تقنية ثلاثية الحلقات الجديدة لخياطة إصابات TFCC بدون نفق عابر للعظم

Summary

يقدم البروتوكول المقدم هنا تقنية جراحية جديدة لعلاج إصابات الغضروف الليفية المثلثة.

Abstract

تعد إصابات مركب الغضروف الليفي الثلاثي (TFCC) السبب الأكثر شيوعا لألم الرسغ الزندي. مع تعميق البحث حول وظيفة ودور TFCC ، ظهرت طرق علاج مختلفة. غالبا ما يكون العلاج الجراحي مطلوبا لإصابات TFCC التي لا تستجيب للعلاج المحافظ. حاليا ، تشمل تقنيات الخياطة لإصابات TFCC في المقام الأول تقنيات خياطة النفق داخل المحفظة والعابرة للعظام. ومع ذلك ، فإن الخياطة التقليدية داخل المحفظة لها فعالية محدودة للتمزق العميق مع ملامسة البصمة النقرية ، بينما تشكل تقنيات النفق العابر للعظم مشاكل مثل صعوبة تحديد موقع الأنفاق وكسر الزند. لقد طورنا تقنية ثلاثية الحلقات محسنة لعلاج إصابات TFCC من نوع Palmer IB. تسمح هذه التقنية بخياطة كل من الطبقات العميقة والسطحية ل TFCC دون الحاجة إلى نفق عابر للعظام. تظهر نتائج المتابعة السريرية أن هذه طريقة جراحية آمنة وفعالة وبسيطة لعلاج إصابات TFCC. في هذه المقالة ، ناقشنا أيضا المقارنة بين النهج الجراحي ثلاثي الحلقات والأساليب الجراحية الأخرى شائعة الاستخدام.

Introduction

TFCC عبارة عن مجموعة من هياكل الاستقرار المهمة (مثل القرص المفصلي ، ومتماثل الغضروف المفصلي ، والأربطة الزندية الراديوية البعيدة والظهرية ، والطبقة العميقة من غمد الوتر الباسطة الزندي ، والجانب الزندي من كبسولة المفصل ، والرباط القمري الزندي ، والرباط الثلاثي الزندي) على الجانب الزندي من مفصل الرسغ ، بما في ذلك القرص المفصلي ، متماثل الغضروف المفصلي ، والأربطة الشعرية الشعرية البعيدة والظهرية ، والطبقة العميقة من غمد الوتر الباسط الزندي ، والجانب الزندي من كبسولة المفصل ، والرباط القمري الزندي ، والرباط الثلاثي الزندي. تتكون الأربطة الزندية الراديوية البعيدة والظهرية من ألياف سطحية وعميقة ، والتي تتلاقى في موقع التعلق في نصف القطر. يحيط الجزء السطحي بالقرص المفصلي وينتهي عند عملية الإبرة الزندية ، لكنه لا يحتوي على نقطة إدخال محددة بوضوح. تتلاقى الألياف العريضة والظهرية للجزء العميق وتتشابك بالقرب من نقطة الإدخال لتشكيل وتر مشترك ، والذي ينتهي في المنطقة المقعرة عند قاعدة عملية الإبرة الزندية ، وهي أيضا نقطة التعلق الزندي لرباط الرأس الزندي^1،2،3.

تتمثل وظيفة TFCC في الحفاظ على استقرار المفصل الزندي الإشعاعي البعيد (DRUJ) ، والذي يعمل كأهم هيكل في هذه المنطقة. يمكن تلخيص وظائف TFCC في النقاط الأربع التالية: يمتد بشكل جانبي من السطح المفصلي الشعاعي البعيد ، ويغطي الرأس الزندي ، وبالتالي يحمي الرأس الزندي من التأثير المباشر. يقوم TFCC بإجراء الضغط المحوري بين مفصل الرسغ الزندي ويمتص جزءا من الحمل ، مما يقلل الضغط المباشر على المفصل. إنه يشكل اتصالا مرنا ثابتا بين نصف القطر البعيد والزند ، مما يوفر ثباتا دورانيا. يوفر TFCC الدعم للجانب الزندي من مفصل الرسغ. نظرا للتشريح المعقد والوظائف المتعددة ل TFCC ، فهي عرضة للإصابة والتنكس^4،5،6.

تشمل الأسباب الشائعة لإصابات TFCC السقوط واستخدام اليد للتدعيم على الأرض ، وإصابات التواء من رفع الأشياء الثقيلة ، والاستخدام غير السليم للدمبل ، والالتواء المفاجئ القوي للمعصم. المظاهر السريرية الرئيسية لإصابات TFCC هي الألم في الجانب الزندي من مفصل الرسغ وضعف في الرسغ. هذا النوع من الإصابات أكثر انتشارا بين العمال البدنيين وعشاق اللياقة البدنية والأفراد الشباب ومتوسطي العمر والنساء الأقل نحافة⁷. يتطلب تشخيص TFCC مزيجا من الأعراض النموذجية لألم الرسغ وضعفه ، بالإضافة إلى فحوصات الأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي. العلاج المفضل ل TFCC هو المحافظ ، مع خيارات الشلل تمتد إلى ما وراء مفصل الكوع أو لا يتجاوزه. طريقة الشلل الممتدة إلى ما وراء مفصل الكوع لها نسبة أعلى من النتائج الجيدة (76٪ مقابل 29٪). بالنسبة للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج المحافظ والذين استمرت أعراضهم لأكثر من 3 أشهر ، يمكن اعتبار العلاج الجراحي^7،8،9.

نظرا للهيكل المعقد ل TFCC والتفاهمات المتباينة بين الجراحين فيما يتعلق بإصلاح هيكل TFCC ، هناك العديد من الطرق الجراحية المختلفة لعلاج إصابات TFCC⁹. في هذه المقالة ، نقترح تقنية جراحية جديدة تسمى تقنية Triple-Loop. الهدف العام لهذه التقنية هو تحسين النتائج الجراحية لإصابات TFCC. يعتمد مبدأ تطوير هذه التكنولوجيا على فهم عميق للبنية التشريحية ل TFCC. وجدت نتائج المتابعة الأولية لهذه الدراسة أن هذه الطريقة الجراحية فعالة في علاج إصابات TFCC ولها مدة جراحة أقصر.

Protocol

اتبع بروتوكول الدراسة هذا إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى شاوشينغ الشعبي. رقم الموافقة على الأخلاقيات: 2024Z057. تم الحصول على الموافقة المستنيرة من جميع المرضى المشمولين في هذه الدراسة. وافق جميع المرضى على استخدام بياناتهم. يوضح الشكل 1 الخطوات الرئيسية لهذه التقنية الجراحية.

1. اختيار المريض

1. قم بتضمين المرضى الذين يعانون من آلام الرسغ الزندي ، واختبار الاقتراع الإيجابي (عدم استقرار المفصل الزندي الإشعاعي البعيد ؛ معدل الاستقرار 2-3) ، والأعراض غير الفعالة والمستمرة بعد شهرين على الأقل من العلاج المحافظ (الدعامة ، الأدوية عن طريق الفم والموضعية) ، وتأكيد التصوير بالرنين المغناطيسي لوجود إصابة TFCC.
2. استخدم معايير الاستبعاد التالية: التباين الإيجابي في الزند. مزيج من كسور الزند الشعاعي أو البعيد أو الرسغي. النقرس, التهاب المفاصل الزندي الإشعاعي البعيد, أو التهاب المفاصل الزندي في الرسغ; إصابة IB TFCC غير من النوع ؛ غير قادر على التعاون مع التدريب على إعادة التأهيل الوظيفي أو غير قادر على المتابعة.
3. قم بإجراء التقييم التالي للمقياس التناظري البصري للمريض (VAS) ، وتقييم المعصم المصنف للمريض (PRWE) ، وإعاقات الذراع والكتف واليد (DASH) ، وقوة القبضة ، والانثناء ، والتمديد ، والدوران ، وما إلى ذلك.

2. الإجراء الجراحي

1. ضع المريض في وضع ضعيف وقم بإجراء التخدير العام. ضع الطرف المصاب على طاولة العمليات بجانب السرير.
2. ضع عاصبة على الجزء العلوي من الذراع القريب. ضع العاصبة بشكل مسطح في الموقع المحدد ، وتجنب الطيات أو الالتواءات. قم بتأمين العاصبة بضمادة معقمة ، مع التأكد من أنها مستقرة ولا تتحرك. اضبط ضغط العاصبة على 35 كيلو باسكال.
3. قم بإجراء اختبارات الاقتراع في الوضع المحايد ، ووضع النطق ، ووضع الاستلقاء تحت التخدير. ثبت مفصل الرسغ ، واضغط على الزند ، وحركه. إذا كانت السعة أقل من 5 مم ، فهي مستقرة ، وإذا كانت أكبر من 5 مم ، فهي فضفاضة. قارن النتائج بنتائج الجانب السليم.
4. تطهير الطرف المصاب باليود المعقد وقم بتغطيته بورقة جراحية مقاومة للماء. اختطاف مفصل الكتف 90 درجة وثني مفصل الكوع 90 درجة. ثبت الطرف المصاب على دعامة الجر.
5. ثني وسحب أصابع السبابة والوسطى والبنصر عموديا. قم بتطبيق قوة جر تبلغ حوالي 5 كجم وفقا لتدرج إطار الجر. تحتوي الوحدة الرئيسية لتنظير المفاصل على عدسة 2.7 مم 30 درجة. تم تجهيز المقبض الصغير الذي يتم التحكم فيه يدويا المستخدم كمسوي برأس مسوي 2.0 مم.
6. استخدم علامة معقمة لتمييز الأساليب 3/4 و 6R و 6U. تضخيم عاصبة. أدخل عدسة مقاس 2.7 مم من خلال نهج 3/4 كنهج مراقبة. نهج 3/4 قريب من عقدة ليستر. إذا لزم الأمر ، أدخل إبرة من خلال نهج 6U كقناة تصريف. استكشف هياكل مفصل الرسغ شعاعيا وزنديا ، وانتقل من القريب إلى البعيد.
   ملاحظة: يتم ضبط قناة تنظير المعصم بناء على موقع الأوعية الدموية والأعصاب والأوتار. للحصول على المعرفة ذات الصلة ، يرجى الرجوع إلى بحث Antonoglou et ^al.10.
7. استخدم نهجي 6U و 6R كنهج للتشغيل ، واستخدم مسبارا لاستكشاف الحافة الشعاعية والجزء المركزي والحافة الزندية للقرص الصغير TFCC. قم بإجراء اختبار الترامبولين لاختبار توتر TFCC عن طريق الضغط على قرص الألياف بخطاف مسبار تحت المجهر لتشعر بما إذا كان هناك شعور يشبه الترامبولين ؛ يتحقق اختبار المسبار من التمزق في عطلة TFCC.
8. لتمزق الحافة الشعاعية المدمجة أو تمزق الانثقاب المركزي ، استخدم المسوي لتنظيفه واستخدم انكماش البلازما. بالنسبة لأولئك الذين لديهم اختبار مسبار إيجابي ، استخدم الطريقة ثلاثية الحلقات لخياطة TFCC واستخدم المسوي لتجديد الحافة الزندية والراحة.
9. قم بعمل شق 5 مم بسكين حاد على بعد 1.5 سم بالقرب من نقطة منتصف النهج 6R و 6U واستخدم إبرة حقنة سعة 5 مل لاختراق خياطة 3-0 Polydioxanone (PDS) بالقرب من الزند الأمامي في الاتجاه الخلفي والعلوي ، واختراق حوالي 2-3 مم من الحافة الزندية ل TFCC. اترك 3-0 PDS وقم بإزالة الإبرة.
10. استخدم 4-0 PDS على نفس النهج واخترق حوالي 2 مم أمام أو خلف 3-0 PDS. اترك 4-0 PDS وقم بإزالة الإبرة. بالنسبة لنهج 6R ، استخدم ملقط البعوض لسحب 3-0 و 4-0 PDS من نفس نفق الأنسجة الرخوة ، وربط عقدة ب 4-0 PDS ، وإدخال 3-0 PDS ، واستخدم 4-0 PDS لإخراج 3-0 PDS لإكمال الحلقة الأولى ، ولا تربط عقدة أولا ، وقم بإصلاح نهاية الخط بملقط البعوض.
11. استخدم نهج 6R و 6U ، على بعد 1.5 سم بالقرب من نقطة المنتصف. قم بعمل شق عند 0.5 سم بواسطة مشرط ، واستخدم إبرة حقنة سعة 5 مل لاختراق 3-0 PDS بالقرب من الزند الخلفي ، وفي اتجاه أمامي متفوق ، اخترق حوالي 2-3 مم من الحافة الزندية ل TFCC. اترك 3-0 PDS واسحب الإبرة.
12. استخدم 4-0 PDS على نفس النهج واخترق حوالي 2 مم أمام أو خلف 3-0 PDS. اترك 4-0 PDS واسحب الإبرة. استخدم ملقط البعوض لسحب 3-0 و 4-0 PDS من نفس نفق الأنسجة الرخوة من خلال نهج 6R ، وربط عقدة مع 4-0 PDS ، وأدخل 3-0 PDS ، واستخدم 4-0 PDS لإخراج 3-0 PDS ، وإكمال الحلقة الثانية ، ولا تربط عقدة واستخدم ملقط البعوض لإصلاح نهاية الخط ووضع علامة عليه.
13. من خلال نهج 6U ، أدخل 3-0 PDS بإبرة حقنة سعة 5 مل. قم بخياطة TFCC من الخارج إلى الداخل ، واترك 3-0 PDS ، وقم بإزالة الإبرة. استخدم 4-0 PDS لاختراق تجويف المفصل مباشرة من خلال نهج 6U واستخدم ملقط البعوض لسحب 3-0 و 4-0 PDS في نفس نفق الأنسجة الرخوة من خلال نهج 6R.
14. اربط عقدة مع 4-0 PDS ، وأدخل 3-0 PDS ، واستخدم 4-0 PDS لإخراج 3-0 PDS ، وأكمل الحلقة الثالثة دون ربط عقدة. قم بإرخاء قوة الجر واختبر توتر TFCC من خلال اختبار الترامبولين بعد شد الحلقات الثلاث. عندما تكون راضيا ، اربط عقدة تحت الجلد بترتيب^{الحلقات من 1 إلى 3}.
15. بعد الانتهاء ، قم بإجراء اختبار الاقتراع مرة أخرى وقم بإجراء اختبار الترامبولين بالتوازي. في هذا الوقت ، لا تقم بإجراء اختبار الخطاف. قم بخياطة الشقوق باستخدام 4-0 خيوط PDP واحدة تلو الأخرى واحرص على عدم الخياطة العميقة جدا لتجنب خياطة الأعصاب والأوتار.
16. ضع جص طويل الذراع مع ثني الكوع عند 90 درجة وثبته في وضع محايد.

3. إعادة التأهيل بعد الجراحة

1. احتفظ بجص الذراع الطويل للكوع فوق الكوع لمدة 4 أسابيع ، يتم خلالها تقييد دوران الساعد وثني الرسغ وأنشطة التمديد.
2. ابدأ التدخل المبكر من قبل معالجي إعادة التأهيل بعد الجراحة ، بشكل أساسي لتوجيه أنشطة مفصل الإصبع وأنشطة مفصل الكتف.
3. خروج المريض من المستشفى في اليوم الأول أو الثاني بعد الجراحة. بعد 4 أسابيع ، قم بتغيير الجص إلى دعامة ذراع مكسورة وابدأ التدريب على النشاط. بعد 9 أسابيع من الجراحة ، الساعد والكب الكامل والاستلقاء. بعد 6 أشهر من الجراحة ، يمكن للمرضى المشاركة في الأنشطة الرياضية المواجهة.

4. تقييم الفعالية

1. بعد شهر واحد من الجراحة ، أعد تقييم VAS للمريض ، و PRWE ، و DASH ، وقوة قبضة المريض ، والانثناء والتمدد ، والدوران ، وحالات التعافي الأخرى.

النتائج

سجلنا بيانات 20 مريضا خضعوا للطريقة الجراحية الموضحة هنا لعلاج إصابات TFCC. تراوحت مدة متابعة المرضى من شهر إلى 7 أشهر. بشكل عام ، كان لدى المرضى تحسن وظيفي كبير بعد الجراحة. من حيث درجة VAS ، كانت درجة VAS للمرضى قبل الجراحة 3.6 ± 0.50 ، وكانت درجة VAS للمرضى بعد الجراحة 1.65 ± 0.75 ، ص < 0.00...

Discussion

يعتمد التصنيف الكلاسيكي ل TFCC على Plamer et al. المقترح في عام 1989¹¹. وفقا لموقع الإصابة ، تنقسم إصابات TFCC إلى أربعة أنواع: IA و IB و IC و ID. النوع IA هو تمزق مركزي مؤلم ، والنوع IB هو تمزق رضحي من الجانب الزندي ، وأحيانا مع قلع متزامن لعملية الإبرة. النوع IC هو تمزق محيطي مؤلم ?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arthroscopic machine	Smith and Nephew	4K	Arthroscopic imaging system
Automatic Tourniquet System	ULAND	ATSB-III	Reduce surgical bleeding
complex iodine	annjet	annjet-001	Skin disinfection
Planer handle	Smith and Nephew	72201500	Synovial cleaning and wound freshening
Polydioxanone suture	Johnson and Johnson	PDP774D	Sutures
Wrist joint traction system	Smith and Nephew	72202114	Surgical traction