9.8 : ソース指向レコード

ソース指向レコード (SOR) は、データソースごとに編成された医療記録です。 SOR システムは、病院やその他の医療施設で増え続ける患者データを整理するために 1900 年代半ばに初めて開発されました。

SOR では、患者ケアに関与する各分野が個別の医療記録セクションを管理します。 この記録保持方法により、患者の経過を簡単に追跡できるようになり、医療スタッフが最新の情報に確実にアクセスできるようになります。

主要な属性には次のものが含まれます。

• データ ソースごとの編成: 患者情報は、看護メモ、医師のメモ、検査結果など、医療提供者または部門に基づいてセクションに分離されます。
• 順次入力: 表記は時系列に入力され、最新のデータが各セクションの先頭に表示されます。
• 包括的な内容: 特定の医療問題に関する情報は、さまざまな医療提供者からの意見を反映して、複数のセクションに掲載される場合があります。

ソース指向レコードの利点:

1. 著者別の整理: エントリは医療提供者ごとに整理され、貢献の追跡が簡素化されます。
2. 医療提供者にとっての馴染み: 医療提供者は、この方法が一般的なワークフローに沿っており、メモを見つけやすくなるため、この方法に慣れています。
3. 明確な説明責任: SOR は、各エントリが特定のプロバイダーまたは部門に帰属するため、説明責任を維持するのに役立ちます。
4. 包括的かつ明確な文書化: このシステムは徹底的な文書化を促進し、プロバイダーが情報と手順を正確に記録するよう促します。
5. 明確な理解: ある医療提供者から別の医療提供者に移る患者の履歴を簡単に理解できます。

ソース指向レコードの欠点:

1. 断片化されたビュー: 記録を統合せずに患者の病歴や治療計画の全体像を簡単に取得できるように、情報をより一貫性のあるものにする必要がある場合があります。
2. 非効率: 異なるプロバイダーによって作成された複数のエントリにまたがる特定の情報を検索するには、時間と労力がかかる場合があります。
3. 重複: プロバイダーが調整を怠り、同じ情報を不注意で複数回文書化すると、重複のリスクが生じます。
4. コラボレーションの制限: 情報がソースに基づいてサイロ化されている場合、医療提供者間のコラボレーションが妨げられる可能性があります。
5. 時間がかかる: 各セクションに個別のエントリが必要であり、時間がかかる場合があります。

ソース指向レコードで使用されるフォームのタイプには次のものがあります。

1. 進捗メモ: これらは通常、評価、診断、治療、フォローアップ計画など、患者との遭遇を文書化するために医療提供者によって作成されます。
2. 入院シート: 患者が医療施設に入院する際に収集された情報を記録します。
3. 医師の指示: 患者のケアと治療に関する医師の指示を文書化します。
4. 相談報告書: 推奨事項や治療計画など、専門家または他の医療提供者との相談を詳細に記録した文書。
5. 手順メモ: 外科的手順、診断検査、治療介入など、患者に対して実行された手順を文書化したメモ。
6. 診断レポート: 画像検査、臨床検査、病理結果などの診断検査のレポート。
7. 治療メモ: 進行状況、介入、患者の反応など、治療セッションの記録。
8. 退院概要: 診断、治療、フォローアップの推奨、退院指示など、患者の入院期間または治療エピソードの概要。