טכניקת לולאה משולשת חדשה לתפירת פציעות TFCC ללא מנהרה טרנס-אוסית

Summary

הפרוטוקול המוצג כאן מציג טכניקה כירורגית חדשה לטיפול בפציעות מורכבות של פיברו-סחוס משולש.

Abstract

פציעות בקומפלקס הפיברו-סחוס המשולש (TFCC) הן הגורם השכיח ביותר לכאבים בשורש כף היד האולנרי. עם העמקת המחקר על תפקודו ותפקידו של ה-TFCC, צצו שיטות טיפול שונות. טיפול כירורגי נדרש לעתים קרובות לפציעות TFCC שאינן מגיבות לטיפול שמרני. נכון לעכשיו, טכניקות תפירה לפציעות TFCC כוללות בעיקר טכניקות תפירה תוך-קפסולריות וטרנס-אוסיות. עם זאת, לתפירה תוך-קפסולרית מסורתית יש יעילות מוגבלת לקרעים עמוקים עם מגע טביעת רגל פובאלית, בעוד שטכניקות מנהרה טרנס-אוסיות מציבות בעיות כגון קושי באיתור מנהרות ושבר אולנה. פיתחנו טכניקת לולאה משולשת משופרת לטיפול בפציעות TFCC מסוג Palmer IB. טכניקה זו מאפשרת תפירה של השכבות העמוקות והשטחיות של ה-TFCC ללא צורך במנהרה טרנס-אוסית. תוצאות מעקב קליני מראות שמדובר בשיטה כירורגית בטוחה, יעילה ופשוטה לטיפול בפציעות TFCC. במאמר זה, דנו גם בהשוואה בין הגישה הכירורגית המשולשת לגישות כירורגיות נפוצות אחרות.

Introduction

TFCC היא קבוצה של מבני יציבות חשובים (כגון דיסק מפרקי, הומולוג מניסקוס, הרצועות הרדיו-אולנריות הדיסטליות הוולאריות והגביות, השכבה העמוקה של מעטפת הגיד המאריך האולנרי, הצד האולנרי של קפסולת המפרק, רצועת הירח האולנרית והרצועה המשולשת האולנרי) בצד האולנרי של מפרק שורש כף היד, כולל הדיסק המפרקי, הומולוג מניסקוס, הרצועות הרדיו-אולנריות הדיסטליות הוולאריות והגביות, השכבה העמוקה של מעטפת הגיד המאריך האולנרי, הצד האולנרי של קפסולת המפרק, הרצועה הירחית האולנרית והרצועה המשולשת האולנרית הרצועות הרדיו-אולנריות הדיסטליות הוולאריות והגביות מורכבות מסיבים שטחיים ועמוקים, המתכנסים באתר ההתקשרות ברדיוס. החלק השטחי מקיף את הדיסק המפרקי ומסתיים בתהליך הסטילואיד האולנרי, אך אין לו נקודת החדרה מוגדרת בבירור. הסיבים הוולאריים והגביים של החלק העמוק מתכנסים ומשתלבים בסמוך לנקודת ההחדרה ליצירת גיד משולב, המסתיים באזור הקעור בבסיס תהליך הסטילואיד האולנרי, שהוא גם נקודת החיבור האולנרית של רצועת הראש האולנרית ^1,2,3.

תפקידו של ה-TFCC הוא לשמור על יציבות המפרק הרדיו-אולנרי הדיסטלי (DRUJ), המשמש כמבנה החשוב ביותר באזור זה. ניתן לסכם את הפונקציות של ה-TFCC בארבע הנקודות הבאות: הוא משתרע לרוחב מהמשטח המפרקי הרדיאלי הדיסטלי, מכסה את הראש האולנרי, ובכך מגן על הראש האולנרי מפני פגיעה ישירה. ה-TFCC מוליך מתח צירי בין מפרק שורש כף היד האולנרי וסופג חלק מהעומס, ומפחית את הלחץ הישיר על המפרק. הוא יוצר חיבור אלסטי יציב בין הרדיוס הדיסטלי לאולנה, ומספק יציבות סיבובית. ה-TFCC מספק תמיכה לצד האולנרי של מפרק שורש כף היד. בשל האנטומיה המורכבת והפונקציות המרובות של ה-TFCC, הוא נוטה לפציעה וניוון ^4,5,6.

הסיבות השכיחות לפציעות TFCC כוללות נפילה ושימוש ביד כדי להישען על הרצפה, פציעות פיתול מהרמת חפצים כבדים, שימוש לא נכון במשקולות ופיתול כוח פתאומי של פרק כף היד. הביטויים הקליניים העיקריים של פציעות TFCC הם כאבים בצד האולנרי של מפרק שורש כף היד וחולשה בשורש כף היד. סוג זה של פציעה נפוץ יותר בקרב עובדים פיזיים, חובבי כושר, אנשים צעירים ובגיל העמידה ונשים רזות יותר⁷. האבחנה של TFCC דורשת שילוב של תסמינים אופייניים של כאב וחולשה בשורש כף היד, כמו גם בדיקות רנטגן ו-MRI. הטיפול המועדף ל-TFCC הוא שמרני, עם אפשרויות לקיבוע מעבר למפרק המרפק או לא מעבר לו. לשיטת הקיבוע המשתרעת מעבר למפרק המרפק יש שיעור גבוה יותר של תוצאות טובות (76% לעומת 29%). עבור מטופלים שאינם מגיבים לטיפול שמרני והתסמינים שלהם נמשכים יותר מ-3 חודשים, טיפול כירורגי עשוי להיחשב ^7,8,9.

בשל המבנה המורכב של ה-TFCC וההבנות השונות בקרב המנתחים לגבי תיקון מבנה ה-TFCC, ישנן שיטות כירורגיות רבות ושונות לטיפול בפציעות TFCC⁹. במאמר זה אנו מציעים שיטה כירורגית חדשה שנקראת טכניקת הלולאה המשולשת. המטרה הכוללת של טכנולוגיה זו היא לשפר את התוצאות הכירורגיות של פציעות TFCC. העיקרון של פיתוח טכנולוגיה זו מבוסס על הבנה עמוקה של המבנה האנטומי של ה-TFCC. תוצאות המעקב הראשוניות של מחקר זה מצאו כי שיטה כירורגית זו יעילה לטיפול בפציעות TFCC ויש לה משך ניתוח קצר יותר.

Protocol

פרוטוקול מחקר זה פעל בהתאם להנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של בית החולים העממי שאושינג. מספר אישור אתיקה: 2024Z057. הסכמה מדעת הושגה מכל המטופלים שנכללו במחקר זה. כל המטופלים הסכימו להשתמש בנתונים שלהם. איור 1 ממחיש את השלבים העיקריים של טכניקה כירורגית זו.

1. בחירת המטופל

1. כלול מטופלים עם כאבים בשורש כף היד האולנרי, בדיקת הצבעה חיובית (חוסר יציבות של המפרק הרדיו-אולנרי הדיסטלי; דירוג יציבות של 2-3), תסמינים לא יעילים ומתמשכים לאחר לפחות חודשיים של טיפול שמרני (חיזוק, תרופות דרך הפה ומקומיות), ואישור MRI לנוכחות פגיעה ב-TFCC.
2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: וריאציה חיובית של האולנה; שילוב של שברים רדיאליים, אולנה דיסטליים או קרפליים; גאוט, דלקת מפרקים רדיאולנרית דיסטלית או דלקת מפרקים אולנרית בשורש כף היד; פגיעה שאינה מסוג IB TFCC; לא מסוגל לשתף פעולה עם אימוני שיקום תפקודי או לא מסוגל לעקוב.
3. בצע את ההערכה הבאה עבור סולם אנלוגי חזותי (VAS) של המטופל, הערכת שורש כף היד בדירוג המטופל (PRWE), מוגבלויות של הזרוע, הכתף והיד (DASH), חוזק אחיזה, כיפוף, הארכה, סיבוב וכו'.

2. הליך ניתוחי

1. הנח את המטופל במצב שכיבה ובצע הרדמה כללית. מקם את הגפה הפגועה על שולחן הניתוחים ליד המיטה.
2. מרחו חוסם עורקים על הזרוע העליונה הפרוקסימלית. הנח את חוסם העורקים שטוח באתר הנבחר, הימנע מקפלים או פיתולים. אבטח את חוסם העורקים עם חבישה סטרילית, וודא שהוא יציב ואינו זז. הגדר את לחץ חוסם העורקים ל -35 kPa.
3. בצע בדיקות הצבעה במצב ניטרלי, מיקום פרונציה ומצב סופינציה בהרדמה. תקן את מפרק כף היד, צבט את האולנה והזז אותה. אם המשרעת נמוכה מ -5 מ"מ, היא יציבה, ואם היא גדולה מ -5 מ"מ, היא רופפת. השוו את התוצאות לאלו של הצד הבריא.
4. יש לחטא את הגפה הפגועה ביוד מורכב ולכסות אותה בסדין כירורגי עמיד למים. חטפו את מפרק הכתף ב-90 מעלות וכופפו את מפרק המרפק ב-90 מעלות. תקן את הגפה הפגועה על תומך המתיחה.
5. תחב ומשוך אנכית את האצבע המורה, האמצעית והקמיצה. הפעל כוח משיכה של כ -5 ק"ג בהתאם לסיום מסגרת המתיחה. ליחידה הראשית של הארתרוסקופיה יש עדשת 2.7 מ"מ 30°. ידית המיני הנשלטת ביד המשמשת כפלנר מצוידת בראש פלנר 2.0 מ"מ.
6. השתמש בטוש סטרילי כדי לסמן את גישות 3/4, 6R ו-6U. נפח את חוסם העורקים. הכנס עדשת 2.7 מ"מ דרך גישת 3/4 כגישת תצפית. גישת 3/4 קרובה לצומת של ליסטר. במידת הצורך, הכנס מחט דרך גישת 6U כתעלת ניקוז. חקור את מבני מפרקי שורש כף היד באופן רדיאלי ואולנרי, נע מפרוקסימלי לדיסטלי.
   הערה: ערוץ הארתרוסקופיה של שורש כף היד נקבע על סמך מיקום כלי הדם, העצבים והגידים. למידע קשור, אנא עיין במחקר של Antonoglou et ^al.10.
7. השתמש בגישות 6U ו-6R כגישת הפעולה, והשתמש בבדיקה כדי לחקור את הקצה הרדיאלי, החלק המרכזי והקצה האולנרי של המיקרו-דיסק TFCC. בצע בדיקת טרמפולינה כדי לבדוק את מתח ה-TFCC על ידי לחיצה על דיסק הסיבים עם וו בדיקה מתחת למיקרוסקופ כדי להרגיש אם יש תחושה דמוית טרמפולינה; בדיקת הבדיקה בודקת את הקרע בשקע ה-TFCC.
8. לקרע קצה רדיאלי משולב או קרע ניקוב מרכזי, השתמש בפלנר כדי לנקות אותו והשתמש בהצטמקות פלזמה. לבעלי בדיקת בדיקה חיובית, השתמש בשיטת שלוש הלולאות כדי לתפור את ה-TFCC והשתמש בפלנר כדי לרענן את הקצה האולנרי והשקע.
9. בצע חתך של 5 מ"מ עם סכין חדה ב-1.5 ס"מ פרוקסימלי לנקודת האמצע של גישות 6R ו-6U והשתמש במחט מזרק של 5 מ"ל כדי לחדור לתפר 3-0 Polydioxanone (PDS) קרוב לאולנה הקדמית בכיוון האחורי והעליון, ולחדור כ-2-3 מ"מ מהקצה האולנרי של ה-TFCC. השאירו את ה-PDS 3-0 והוציאו את המחט.
10. השתמש ב-4-0 PDS באותה גישה וחדור כ-2 מ"מ לפני או מאחורי ה-3-0 PDS. השאירו את ה-PDS 4-0 והוציאו את המחט. עבור גישת 6R, השתמש במלקחיים נגד יתושים כדי למשוך את ה-PDS 3-0 ו-4-0 מאותה מנהרת רקמות רכות, קשר קשר עם ה-PDS 4-0, הכנס את ה-PDS 3-0 והשתמש ב-4-0 PDS כדי להוציא את ה-PDS 3-0 החוצה כדי להשלים את הלולאה הראשונה, אל תקשור קשר ראשון ותקן את קצה הקו עם מלקחיים נגד יתושים.
11. השתמש בגישת 6R ו-6U, 1.5 ס"מ קרוב לנקודת האמצע. בצע חתך בגובה 0.5 ס"מ על ידי אזמל, השתמש במחט מזרק של 5 מ"ל כדי לחדור את ה-3-0 PDS קרוב לאולנה האחורית, ובכיוון קדמי-עליון, לחדור כ-2-3 מ"מ מהקצה האולנרי של ה-TFCC. השאירו את ה-PDS 3-0 ושלפו את המחט.
12. השתמש ב-4-0 PDS באותה גישה וחדור כ-2 מ"מ לפני או מאחורי ה-3-0 PDS. השאירו את ה-PDS 4-0 ושלפו את המחט. השתמש במלקחיים נגד יתושים כדי לשלוף את ה-PDS 3-0 ו-4-0 מאותה מנהרת רקמות רכות דרך גישת 6R, לקשור קשר עם ה-PDS 4-0, להכניס את ה-PDS 3-0, להשתמש ב-4-0 PDS כדי להוציא את ה-PDS 3-0 החוצה, להשלים את הלולאה השנייה, לא לקשור קשר ולהשתמש במלקחיים נגד יתושים כדי לתקן את קצה הקו ולסמן אותו.
13. באמצעות גישת 6U, הכנס את ה-PDS 3-0 עם מחט מזרק של 5 מ"ל. תפר את ה-TFCC מבחוץ לפנים, השאר את ה-PDS 3-0 והסר את המחט. השתמש ב-PDS 4-0 כדי לחדור ישירות לחלל המפרק דרך גישת 6U והשתמש במלקחיים נגד יתושים כדי לשלוף את ה-PDS 3-0 ו-4-0 באותה מנהרת רקמות רכות דרך גישת 6R.
14. קשרו קשר עם ה-4-0 PDS, הכניסו את ה-3-0 PDS, והשתמשו ב-4-0 PDS כדי להוציא את ה-3-0 PDS החוצה, והשלימו את הלולאה השלישית מבלי לקשור קשר. הרפה את כוח המשיכה ובדוק את המתח של ה-TFCC באמצעות בדיקת הטרמפולינה לאחר הידוק שלושת הלולאות. כאשר אתה מרוצה, קשר קשרים מתחת לעור בסדר^{הלולאות 1 עד 3}.
15. לאחר השלמתו, בצע שוב את בדיקת ההצבעה ובצע את בדיקת הטרמפולינה במקביל. בשלב זה, אל תבצע את בדיקת הוו. תפרו את החתכים באמצעות 4-0 תפרי PDP בזה אחר זה והקפידו לא לתפור עמוק מדי כדי להימנע מתפירת העצבים והגידים.
16. מרחו טיח זרוע ארוכה מרפק מעל המרפק כשהמרפק כפוף ב-90 מעלות וקבעו אותו במצב ניטרלי.

3. שיקום לאחר הניתוח

1. שמור על טיח הזרוע הארוכה של המרפק מעל המרפק למשך 4 שבועות, במהלכם מוגבלות פעילויות סיבוב האמה, כיפוף שורש כף היד והארכה.
2. התחל התערבות מוקדמת על ידי מטפלים שיקומיים לאחר הניתוח, בעיקר כדי להנחות את פעילויות מפרק האצבעות ופעילויות מפרק הכתף.
3. שחרור המטופל מבית החולים ביום הראשון או השני לאחר הניתוח. לאחר 4 שבועות, החלף את הגבס לסד זרוע שבור והתחל באימוני פעילות. לאחר 9 שבועות של ניתוח, האמה ופרונציה מלאה וסופינציה. לאחר 6 חודשי ניתוח, המטופלים יכולים להשתתף בפעילויות ספורט עימותיות.

4. הערכת יעילות

1. חודש לאחר הניתוח, הערך מחדש את ה-VAS, PRWE, DASH, חוזק האחיזה, הכיפוף וההארכה, הסיבוב ומצבי התאוששות אחרים של המטופל.

תוצאות

רשמנו את הנתונים של 20 מטופלים שעברו את השיטה הכירורגית המתוארת כאן לטיפול בפציעות TFCC. זמן המעקב של המטופלים נע בין חודש ל-7 חודשים. באופן כללי, למטופלים היה שיפור תפקודי משמעותי לאחר הניתוח. מבחינת ציון ה-VA, ציון ה-VAS של המטופלים לפני הניתוח היה 3.6 ±-0.50, וציון ה-VAS של המטופלים ...

Discussion

הסיווג הקלאסי של TFCC מבוסס על Plamer et al. שהוצע ב-1989¹¹. על פי מיקום הפציעה, פציעות TFCC מחולקות לארבעה סוגים: IA, IB, IC ו-ID. סוג IA הוא קרע מרכזי טראומטי, וסוג IB הוא קרע טראומטי בצד האולנרי, לפעמים עם תלישה נלווית של תהליך הסטילואיד. סוג IC הוא קרע היקפי טראומטי המשלב את הרצוע...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arthroscopic machine	Smith and Nephew	4K	Arthroscopic imaging system
Automatic Tourniquet System	ULAND	ATSB-III	Reduce surgical bleeding
complex iodine	annjet	annjet-001	Skin disinfection
Planer handle	Smith and Nephew	72201500	Synovial cleaning and wound freshening
Polydioxanone suture	Johnson and Johnson	PDP774D	Sutures
Wrist joint traction system	Smith and Nephew	72202114	Surgical traction