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来源导向式记录(SOR)是按照数据源进行组织并保存的医疗记录。来源导向式记录记录的系统最初开发于1900年中期,该系统用来组织医院和其他医疗机构中不断增加的患者数据。

在来源导向式记录中,涉及患者护理的每个学科都会有一个单独的医疗记录部分。这种记录方法可以轻松跟踪患者的病情进展,并确保医疗保健提供者能够获取到最新的信息。

其中的主要特征包括以下内容:

  • 按数据源组织:根据医疗保健提供者或部门可以将患者的信息分为几个部分,例如护理记录、医生记录和实验室结果。
  • 顺序输入:按时间顺序输入记录,最新数据位于每个部分的顶部。
  • 全面覆盖:有关特定医疗问题的信息可能会出现在多个部分,并能够反映出不同医疗保健提供者的意见。

来源导向式记录的优点:

  1. 按作者组织:条目由医疗保健提供者进行组织,这简化了对其贡献的跟踪。
  2. 熟悉的医疗保健提供者:医疗提供者熟悉这种方法,使得查找他们的笔记更加容易。
  3. 责任明确:来源导向式记录有助于维护责任,因为每个条目都归属于特定的医疗机构或部门。
  4. 全面、清晰的记录:该系统促进全面记录,这促使了医疗保健提供者能够准确记录信息和程序。
  5. 清晰明了:从一个医疗保健提供者转移到另一位医疗保健提供者的过程中使得患者的病史能够很容易被理解。

来源导向式记录的缺点:

  1. 碎片化视图:信息可能需要具有更强的凝聚力,这样就能够更容易在不整合记录的情况下全面了解患者的病史或治疗计划。
  2. 效率低下:在不同医疗保健提供者所撰写的多个条目中搜索特定信息可能会耗费大量的时间和精力。
  3. 重复:如果医疗保健提供者未能协调并在无意中多次记录了相同的信息,便可能会存在重复的风险。
  4. 有限的协作:如果信息的来源是不同的,那么医疗保健提供者之间的协作可能会受到阻碍。
  5. 耗时:每个部分都需要输入单独的条目,这可能会很耗时。

来源导向式记录中使用的表格类型可以包括:

  1. 进展记录:这些记录通常由医疗保健提供者进行撰写,用来记录患者的就诊情况,其中包括评估、诊断、治疗和后续计划。
  2. 入院表:记录患者在入院期间所收集到的信息。
  3. 医嘱:记录医生对患者进行护理和治疗的指示。
  4. 会诊报告:详细记录与专家或其他医疗保健提供者会诊情况的文件,包括建议和治疗计划。
  5. 手术记录:记录对患者实施程序的记录,包括外科手术、诊断检测和治疗干预。
  6. 诊断报告:影像检查、实验室检查、病理结果等诊断检查报告。
  7. 治疗记录:治疗过程的记录,其中包括治疗进展、干预措施和患者的反应。
  8. 出院总结:患者住院或治疗情况的总结,其中包括诊断、治疗、后续建议和出院指导。

Tags

Source oriented RecordsSORMedical Record keepingPatient Data OrganizationHealthcare Provider DocumentationChronological EntriesComprehensive CoverageHealthcare AccountabilityFragmented ViewDocumentation EfficiencyCollaboration ChallengesProgress NotesPatient History Tracking

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