Nueva técnica de triple bucle para suturar lesiones de TFCC sin túnel transóseo

Resumen

El protocolo que aquí se presenta introduce una nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de las lesiones del complejo fibrocartilaginoso triangular.

Resumen

Las lesiones del complejo fibrocartilaginoso triangular (TFCC) son la causa más común de dolor de muñeca del lado cubital. A medida que se profundiza en la investigación sobre la función y el papel del TFCC, han surgido varios métodos de tratamiento. A menudo se requiere tratamiento quirúrgico para las lesiones de TFCC que no responden a la terapia conservadora. En la actualidad, las técnicas de sutura para las lesiones de TFCC incluyen principalmente técnicas de sutura de túnel intracapsular y transóseo. Sin embargo, la sutura intracapsular tradicional tiene una efectividad limitada para los desgarros profundos con contacto con la huella foveal, mientras que las técnicas de túnel transóseo plantean problemas como la dificultad en la localización de túneles y la fractura del cúbito. Hemos desarrollado una técnica mejorada de triple bucle para el tratamiento de las lesiones de TFCC tipo Palmer IB. Esta técnica permite suturar tanto las capas profundas como las superficiales del TFCC sin necesidad de un túnel transóseo. Los resultados del seguimiento clínico muestran que se trata de un método quirúrgico seguro, eficaz y sencillo para el tratamiento de las lesiones por TFCC. En este artículo, también discutimos la comparación entre el abordaje quirúrgico de triple bucle y otros abordajes quirúrgicos comúnmente utilizados.

Introducción

El TFCC es un grupo de estructuras de estabilidad importantes (como el disco articular, el homólogo meniscal, los ligamentos radiocubitales distales volar y dorsal, la capa profunda de la vaina del tendón extensor cubital, el lado cubital de la cápsula articular, el ligamento lunar cubital y el ligamento triangular cubital) en el lado cubital de la articulación de la muñeca, incluido el disco articular, homólogo meniscal, los ligamentos radiocubitales distales volar y dorsal, la capa profunda de la vaina del tendón extensor cubital, el lado cubital de la cápsula articular, el ligamento lunar cubital y el ligamento triangular cubital. Los ligamentos radiocubital volar y dorsal distal están formados por fibras superficiales y profundas, que convergen en el sitio de inserción en el radio. La parte superficial rodea el disco articular y termina en la apófisis estiloides cubital, pero no tiene un punto de inserción claramente definido. Las fibras volar y dorsal de la parte profunda convergen y se entrelazan cerca del punto de inserción para formar un tendón combinado, que termina en el área cóncava en la base de la apófisis estiloides cubital, que también es el punto de unión cubital del ligamento de la cabeza cubital ^1,2,3.

La función del TFCC es mantener la estabilidad de la Articulación Radiocubital Distal (DRUJ), sirviendo como la estructura más importante en esta región. Las funciones del TFCC se pueden resumir en los siguientes cuatro puntos: Se extiende lateralmente desde la superficie articular radial distal, cubriendo la cabeza cubital, protegiendo así la cabeza cubital del impacto directo. El TFCC conduce la tensión axial entre la articulación cubital de la muñeca y absorbe parte de la carga, reduciendo la presión directa sobre la articulación. Forma una conexión elástica firme entre el radio distal y el cúbito, proporcionando estabilidad rotacional. El TFCC proporciona soporte al lado cubital de la articulación de la muñeca. Debido a la compleja anatomía y a las múltiples funciones del TFCC, es propenso a lesiones y degeneraciones ^4,5,6.

Las causas comunes de las lesiones por TFCC incluyen caídas y uso de la mano para apoyarse contra el suelo, lesiones por torsión al levantar objetos pesados, uso inadecuado de mancuernas y torsión repentina y forzada de la muñeca. Las principales manifestaciones clínicas de las lesiones de TFCC son dolor en el lado cubital de la articulación de la muñeca y debilidad en la muñeca. Este tipo de lesión es más frecuente entre los trabajadores físicos, los entusiastas del fitness, las personas jóvenes y de mediana edad^{y las mujeres} más delgadas. El diagnóstico de TFCC requiere una combinación de síntomas típicos de dolor y debilidad en la muñeca, así como exámenes de radiografía y resonancia magnética. El tratamiento preferido para el TFCC es conservador, con opciones de inmovilización que se extienden más allá o no más allá de la articulación del codo. El método de inmovilización que se extiende más allá de la articulación del codo tiene una mayor proporción de buenos resultados (76% frente a 29%). Para los pacientes que no responden al tratamiento conservador y cuyos síntomas persisten durante más de 3 meses, se puede considerar el tratamiento quirúrgico ^7,8,9.

Debido a la compleja estructura del TFCC y a los diferentes entendimientos entre los cirujanos con respecto a la reparación de la estructura del TFCC, existen muchos métodos quirúrgicos diferentes para tratar las lesiones del TFCC⁹. En este artículo, proponemos una nueva técnica quirúrgica llamada Técnica del Triple Asa. El objetivo general de esta tecnología es mejorar los resultados quirúrgicos de las lesiones de TFCC. El principio del desarrollo de esta tecnología se basa en una comprensión profunda de la estructura anatómica del TFCC. Los resultados preliminares de seguimiento de este estudio han encontrado que este método quirúrgico es efectivo en el tratamiento de las lesiones de TFCC y tiene una duración quirúrgica más corta.

Protocolo

Este protocolo de estudio siguió las directrices del Comité de Ética de Investigación en Humanos del Shaoxing People's Hospital. Número de aprobación ética: 2024Z057. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes incluidos en este estudio. Todos los pacientes aceptaron utilizar sus datos. La figura 1 ilustra los pasos clave de esta técnica quirúrgica.

1. Selección de pacientes

1. Incluir pacientes con dolor cubital en la muñeca, prueba de Ballotment positiva (inestabilidad de la articulación radiocubital distal; índice de estabilidad de 2-3), síntomas ineficaces y persistentes después de al menos 2 meses de tratamiento conservador (aparatos ortopédicos, medicamentos orales y tópicos) y confirmación por resonancia magnética de la presencia de lesión por TFCC.
2. Utilice los siguientes criterios de exclusión: Variación positiva del cúbito; una combinación de fracturas radiales, distales de cúbito o carpiano; gota, artritis radiocubital distal o artritis cubital de la muñeca; lesión de TFCC no tipo IB; incapaz de cooperar con el entrenamiento de rehabilitación funcional o incapaz de hacer un seguimiento.
3. Realice la siguiente evaluación para la Escala Visual Analógica (EVA) del paciente, la Evaluación de la Muñeca Calificada por el Paciente (PRWE), las Discapacidades del Brazo, el Hombro y la Mano (DASH), la fuerza de agarre, la flexión, la extensión, la rotación, etc.

2. Procedimiento operativo

1. Colocar al paciente en posición supina y administrar anestesia general. Coloque la extremidad afectada en la mesa de operaciones al lado de la cama.
2. Aplique un torniquete en la parte superior proximal del brazo. Coloque el torniquete plano en el sitio seleccionado, evitando pliegues o torceduras. Asegure el torniquete con un apósito estéril, asegurándose de que esté estable y no se mueva. Ajuste la presión del torniquete a 35 kPa.
3. Realizar pruebas de Ballotment en posición neutra, posición de pronación y posición de supinación bajo anestesia. Fije la articulación de la muñeca, pellizque el cúbito y muévalo. Si la amplitud es inferior a 5 mm, es estable, y si es superior a 5 mm, está suelto. Compara los resultados con los del lado saludable.
4. Desinfecte la extremidad afectada con yodo complejo y cúbrala con una sábana quirúrgica impermeable. Abducir la articulación del hombro 90° y flexionar la articulación del codo 90°. Fije la extremidad afectada en el soporte de tracción.
5. Mete y tira verticalmente de los dedos índice, medio y anular. Aplique una fuerza de tracción de aproximadamente 5 kg de acuerdo con la graduación del bastidor de tracción. La unidad principal de la artroscopia tiene una lente de 2,7 mm a 30°. El mini mango de control manual utilizado como cepilladora está equipado con un cabezal de cepillado de 2,0 mm.
6. Use un marcador estéril para marcar los enfoques 3/4, 6R y 6U. Infla el torniquete. Inserte una lente de 2,7 mm a través de la aproximación 3/4 como aproximación de observación. El abordaje 3/4 es proximal al nódulo de Lister. Si es necesario, inserte una aguja a través del enfoque 6U como canal de drenaje. Explora las estructuras de la articulación de la muñeca radial y cubitalmente, moviéndose de proximal a distal.
   NOTA: El canal de la artroscopia de muñeca se establece en función de la ubicación de los vasos sanguíneos, los nervios y los tendones. Para obtener conocimientos relacionados, consulte la investigación de Antonoglou et ^al.10.
7. Utilice los enfoques 6U y 6R como enfoque de operación, y use una sonda para explorar el borde radial, la parte central y el borde cubital del microdisco TFCC. Realice una prueba de trampolín para probar la tensión de TFCC presionando el disco de fibra con un gancho de sonda debajo del microscopio para sentir si hay una sensación similar a la de un trampolín; la prueba de la sonda verifica el desgarro en el hueco del TFCC.
8. Para el desgarro combinado del borde radial o el desgarro de perforación central, use un cepillo para limpiarlo y use la contracción por plasma. Para aquellos con una prueba de sonda positiva, use el método de tres bucles para suturar el TFCC y use un cepillador para refrescar el borde cubital y el hueco.
9. Realizar una incisión de 5 mm con un bisturí afilado a 1,5 cm proximal al punto medio de los abordajes 6R y 6U y utilizar una aguja de jeringa de 5 mL para penetrar la sutura de polidioxanona (PDS) 3-0 cerca del cúbito anterior en dirección posterior y superior, y penetrar a unos 2-3 mm desde el borde cubital del TFCC. Deje el 3-0 PDS y retire la aguja.
10. Utilice el PDS 4-0 a lo largo del mismo enfoque y penetre unos 2 mm por delante o por detrás del PDS 3-0. Deje el 4-0 PDS y retire la aguja. Para el enfoque 6R, use pinzas para mosquitos para sacar el PDS 3-0 y 4-0 del mismo túnel de tejido blando, haga un nudo con el PDS 4-0, inserte el PDS 3-0 y use el PDS 4-0 para sacar el PDS 3-0 para completar el primer bucle, no haga un nudo primero y fije el extremo de la línea con una pinza para mosquitos.
11. Utilice el abordaje 6R y 6U, 1,5 cm proximal al punto medio. Realizar una incisión a 0,5 cm con bisturí, utilizar una aguja de jeringa de 5 mL para penetrar el PDS 3-0 cerca del cúbito posterior y, en dirección anterosuperior, penetrar unos 2-3 mm desde el borde cubital del TFCC. Deje el PDS 3-0 y saque la aguja.
12. Utilice el PDS 4-0 a lo largo del mismo enfoque y penetre unos 2 mm por delante o por detrás del PDS 3-0. Deja el 4-0 PDS y saca la aguja. Use pinzas para mosquitos para sacar el PDS 3-0 y 4-0 del mismo túnel de tejido blando a través del enfoque 6R, haga un nudo con el PDS 4-0, inserte el PDS 3-0, use el PDS 4-0 para sacar el PDS 3-0, complete el segundo bucle, no haga un nudo y use pinzas para mosquitos para fijar el final de la línea y marcarlo.
13. A través del enfoque 6U, inserte el PDS 3-0 con una aguja de jeringa de 5 ml. Suturar el TFCC de afuera hacia adentro, dejar el PDS 3-0 y retirar la aguja. Utilice el PDS 4-0 para penetrar directamente en la cavidad articular a través del abordaje 6U y utilice pinzas antimosquitos para extraer el PDS 3-0 y 4-0 en el mismo túnel de tejido blando a través del abordaje 6R.
14. Haz un nudo con el PDS 4-0, inserta el PDS 3-0 y usa el PDS 4-0 para sacar el PDS 3-0 y completa el tercer bucle sin hacer un nudo. Relaje la fuerza de tracción y pruebe la tensión del TFCC a través de la prueba del trampolín después de apretar los tres bucles. Cuando esté satisfecho, haga nudos debajo de la piel en el orden del^{1 al 3 er} bucles.
15. Una vez finalizado, vuelva a realizar la prueba de votación y haga la prueba del trampolín en paralelo. En este momento, no realice la prueba de gancho. Sutura las incisiones con suturas 4-0 PDP una por una y ten cuidado de no suturar demasiado profundo para evitar suturar los nervios y tendones.
16. Aplique el apósito de brazo largo codo sobre codo con el codo doblado a 90° y fíjelo en una posición neutra.

3. Rehabilitación postoperatoria

1. Mantenga el yeso de brazo largo de codo sobre codo durante 4 semanas, durante las cuales se restringen las actividades de rotación del antebrazo, flexión de la muñeca y extensión.
2. Iniciar una intervención temprana por parte de los terapeutas de rehabilitación después de la cirugía, principalmente para guiar las actividades de las articulaciones de los dedos y del hombro.
3. Dar de alta al paciente del hospital el 1º o 2º día después de la cirugía. Después de 4 semanas, cambie el yeso por un aparato ortopédico roto y comience el entrenamiento de actividad. Después de 9 semanas de cirugía, el antebrazo y la pronación y supinación completas. Después de 6 meses de la cirugía, los pacientes pueden participar en actividades deportivas de confrontación.

4. Evaluación de la eficacia

1. 1 mes después de la cirugía, vuelva a evaluar las condiciones de recuperación del paciente.

Resultados

Se registraron los datos de 20 pacientes que se sometieron al método quirúrgico aquí descrito para tratar las lesiones de TFCC. El tiempo de seguimiento de los pacientes osciló entre 1 mes y 7 meses. En general, los pacientes tuvieron una mejoría funcional significativa después de la cirugía. En cuanto a la puntuación de la EVA, la puntuación de la EVA de los pacientes antes de la cirugía fue de 3,6 ± 0,50, y la puntuación de la EVA de los pacientes después de la cirugía fu...

Discusión

La clasificación clásica de la TFCC se basa en la propuesta de Plamer et al. en 1989¹¹. De acuerdo con la ubicación de la lesión, las lesiones de TFCC se dividen en cuatro tipos: IA, IB, IC y DI. El tipo IA es un desgarro central traumático y el tipo IB es un desgarro traumático del lado cubital, a veces con avulsión concomitante de la apófisis estiloides. El tipo IC es un desgarro periférico traumático que incorpora los ligamentos ulnolunato y ulnotriqu...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arthroscopic machine	Smith and Nephew	4K	Arthroscopic imaging system
Automatic Tourniquet System	ULAND	ATSB-III	Reduce surgical bleeding
complex iodine	annjet	annjet-001	Skin disinfection
Planer handle	Smith and Nephew	72201500	Synovial cleaning and wound freshening
Polydioxanone suture	Johnson and Johnson	PDP774D	Sutures
Wrist joint traction system	Smith and Nephew	72202114	Surgical traction