Новая техника тройной петли для наложения швов на травмы TFCC без чрескостного тоннеля

Резюме

Представленный здесь протокол представляет собой новую хирургическую технику лечения треугольных повреждений фиброзно-хрящевого комплекса.

Аннотация

Травмы треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC) являются наиболее распространенной причиной боли в локтевом запястье. По мере углубления исследований функции и роли TFCC появились различные методы лечения. Хирургическое лечение часто требуется при травмах TFCC, которые не поддаются консервативной терапии. В настоящее время методы наложения швов при травмах TFCC в основном включают методы внутрикапсулярного и чрескостного туннельного шва. Тем не менее, традиционное внутрикапсулярное наложение швов имеет ограниченную эффективность при глубоких разрывах с фовеальным контактом, в то время как чрескостные туннельные методы создают такие проблемы, как трудности с локализацией туннелей и перелом локтевой кости. Нами разработана усовершенствованная методика тройной петли для лечения травм TFCC типа Палмера IB. Этот метод позволяет сшивать как глубокие, так и поверхностные слои TFCC без необходимости использования чрескостного туннеля. Результаты клинического наблюдения показывают, что это безопасный, эффективный и простой хирургический метод лечения травм TFCC. В этой статье мы также обсудили сравнение между тройным хирургическим подходом и другими широко используемыми хирургическими подходами.

Введение

TFCC представляет собой группу важных структур стабильности (таких как суставной диск, гомолог мениска, ладонная и дорсальная дистальные лучевые связки, глубокий слой сухожильного влагалища локтевого разгибателя, локтевая сторона капсулы сустава, локтевая лунная связка и локтевая треугольная связка) на локтевой стороне лучезапястного сустава, включая суставной диск. гомолог мениска, ладонная и дорсальная дистальные лучевые связки, глубокий слой сухожильного влагалища локтевого разгибателя, локтевая сторона капсулы сустава, локтевая лунная связка и локтевая треугольная связка. Ладонные и дорсальные дистальные лучевые связки состоят из поверхностных и глубоких волокон, которые сходятся в месте прикрепления по лучевой кости. Поверхностная часть окружает суставной диск и заканчивается у локтевого шиловидного отростка, но не имеет четко выраженной точки прикрепления. Ладонные и дорсальные волокна глубокой части сходятся и переплетаются вблизи точки прикрепления, образуя объединенное сухожилие, которое заканчивается в вогнутой области у основания локтевого шиловидного отростка, который также является точкой прикрепления локтевой головки связки головки локтевой кости ^1,2,3.

Функция TFCC заключается в поддержании стабильности дистального радиолоктевого сустава (DRUJ), который является наиболее важной структурой в этой области. Функции TFCC можно свести к следующим четырем пунктам: Он простирается латерально от дистальной радиальной суставной поверхности, охватывая головку локтевой кости, тем самым защищая головку локтевой кости от прямого воздействия. TFCC проводит осевое напряжение между локтевым лучезапястным суставом и поглощает часть нагрузки, снижая прямое давление на сустав. Он образует прочное эластичное соединение между дистальным отделом лучевой кости и локтевой кости, обеспечивая стабильность вращения. TFCC обеспечивает поддержку локтевой стороны лучезапястного сустава. Из-за сложной анатомии и множественных функций TFCC он подвержен травмам и дегенерации ^4,5,6.

Распространенными причинами травм TFCC являются падение и использование руки для упирания в пол, скручивающие травмы при поднятии тяжелых предметов, неправильное использование гантелей и внезапное сильное скручивание запястья. Основными клиническими проявлениями травм TFCC являются боль на локтевой стороне лучезапястного сустава и слабость в запястье. Этот тип травмы более распространен среди работников физического труда, любителей фитнеса, людей молодого и среднего возраста, а также худеньких женщин⁷. Для постановки диагноза TFCC требуется сочетание типичных симптомов боли и слабости запястья, а также рентгенологические и МРТ-исследования. Предпочтительным методом лечения TFCC является консервативный, с вариантами иммобилизации, выходящими за пределы локтевого сустава или не выходящими за его пределы. Метод иммобилизации, выходящий за пределы локтевого сустава, имеет более высокую долю хороших исходов (76% против 29%). Для пациентов, которые не реагируют на консервативное лечение и симптомы сохраняются более 3 месяцев, хирургическое лечение может быть рассмотрено^{как 7,8,9}.

Из-за сложной структуры TFCC и различий в понимании хирургами восстановления структуры TFCC существует множество различных хирургических методов лечения травм TFCC⁹. В этой статье мы предлагаем новую хирургическую технику под названием «Техника тройной петли». Общей целью этой технологии является улучшение хирургических результатов при травмах TFCC. Принцип разработки данной технологии основан на глубоком понимании анатомического строения TFCC. Предварительные результаты этого исследования показали, что этот хирургический метод эффективен в лечении травм TFCC и имеет более короткую продолжительность операции.

протокол

Протокол исследования проводился в соответствии с рекомендациями Комитета по этике исследований человека Народной больницы Шаосин. Номер этического утверждения: 2024Z057. Информированное согласие было получено от всех пациентов, включенных в это исследование. Все пациенты согласились использовать свои данные. На рисунке 1 показаны ключевые этапы этой хирургической техники.

1. Отбор пациентов

1. Включает пациентов с болью в локтевом запястье, положительным тестом Баллотмента (нестабильность дистального лучевого сустава; оценка стабильности 2-3), неэффективными и стойкими симптомами после не менее 2 месяцев консервативного лечения (бандажирование, пероральные и местные препараты) и подтверждением МРТ наличия повреждения TFCC.
2. Используйте следующие критерии исключения: Положительная вариация локтевой кости; сочетание переломов лучевой, дистальной локтевой или запястной костей; подагра, дистальный лучевой артрит или локтевой артрит запястья; травма TFCC без типа IB; не может сотрудничать с тренингом по функциональной реабилитации или не может следить за происходящим.
3. Выполните следующую оценку визуальной аналоговой шкалы пациента (VAS), оценки запястья пациента (PRWE), инвалидности руки, плеча и кисти (DASH), силы хвата, сгибания, разгибания, вращения и т. д.

2. Оперативная процедура

1. Уложите пациента в положение лежа на спине и введите общую анестезию. Расположите пораженную конечность на операционном столе рядом с кроватью.
2. Наложите жгут на проксимальный отдел плеча. Расположите жгут на выбранном участке плашмя, не допуская складок или скручиваний. Закрепите жгут стерильной повязкой, следя за тем, чтобы он был устойчивым и не смещался. Установите давление жгута на 35 кПа.
3. Проводите тесты с баллотированием в нейтральном положении, положении пронации и положении супинации под анестезией. Зафиксируйте лучезапястный сустав, защемите локтевую кость, и переместите ее. Если амплитуда меньше 5 мм, она стабильна, а если больше 5 мм – рыхлая. Сравните результаты со здоровой стороной.
4. Продезинфицируйте пораженную конечность комплексным йодом и накройте ее водонепроницаемой хирургической простыней. Отведите плечевой сустав на 90° и согните локтевой сустав на 90°. Зафиксируйте пораженную конечность на тракционной опоре.
5. Подверните и вертикально потяните указательный, средний и безымянный пальцы. Приложите тяговое усилие примерно 5 кг в соответствии с градуировкой тяговой рамы. Основным блоком артроскопии является объектив 2,7 мм 30°. Мини-рукоятка с ручным управлением, используемая в качестве строгального станка, оснащена строгальной головкой диаметром 2,0 мм.
6. Используйте стерильный маркер, чтобы отметить подходы 3/4, 6R и 6U. Надуйте жгут. Вставьте объектив 2,7 мм через подход 3/4 в качестве подхода для наблюдения. Подход 3/4 находится проксимальнее узла Листера. При необходимости введите иглу через подход 6U в качестве дренажного канала. Исследуйте структуры лучезапястного сустава радиально и локтевым, двигаясь от проксимального к дистальному.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Канал артроскопии запястья устанавливается в зависимости от расположения кровеносных сосудов, нервов и сухожилий. Для получения соответствующих знаний, пожалуйста, обратитесь к исследованию Antonoglou et ^al.10.
7. Используйте подходы 6U и 6R в качестве рабочего подхода, а также используйте зонд для исследования радиального края, центральной части и локтевого края микродиска TFCC. Проведите испытание на батуте, чтобы проверить натяжение TFCC, надавливая на фибровый диск с крючком зонда под микроскопом, чтобы почувствовать, есть ли ощущение, подобное батуту; При испытании зондом проверяется разрыв в углублении TFCC.
8. При комбинированном разрыве радиального края или центральном перфорационном разрыве используйте строгальный станок для его очистки и используйте плазменную усадку. Для тех, у кого положительный тест зонда, используйте метод трех петель для наложения швов TFCC и используйте строгальный станок для освежения локтевого края и углубления.
9. Сделайте разрез 5 мм острым ножом на расстоянии 1,5 см проксимальнее середины подходов 6R и 6U и с помощью иглы шприца объемом 5 мл проникните в шовный материал 3-0 полидиоксанона (PDS) близко к передней локтевой кости в заднем и верхнем направлениях и проникните примерно на 2-3 мм от локтевого края TFCC. Оставьте 3-0 PDS и удалите иглу.
10. Используйте 4-0 PDS по тому же подходу и проникайте примерно на 2 мм спереди или позади 3-0 PDS. Оставьте 4-0 PDS и удалите иглу. Для подхода 6R используйте щипцы от комаров, чтобы вытащить PDS 3-0 и 4-0 из одного и того же туннеля мягких тканей, завяжите узел с помощью PDS 4-0, вставьте PDS 3-0 и используйте PDS 4-0, чтобы вывести PDS 3-0, чтобы завершить первую петлю, не завязывайте сначала узел и зафиксируйте конец лески с помощью щипцов от комаров.
11. Используйте подход 6R и 6U, на расстоянии 1,5 см проксимально к средней точке. Сделайте надрез скальпелем на расстоянии 0,5 см, с помощью иглы шприца объемом 5 мл проникните 3-0 PDS близко к задней локтевой кости и в передне-верхнем направлении проникните примерно на 2-3 мм от локтевого края TFCC. Оставьте 3-0 PDS и вытащите иглу.
12. Используйте 4-0 PDS по тому же подходу и проникайте примерно на 2 мм спереди или позади 3-0 PDS. Оставьте 4-0 PDS и вытащите иглу. Используйте москитные щипцы, чтобы вытащить 3-0 и 4-0 PDS из одного и того же туннеля мягких тканей через подход 6R, завяжите узел с помощью 4-0 PDS, вставьте 3-0 PDS, используйте 4-0 PDS, чтобы вывести 3-0 PDS, завершите вторую петлю, не завязывайте узел и используйте москитные щипцы, чтобы зафиксировать конец лески и отметить его.
13. С помощью подхода 6U введите 3-0 PDS с помощью иглы шприца объемом 5 мл. Зашить TFCC снаружи внутрь, оставить PDS 3-0 и удалить иглу. Используйте PDS 4-0 для непосредственного проникновения в полость сустава через подход 6U и используйте щипцы от комаров для извлечения PDS 3-0 и 4-0 в том же туннеле мягких тканей через подход 6R.
14. Завяжите узел с помощью PDS 4-0, вставьте PDS 3-0 и используйте PDS 4-0, чтобы вытащить PDS 3-0, и завершите третий круг, не завязывая узел. Ослабьте тяговое усилие и проверьте натяжение TFCC с помощью батутного теста после того, как три петли будут затянуты. Когда будете удовлетворены, завяжите узлы под кожей в порядке от^1-й до^3-й петли.
15. После завершения снова выполните тест Баллотация и параллельно проведите тест на батуте. В это время не проводите тест на крючок. Сшивайте разрезы с помощью швов 4-0 PDP один за другим и будьте осторожны, чтобы не зашивать слишком глубоко, чтобы избежать наложения швов на нервы и сухожилия.
16. Нанесите пластырь на локоть с длинной рукой, согнув локоть под углом 90°, и зафиксируйте его в нейтральном положении.

3. Послеоперационная реабилитация

1. Сохраняйте пластырь на длинной руке «локоть на локоть» в течение 4 недель, в течение которых ограничиваются вращение предплечья, сгибание запястья и разгибательные активности.
2. Начните раннее вмешательство реабилитологов после операции, в основном для управления работой пальцев и плечевых суставов.
3. Выписка пациента из стационара осуществляется на 1-й или 2-й день после операции. Через 4 недели замените гипс на сломанный бандаж для руки и начните активные тренировки. Через 9 недель операции предплечье и полная пронация и супинация. После 6 месяцев операции пациенты могут участвовать в конфронтационных спортивных мероприятиях.

4. Оценка эффективности

1. Через 1 месяц после операции повторно оцените VAS, PRWE, DASH, силу хвата, сгибание и разгибание, вращение и другие условия восстановления пациента.

Результаты

Мы зафиксировали данные 20 пациентов, которым был выполнен описанный здесь хирургический метод лечения травм TFCC. Время наблюдения за пациентами варьировало от 1 месяца до 7 месяцев. В целом, у пациентов наблюдалось значительное функциональное улучшение после операции....

Обсуждение

Классическая классификация TFCC основана на работе Plamer et al., предложенной в 1989 году¹¹. В зависимости от локализации травмы травмы TFCC делятся на четыре типа: IA, IB, IC и ID. Тип IA – это травматический центральный разрыв, а тип IB – травматический разрыв локтевой сто?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arthroscopic machine	Smith and Nephew	4K	Arthroscopic imaging system
Automatic Tourniquet System	ULAND	ATSB-III	Reduce surgical bleeding
complex iodine	annjet	annjet-001	Skin disinfection
Planer handle	Smith and Nephew	72201500	Synovial cleaning and wound freshening
Polydioxanone suture	Johnson and Johnson	PDP774D	Sutures
Wrist joint traction system	Smith and Nephew	72202114	Surgical traction