Transosseöz Tünel Olmadan TFCC Yaralanmalarının Dikilmesi için Yeni Üçlü Döngü Tekniği

Özet

Burada sunulan protokol, üçgen fibrokartilaj kompleksi yaralanmalarının tedavisi için yeni bir cerrahi teknik sunmaktadır.

Özet

Üçgen fibrokartilaj kompleksi (TFCC) yaralanmaları, ulnar taraflı el bileği ağrısının en yaygın nedenidir. TFCC'nin işlevi ve rolü ile ilgili araştırmaların derinleşmesiyle birlikte çeşitli tedavi yöntemleri ortaya çıkmıştır. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen TFCC yaralanmaları için sıklıkla cerrahi tedavi gerekir. Günümüzde, TFCC yaralanmaları için dikiş teknikleri öncelikle intrakapsüler ve transosseöz tünel sütür tekniklerini içermektedir. Bununla birlikte, geleneksel intrakapsüler sütürleme, foveal ayak izi teması olan derin yırtıklar için sınırlı etkinliğe sahipken, transosseöz tünel teknikleri, tünellerin yer belirlemede zorluk ve ulna kırığı gibi sorunlar ortaya çıkarmaktadır. Palmer IB tipi TFCC yaralanmalarını tedavi etmek için geliştirilmiş bir üçlü döngü tekniği geliştirdik. Bu teknik, TFCC'nin hem derin hem de yüzeysel katmanlarının transosseöz bir tünele ihtiyaç duymadan dikilmesine izin verir. Klinik takip sonuçları, bunun TFCC yaralanmalarını tedavi etmek için güvenli, etkili ve basit bir cerrahi yöntem olduğunu göstermektedir. Bu makalede, triple-loop cerrahi yaklaşım ile diğer yaygın olarak kullanılan cerrahi yaklaşımlar arasındaki karşılaştırmayı da tartıştık.

Giriş

TFCC, eklem diski de dahil olmak üzere el bileği ekleminin ulnar tarafında önemli stabilite yapıları (eklem diski, menisküs homologu, volar ve dorsal distal radioulnar bağlar, ulnar ekstansör tendon kılıfının derin tabakası, eklem kapsülünün ulnar tarafı, ulnar ay ligamenti ve ulnar üçgen ligament gibi) grubudur. menisküs homologu, volar ve dorsal distal radyoulnar bağlar, ulnar ekstansör tendon kılıfının derin tabakası, eklem kapsülünün ulnar tarafı, ulnar ay ligamenti ve ulnar üçgen ligament. Volar ve dorsal distal radioulnar ligamentler, yarıçap üzerindeki bağlanma bölgesinde birleşen yüzeysel ve derin liflerden oluşur. Yüzeysel kısım eklem diskini çevreler ve ulnar stiloid süreçte sona erer, ancak açıkça tanımlanmış bir yerleştirme noktasına sahip değildir. Derin kısmın volar ve dorsal lifleri, aynı zamanda ulnar baş ligamentinin ^1,2,3 ulnar bağlanma noktası olan ulnar stiloid sürecin tabanındaki içbükey alanda sonlanan kombine bir tendon oluşturmak için yerleştirme noktasının yakınında birleşir ve birbirine geçer.

TFCC'nin işlevi, bu bölgedeki en önemli yapı olarak hizmet veren Distal Radioulnar Eklemin (DRUJ) stabilitesini korumaktır. TFCC'nin işlevleri aşağıdaki dört noktada özetlenebilir: Distal radyal eklem yüzeyinden yanal olarak uzanır, ulnar başı kaplar, böylece ulnar başı doğrudan darbelerden korur. TFCC, ulnar bilek eklemi arasında eksenel stres iletir ve yükün bir kısmını emerek eklem üzerindeki doğrudan basıncı azaltır. Distal radius ve ulna arasında sağlam bir elastik bağlantı oluşturarak dönme stabilitesi sağlar. TFCC, bilek ekleminin ulnar tarafına destek sağlar. TFCC'nin karmaşık anatomisi ve çoklu işlevleri nedeniyle, yaralanmaya ve dejenerasyona eğilimlidir ^4,5,6.

TFCC yaralanmalarının yaygın nedenleri arasında düşme ve elin yere dayanmak için kullanılması, ağır nesnelerin kaldırılmasından kaynaklanan bükülme yaralanmaları, dambılların yanlış kullanımı ve bileğin ani kuvvetle bükülmesi yer alır. TFCC yaralanmalarının ana klinik belirtileri, el bileği ekleminin ulnar tarafında ağrı ve el bileğinde güçsüzlüktür. Bu tür yaralanmalar beden işçileri, fitness meraklıları, genç ve orta yaşlı bireyler ve daha zayıf kadınlar arasında daha yaygındır⁷. TFCC tanısı, tipik bilek ağrısı ve güçsüzlük semptomlarının yanı sıra X-ışını ve MRI muayenelerinin bir kombinasyonunu gerektirir. TFCC için tercih edilen tedavi konservatiftir ve immobilizasyon seçenekleri dirsek ekleminin ötesine veya ötesine uzanmaz. Dirsek ekleminin ötesine uzanan immobilizasyon yöntemi daha yüksek oranda iyi sonuçlara sahiptir (%76'ya karşı %29). Konservatif tedaviye yanıt vermeyen ve semptomları 3 aydan uzun süre devam eden hastalarda cerrahi tedavi düşünülebilir ^7,8,9.

TFCC'nin karmaşık yapısı ve TFCC yapısının onarımı ile ilgili cerrahlar arasında değişen anlayışlar nedeniyle, TFCC yaralanmalarını tedavi etmek için birçok farklı cerrahi yöntem vardır⁹. Bu yazıda Triple-Loop Tekniği adı verilen yeni bir cerrahi teknik önerilmektedir. Bu teknolojinin genel amacı, TFCC yaralanmalarının cerrahi sonuçlarını iyileştirmektir. Bu teknolojiyi geliştirme ilkesi, TFCC'nin anatomik yapısının derinlemesine anlaşılmasına dayanmaktadır. Bu çalışmanın ön takip sonuçları, bu cerrahi yöntemin TFCC yaralanmalarının tedavisinde etkili olduğunu ve daha kısa bir ameliyat süresine sahip olduğunu bulmuştur.

Protokol

Bu çalışma protokolü, Shaoxing Halk Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin yönergelerini takip etti. Etik onay numarası: 2024Z057. Bu çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı. Tüm hastalar verilerini kullanmayı kabul etti. Şekil 1 , bu cerrahi tekniğin temel adımlarını göstermektedir.

1. Hasta seçimi

1. Ulnar bilek ağrısı, pozitif Ballotment testi (distal radioulnar eklemin instabilitesi; stabilite derecesi 2-3), en az 2 aylık konservatif tedaviden sonra etkisiz ve kalıcı semptomları (korse, oral ve topikal ilaçlar) ve TFCC hasarının varlığının MRG onayı.
2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: Ulna'nın pozitif varyasyonu; radyal, distal ulna veya karpal kırıkların bir kombinasyonu; gut, distal radioulnar artrit veya bilek ulnar artriti; tip olmayan IB TFCC yaralanması; fonksiyonel rehabilitasyon eğitimi ile işbirliği yapamama veya takip edememe.
3. Hastanın Görsel Analog Ölçeği (VAS), Hasta Dereceli Bilek Değerlendirmesi (PRWE), Kol, Omuz ve El Engelleri (DASH), kavrama gücü, fleksiyon, ekstansiyon, rotasyon vb. için aşağıdaki değerlendirmeyi yapın.

2. Operatif prosedür

1. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin ve genel anestezi uygulayın. Etkilenen uzvu yatağın yanındaki ameliyat masasına yerleştirin.
2. Proksimal üst kola turnike uygulayın. Turnikeyi, kıvrımlardan veya bükülmelerden kaçınarak seçilen bölgeye düz bir şekilde yerleştirin. Turnikeyi steril bir pansumanla sabitleyin, sabit olduğundan ve kaymadığından emin olun. Turnike basıncını 35 kPa'ya ayarlayın.
3. Anestezi altında nötr pozisyonda, pronasyon pozisyonunda ve supinasyon pozisyonunda Ballot testleri yapın. Bilek eklemini sabitleyin, ulnayı sıkıştırın ve hareket ettirin. Genlik 5 mm'den küçükse stabildir ve 5 mm'den büyükse gevşektir. Sonuçları sağlıklı tarafınkilerle karşılaştırın.
4. Etkilenen uzuvları kompleks iyotla dezenfekte edin ve su geçirmez bir cerrahi örtü ile örtün. Omuz eklemini 90° abuçiya çekin ve dirsek eklemini 90° esnetin. Etkilenen uzvu çekiş desteğine sabitleyin.
5. İşaret, orta ve yüzük parmaklarını sıkıştırın ve dikey olarak çekin. Çekiş çerçevesinin mezuniyetine göre yaklaşık 5 kg'lık bir çekiş kuvveti uygulayın. Artroskopinin ana ünitesi 2.7 mm 30° lense sahiptir. Planya olarak kullanılan elle kontrol edilen mini tutamak, 2,0 mm'lik bir planya kafası ile donatılmıştır.
6. 3/4, 6R ve 6U yaklaşımlarını işaretlemek için steril bir işaretleyici kullanın. Turnikeyi şişirin. Gözlem yaklaşımı olarak 3/4 yaklaşımından 2,7 mm'lik bir lens yerleştirin. 3/4 yaklaşımı Lister'ın düğümüne yakındır. Gerekirse, drenaj kanalı olarak 6U yaklaşımından bir iğne sokun. Proksimal ve distal yönde hareket ederek bilek eklem yapılarını radyal ve ulnar olarak keşfedin.
   NOT: El bileği artroskopisinin kanalı, kan damarlarının, sinirlerin ve tendonların konumuna göre ayarlanır. İlgili bilgi için lütfen Antonoglou ve ^ark.10'un araştırmasına bakın.
7. Operasyon yaklaşımı olarak 6U ve 6R yaklaşımlarını kullanın ve TFCC mikrodiskinin radyal kenarını, merkezi kısmını ve ulnar kenarını keşfetmek için bir prob kullanın. Trambolin benzeri bir his olup olmadığını hissetmek için fiber diske mikroskop altında bir prob kancası ile bastırarak TFCC gerginliğini test etmek için bir trambolin testi yapın; prob testi, TFCC girintisindeki yırtılmayı kontrol eder.
8. Kombine radyal kenar yırtılması veya merkezi perforasyon yırtılması için, temizlemek için bir planya kullanın ve plazma büzülmesi kullanın. Pozitif bir prob testi olanlar için, TFCC'yi dikmek için üç döngü yöntemini kullanın ve ulnar kenarı ve girintiyi tazelemek için bir planya kullanın.
9. 6R ve 6U yaklaşımlarının orta noktasına 1,5 cm proksimalde keskin bir bıçakla 5 mm'lik bir kesi yapın ve 5 mL'lik bir şırınga iğnesi kullanarak anterior ulnaya yakın 3-0 Polidioksanon sütürüne (PDS) posterior ve superior yönde nüfuz edin ve TFCC'nin ulnar kenarından yaklaşık 2-3 mm penetr edin. 3-0 PDS'yi bırakın ve iğneyi çıkarın.
10. 4-0 PDS'yi aynı yaklaşımla kullanın ve 3-0 PDS'nin önüne veya arkasına yaklaşık 2 mm nüfuz edin. 4-0 PDS'yi bırakın ve iğneyi çıkarın. 6R yaklaşımı için, 3-0 ve 4-0 PDS'yi aynı yumuşak doku tünelinden çıkarmak için sivrisinek forsepslerini kullanın, 4-0 PDS ile bir düğüm atın, 3-0 PDS'yi yerleştirin ve ilk döngüyü tamamlamak için 3-0 PDS'yi çıkarmak için 4-0 PDS'yi kullanın, önce bir düğüm atmayın ve çizginin ucunu bir sivrisinek forseps ile sabitleyin.
11. Orta noktaya proksimalde 1,5 cm uzaklıkta 6R ve 6U yaklaşımını kullanın. Bir neşter ile 0,5 cm'de bir kesi yapın, posterior ulnaya yakın 3-0 PDS'ye nüfuz etmek için 5 mL'lik bir şırınga iğnesi kullanın ve ön-üst yönde, TFCC'nin ulnar kenarından yaklaşık 2-3 mm penetrasyon yapın. 3-0 PDS'yi bırakın ve iğneyi dışarı çekin.
12. 4-0 PDS'yi aynı yaklaşımla kullanın ve 3-0 PDS'nin önüne veya arkasına yaklaşık 2 mm nüfuz edin. 4-0 PDS'yi bırakın ve iğneyi dışarı çekin. 3-0 ve 4-0 PDS'yi 6R yaklaşımı ile aynı yumuşak doku tünelinden çıkarmak için sivrisinek forsepsleri kullanın, 4-0 PDS ile bir düğüm atın, 3-0 PDS'yi yerleştirin, 3-0 PDS'yi çıkarmak için 4-0 PDS'yi kullanın, ikinci döngüyü tamamlayın, düğüm atmayın ve çizginin sonunu sabitlemek ve işaretlemek için sivrisinek forseps kullanın.
13. 6U yaklaşımıyla, 3-0 PDS'yi 5 mL'lik bir şırınga iğnesi ile yerleştirin. TFCC'yi dışarıdan içeriye dikin, 3-0 PDS'yi bırakın ve iğneyi çıkarın. 6U yaklaşımı ile eklem boşluğuna doğrudan nüfuz etmek için 4-0 PDS'yi kullanın ve 6R yaklaşımı ile aynı yumuşak doku tünelinde 3-0 ve 4-0 PDS'yi çıkarmak için sivrisinek forsepsleri kullanın.
14. 4-0 PDS ile bir düğüm atın, 3-0 PDS'yi yerleştirin ve 3-0 PDS'yi çıkarmak için 4-0 PDS'yi kullanın ve düğüm atmadan üçüncü döngüyü tamamlayın. Çekiş kuvvetini gevşetin ve üç halka sıkıldıktan sonra trambolin testi ile TFCC'nin gerginliğini test edin. Memnun kaldığınızda, 1^{. ila 3. ilmek} sırasına göre cilt altına düğümler atın.
15. Tamamlandıktan sonra Oy Verme testini tekrar yapın ve trambolin testini paralel olarak yapın. Şu anda kanca testini gerçekleştirmeyin. 4-0 PDP dikişlerini kullanarak kesileri tek tek dikin ve sinirlerin ve tendonların dikilmesini önlemek için çok derin dikiş atmamaya dikkat edin.
16. Dirsek 90° bükülü olarak dirsek üzerine dirsek uzun kol alçısı uygulayın ve nötr pozisyonda sabitleyin.

3. Ameliyat sonrası rehabilitasyon

1. Dirsek üstü dirsek uzun kol alçısını 4 hafta boyunca tutun, bu süre zarfında önkol rotasyonu, bilek fleksiyonu ve ekstansiyon aktiviteleri kısıtlanır.
2. Ameliyattan sonra, esas olarak parmak eklemi aktivitelerine ve omuz eklemi aktivitelerine rehberlik etmek için rehabilitasyon terapistleri tarafından erken müdahaleye başlayın.
3. Ameliyat sonrası 1. veya 2. gün hastayı hastaneden taburcu edin. 4 hafta sonra, alçıyı kırık bir kol desteği ile değiştirin ve aktivite eğitimine başlayın. Ameliyattan 9 hafta sonra, önkol ve tam pronasyon ve supinasyon. Ameliyattan 6 ay sonra hastalar çatışma amaçlı spor aktivitelerine katılabilirler.

4. Etkinlik değerlendirmesi

1. Ameliyattan 1 ay sonra hastanın VAS, PRWE, DASH, kavrama gücü, fleksiyon ve ekstansiyon, rotasyon ve diğer iyileşme koşullarını yeniden değerlendirin.

Sonuçlar

TFCC yaralanmalarını tedavi etmek için burada anlatılan cerrahi yöntemin uygulandığı 20 hastanın verileri kaydedildi. Hastaların takip süreleri 1 ay ile 7 ay arasında değişmekteydi. Genel olarak, hastalar cerrahi sonrası önemli fonksiyonel iyileşme gösterdi. VAS skoru açısından hastaların ameliyat öncesi VAS skoru 3.6 ± 0.50, hastaların ameliyat sonrası VAS skoru 1.65 ± 0.75, p < 0.0001 idi (Şekil 2). Başka bir ağrı değerlendi...

Tartışmalar

TFCC'nin klasik sınıflandırması, 1989'da önerilen Plamer ve ark.'ya dayanmaktadır¹¹. Yaralanmanın konumuna göre, TFCC yaralanmaları dört tipe ayrılır: IA, IB, IC ve ID. Tip IA travmatik bir merkezi yırtıktır ve tip IB, bazen stiloid sürecin eşlik eden avulsiyonu ile birlikte travmatik ulnar taraflı bir yırtıktır. Tip IC, ulnolunat ve ulnotriquetral ligamentleri içeren travmatik bir periferik yırtıktır. Tip ID, bazen sigmoid çentik

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arthroscopic machine	Smith and Nephew	4K	Arthroscopic imaging system
Automatic Tourniquet System	ULAND	ATSB-III	Reduce surgical bleeding
complex iodine	annjet	annjet-001	Skin disinfection
Planer handle	Smith and Nephew	72201500	Synovial cleaning and wound freshening
Polydioxanone suture	Johnson and Johnson	PDP774D	Sutures
Wrist joint traction system	Smith and Nephew	72202114	Surgical traction