Triagem ultrassonográfica no local de atendimento para trombose venosa profunda proximal dos membros inferiores

Resumo

Tradicionalmente, a trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores é diagnosticada por ultrassonografia duplex venosa realizada por radiologia. Profissionais adequadamente treinados em ultrassonografia focada no local de atendimento (POCUS) podem realizar um exame rápido à beira do leito com alta sensibilidade e especificidade em pacientes críticos. Descrevemos a técnica de varredura para o exame focado dos membros inferiores da TVP POCUS.

Resumo

A trombose venosa profunda aguda dos membros inferiores (TVP) é um distúrbio vascular grave que requer diagnóstico preciso e precoce para prevenir sequelas com risco de vida. Enquanto o ultrassom de compressão de perna inteira com Doppler colorido e espectral é comumente realizado em radiologia e laboratórios vasculares, o ultrassom no local de atendimento (POCUS) está se tornando mais comum no ambiente de cuidados agudos. Profissionais adequadamente treinados em POCUS focado podem realizar um exame rápido à beira do leito com alta sensibilidade e especificidade em pacientes críticos. Este artigo descreve uma abordagem simplificada, porém validada, do POCUS, descrevendo um protocolo de três zonas para a aquisição de imagens POCUS de TVP de membros inferiores. O protocolo explica as etapas na obtenção de imagens vasculares em seis pontos de compressão no membro inferior. Começando no nível da coxa proximal e movendo-se distalmente para o espaço poplíteo, o protocolo orienta o usuário através de cada um dos pontos de compressão de forma gradual: da veia femoral comum à bifurcação femoral e venosa femoral profunda e, finalmente, à veia poplítea. Além disso, é fornecida uma ajuda visual que pode ajudar os provedores durante a aquisição de imagens em tempo real. O objetivo da apresentação deste protocolo é ajudar a tornar os exames proximais de TVP de membros inferiores mais acessíveis e eficientes para os usuários de POCUS à beira do leito do paciente.

Introdução

A trombose venosa profunda (TVP) é a formação de um trombo nas veias periféricas profundas das extremidades. É um achado comum e importante, afetando cerca de 300.000-600.000 pessoas nos Estados Unidos anualmente¹. A propagação da TVP em embolia pulmonar pode ocorrer em 10%-50% dos pacientes e pode ser mortal, com uma taxa de mortalidade de 10%-30%, superior à mortalidade intra-hospitalar por infarto do miocárdio ^1,2,3. Os fatores de risco para a formação de trombos incluem estados hipercoaguláveis de fatores genéticos (história familiar de TVP, fator V de Leiden, deficiência de proteína C ou S), fatores adquiridos (idade avançada, malignidade, obesidade, anticorpos antifosfolípides e outros) e fatores situacionais (gravidez, contraceptivos orais, cirurgia recente, viagem, trauma ou imobilização prolongada, inclusive de hospitalizações)¹.

O diagnóstico precoce de TVP em pacientes críticos pode agilizar o atendimento ao paciente e potencialmente prevenir complicações com risco de vida, como embolia pulmonar, infarto pulmonar e envolvimento cardíaco ^1,2,3. Uma revisão sistemática de Pomero et al. mostrou uma prevalência combinada de 23,1% para TVP em pacientes críticos⁴. A triagem para TVP nos membros inferiores tem sido tradicionalmente realizada por técnicos de ultrassom de radiologia que realizam exames duplex abrangentes de toda a perna, incluindo ultrassom de compressão em escala de cinza e Doppler colorido / espectral. No entanto, vários locais clínicos menores ou comunitários carecem da disponibilidade direta de um ultrassonografista em determinados momentos do dia, como à noite ou nos finais de semana, criando, assim, um atraso no atendimento ao paciente⁵. Mais recentemente, os prestadores de cuidados agudos desenvolveram métodos de rastreamento para TVP proximal de membros inferiores usando protocolos de imagem focados em ultrassonografia no local de atendimento (POCUS), que demonstram sensibilidade e especificidade igualmente altas em pacientes críticos ^3,4,6. TVPs proximais dos membros inferiores são definidas como TVPs que ocorrem em qualquer parte da virilha, coxa ou joelho dentro do sistema venoso femoral ou poplíteo. Fora dessa categoria estão as TVPs nos seguintes locais: veias da panturrilha (onde as TVPs são de significado clínico incerto) e veias pélvicas (ou seja, as veias ilíacas comuns, externas e internas), que só são detectáveis indiretamente usando a porção colorida e espectral do Doppler dos exames de ultrassonografia venosa consultiva de membros inferiores ^2,3.

Compreender a distribuição anatômica típica das TVPs torna a realização desses exames à beira do leito rápida e fácil. Primeiramente, 70%-99% das TVPs proximais de membros inferiores envolvem as regiões femoral ou poplítea ^7,8,9. Em segundo lugar, o ultrassom de compressão em escala de cinza é um método simples e preciso para avaliar TVPs; quando pressão suficiente é aplicada para recuar uma artéria adjacente, as veias normais devem entrar em colapso total, enquanto as veias que abrigam uma TVP não. Combinando esses princípios, os exames POCUS de TVP de duas ou três zonas dos membros inferiores centram-se na ultrassonografia de compressão de veias nas áreas inguinal, coxa e poplítea. Essas técnicas foram validadas clinicamente em estudos prévios de terapia intensiva e medicina de emergência, demonstrando alta sensibilidade (96,1%, com intervalo de confiança (IC) de 95% de 90,6%-98,5%) e especificidade (96,8%, com IC de 95% de 94,6%-98,1%), com alta acurácia diagnóstica global (95%)^3,4,6. No entanto, na experiência dos autores, o exame POCUS de TVP permanece grosseiramente subutilizado no cuidado de pacientes críticos, possivelmente porque os clínicos não estão familiarizados com a sequência de aquisição de imagens. Esta revisão narrativa com recursos visuais associados descreve um protocolo de aquisição de imagem para a realização de um exame POCUS para triagem de TVPs proximais de membros inferiores para auxiliar os provedores na aquisição de imagem acelerada adequada durante o atendimento clínico.

Protocolo

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional do Duke University Health System e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. O protocolo foi realizado utilizando-se insumos das seguintes publicações ^3,10. As imagens foram realizadas nos próprios autores para imagens normais e como parte de ultrassonografias educativas de rotina realizadas para fins de ensino de imagens positivas, com consentimento verbal prévio de acordo com os padrões institucionais. Os pacientes foram selecionados com base nos seguintes critérios: critérios de inclusão: qualquer paciente com dor nos membros inferiores, edema ou outro motivo clínico para suspeitar de TVP; critérios de exclusão: pacientes com amputação de membros inferiores que podem estar sem as incidências poplítea ou distal do fêmur.

1. Seleção do transdutor

1. Selecione o transdutor linear de alta frequência (5-13 MHz) para a varredura de TVP para garantir uma imagem de alta resolução das veias.
   NOTA: Em pacientes obesos ou, ocasionalmente, para a veia poplítea, a varredura de TVP com transdutor curvilíneo de baixa frequência (2-5 MHz) é necessária para ter penetração e profundidade adequadas. No entanto, os pacientes que desafiam o suficiente para exigir um transdutor de baixa frequência geralmente estão fora do escopo do treinamento de ultrassom no local de atendimento e geralmente garantem um ultrassom radiológico abrangente.

2. Configurações da máquina

1. Definindo a profundidade, o ganho e o foco
   1. Defina a profundidade para que os vasos alvo apareçam no meio 1/3 da tela de ultrassom pressionando o botão de profundidade para cima ou para baixo (entre 3-6 cm).
   2. Defina o ganho de modo que os vasos contenham alguns pontos de cinza, mas sejam pretos pressionando os botões de ganho direito ou esquerdo (MIS entre 0,6-0,8, TIS 0,1).
   3. Se a máquina tiver a capacidade, aponte o feixe de foco para ou ligeiramente abaixo do nível dos recipientes de destino, clicando na caixa na tela e movendo-a enquanto mantém pressionado o botão e, em seguida, solte.
2. Defina o modo de máquina. Clique em B-Mode, que é um exame de ultrassom em escala de cinza 2-dimensional (2D). Use o modo B para obter as imagens não compactadas e compactadas.
   NOTA: Se as imagens de modo B forem ambíguas, os provedores treinados em Doppler colorido e espectral podem considerar a adição dessas técnicas, mas elas não estão classicamente incluídas nos protocolos POCUS TVP dos membros inferiores.
3. Para uma ergonomia de digitalização ideal, coloque a máquina com a tela de ultrassom em linha direta de visão com a sonda de ultrassom.

3. Posição do paciente

1. Antes da varredura, exponha toda a perna do paciente, da virilha ao joelho.
2. Coloque o paciente na posição supina, pois esta é a visão ideal para o exame de TVP das veias femorais e femorais comuns. Coloque o paciente na posição de perna de sapo (rotação externa no quadril com os joelhos ligeiramente dobrados) para permitir uma melhor visualização e varredura das veias distais.
   NOTA: As veias poplíteas também podem ser avaliadas com uma posição de perna de sapo ou com ligeira flexão do joelho. Embora o decúbito lateral e o posicionamento prono possam melhorar a visualização (particularmente para pacientes com maior índice de massa corporal), eles podem não ser viáveis em todas as situações (por exemplo, em pacientes críticos ou no intraoperatório).

4. Digitalização em modo B

1. Virilha e coxa: Aplique gel na pele do paciente em um caminho linear que traça o caminho esperado do transdutor de ultrassom para aumentar a eficiência do movimento para realizar o exame desta parte.
2. Joelho: Aplique gel no próprio transdutor, pois uma aplicação generosa de gel facilitará a eficiência da digitalização.
3. Orientação do transdutor: Coloque o transdutor em uma posição transversal com o marcador de orientação direcionado para o lado direito do paciente para garantir que as imagens capturadas durante a varredura correspondam à direção anatômica das estruturas.
4. Coloque a sonda perpendicular ao caminho da veia para visualizar a veia em uma visão de eixo curto. Centralize a estrutura venosa na tela. Adicione imagens de eixo longo em casos ambíguos girando a sonda 90° para que o marcador aponte para a cabeça do paciente.

5. Técnica de digitalização e compressão

1. Sequência de compressão: Iniciar a varredura imediatamente caudal até a prega inguinal, progredir distalmente sequencialmente com compressão descendente e, em seguida, liberar em cada ponto, como mostra a Figura 1 ^3,10.
   1. Comprimir de tal forma que toda a veia colapse, com a parede anterior tocando a parede posterior, enquanto a artéria permanece pulsátil. Não aplique pressão superficial de repouso entre cada compressão, pois pode obscurecer a visualização das veias. A veia deve entrar em colapso total quando pressão suficiente é aplicada com o transdutor para recuar uma artéria adjacente.
2. Clique em Salvar clipe e comprima e, em seguida, solte na veia femoral comum (CFV) e na artéria femoral (AF) logo abaixo do ligamento inguinal.
3. Deslizar a sonda distalmente cerca de 1 cm e registrar a mesma técnica de compressão e liberação no CFV e AF na ingestão da veia safena magna (GSV).
4. Clique em Salvar clipe, comprima e solte a sonda no CFV na bifurcação do AF na artéria femoral superficial (AFS) e na artéria femoral profunda (AFD). Entre o SFA e o DFA, normalmente haverá uma veia perfuradora lateral drenando de lateral para medial para o CFV. Certifique-se de que tanto a veia perfuradora lateral quanto o GSV sejam compressíveis.
   NOTA: Embora estas sejam veias superficiais, os coágulos nesses locais têm o potencial de embolizar, resultando nas mesmas complicações com risco de vida causadas pela TVP.
5. Clique em Salvar clipe, compacte e solte a sonda no CFV na bifurcação do CFV na veia femoral (FV) e veia femoral profunda (DFV).
6. Clique em Salvar clipe, compacte e solte a sonda no CFV na veia poplítea atrás do joelho.
7. Uma vez que os pontos 1-5 (como na Figura 1) estejam todos totalmente compressíveis, escaneie o FV ao longo da coxa de proximal a distal até que a veia desapareça no canal adutor. Durante este processo de digitalização, tente comprimir a veia aproximadamente a cada 1-2 cm.

Resultados

Descrevemos a interpretação da TVP proximal dos membros inferiores em pacientes com suspeita inicial de TVP.

A Figura 2 anexa demonstra imagens ultrassonográficas POCUS negativas para TVP nos membros inferiores esquerdo e direito, com compressão multiponto das veias proximais para distais como demonstrado na Figura 1 (da coxa ao joelho). Em um estudo negativo de TVP, as veias são completamente dobráveis, com a parede anterior to...

Discussão

O tromboembolismo venoso é uma doença comum, afetando aproximadamente 300.000-600.000 pessoas nos Estados Unidos anualmente, com complicações graves, incluindo embolia pulmonar. As taxas de mortalidade nesses pacientes variam de 10% a 30%^2,3,4. Estudos têm consistentemente encontrado atrasos significativos no diagnóstico de TVP, com um estudo prospectivo de 1.152 pacientes em 70 centros médicos identificando um atraso sup...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain normal images/clips
SPARQ ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain abnormal images/clips