Point-of-Care-Ultraschall-Screening für proximale tiefe Venenthrombose der unteren Extremität

Zusammenfassung

Traditionell wird die tiefe Venenthrombose (DVT) der unteren Extremitäten durch radiologisch durchgeführten venösen Duplex-Ultraschall diagnostiziert. Anbieter, die entsprechend in fokussiertem Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) geschult sind, können bei kritisch kranken Patienten eine schnelle Untersuchung am Krankenbett mit hoher Sensitivität und Spezifität durchführen. Wir beschreiben die Scantechnik für die fokussierte POCUS DVT Untersuchung der unteren Extremitäten.

Zusammenfassung

Die akute tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten (TVT) ist eine schwere Gefäßerkrankung, die eine genaue und frühzeitige Diagnose erfordert, um lebensbedrohliche Folgeerscheinungen zu verhindern. Während Ganzbeinkompressionsultraschall mit Farb- und Spektraldoppler häufig in Radiologie- und Gefäßlaboren durchgeführt wird, wird Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) in der Akutversorgung immer häufiger. Anbieter, die entsprechend in fokussierter POCUS geschult sind, können bei kritisch kranken Patienten eine schnelle Untersuchung am Krankenbett mit hoher Sensitivität und Spezifität durchführen. Dieses Papier beschreibt einen vereinfachten, aber validierten Ansatz für POCUS, indem ein Drei-Zonen-Protokoll für die DVT-POCUS-Bildaufnahme der unteren Extremitäten beschrieben wird. Das Protokoll erklärt die Schritte zur Gewinnung von Gefäßbildern an sechs Kompressionspunkten in der unteren Extremität. Beginnend auf der Ebene des proximalen Oberschenkels und distal zum Kniekehlenraum, führt das Protokoll den Benutzer schrittweise durch jeden der Kompressionspunkte: von der gemeinsamen Femurvene zur Femur- und tiefen Femurvenenbifurkation und schließlich zur Kniekehlvene. Darüber hinaus wird eine visuelle Hilfe bereitgestellt, die Anbieter bei der Echtzeit-Bildaufnahme unterstützen kann. Das Ziel der Präsentation dieses Protokolls ist es, proximale DVT-Untersuchungen der unteren Extremität für POCUS-Benutzer am Patientenbett zugänglicher und effizienter zu machen.

Einleitung

Tiefe Venenthrombose (DVT) ist die Bildung eines Thrombus in den tiefen peripheren Venen der Extremitäten. Es ist ein häufiger und wichtiger Befund, der jährlich etwa 300.000-600.000 Menschen in den Vereinigten Staaten betrifft¹. Die Ausbreitung der TVT in eine Lungenembolie kann bei 10%-50% der Patienten auftreten und tödlich sein, mit einer Mortalitätsrate von 10%-30%, was höher ist als die Krankenhausmortalität für Myokardinfarkt ^1,2,3. Zu den Risikofaktoren für die Thrombusbildung gehören hyperkoagulierbare Zustände aus genetischen Faktoren (Familiengeschichte von TVT, Faktor V Leiden, Protein-C- oder S-Mangel), erworbenen Faktoren (höheres Alter, Malignität, Fettleibigkeit, Antiphospholipid-Antikörper und andere) und situativen Faktoren (Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva, kürzlich durchgeführte Operationen, Reisen, Traumata oder längere Immobilisierung, einschließlich durch Krankenhausaufenthalte)¹.

Eine frühzeitige Diagnose der TVT bei kritisch kranken Patienten kann die Patientenversorgung beschleunigen und möglicherweise lebensbedrohliche Komplikationen wie Lungenembolie, Lungeninfarkt und Herzbeteiligung verhindern ^1,2,3. Eine systematische Übersichtsarbeit von Pomero et al. zeigte eine gepoolte Prävalenz von 23,1% für TVT bei kritisch kranken Patienten⁴. Das Screening auf DVT der unteren Extremität wurde traditionell von Radiologie-Ultraschalltechnikern durchgeführt, die umfassende Duplex-Untersuchungen für das gesamte Bein durchführten, einschließlich Graustufen-Kompressionsultraschall und Farb- / Spektraldoppler. In mehreren kleineren oder kommunalen klinischen Standorten fehlt jedoch zu bestimmten Tageszeiten, z. B. nachts oder am Wochenende, die direkte Verfügbarkeit eines Sonographen, was zu einer Verzögerung der Patientenversorgung führt⁵. In jüngerer Zeit haben Akutmediziner Methoden zum Screening auf proximale DVTs der unteren Extremitäten unter Verwendung von Point-of-Care Ultraschall (POCUS)-fokussierten Bildgebungsprotokollen entwickelt, die eine ähnlich hohe Sensitivität und Spezifität bei kritisch kranken Patienten zeigen ^3,4,6. Proximale DVTs der unteren Extremität sind definiert als DVTs, die überall in der Leistengegend, im Oberschenkel oder im Knie innerhalb des Femur- oder Kniekehlensystems auftreten. Außerhalb dieser Kategorie fallen DVTs an folgenden Stellen: Wadenvenen (wo DVTs von ungewisser klinischer Bedeutung sind) und Beckenvenen (d.h. die gemeinsamen, äußeren und inneren Beckenvenen), die nur indirekt mit dem Farb- und spektralen Doppleranteil von konsultativen venösen Ultraschalluntersuchungen der unteren Extremität nachweisbar sind ^2,3.

Das Verständnis der typischen anatomischen Verteilung von TVTs macht die Durchführung dieser Untersuchungen am Krankenbett schnell und einfach. Erstens betreffen 70% -99% der proximalen TVTs der unteren Extremität die Femur- oder Poplitealregionen ^7,8,9. Zweitens ist Graustufen-Kompressionsultraschall eine einfache und genaue Methode zur Bewertung von DVTs; Wenn genügend Druck ausgeübt wird, um eine benachbarte Arterie zu unterdrücken, sollten normale Venen vollständig kollabieren, während Venen mit einer TVT dies nicht tun. Durch die Kombination dieser Prinzipien konzentrieren sich die Zwei-Zonen- oder Drei-Zonen-DVT-POCUS-Untersuchungen der unteren Extremität auf den Kompressionsultraschall von Venen im Leisten-, Oberschenkel- und Kniekehlenbereich. Diese Techniken wurden in früheren Studien zur Intensiv- und Notfallmedizin klinisch validiert und zeigten eine hohe Sensitivität (96,1%, mit einem 95%-Konfidenzintervall (KI) von 90,6%-98,5%) und Spezifität (96,8%, mit einem 95%-KI von 94,6%-98,1%) mit hoher diagnostischer Gesamtgenauigkeit (95%)^3,4,6. Nach den Erfahrungen der Autoren bleibt die DVT-POCUS-Untersuchung in der Versorgung kritisch kranker Patienten jedoch stark zu wenig genutzt, möglicherweise weil Kliniker mit der Bildaufnahmesequenz nicht vertraut sind. Diese narrative Überprüfung mit zugehörigen visuellen Hilfsmitteln beschreibt ein Bildaufnahmeprotokoll für die Durchführung einer POCUS-Untersuchung zur Suche nach proximalen DVTs der unteren Extremitäten, um die Anbieter bei der ordnungsgemäßen beschleunigten Bildaufnahme während der klinischen Versorgung zu unterstützen.

Protokoll

Alle Verfahren, die in Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, entsprachen den ethischen Standards des institutionellen Forschungsausschusses des Duke University Health System und der Helsinki-Erklärung von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards. Das Protokoll wurde unter Verwendung von Eingaben aus den folgenden Publikationen ^3.10 durchgeführt. Die Bilder wurden an den Autoren selbst für normale Bilder und als Teil routinemäßiger Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, die zu Unterrichtszwecken für positive Bilder durchgeführt wurden, mit vorheriger mündlicher Zustimmung gemäß den institutionellen Standards. Die Patienten wurden anhand der folgenden Kriterien ausgewählt: Einschlusskriterien: jeder Patient mit Schmerzen in den unteren Extremitäten, Schwellungen oder anderen klinischen Gründen für den Verdacht auf TVT; Ausschlusskriterien: Patienten mit einer Amputation der unteren Extremitäten, denen möglicherweise die poplitealen oder distalen Femuransichten fehlen.

1. Auswahl des Wandlers

1. Wählen Sie den linearen Hochfrequenzwandler (5-13 MHz) für den DVT-Scan, um ein hochauflösendes Bild der Venen zu gewährleisten.
   HINWEIS: Bei adipösen Patienten oder gelegentlich für die Kniekehlenvene ist eine DVT-Abtastung mit einem niederfrequenten krummlinigen (2-5 MHz) Schallkopf erforderlich, um eine ausreichende Penetration und Tiefe zu erreichen. Patienten, die schwierig genug sind, um einen Niederfrequenzwandler zu benötigen, fallen jedoch im Allgemeinen nicht in den Bereich des Point-of-Care-Ultraschalltrainings und rechtfertigen in der Regel einen umfassenden radiologischen Ultraschall.

2. Maschineneinstellungen

1. Einstellen von Tiefe, Verstärkung und Fokus
   1. Stellen Sie die Tiefe so ein, dass die Zielgefäße in der Mitte 1/3 des Ultraschallbildschirms erscheinen, indem Sie die Taste nach oben oder unten (zwischen 3-6 cm) drücken.
   2. Stellen Sie die Verstärkung so ein, dass die Gefäße einige graue Flecken enthalten, ansonsten aber schwarz sind, indem Sie die rechte oder linke Verstärkungstaste drücken (MIS zwischen 0,6-0,8, TIS 0,1).
   3. Wenn das Gerät dazu in der Lage ist, richten Sie den Fokusstrahl auf oder etwas unter die Höhe der Zielgefäße, indem Sie auf das Kästchen auf dem Bildschirm klicken und es bewegen, während Sie die Taste gedrückt halten, und dann loslassen.
2. Stellen Sie den Maschinenmodus ein. Klicken Sie auf B-Mode, eine 2-dimensionale (2D) Graustufen-Ultraschalluntersuchung. Verwenden Sie den B-Modus, um sowohl die nicht komprimierten als auch die komprimierten Bilder zu erhalten.
   HINWEIS: Wenn die B-Mode-Bilder mehrdeutig sind, können Anbieter, die in Farbe und spektralem Doppler geschult sind, erwägen, diese Techniken hinzuzufügen, aber sie sind nicht klassisch in POCUS-DVT-Protokollen der unteren Extremitäten enthalten.
3. Für eine optimale Scan-Ergonomie platzieren Sie das Gerät mit dem Ultraschallbildschirm in direkter Sichtlinie mit der Ultraschallsonde.

3. Patientenposition

1. Legen Sie vor dem Scannen das gesamte Bein des Patienten von der Leiste bis zum Knie frei.
2. Legen Sie den Patienten in Rückenlage, da dies die ideale Sicht für die DVT-Untersuchung der gemeinsamen Femur- und Femurvenen ist. Platzieren Sie den Patienten in der Froschschenkelposition (Außenrotation an der Hüfte mit leicht gebeugten Knien), um eine bessere Visualisierung und ein besseres Scannen der distalen Venen zu ermöglichen.
   HINWEIS: Die Kniekehlenvenen können auch entweder mit einer Froschschenkelposition oder mit leichter Beugung des Knies beurteilt werden. Obwohl laterale Dekubitus und Bauchlage die Visualisierung verbessern können (insbesondere bei Patienten mit einem höheren Body-Mass-Index), sind sie möglicherweise nicht in allen Situationen durchführbar (z. B. bei kritisch kranken Patienten oder intraoperativ).

4. B-Mode-Scannen

1. Leiste und Oberschenkel: Tragen Sie Gel auf die Haut des Patienten in einem linearen Pfad auf, der den erwarteten Weg des Ultraschallwandlers nachzeichnet, um die Bewegungseffizienz für die Untersuchung dieses Teils zu erhöhen.
2. Knie: Tragen Sie Gel auf den Schallkopf selbst auf, da eine großzügige Anwendung von Gel die Scaneffizienz erleichtert.
3. Ausrichtung des Schallkopfs: Bringen Sie den Schallkopf in eine Querposition, wobei die Orientierungsmarkierung auf die rechte Seite des Patienten gerichtet ist, um sicherzustellen, dass die während des Scannens aufgenommenen Bilder der anatomischen Richtung der Strukturen entsprechen.
4. Platzieren Sie die Sonde senkrecht zum Venenweg, um die Vene in einer Kurzachsenansicht zu visualisieren. Zentrieren Sie die Venenstruktur auf dem Bildschirm. Fügen Sie in mehrdeutigen Fällen eine langachsige Bildgebung hinzu, indem Sie die Sonde um 90° drehen, so dass der Marker auf den Kopf des Patienten zeigt.

5. Scan- und Kompressionstechnik

1. Kompressionssequenz: Beginnen Sie sofort kaudal bis zur Leistenfalte, schreiten Sie distal sequentiell mit der Abwärtskompression fort und lassen Sie dann an jedem Punkt los, wie in Abbildung 1 ^3,10 gezeigt.
   1. Komprimieren Sie so, dass die gesamte Vene kollabiert, wobei die Vorderwand die hintere Wand berührt, während die Arterie pulsierend bleibt. Wenden Sie keinen ruhenden Oberflächendruck zwischen jeder Kompression an, da dies die Visualisierung der Venen verdecken kann. Die Vene sollte vollständig kollabieren, wenn genügend Druck mit dem Schallkopf ausgeübt wird, um eine benachbarte Arterie zu unterdrücken.
2. Klicken Sie auf Clip speichern und komprimieren und dann an der gemeinsamen Femurvene (CFV) und der Oberschenkelarterie (FA) direkt unter dem Leistenband loslassen.
3. Schieben Sie die Sonde distal ca. 1 cm und zeichnen Sie die gleiche Kompressions- und Freisetzungstechnik am CFV und FA bei der Aufnahme der großen Stammvene (GSV) auf.
4. Klicken Sie auf "Clip speichern", komprimieren Sie sie, und lassen Sie die Sonde am CFV an der Bifurkation des FA in die Arteria femoralialis superficialis (SFA) und die Arteria femoralis (DFA) los. Zwischen SFA und DFA befindet sich typischerweise eine laterale Perforatorvene, die von lateral nach medial in die CFV abfließt. Stellen Sie sicher, dass sowohl die laterale Perforatorvene als auch GSV komprimierbar sind.
   HINWEIS: Obwohl es sich um oberflächliche Venen handelt, haben Gerinnsel an diesen Stellen das Potenzial zu embolizieren, was zu den gleichen lebensbedrohlichen Komplikationen führt wie durch TVTs.
5. Klicken Sie auf "Clip speichern", komprimieren Sie sie, und lassen Sie die Sonde am CFV an der Gabelung des CFV in die Femurvene (FV) und die tiefe Femurvene (DFV) los.
6. Klicken Sie auf "Clip speichern", komprimieren Sie sie, und lassen Sie die Sonde am CFV an der Kniekehle hinter dem Knie los.
7. Sobald die Punkte 1-5 (wie in Abbildung 1) alle vollständig komprimierbar sind, scannen Sie den FV entlang des Oberschenkels von proximal nach distal, bis die Vene im Adduktorkanal verschwindet. Versuchen Sie während dieses Scanvorgangs, die Vene etwa alle 1-2 cm zu komprimieren.

Ergebnisse

Wir beschreiben die Interpretation von proximalen TVT POCUS der unteren Extremität bei Patienten mit einem anfänglichen Verdacht auf TVT.

Die beigefügte Abbildung 2 zeigt negative POCUS-Ultraschallbilder für TVT in den linken und rechten unteren Extremitäten mit Mehrpunktkompression von den proximalen zu distalen Venen, wie in Abbildung 1 (vom Oberschenkel bis zum Knie) gezeigt. In einer negativen DVT-Studie sind die Venen vollst...

Diskussion

Venöse Thromboembolien sind eine häufige Erkrankung, von der jährlich etwa 300.000-600.000 Menschen in den Vereinigten Staaten betroffen sind, mit schwerwiegenden Komplikationen einschließlich Lungenembolie. Die Mortalitätsraten bei diesen Patienten liegen zwischen 10% und 30%^2,3,4. Studien haben durchweg signifikante Verzögerungen bei der Diagnose von TVT festgestellt, wobei eine prospektive Studie mit 1.152 Patienten in ...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain normal images/clips
SPARQ ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain abnormal images/clips