下肢近端深静脉血栓形成的即时超声筛查

摘要

传统上，下肢深静脉血栓形成 （DVT） 是通过放射学进行的静脉多普勒超声诊断的。经过聚焦即时超声 （POCUS） 适当培训的提供者可以在危重患者中以高灵敏度和特异性进行快速床旁检查。我们描述了聚焦POCUS DVT下肢检查的扫描技术。

摘要

急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种严重的血管疾病，需要准确和早期诊断以防止危及生命的后遗症。虽然彩色和光谱多普勒全腿加压超声通常在放射科和血管实验室进行，但即时超声 （POCUS） 在急性护理环境中变得越来越普遍。经过针对性 POCUS 适当培训的提供者可以在危重患者中以高灵敏度和特异性进行快速床旁检查。本文通过描述用于下肢DVT POCUS图像采集的三区协议，描述了一种简化但经过验证的POCUS方法。该协议解释了在下肢六个压缩点获得血管图像的步骤。从大腿近端水平开始，向腘窝间隙远端移动，该协议引导用户逐步通过每个压缩点:从股总静脉到股骨和股深静脉分叉，最后到腘静脉。此外，还提供了视觉辅助，可以在实时图像采集期间帮助提供者。提出此协议的目的是帮助患者床边的POCUS用户更容易获得和有效地进行下肢近端DVT检查。

引言

深静脉血栓形成（DVT）是在四肢深部外周静脉中形成血栓。这是一个常见且重要的发现，每年影响美国约300，000-600，000人^1。DVT向肺栓塞的传播可发生在10%-50%的患者中，并且可能是致命的，死亡率为10%-30%，高于心肌梗死的院内死亡率¹，^2，3。血栓形成的危险因素包括遗传因素（DVT 家族史、凝血因子 V Leiden、蛋白 C 或 S 缺乏）、获得性因素（高龄、恶性肿瘤、肥胖、抗磷脂抗体等）和情境因素（妊娠、口服避孕药、近期手术、旅行、创伤或长期制动，包括住院）导致的高凝^状态1。

危重患者 DVT 的早期诊断可以加快患者护理，并可能预防危及生命的并发症，例如肺栓塞、肺梗死和心脏受累¹，^2，3。Pomero 等人的一项系统评价显示，危重患者中 DVT 的汇总患病率为 23.1%⁴。下肢 DVT 筛查传统上由放射学超声技术人员进行全面的全腿双腿检查，包括灰度压缩超声和彩色/光谱多普勒。然而，一些较小的或社区的临床站点在一天中的某些时间（例如晚上或周末）缺乏超声医师的直接可用性，从而造成患者护理的延迟⁵。最近，急症护理提供者设计了使用以床旁超声 （POCUS） 为中心的成像方案筛查下肢近端 DVT 的方法，这些方案在危重患者中表现出类似的高敏感性和特异性³，^4，6。下肢近端 DVT 定义为发生在股静脉或腘静脉系统内腹股沟、大腿或膝关节任何部位的 DVT。以下位置的 DVT 不属于这一类别:小腿静脉（DVT 的临床意义不确定）和盆腔静脉（即髂总静脉、髂外静脉和髂内静脉），只能使用下肢会诊静脉超声检查的颜色和光谱多普勒部分间接检测到^2，3。

了解 DVT 的典型解剖分布使得进行这些床旁检查变得快速而容易。首先，70%-99% 的下肢近端 DVT 累及股骨或腘窝区域⁷，^8，9。其次，灰度压缩超声是评估DVT的一种简单而准确的方法;当施加足够的压力以压低邻近动脉时，正常静脉应完全塌陷，而患有DVT的静脉则不会。结合这些原则，两区或三区下肢 DVT POCUS 检查以腹股沟、大腿和腘窝区域静脉的压缩超声为中心。这些技术已在先前的重症监护和急诊医学研究中得到临床验证，显示出高敏感性（96.1%，95%置信区间（CI）为90.6%-98.5%）和特异性（96.8%，95%置信区间为94.6%-98.1%），总体诊断准确率高（95%）³，^4，6。然而，根据作者的经验，DVT POCUS检查在危重病人的护理中仍然没有得到充分利用，可能是因为临床医生不熟悉图像采集序列。本叙述性综述及相关视觉辅助工具描述了一种图像采集方案，用于执行POCUS检查以筛查下肢近端DVT，以帮助提供者在临床护理期间适当地加快图像采集。

研究方案

在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序均符合杜克大学卫生系统机构研究委员会的道德标准和1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的道德标准。该协议是使用以下出版物^3，10的输入执行的。对作者本人进行正常图像的图像，并作为常规教育超声扫描的一部分，用于教学目的的正面图像，并事先根据机构标准获得口头同意。根据以下标准选择患者:纳入标准:任何有下肢疼痛、肿胀或其他临床原因怀疑DVT的患者;排除标准:可能缺少腘窝或股骨远端视图的下肢截肢患者。

1. 换能器的选择

1. 选择高频线性换能器 （5-13 MHz） 进行 DVT 扫描，以确保静脉的高分辨率图像。
   注意:对于肥胖患者或偶尔的腘静脉，需要使用低频曲线（2-5 MHz）换能器进行DVT扫描，以获得足够的穿透力和深度。然而，对于挑战性足以需要低频换能器的患者，通常不属于即时超声培训的范围，通常需要进行全面的放射学超声检查。

2. 机器设置

1. 设置深度、增益和焦点
   1. 设置深度，使目标血管通过按下向上或向下深度按钮（3-6 厘米之间）出现在超声屏幕的中间 1/3 处。
   2. 通过按下右或左增益按钮（MIS 在 0.6-0.8 之间，TIS 0.1）设置增益，使血管包含几个灰色斑点，否则为黑色。
   3. 如果机器有能力，请单击屏幕上的框并在按住按钮的同时移动它，然后将聚焦光束对准目标容器的水平或略低于目标容器的水平，然后松开。
2. 设置机器模式。单击 B模式，这是一种二维（2D）灰度超声检查。使用 B 模式获取非压缩和压缩图像。
   注意:如果B模式图像不明确，接受过彩色和光谱多普勒培训的提供者可以考虑添加这些技术，但它们通常不包括在下肢POCUS DVT协议中。
3. 为了获得最佳的扫描人体工程学，请将带有超声波屏幕的机器放在超声探头的直接视线范围内。

3. 患者位置

1. 扫描前，将患者的整条腿从腹股沟暴露到膝盖。
2. 将患者置于仰卧位，因为这是股骨总静脉和股骨总静脉 DVT 检查的理想视图。将患者置于青蛙腿位置（臀部外旋，膝盖略微弯曲），以便更好地观察和扫描远端静脉。
   注意:腘静脉也可以通过青蛙腿位置或膝盖轻微屈曲进行评估。尽管侧卧位和俯卧位可能会改善可视化（特别是对于体重指数较高的患者），但它们可能并非在所有情况下都可行（例如，危重患者或术中）。

4. B模式扫描

1. 腹股沟和大腿:以线性路径将凝胶涂在患者的皮肤上，以追踪超声换能器的预期路径，以提高执行该部分检查的运动效率。
2. 膝盖:将凝胶涂在换能器本身上，因为大量涂抹凝胶将有助于提高扫描效率。
3. 换能器方向:将换能器置于横向位置，方向标记指向患者的右侧，以确保扫描期间捕获的图像与结构的解剖方向相对应。
4. 垂直于静脉路径放置探头，以在短轴视图中可视化静脉。将静脉结构居中显示在屏幕上。在模棱两可的病例中，通过将探头旋转 90°，使标记物指向患者的头部，增加长轴成像。

5. 扫描和压缩技术

1. 加压顺序:立即开始尾部腹股沟折痕扫描，远端依次向下按压，然后在每个点松开，如图 1^3，10所示。
   1. 压迫使整个静脉塌陷，前壁接触后壁，而动脉保持搏动。不要在每次压缩之间施加静息表面压力，因为它会掩盖静脉的可视化。当换能器施加足够的压力以压入邻近动脉时，静脉应完全塌陷。
2. 单击 "保存剪辑 "并压缩，然后在腹股沟韧带正下方的股总静脉 （CFV） 和股动脉 （FA） 处松开。
3. 将探头向远端滑动约 1 厘米，并在大隐静脉 （GSV） 入口处的 CFV 和 FA 处记录相同的压缩和释放技术。
4. 单击" 保存剪辑"，然后压缩并在 FA 分叉处释放 CFV 处的探头，进入股浅动脉 （SFA） 和股深动脉 （DFA）。在 SFA 和 DFA 之间，通常会有一个外侧穿支静脉从外侧引流到内侧进入 CFV。确保侧穿支静脉和 GSV 均可压缩。
   注意:虽然这些是浅静脉，但这些位置的凝块有可能栓塞，导致与DVT引起的危及生命的并发症相同。
5. 单击" 存储剪辑"，然后压缩，并在 CFV 分叉到股静脉 （FV） 和股深静脉 （DFV） 处释放探头。
6. 单击 "保存剪辑"，然后压缩并释放膝盖后面腘静脉处 CFV 处的探头。
7. 一旦第 1-5 点（如图 1 所示）完全可压缩，沿大腿从近端到远端扫描 FV，直到静脉在内收肌管中消失。在此扫描过程中，尝试大约每 1-2 厘米压缩一次静脉。

结果

我们描述了初始疑似DVT患者对下肢近端DVT POCUS的解释。

附 图2 显示了左下肢和右下肢DVT的阴性POCUS超声图像，如图 1 所示，从近端到远端静脉的多点压迫。在一项阴性的 DVT 研究中，静脉完全可塌陷，在所有区域的压缩超声期间，前壁接触后壁。在血栓临床验前概率较低的患者中，本研究对排除近端 DVT 具有高敏感性 （>95%） 和高?...

讨论

静脉血栓栓塞是一种常见疾病，在美国每年影响约300，000-600，000人，并伴有包括肺栓塞在内的严重并发症。这些患者的死亡率在10%-30%之间²，^3，4。研究一致发现 DVT 的诊断存在显著延迟，一项前瞻性研究对 70 个医疗中心的 1，152 名患者进行了研究，发现 21% 的急性 DVT¹³ 患者延迟超过 1 周。在另一项针对 76 例...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain normal images/clips
SPARQ ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain abnormal images/clips