Neuartige Triple-Loop-Technik zum Nähen von TFCC-Verletzungen ohne transossären Tunnel

Zusammenfassung

Das hier vorgestellte Protokoll stellt eine neue Operationstechnik zur Behandlung von Verletzungen des dreieckigen Faserknorpelkomplexes vor.

Zusammenfassung

Verletzungen des dreieckigen Faserknorpelkomplexes (TFCC) sind die häufigste Ursache für ulnarseitige Schmerzen im Handgelenk. Im Zuge der Vertiefung der Forschung über die Funktion und Rolle des TFCC haben sich verschiedene Behandlungsmethoden herausgebildet. Bei TFCC-Verletzungen, die auf eine konservative Therapie nicht ansprechen, ist häufig eine chirurgische Behandlung erforderlich. Derzeit umfassen Nahttechniken bei TFCC-Verletzungen hauptsächlich intrakapsuläre und transossäre Tunnelnahttechniken. Die traditionelle intrakapsuläre Naht ist jedoch bei tiefen Rissen mit fovealem Fußabdruckkontakt nur begrenzt wirksam, während transossäre Tunneltechniken Probleme wie Schwierigkeiten bei der Lokalisierung von Tunneln und Ulnafrakturen aufwerfen. Wir haben eine verbesserte Triple-Loop-Technik für die Behandlung von Palmer IB-Typ TFCC-Verletzungen entwickelt. Diese Technik ermöglicht das Vernähen sowohl der tiefen als auch der oberflächlichen Schichten des TFCC, ohne dass ein transossärer Tunnel erforderlich ist. Die Ergebnisse der klinischen Nachsorge zeigen, dass es sich um eine sichere, effektive und einfache chirurgische Methode zur Behandlung von TFCC-Verletzungen handelt. In diesem Artikel haben wir auch den Vergleich zwischen dem Triple-Loop-Operationsansatz und anderen häufig verwendeten chirurgischen Ansätzen besprochen.

Einleitung

TFCC ist eine Gruppe wichtiger Stabilitätsstrukturen (wie z.B. die Gelenkscheibe, das Meniskushomolog, die volaren und dorsalen distalen Radioulnarbänder, die tiefe Schicht der ulnaren Strecksehnenscheide, die ulnare Seite der Gelenkkapsel, das ulnare Mondband und das ulnare Dreiecksband) auf der ulnaren Seite des Handgelenks, einschließlich der Gelenkscheibe, Meniskushomolog, die volaren und dorsalen distalen Radioulnarbänder, die tiefe Schicht der Ellenscheide der Ellenstrecksehne, die ulnare Seite der Gelenkkapsel, das ulnare Mondband und das ulnare Dreiecksband. Die volaren und dorsalen distalen Radioulnarbänder bestehen aus oberflächlichen und tiefen Fasern, die an der Ansatzstelle am Radius zusammenlaufen. Der oberflächliche Teil umgibt die Gelenkscheibe und endet am processus styloidus ulnaris, hat aber keinen klar definierten Ansatzpunkt. Die volaren und dorsalen Fasern des tiefen Teils konvergieren und verflechten sich in der Nähe des Ansatzpunktes zu einer kombinierten Sehne, die im konkaven Bereich an der Basis des Processus styloidus ulnaris endet, der auch der ulnare Ansatzpunkt des ligaren Kopfbandes^{ist 1,2,3}.

Die Funktion des TFCC besteht darin, die Stabilität des distalen Radioulnargelenks (DRUJ) zu erhalten, das als wichtigste Struktur in diesem Bereich dient. Die Funktionen des TFCC lassen sich in den folgenden vier Punkten zusammenfassen: Er erstreckt sich seitlich von der distalen radialen Gelenkfläche, bedeckt den Ulnarkopf und schützt so den Ulnarkopf vor direkten Stößen. Der TFCC leitet die axiale Spannung zwischen dem ulnaren Handgelenk und absorbiert einen Teil der Last, wodurch der direkte Druck auf das Gelenk reduziert wird. Es bildet eine feste elastische Verbindung zwischen dem distalen Radius und der Elle und sorgt so für Rotationsstabilität. Der TFCC stützt die ulnare Seite des Handgelenks. Aufgrund der komplexen Anatomie und der vielfältigen Funktionen des TFCC ist es anfällig für Verletzungen und Degeneration ^4,5,6.

Häufige Ursachen für TFCC-Verletzungen sind Stürze und die Verwendung der Hand, um sich gegen den Boden zu stemmen, Verdrehungsverletzungen durch das Heben schwerer Gegenstände, unsachgemäßer Gebrauch von Hanteln und plötzliches gewaltsames Verdrehen des Handgelenks. Die wichtigsten klinischen Manifestationen von TFCC-Verletzungen sind Schmerzen auf der ulnaren Seite des Handgelenks und Schwäche im Handgelenk. Diese Art von Verletzung tritt häufiger bei körperlichen Arbeitern, Fitnessbegeisterten, jungen und mittelalten Menschen und dünneren Frauen^{auf 7}. Die Diagnose einer TFCC erfordert eine Kombination aus typischen Symptomen wie Schmerzen und Schwäche des Handgelenks sowie Röntgen- und MRT-Untersuchungen. Die bevorzugte Behandlung der TFCC ist konservativ, mit Optionen für die Ruhigstellung, die über das Ellenbogengelenk hinaus oder nicht über das Ellenbogengelenk hinausgehen. Die Methode der Ruhigstellung, die über das Ellenbogengelenk hinausgeht, hat einen höheren Anteil an guten Ergebnissen (76 % gegenüber 29 %). Bei Patienten, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen und deren Symptome länger als 3 Monate anhalten, kann eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden ^7,8,9.

Aufgrund der komplexen Struktur des TFCC und des unterschiedlichen Verständnisses unter den Chirurgen über die Reparatur der TFCC-Struktur gibt es viele verschiedene chirurgische Methoden zur Behandlung von TFCC-Verletzungen⁹. In diesem Artikel stellen wir eine neue Operationstechnik vor, die als Triple-Loop-Technik bezeichnet wird. Das übergeordnete Ziel dieser Technologie ist es, die chirurgischen Ergebnisse von TFCC-Verletzungen zu verbessern. Das Prinzip der Entwicklung dieser Technologie basiert auf einem tiefen Verständnis der anatomischen Struktur des TFCC. Die vorläufigen Follow-up-Ergebnisse dieser Studie haben gezeigt, dass diese chirurgische Methode bei der Behandlung von TFCC-Verletzungen wirksam ist und eine kürzere Operationsdauer hat.

Protokoll

Dieses Studienprotokoll folgte den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung des Shaoxing People's Hospital. Zulassungsnummer für Ethik: 2024Z057. Die Einverständniserklärung wurde von allen in diese Studie eingeschlossenen Patienten eingeholt. Alle Patienten stimmten der Verwendung ihrer Daten zu. Abbildung 1 veranschaulicht die wichtigsten Schritte dieser Operationstechnik.

1. Auswahl des Patienten

1. Eingeschlossen sind Patienten mit Schmerzen im ulnaren Handgelenk, positivem Ballotment-Test (Instabilität des distalen Radioulnargelenks; Stabilitätsbewertung von 2-3), ineffektiven und anhaltenden Symptomen nach mindestens 2 Monaten konservativer Behandlung (Orthesen, orale und topische Medikamente) und MRT-Bestätigung des Vorhandenseins einer TFCC-Verletzung.
2. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: Positive Variation der Ulna; eine Kombination aus radialen, distalen Ulna- oder Karpalfrakturen; Gicht, distale radioulnare Arthritis oder ulnare Arthritis des Handgelenks; Nicht-Typ-IB-TFCC-Verletzung; nicht in der Lage, mit dem funktionellen Rehabilitationstraining zusammenzuarbeiten oder nicht nachzuverfolgen.
3. Führen Sie die folgende Bewertung für die visuelle Analogskala (VAS), die patientenbewertete Handgelenksbewertung (PRWE), die Behinderungen des Arms, der Schulter und der Hand (DASH), die Griffstärke, die Beugung, die Streckung, die Rotation usw. des Patienten durch.

2. Operatives Vorgehen

1. Legen Sie den Patienten in Rückenlage und verabreichen Sie eine Vollnarkose. Positionieren Sie die betroffene Gliedmaße auf dem Operationstisch neben dem Bett.
2. Legen Sie ein Tourniquet auf den proximalen Oberarm an. Legen Sie das Tourniquet flach auf die ausgewählte Stelle und vermeiden Sie Falten oder Verdrehungen. Sichern Sie das Tourniquet mit einem sterilen Verband und stellen Sie sicher, dass es stabil ist und sich nicht verschiebt. Stellen Sie den Tourniquet-Druck auf 35 kPa ein.
3. Führen Sie Wahltests in der neutralen Position, der Pronationsposition und der Supinationsposition unter Narkose durch. Fixiere das Handgelenk, drücke die Elle zusammen und bewege sie. Wenn die Amplitude kleiner als 5 mm ist, ist sie stabil, und wenn sie größer als 5 mm ist, ist sie locker. Vergleichen Sie die Ergebnisse mit denen der gesunden Seite.
4. Desinfizieren Sie die betroffene Extremität mit komplexem Jod und decken Sie sie mit einem wasserdichten OP-Tuch ab. Abduktion des Schultergelenks um 90° und Beugung des Ellenbogengelenks um 90°. Fixieren Sie das betroffene Glied auf der Zugstütze.
5. Ziehen Sie den Zeige-, Mittel- und Ringfinger nach oben und ziehen Sie ihn vertikal. Wenden Sie eine Zugkraft von ca. 5 kg entsprechend der Teilung des Traktionsrahmens auf. Die Haupteinheit der Arthroskopie verfügt über eine 2,7 mm 30° Linse. Der handgesteuerte Minigriff, der als Hobel verwendet wird, ist mit einem 2,0 mm Hobelkopf ausgestattet.
6. Verwenden Sie einen sterilen Marker, um die 3/4-, 6R- und 6U-Ansätze zu markieren. Blasen Sie das Tourniquet auf. Setzen Sie ein 2,7-mm-Objektiv durch den 3/4-Ansatz als Beobachtungsansatz ein. Der 3/4-Ansatz ist proximal zum Lister-Knoten. Führen Sie bei Bedarf eine Nadel durch den 6U-Ansatz als Drainagerinne ein. Erforschen Sie die Strukturen des Handgelenks radial und ulnar, wobei Sie sich von proximal nach distal bewegen.
   HINWEIS: Der Kanal für die Handgelenksarthroskopie wird basierend auf der Position von Blutgefäßen, Nerven und Sehnen eingestellt. Für verwandtes Wissen verweisen wir auf die Forschung von Antonoglou et ^al.10.
7. Verwenden Sie die 6U- und 6R-Ansätze als Operationsansatz, und verwenden Sie eine Sonde, um die radiale Kante, den zentralen Teil und den ulnaren Rand der TFCC-Mikroplatte zu untersuchen. Führen Sie einen Trampolintest durch, um die TFCC-Spannung zu testen, indem Sie die Fiberscheibe mit einem Sondenhaken unter das Mikroskop drücken, um zu fühlen, ob ein trampolinähnliches Gefühl vorhanden ist. Der Sondentest prüft den Riss an der TFCC-Aussparung.
8. Bei kombinierten radialen Kantenrissen oder zentralen Perforationsrissen verwenden Sie einen Hobel, um sie zu reinigen, und verwenden Sie Plasmaschrumpfung. Bei einem positiven Sondentest verwenden Sie die Drei-Schlaufen-Methode, um den TFCC zu nähen, und verwenden Sie einen Hobel, um den Ulnarrand und die Aussparung aufzufrischen.
9. Machen Sie mit einem scharfen Messer einen 5-mm-Schnitt in 1,5 cm proximaler Entfernung zum Mittelpunkt der 6R- und 6U-Zugänge und verwenden Sie eine 5-ml-Spritzennadel, um die 3-0-Polydioxanon-Naht (PDS) in der Nähe der vorderen Ulna in hinterer und oberer Richtung zu durchdringen und etwa 2-3 mm vom ulnaren Rand des TFCC zu durchdringen. Lassen Sie die 3-0 PDS stehen und entfernen Sie die Nadel.
10. Verwenden Sie das 4-0 PDS auf dem gleichen Weg und dringen Sie ca. 2 mm vor oder hinter dem 3-0 PDS ein. Lassen Sie die 4-0 PDS stehen und entfernen Sie die Nadel. Für den 6R-Ansatz ziehen Sie mit einer Mückenzange die 3-0 und 4-0 PDS aus demselben Weichteiltunnel, binden Sie einen Knoten mit der 4-0 PDS, führen Sie die 3-0 PDS ein und verwenden Sie die 4-0 PDS, um die 3-0 PDS herauszuholen, um die erste Schlaufe zu vervollständigen, binden Sie nicht zuerst einen Knoten und fixieren Sie das Ende der Leine mit einer Mückenzange.
11. Verwenden Sie den 6R- und 6U-Ansatz, 1,5 cm proximal zum Mittelpunkt. Machen Sie mit einem Skalpell einen Schnitt in 0,5 cm Entfernung, dringen Sie mit einer 5-ml-Spritzennadel in das 3-0 PDS in der Nähe der hinteren Ulna ein und dringen Sie in anterior-superiorer Richtung etwa 2-3 mm vom ulnaren Rand des TFCC ein. Lassen Sie die 3-0 PDS stehen und ziehen Sie die Nadel heraus.
12. Verwenden Sie das 4-0 PDS auf dem gleichen Weg und dringen Sie ca. 2 mm vor oder hinter dem 3-0 PDS ein. Lassen Sie die 4-0 PDS stehen und ziehen Sie die Nadel heraus. Ziehen Sie mit einer Mückenzange die 3-0 und 4-0 PDS aus demselben Weichteiltunnel durch den 6R-Zugang, binden Sie einen Knoten mit der 4-0 PDS, führen Sie die 3-0 PDS ein, verwenden Sie die 4-0 PDS, um die 3-0 PDS herauszuholen, schließen Sie die zweite Schlaufe ab, binden Sie keinen Knoten und verwenden Sie eine Mückenzange, um das Ende der Leitung zu fixieren und zu markieren.
13. Führen Sie bei dem 6U-Ansatz das 3-0 PDS mit einer 5-ml-Spritzennadel ein. Nähen Sie das TFCC von außen nach innen, lassen Sie das 3-0 PDS stehen und entfernen Sie die Nadel. Verwenden Sie das 4-0 PDS, um direkt durch den 6U-Zugang in die Gelenkhöhle einzudringen, und ziehen Sie mit einer Moskitozange das 3-0 und 4-0 PDS im selben Weichteiltunnel durch den 6R-Zugang heraus.
14. Binden Sie einen Knoten mit dem 4-0 PDS, führen Sie den 3-0 PDS ein und verwenden Sie den 4-0 PDS, um den 3-0 PDS herauszuziehen, und beenden Sie die dritte Schleife, ohne einen Knoten zu binden. Lockern Sie die Zugkraft und testen Sie die Spannung des TFCC durch den Trampolintest, nachdem die drei Schlaufen festgezogen wurden. Wenn Sie zufrieden sind, binden Sie Knoten unter der Haut in der Reihenfolge der 1^{. bis 3. Schlaufe}.
15. Führen Sie nach Abschluss den Ballotment-Test erneut durch und führen Sie parallel den Trampolintest durch. Führen Sie zu diesem Zeitpunkt keinen Hakentest durch. Vernähen Sie die Schnitte nacheinander mit 4-0 PDP-Nähten und achten Sie darauf, nicht zu tief zu nähen, um ein Nähen der Nerven und Sehnen zu vermeiden.
16. Tragen Sie das Ellenbogen-über-Ellenbogen-Langarmpflaster mit dem um 90° gebeugten Ellenbogen auf und fixieren Sie es in einer neutralen Position.

3. Postoperative Rehabilitation

1. Bewahren Sie das Ellenbogen-über-Ellbogen-Langarmpflaster 4 Wochen lang auf, während derer die Unterarmrotation, die Handgelenkbeugung und die Streckaktivitäten eingeschränkt sind.
2. Beginnen Sie nach der Operation frühzeitig mit der Intervention durch Rehabilitationstherapeuten, vor allem um die Aktivitäten der Fingergelenke und der Schultergelenke zu leiten.
3. Entlassen Sie den Patienten am 1. oder 2. Tag nach der Operation aus dem Krankenhaus. Tauschen Sie nach 4 Wochen das Pflaster gegen eine gebrochene Armorthese aus und beginnen Sie mit dem Aktivitätstraining. Nach 9 Wochen Operation wird der Unterarm und die vollständige Pronation und Supination vollständig dargestellt. Nach 6 Monaten Operation können die Patienten an konfrontativen sportlichen Aktivitäten teilnehmen.

4. Bewertung der Wirksamkeit

1. 1 Monat nach der Operation ist die VAS, PRWE, DASH, Griffstärke, Beugung und Streckung, Rotation und andere Erholungsbedingungen des Patienten erneut zu bewerten.

Ergebnisse

Wir erfassten die Daten von 20 Patienten, die sich der hier beschriebenen Operationsmethode zur Behandlung von TFCC-Verletzungen unterzogen haben. Die Nachbeobachtungszeit der Patienten lag zwischen 1 Monat und 7 Monaten. Im Allgemeinen zeigten die Patienten nach der Operation eine signifikante funktionelle Verbesserung. In Bezug auf den VAS-Score betrug der VAS-Score der Patienten vor der Operation 3,6 ± 0,50 und der VAS-Score der Patienten nach der Operation 1,65 ± 0,75, p < 0,0001 (...

Diskussion

Die klassische Klassifikation des TFCC basiert auf Plamer et al., die 1989 vorgeschlagen wurde¹¹. Je nach Lokalisation der Verletzung werden TFCC-Verletzungen in vier Typen unterteilt: IA, IB, IC und ID. Typ IA ist ein traumatischer zentraler Riss und Typ IB ist ein traumatischer ulnarseitiger Riss, manchmal mit gleichzeitigem Ausriss des Griffelfortsatzes. Typ IC ist ein traumatischer peripherer Riss, der das Ulnolunat- und das Ulnotriquetralband umfasst. Typ ID ...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arthroscopic machine	Smith and Nephew	4K	Arthroscopic imaging system
Automatic Tourniquet System	ULAND	ATSB-III	Reduce surgical bleeding
complex iodine	annjet	annjet-001	Skin disinfection
Planer handle	Smith and Nephew	72201500	Synovial cleaning and wound freshening
Polydioxanone suture	Johnson and Johnson	PDP774D	Sutures
Wrist joint traction system	Smith and Nephew	72202114	Surgical traction