9.8 : Enregistrements orientés vers la source

Les dossiers orientés vers la source, ou SOR, sont une tenue de dossiers médicaux organisée par la source de données. Le système SOR a été développé pour la première fois au milieu des années 1900 pour organiser les données croissantes des patients dans les hôpitaux et autres établissements de santé.

Dans un SOR, chaque discipline impliquée dans les soins aux patients tient une section de dossier médical distincte. Cette méthode de tenue de dossiers permet de suivre facilement les progrès des patients et garantit que le personnel de santé a accès à des informations à jour.

Les attributs clés sont les suivants :

• Organisation par source de données : les informations sur les patients sont divisées en sections basées sur le prestataire de soins ou le service, telles que les notes des infirmières, les notes des médecins et les résultats de laboratoire.
• Saisie séquentielle : les notations sont saisies chronologiquement, avec les données les plus récentes en haut de chaque section.
• Couverture complète : les informations concernant un problème médical spécifique peuvent apparaître dans plusieurs sections, reflétant les commentaires de différents prestataires de soins de santé.

Avantages des enregistrements orientés source :

1. Organisation par auteur : les inscriptions sont organisées par prestataires de soins de santé, simplifiant ainsi le suivi de leurs contributions.
2. Familiarité pour les prestataires : les prestataires de soins de santé sont habitués à cette méthode, car elle s'aligne sur leur flux de travail typique et facilite la localisation de leurs notes.
3. Responsabilité claire : les SOR aident à maintenir la responsabilité car chaque entrée est attribuée à un fournisseur ou à un service spécifique.
4. Documentation complète et claire : ce système favorise une documentation complète, motivant les prestataires à enregistrer les informations et les procédures avec précision.
5. Compréhension claire : il est facile de comprendre l'histoire du patient lors de sa transition d'un prestataire à un autre.

Inconvénients des enregistrements orientés source :

1. Vue fragmentée : les informations devront peut-être être plus cohérentes, ce qui facilitera l'obtention d'une vue globale des antécédents médicaux ou du plan de traitement d'un patient sans intégrer les dossiers.
2. Inefficacité : la recherche d'informations spécifiques dans plusieurs entrées rédigées par différents fournisseurs peut prendre du temps et des efforts.
3. Duplication : Il existe un risque de duplication si les prestataires ne parviennent pas à coordonner et à documenter par inadvertance les mêmes informations plusieurs fois.
4. Collaboration limitée : La collaboration entre les prestataires de soins de santé peut être entravée si les informations sont cloisonnées en fonction de leur source.
5. Chronophagie : chaque section nécessite une entrée distincte, ce qui peut prendre beaucoup de temps.

Les types de formulaires utilisés dans les enregistrements orientés source peuvent inclure des :

1. Notes de progression : elles sont généralement rédigées par des prestataires de soins de santé pour documenter les rencontres avec les patients, y compris les évaluations, les diagnostics, les traitements et les plans de suivi.
2. Fiches d'admission : enregistrent les informations recueillies lors de l'admission du patient à l'établissement de santé.
3. Ordonnances du médecin : documentent les instructions du médecin concernant les soins et le traitement des patients.
4. Rapports de consultation : documents détaillant les consultations avec des spécialistes ou d'autres prestataires de soins de santé, y compris les recommandations et les plans de traitement.
5. Notes de procédure : notes documentant les procédures effectuées sur un patient, y compris les procédures chirurgicales, les tests de diagnostic et les interventions thérapeutiques.
6. Rapports de diagnostic : rapports de tests de diagnostic tels que des études d'imagerie, des tests de laboratoire et des résultats de pathologie.
7. Notes thérapeutiques : documentation des séances de thérapie, y compris les progrès, les interventions et les réponses des patients.
8. Résumés de sortie : résumés du séjour à l'hôpital ou de l'épisode de traitement d'un patient, y compris les diagnostics, les traitements, les recommandations de suivi et les instructions de sortie.