9.8 : רשומות מוכוונות מקור

רשומות מוכוונות מקור, או SOR, הן מערכת שמירת רשומות רפואיות המאורגנת על ידי מקור הנתונים. מערכת SOR פותחה לראשונה באמצע המאה ה20 כדי לארגן את נתוני המטופלים הגדלים בבתי חולים ובמתקני בריאות אחרים.

ב-SOR, כל דיסציפלינה המעורבת בטיפול בחולים מחזיקה מדור רישום רפואי נפרד. שיטת שמירת רישומים זו מאפשרת מעקב קל אחר התקדמות המטופל ומבטיחה לצוות שירותי הבריאות גישה למידע עדכני.

תכונות מפתח כוללות את הדברים הבאים:

• ארגון לפי מקור נתונים: מידע המטופל מופרד למקטעים בהתבסס על ספק שירותי הבריאות או המחלקה, כגון הערות סיעוד, הערות רופא ותוצאות מעבדה.
• הזנה רציפה: הסימון מוזן באופן כרונולוגי, כאשר הנתונים העדכניים ביותר נמצאים בראש כל חלק.
• כיסוי מקיף: מידע בנוגע לבעיה רפואית ספציפית עשוי להופיע במספר סעיפים, המשקפים מידע מספקי שירותי בריאות שונים.

היתרונות של רשומות מוכוונות מקור:

1. ארגון לפי מחבר: הערכים מאורגנים על ידי ספקי שירותי בריאות, מה שמפשט את המעקב אחר תרומותיהם.
2. היכרות לספקים: ספקי שירותי בריאות רגילים לשיטה זו, מה שמקל על איתור ההערות שלהם.
3. אחריות ברורה: SOR מסייע לשמור על אחריות שכן כל ערך מיוחס לספק או למחלקה ספציפיים.
4. תיעוד מקיף וברור: מערכת זו מקדמת תיעוד יסודי, המניעה ספקים לרשום מידע ונהלים בצורה מדויקת.
5. הבנה ברורה: קל להבין את ההיסטוריה של המטופל כשהיא עוברת מספק אחד לאחר

חסרונות של רשומות מוכוונות מקור:

1. תצוגה מפוצלת: יתכן שהמידע צריך להיות מלוכד יותר, מה שמקל על השקפה הוליסטית של ההיסטוריה הרפואית של המטופל או תוכנית הטיפול מבלי לשלב את הרשומות.
2. חוסר יעילות: חיפוש אחר מידע ספציפי על פני מספר ערכים שנכתבו על ידי ספקים שונים עלול לקחת זמן ומאמץ.
3. כפילות: קיים סיכון לשכפול אם הספקים לא מצליחים לתאם ומתעדים בטעות את אותו מידע מספר פעמים.
4. שיתוף פעולה מוגבל: שיתוף פעולה בין ספקי שירותי בריאות עלול להפריע אם המידע מושמט על סמך המקור שלו.
5. גוזל זמן: כל סעיף מצריך רשומה נפרדת, מה שעלול לקחת זמן.

סוגי טפסים המשמשים ברשומות מוכוונות מקור יכולים לכלול:

1. הערות התקדמות: אלה נכתבו בדרך כלל על ידי ספקי שירותי בריאות כדי לתעד מפגשי חולים, כולל הערכות, אבחנות, טיפולים ותוכניות מעקב.
2. דפי קבלה: רישום מידע שנאסף במהלך קבלת המטופל למוסד הבריאות.
3. הוראות רופא: מתעד הנחיות רופא לטיפול וטיפול בחולה.
4. דוחות ייעוץ: מסמכים המפרטים התייעצויות עם מומחים או ספקי שירותי בריאות אחרים, כולל המלצות ותוכניות טיפול.
5. הערות נוהל: הערות המתעדות הליכים שבוצעו במטופל, לרבות פרוצדורות כירורגיות, בדיקות אבחון והתערבויות טיפוליות.
6. דוחות אבחון: דוחות על בדיקות אבחון כגון מחקרי הדמיה, בדיקות מעבדה ותוצאות פתולוגיות.
7. הערות טיפול: תיעוד של מפגשי טיפול, כולל התקדמות, התערבויות ותגובות המטופל.
8. סיכומי שחרור: סיכומים של שהות בבית החולים או אפיזודה טיפולית של מטופל, כולל אבחונים, טיפולים, המלצות מעקב והוראות שחרור.