצועת ראש עם שני תפסי כבלים). זה מאפשר לכבל הבדיקה לעקוב אחר תנועות הראש (איור 1).
      הערה: במקרה הנוכחי, נעשה שימוש בגרסה דיגיטלית של מד עכבה המבוססת על עבודותיו של סטפן⁸ , אשר צוידה בבדיקת אוזניים סטנדרטית. באופן כללי, ניתן להשתמש בכל מד עכבה בתנאי שהוא מקבל קלט טריגר של תיבת ממשק השתל בעת הפעלת פרץ גירוי חשמלי. בניגוד לשימוש במצב דעיכת רפלקס של מד עכבה קליני כדי לרשום את רפלקס הסטפדיוס החשמלי, הראות של רפלקס הסטפדיוס משתפרת מאוד אם מדידת העכבה מסונכרנת עם תחילת הגירוי החשמלי.
   7. הפעל את התוכנה עבור התאמת CI במצב התאמה רגיל כמו במהלך הפעלת התאמה סובייקטיבית סטנדרטית. טען את התכנות של CI כרגע בשימוש על ידי המטופל.
   8. בדוק את הגדרת פרמטרי הגירוי. השתמש בפרצי גירוי חשמלי של לפחות 300 - 500 אלפיות השנייה, ולאחר מכן הפסקה של 700 אלפיות השנייה.
      הערה: משך פרץ הגירוי משפיע על eSRT⁹.
4. הליך להשגת ספי רפלקס סטפדיוס חשמליים
   הערה: תמיד להתבונן במטופל במהלך גירוי כדי למנוע גירוי יתר או אי נוחות. מדידת רמות eSRT בתינוקות או נכים מרובים צריכה להתבצע על ידי אודיולוג יחד עם קלינאית תקשורת הבקיאה באודיומטריה התנהגותית. קלינאי התקשורת אחראי על התבוננות במטופל לאורך כל פגישת ההתאמה ויכול לספק משוב מיידי אם מתרחשות תופעות לוואי שאינן שמיעתיות כגון תנועות פנים או מצמוץ עיניים וכו '. בילדים גדולים יותר התאמה עם eSRT יכולה להתבצע על ידי מומחה CI אחד, בעוד שלילדים צעירים בהחלט מומלץ להיעזר בקלינאית תקשורת.
   1. בחר אלקטרודה לגירוי במרכז מערך האלקטרודות והתחל גירוי ברמת עוצמה בינונית. אם eSR מזוהה על ידי שינוי בעכבה אקוסטית בתגובה לגירוי, הפחת את רמת הגירוי.
   2. הגדל בהדרגה את רמת הגירוי בשלבים של 3% ממטען הגירוי בפועל עד לזיהוי שינוי בעכבה אקוסטית. בזהירות להתבונן במטופל כדי למנוע רעש לא נוח.
      הערה: עם מטעני גירוי גבוהים יותר, רוחב הדופק עשוי להיות מוגדל, מה שמגביר את ההסתברות להפעיל את רפלקס הסטפדיוס החשמלי. הגדר את משך הדופק לערך גבוה מספיק כדי למנוע זאת. בהליך חוזר (כלומר, טאטוא של גירוי לאורך מערך האלקטרודות), רפלקס הסטפדיוס החשמלי יופעל ברמות גירוי מעט נמוכות יותר מאשר באמצעות גירוי חד-ערוצי עם הפסקה ארוכה יותר ביניהם.
   3. בצע את הגירוי בשלבים בהם העיוותים הנגרמים על ידי רעשי נשימה, בליעה ותנועות המטופל הם מינימליים.
      הערה: קצב הלב של מטופל עשוי להיראות כשינוי מלאכותי של העכבה האקוסטית, אשר יכול להתפרש בטעות כרפלקס סטפדיוס.
   4. ברגע שה-eSR נצפה בפעם הראשונה, הגדל את עוצמת הגירוי בצעד נוסף של 3% ולאחר מכן הפחת אותו שוב ושוב עד שה-eSR כבר לא מזוהה. דוגמה לרצף גירוי כזה ולשינויי העכבה האקוסטית המתועדים שפורשו כ-eSR מוצגת באיור 2.
      הערה: המורפולוגיה של שינוי העכבה האקוסטית הנגרמת על ידי רפלקס הסטפדיוס עשויה להיות שונה באופן משמעותי בחולים עם CI בהשוואה למאזינים שומעים רגילים. ניתן לראות גם עלייה או ירידה של העכבה האקוסטית, כמו גם סטייה חיובית של תגובת העכבה ואחריה ירידה לערכי עכבה שליליים. למורפולוגיה עצמה אין השפעה על הערכת רמות ה- eSRT, אך יש לוודא כי שינוי העכבה מתרחש בקורלציה קפדנית עם הגירוי.
   5. שימו לב לרמות הגירוי הנמוכות ביותר ברצף העולה, כמו גם ברצף היורד הגורם להפעלת ה-eSR. חזור על הליך זה של חציית eSRT 3x כדי להוכיח את החזרתיות של הפעלת רפלקס. הערך החציוני של הרמות שצוינו מוגדר כ- eSRT.
      הערה: בעת שימוש ברצף גירוי מעלה-מטה זה, הערכים של eSRT ברצף העולה עשויים להיות שונים מעט מאלה שברצף היורד מכיוון שהפעלת eSR תושפע הן מהשפעות הסתגלות והן מהשפעות הנחיה של עצב השמיעה. לכן, מדידה חוזרת ונשנית של eSRT מומלצת כדי למנוע הטיית גירוי.
   6. חזור על שלבים 2.4.1-2.4.5 עבור כל האלקטרודות של CI.
5. הפעלת מעבד השמע
   1. השתמש ברמות eSRT של כל אלקטרודה שנקבעו בשלב 2.4 כדי להגדיר את רמות הנוחות המרביות של תכנות CI.
   2. השווה את רמות הנוחות מבוססות eSRT של תכנות CI החדש עם אלה ששימשו בתכנות הקודם וקבע את השינוי היחסי המרבי בערכי הגירוי.
   3. במקרה של עלייה גדולה ברמות הגירוי, הפעל בזהירות את מעבד השמע במצב מיקרופון בהגדרת עוצמת קול נמוכה בהתאם לשינוי היחסי, והגבר בהדרגה את עוצמת הקול עד לעוצמת קול נוחה. במקרה של ירידה גדולה בערכים אלה, אם חלק מהמטופלים תופסים את התכנות החדש כרך מדי מיד לאחר ההפעלה, ייעצו למטופלים אלה לבדוק את התכנות החדש לפחות ליום אחד, מכיוון שהמטופלים מתרגלים לעתים קרובות לרמות הגירוי הנמוכות יותר ללא כל ירידה בביצועי זיהוי המילים למרות גירוי רך יותר.
   4. אחסן תוכניות CI מרובות עם עוצמת קול גוברת במעבד השמע. התחילו בתכנות עם ערכי גירוי שהמטופל כבר התרגל אליהם והורו למטופל לעבור לתכנות עם נפח מעט גבוה יותר לאחר שלב הסתגלות של 5-7 ימים כל עוד התפיסות השמיעתיות אינן נוחות.
      הערה: הליך זה משמש בעיקר אצל ילדים צעירים בשלב הראשוני של התאמת eSRT כדי למנוע את הסירוב של מעבד השמע.

איור 1: אפשרות קיבוע אפשרית למיקום איפסילטרלי של בדיקת האוזן ומעבד השמע באמצעות רצועת ראש. היתרון של מיקום זה הוא שהבדיקה עוקבת אחר תנועות ראש, מה שיוצר פחות עיוות במהלך מדידת eSRT מאשר קיבוע של הבדיקה על כתף המטופל. קיצורים: eSR = רפלקס סטפדיוס מעורר חשמלית; eSRT = ספי eSR. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: שינוי תאימות עקב ESR ברצף גירוי באמצעות הליך גירוי מעלה-מטה (מלמטה למעלה החל מרמות גירוי נמוכות q0). הגדלת רמות הגירוי q0 עד q3, הפחתת רמות הגירוי q3 עד q0. עקבות בודדים תואמים לשינויי עכבה שנצפו עקב הפעלת eSR. גירויים בשימוש: התפרצויות של 300 ms, גירוי מתחיל בזמן = 0. קיצור: eSR = רפלקס סטפדיוס מעורר חשמלית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

תוצאות

באופן כללי, הקבלה הספונטנית של התאמה מבוססת eSRT היא גבוהה. במונחים של ביצועים אודיולוגיים, מטופלים עם תכנות המבוסס על eSRT אינם מראים הבדלים משמעותיים בספים או בציוני זיהוי מילים בהשוואה למטופלים מנוסים עם תכנות המבוסס על סולם עוצמת קול סובייקטיבי³. עם זאת, תוצאות כאלה ניתן לצפות רק כאשר קנה מידה אמין של עוצמת קול אפשרי.

בפרט, נראה כי משתמשים בשתלי שבלול דו-צדדיים מפיקים תועלת מתכנות מבוסס eSRT. מטופלים אלה לעתים קרובות משיגים ספי שמיעה בסיוע דומים בשתי האוזניים, כפי שמוצג באיור 3. האחרון מצביע על כך שהסימטריה בשמיעה גבוהה בעת שימוש בשיטת eSRT להתאמת שני השתלים.

איור 3: דוגמה לדוגמה של מטופל שעבר השתלה דו-צדדית. פאנל עליון: רמות גירוי מתוכנתות לשתלי השבלול השמאלי והימני על בסיס שיטת eSRT. מטען אפס מציין אלקטרודות לא פעילות, אשר בדרך כלל מושבתות במקרה של תופעות לוואי שאינן שמיעתיות או ללא תפיסות שמיעתיות על אלקטרודות מסוימות. פנל תחתון: ספי שמיעה תואמים בשתי האוזניים. הערה: בעוד שרמות הנוחות המבוססות על eSRT שונות באופן משמעותי בשתי האוזניים אצל מטופל זה, ספי השמיעה הקשורים מראים רמה גבוהה של סימטריה. קיצורים: eSR = רפלקס סטפדיוס מעורר חשמלית; eSRT = ספי eSR. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

מטופלים שסופקו עם CIs דו-צדדיים, שתוכנתו באמצעות ערכי eSRT ספציפיים לערוץ כרמות נוחות, מראים לעתים קרובות ציונים טובים משמעותית מרמות סיכוי במבחני האזנה בינאורליים. בפרט, ילדים שגדלו עם CIs דו-צדדיים ורכשו דיבור על ידי CI מגיעים לציונים גבוהים בדיבור ברעש כמו גם במבחני לוקליזציה של קול¹⁰. אחת הדרישות ללוקליזציה טובה של צלילים היא תפיסת עוצמת קול מאוזנת עם CIs, במיוחד בקרב משתמשים דו-צדדיים. נראה כי קריטריון זה עומד מראש במשתמשי CI דו-צדדיים עם תוכניות CI המבוססות על eSRT. במקרה לדוגמה באיור 3, ספי השמיעה המסייעים בצד שמאל ובצד ימין הם כמעט סימטריים, בעוד שרמות הגירוי מבוסס eSRT מראות אסימטריה גדולה בין האוזן השמאלית לאוזן הימנית. לגבי לוקליזציה של קול, חולים כאלה אינם מראים הטיה בתוצאות לוקליזציה קול שלהם. דוגמה למטופל כזה מוצגת באיור 4, שנבחן באמצעות מערך לוקליזציה קליני של צלילים המורכב מחמישה רמקולים בחצי הכדור המצחי.

איור 4: אחוזים תלויי זווית של ציונים נכונים של לוקליזציה של צלילים במטופל דו-צדדי צעיר עם CI. תכנות CI בוצע מילדות בשיטת eSRT. קיצורים: eSR = רפלקס סטפדיוס מעורר חשמלית; eSRT = ספי eSR. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

מלבד האחוז הגבוה של לוקליזציה נכונה של גירויים אקוסטיים בפס רחב 90% או יותר בזוויות של 0° ו- ±45° הסימטריה הייתה כמעט מושלמת, מה שמצביע על כך שמטופל זה לא הראה הטיה בתוצאות לוקליזציה של קול. לכן, תפיסת העוצמה במטופל זה הייתה מאוזנת היטב בין CIs שמאל וימין.

כאשר CIs מתוכנתים בשיטת eSRT, ההתנהגות של מנגנון רפלקס stapedius נראית דומה לזו של מאזינים שומעים רגילים. במחקר שנערך לאחרונה על ידי Franke-Trieger et ^al.11, התנהגות רפלקס stapedius נחקרה בשדה קול חופשי. לפיכך, רפלקס הסטפדיוס נמדד בחולים עם CIs שהוצגו להם גירויים אקוסטיים ברמות צליל גבוהות יותר באמצעות רמקולים. בחולים שהשתמשו בתכנות CI המבוסס על שיטת eSRT, רמות הצליל שבהן הופעל רפלקס הסטפדיוס היו דומות לאלה של מאזיני שמיעה רגילים^11,12.

Discussion

למדידת eSR בשיקום שמיעה עם CIs יש שני יישומים: הראשון, כדי לאמת את הצימוד של אלקטרודות גירוי לעצב השמיעה במהלך ההשתלה, והשני, כדי להעריך את רמות הגירוי העליון בתכנות לאחר הניתוח של מעבד השמע.

מדידות תוך ניתוחיות נועדו לזהות את ה- eSR כאינדיקטור לתגובה עצבית ולעיבוד הגירוי החשמלי עד גזע המוח. התכווצות גיד הסטיפס בתגובה לגירוי חשמלי נצפית חזותית, מה שדורש תצוגה טובה של הסטייפים ומבנים אנטומיים נורמליים.

לא ניתן להשתמש בערכים אלה להתאמת פרמטרי הגירוי של השתל בהתאמה שלאחר הניתוח בשל המתאם הנמוך של eSRT תוך ניתוחי עם תפיסת עוצמת קול לאחר^{הניתוח 5}. מדידות eSR תוך ניתוחיות עשויות להיות מושפעות גם מהרדמה כללית¹³ וכן מפרמטרים פיזיולוגיים אחרים (למשל, דימום, מום או רקמת צלקת).

לזיהוי eSR, מכשיר למדידת עכבה אקוסטית משמש לניטור רציף של השינוי בעכבה האקוסטית של האוזן במהלך גירוי חשמלי. כדי לאפשר זיהוי קל ואמין של eSR, מדידת העכבה צריכה להיות בעלת פונקציית טריגר המופעלת כאשר הגירוי מועבר דרך CI. זה מאפשר הקלטה סינכרונית של eSR בתגובה לגירוי חשמלי. לחילופין, ניתן להפעיל את מד העכבה במצב רציף, אך זה נראה פחות מתאים ונוח ליישום השיטה. מד העכבה ובדיקת האוזן המשויכת מכוילים בדרך כלל על פי תקנים אודיומטריים, עם תדר צליל בדיקה של 226 הרץ ורמת צליל של 85 dB SPL. לחלופין, תדרים גבוהים יותר יכולים לשמש גם כצלילי בדיקה.

מדידת eSRT הראשונה לאחר הניתוח מבוצעת באופן מועדף חודש לאחר הפעלת CI. פגישת ההפעלה נקבעה בדרך כלל 4 שבועות לאחר השתלת השבלול, כאשר המוקד העיקרי של התאמת CI הוא להרגיל את המטופל לגירוי חשמלי ברמות גירוי מתונות ולהניע את המטופל לקבל את הרכבת מעבד השמע ליום שלם של האזנה. בפגישת העדכון הבאה, אשר מתוכננת בדרך כלל 7-10 ימים מאוחר יותר, הגירוי מוגבר עוד יותר אך לא עד לרמות נוחות מקסימליות. ממפגש ההתאמה השלישי ואילך, שיטת eSRT ישימה. העוצמה הנתפסת ב- eSRT מתוארת כרועשת או חזקה מאוד על ידי רוב החולים. לפיכך, יש להימנע מגירוי ברמות עוצמה לא נוחות. לכן, יש להקפיד על המטופל במהלך מדידת ה- eSRT, מכיוון ש- eSRT עשוי בסופו של דבר להיות מופק אך לא מזוהה. אם לא ניתן לזהות eSRT בשתי האוזניים, יש לבטל את המדידה.

השיטה של תכנות מבוסס eSRT של CIs ישים בילדים, כמו גם במבוגרים. עם זאת, מכיוון שילדים בדרך כלל אינם מסוגלים לתת משוב על צליל הגירוי החשמלי באמצעות CI, שיטת eSRT האובייקטיבית עדיפה על שיטות פסיכואקוסטיות, המסתמכות על משוב סובייקטיבי מהמטופל. זה מבוסס היטב על ידי מספר מחברים כי eSRT הוא מעריך טוב עבור רמות הנוחות הדרושות לתכנות מעבד השמע. פרופיל ספציפי לערוץ זה שנוצר על ידי מדידת eSRT הוא ייחודי בכל מטופל ועשוי להשתנות עם זמן השימוש בשתל. לכן, יש לעדכן את התאמת CI במרווחי זמן קבועים.

לשיטת eSRT להתאמת CI בהחלט יש מגבלה חשובה אחת, והיא הדרישה לאוזן תיכונה שלמה. פרטים כירורגיים, במיוחד על האוסיקלס, חייבים להילקח מרישומי המטופל. לפיכך, מדידות eSRT לאחר הניתוח דורשות שימור של מבני האוזן התיכונה במהלך הניתוח. בפרט, במהלך ניתוחים מורכבים במקרה של מומים באוזן התיכונה או פתולוגיות אחרות באוזן התיכונה, שרשרת הנסתר עלולה להיפגע. במקרה זה, לא ניתן לבצע מדידת eSRT לאחר הניתוח באוזן המנותחת. עם זאת, כחלופה, ניתן למקם את בדיקת האוזן על האוזן הנגדית ולבצע את מדידת ה- eSRT. בניגוד לזיהוי, הסף עצמו שבו רפלקס הסטפדיוס מופעל על ידי גירוי חשמלי אינו תלוי באופן משמעותי באוזן שעליה מתבצעת מדידת העכבה האקוסטית.

בדרך כלל, בדיקת העכבה ממוקמת באופן איפסילטרלי, כאשר גירוי באמצעות CI וזיהוי רפלקס מתרחש באותה אוזן. בצד האיפסילטרלי, לרוב החולים עם CIs אין שמיעה אקוסטית, ולכן צליל הבדיקה של 226 הרץ המוצג ברמת קול של 85 dB SPL אינו נתפס. מכיוון שמדידת eSRT בכל ערוצי ה- CI יכולה להימשך זמן מה, נוח יותר לא לשמוע את צליל הבדיקה במהלך הליך ההתאמה. אם לחולים יש שמיעה אקוסטית באוזן הנגדית, המדידה עשויה להיות מעט לא נוחה בשל מאמץ ההאזנה המוגבר במהלך הצגת צליל הבדיקה.

לפני כל מפגש מדידת eSRT, יש לבדוק את מצב האוזן התיכונה הנוכחי. מגבלה אחת של התאמת CI מבוסס eSRT בילדים היא התרחשות תכופה של לחץ שלילי בחלל הטימפאני עקב תפקוד לקוי של אוורור הצינור. במקרה זה, מדידת העכבה האקוסטית לזיהוי eSR מורכבת יותר. אצל ילדים אלה, היישום של טיפות אף הוא לעתים קרובות מספיק כדי להקל על הלחץ בחלל הטימפאני במידה מספקת המאפשרת מדידת עכבה מוצלחת בהתאמת CI.

מדידת רמות eSRT על כל האלקטרודות של CI עשויה להימשך זמן מה. עם הציוד המשמש בעבודה זו, סדרת מדידה מלאה על 12 אלקטרודות לוקח בערך 10-30 דקות. במהלך תקופה זו, מדידת העכבה האקוסטית חייבת להיות יציבה. כדי להבטיח מצב זה למשך כל תקופת המדידה, מיקום נכון של בדיקת האוזן ושיתוף פעולה פסיבי של המטופל הם קריטיים.

מדידת העכבה האקוסטית עשויה להיות מושפעת ברציפות מרעש מהנשימה ויש להקפיד עליה בזהירות מכיוון שאפקט זה עלול לגרום לממצאים בעקבות ESR. התפרצויות הגירוי החשמלי להפעלת רפלקס הסטפדיוס צריכות להתחיל בשלבים שבהם עיוותים כאלה קטנים. יתר על כן, קצב הלב של המטופל עלול לגרום לשינוי תקופתי של העכבה האקוסטית, אשר עלולה להתפרש בטעות כרפלקס סטפדיוס.

הפרוטוקול המתואר שימש בהצלחה במפגשי התאמת CI רבים במחלקה שלנו ואמור לעודד עמיתים אחרים לשקול התאמת CI בהתבסס על eSRT בילדים ובחולים נכים מרובים שאינם יכולים לתת משוב אמין על תפיסה שמיעתית.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Audiointerface	any		Audiointerface with Stereo Line Input is required to Record Acoustic Signal in the Ear Canal for Deriving the Ear Drum Impedance Pattern
Cable Clips	any		Cable Clips for fixation of the Probe Cable at the Head Band
Desktop Computer or Notebook	any		Required for Cochlear Implant Programming Software
Ear Probe	Bio-Logic		Ear Probe for Presenting and Recording Acoustic Signals in the Ear Canal
Head Band	any		Head Band for fixation of the Ear Probe
Maestro Software	Med-El		Programming Software for Med-El Cochlear Implants
MAX Coil	Med-El		Cable connecting Interfacebox and Cochlear Implant via Transcutaneous Inductive Coupling for Telemetry Measurement
MAX Interface Box	Med-El		Interfacebox to access Cochlear Implant during the Fitting Session
MAX Programming Cable	Med-El		Cable connecting Interfacebox and Audioprocessor for Adjusting Electrical Stimulation Levels
Single use Ear Tips	Sanibel Supply		Ear Tips for Ear Probe, Size depending on the Patients Ear
Sonnet 2 Audioprocessor	Med-El		External Part of the Implant System. Has to be worn by the Patient to Perceive Auditory Sensations