בדיקת אולטרסאונד נקודתית לפקקת ורידים עמוקה בגפיים התחתונות הפרוקסימליות

Summary

באופן מסורתי, פקקת ורידים עמוקים בגפיים התחתונות (DVT) מאובחנת על ידי אולטרסאונד דופלקס ורידי המבוצע על ידי רדיולוגיה. ספקים שהוכשרו כראוי באולטרסאונד נקודתי ממוקד (POCUS) יכולים לבצע בדיקה מהירה ליד המיטה עם רגישות וספציפיות גבוהה בחולים במצב קריטי. אנו מתארים את טכניקת הסריקה לבדיקה ממוקדת של POCUS DVT בגפיים התחתונות.

Abstract

פקקת ורידים עמוקה בגפיים התחתונות (DVT) היא הפרעת כלי דם חמורה הדורשת אבחון מדויק ומוקדם כדי למנוע sequelae מסכן חיים. בעוד אולטרסאונד דחיסת רגליים שלם עם צבע ודופלר ספקטרלי מבוצע בדרך כלל במעבדות רדיולוגיה וכלי דם, אולטרסאונד נקודתי (POCUS) הופך נפוץ יותר בסביבת הטיפול האקוטי. ספקים שהוכשרו כראוי ב- POCUS ממוקד יכולים לבצע בדיקה מהירה ליד המיטה עם רגישות וספציפיות גבוהה בחולים קריטיים. מאמר זה מתאר גישה פשוטה אך מאומתת ל- POCUS על ידי תיאור פרוטוקול בן שלושה אזורים לרכישת תמונות DVT POCUS בגפיים התחתונות. הפרוטוקול מסביר את השלבים בקבלת תמונות וסקולריות בשש נקודות דחיסה בגפיים התחתונות. החל מרמת הירך הפרוקסימלית ונע באופן דיסטלי למרחב הפופליטלי, הפרוטוקול מנחה את המשתמש דרך כל אחת מנקודות הדחיסה באופן מדורג: מווריד הירך המשותף לווריד הירך והירך העמוק, ולבסוף, לווריד הפופליטלי. יתר על כן, מסופק סיוע חזותי שעשוי לסייע לספקים במהלך רכישת תמונה בזמן אמת. המטרה בהצגת פרוטוקול זה היא לסייע בהפיכת בדיקות DVT בגפיים התחתונות הפרוקסימליות לנגישות ויעילות יותר עבור משתמשי POCUS ליד מיטת המטופל.

Introduction

פקקת ורידים עמוקים (DVT) היא היווצרות של פקקת בוורידים ההיקפיים העמוקים של הגפיים. זהו ממצא נפוץ וחשוב, המשפיע על כ 300,000-600,000 אנשים בארצות הברית מדי שנה¹. התפשטות ה- DVT לתסחיף ריאתי יכולה להתרחש ב -10%-50% מהחולים ויכולה להיות קטלנית, עם שיעור תמותה של 10%-30%, שהוא גבוה יותר מהתמותה בבית החולים לאוטם שריר הלב ^1,2,3. גורמי הסיכון להיווצרות פקקת כוללים מצבי קרישת יתר מגורמים גנטיים (היסטוריה משפחתית של DVT, פקטור V ליידן, מחסור בחלבון C או S), גורמים נרכשים (גיל מבוגר, ממאירות, השמנת יתר, נוגדנים אנטי-פוספוליפידים ואחרים) וגורמים מצביים (הריון, גלולות למניעת הריון, ניתוחים אחרונים, נסיעות, טראומה או אימוביליזציה ממושכת, כולל מאשפוזים)¹.

אבחון מוקדם של DVT בחולים במצב קריטי יכול לזרז את הטיפול בחולה ואולי למנוע סיבוכים מסכני חיים כגון תסחיף ריאתי, אוטם ריאתי ומעורבות לבבית ^1,2,3. סקירה שיטתית של Pomero et al. הראתה שכיחות מצטברת של 23.1% עבור DVT בחולים קריטיים⁴. הקרנה ל- DVT בגפיים התחתונות בוצעה באופן מסורתי על ידי טכנאי אולטרסאונד רדיולוגיה המבצעים בדיקות דופלקס מקיפות לכל הרגל כולל אולטרסאונד דחיסה בגווני אפור ודופלר צבע / ספקטרלי. עם זאת, מספר אתרים קליניים קטנים יותר או קהילתיים חסרים את הזמינות הישירה של סונוגרף בשעות מסוימות של היום, כגון בלילות או בסופי שבוע, ובכך יוצרים עיכוב בטיפול בחולה⁵. לאחרונה, ספקי טיפול אקוטי פיתחו שיטות לסינון עבור DVTs פרוקסימליים בגפיים התחתונות באמצעות פרוטוקולי הדמיה ממוקדי אולטרסאונד נקודתי (POCUS), המדגימים רגישות וספציפיות גבוהות באופן דומה בחולים קריטיים ^3,4,6. DVTs בגפיים התחתונות הפרוקסימליות מוגדרים כ- DVTs המתרחשים בכל מקום במפשעה, בירך או בברך בתוך מערכת ורידים הירך או הפופליטל. מחוץ לקטגוריה זו נמצאים DVTs במיקומים הבאים: ורידים של עגל (כאשר DVTs הם בעלי משמעות קלינית לא ברורה) וורידי אגן (כלומר, ורידים iliac נפוצים, חיצוניים, פנימיים), אשר ניתנים לזיהוי רק בעקיפין באמצעות צבע וחלק דופלר ספקטרלי של בדיקות אולטרסאונד ורידי בגפיים התחתונות ייעוץ ^2,3.

הבנת ההתפלגות האנטומית הטיפוסית של DVTs הופכת את ביצוע הבדיקות הללו ליד המיטה למהיר וקל. ראשית, 70%-99% מה- DVTs בגפיים התחתונות הפרוקסימליות מערבים את אזורי הירך או הפופליטליים ^7,8,9. שנית, אולטרסאונד דחיסה בגווני אפור הוא שיטה פשוטה ומדויקת להערכת DVTs; כאשר מופעל לחץ מספיק כדי להסיט עורק סמוך, ורידים רגילים צריכים לקרוס במלואם, ואילו ורידים המכילים DVT לא. בשילוב עקרונות אלה, בדיקות DVT POCUS בגפיים התחתונות של שני אזורים או שלושה אזורים מתמקדות באולטרסאונד דחיסה של ורידים באזורים המפשעתיים, הירכיים והפופליטליים. טכניקות אלה אומתו קלינית במחקרים קודמים של טיפול נמרץ ורפואת חירום, והפגינו רגישות גבוהה (96.1%, עם רווח בר-סמך (CI) של 90.6%-98.5%) וספציפיות (96.8%, עם CI של 95% של 94.6%-98.1%), עם דיוק אבחון כולל גבוה (95%)^3,4,6. עם זאת, מניסיונם של המחברים, בחינת DVT POCUS נותרה לא מנוצלת באופן גס בטיפול בחולים קריטיים, אולי משום שהקלינאים אינם מכירים את רצף רכישת התמונה. סקירה נרטיבית זו עם עזרים חזותיים נלווים מתארת פרוטוקול רכישת תמונה לביצוע בדיקת POCUS כדי לסנן DVTs פרוקסימליים בגפיים התחתונות כדי לסייע לספקים ברכישת תמונה מזורזת נכונה במהלך טיפול קליני.

Protocol

כל ההליכים שבוצעו במחקרים שבהם היו מעורבים משתתפים אנושיים היו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית של מערכת הבריאות של אוניברסיטת דיוק ועם הצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר או סטנדרטים אתיים דומים. הפרוטוקול בוצע באמצעות קלטים מהפרסומים הבאים ^3,10. התמונות בוצעו על המחברים עצמם לתמונות רגילות וכחלק מסריקות אולטרסאונד חינוכיות שגרתיות שנעשו למטרות הוראה לתמונות חיוביות, תוך הסכמה מילולית קודמת על פי אמות המידה המוסדיות. המטופלים נבחרו על סמך הקריטריונים הבאים: קריטריוני הכללה: כל מטופל עם כאבים בגפיים התחתונות, נפיחות או סיבה קלינית אחרת לחשוד ב- DVT; קריטריונים להדרה: חולים עם קטיעת גפיים תחתונות שעלולים לפספס את השקפות הירך הפופליטליות או הדיסטליות.

1. בחירת מתמר

1. בחר את המתמר הליניארי בתדר גבוה (5-13 מגה-הרץ) לסריקת DVT כדי להבטיח תמונה ברזולוציה גבוהה של הוורידים.
   הערה: בחולים הסובלים מהשמנת יתר, או, מדי פעם, עבור הווריד הפופליטלי, סריקת DVT עם מתמר מעוגל בתדר נמוך (2-5 מגה-הרץ) נחוצה כדי לקבל חדירה ועומק נאותים. עם זאת, מטופלים המאתגרים מספיק כדי להזדקק למתמר בתדר נמוך נופלים בדרך כלל מחוץ לתחום אימון האולטרסאונד הנקודתי ובדרך כלל מצדיקים אולטרסאונד רדיולוגיה מקיף.

2. הגדרות מכונה

1. הגדרת העומק, הרווח והמיקוד
   1. הגדר את העומק כך שכלי המטרה יופיעו באמצע 1/3 של מסך האולטרסאונד על ידי לחיצה על כפתור העומק למעלה או למטה (בין 3-6 ס"מ).
   2. הגדר את הרווח כך שהכלי יכיל כמה כתמים אפורים אך יהיו שחורים על ידי לחיצה על כפתורי הרווח הימני או השמאלי (MIS בין 0.6-0.8, TIS 0.1).
   3. אם למכונה יש את היכולת, כוון את קרן המיקוד אל או מעט מתחת לרמה של כלי המטרה על ידי לחיצה על התיבה על המסך והזזתה תוך כדי לחיצה על הכפתור, ולאחר מכן שחרר.
2. הגדר את מצב ההתקן. לחץ על B-Mode, שהיא בדיקת אולטרסאונד דו-ממדית (דו-ממדית) בגווני אפור. השתמש במצב B כדי לקבל הן את התמונות שאינן דחוסות והן את התמונות הדחוסות.
   הערה: אם התמונות במצב B הן דו-משמעיות, ספקים שהוכשרו בצבע ובדופלר ספקטרלי יכולים לשקול להוסיף טכניקות אלה, אך הן אינן נכללות באופן קלאסי בפרוטוקולי POCUS DVT בגפיים התחתונות.
3. לסריקה ארגונומית אופטימלית, מקם את ההתקן עם מסך האולטרסאונד בקו ראייה ישיר עם בדיקת האולטרסאונד.

3. מיקום המטופל

1. לפני הסריקה, יש לחשוף את כל רגלו של המטופל מהמפשעה ועד הברך.
2. מקם את המטופל במצב שכיבה שכן זוהי התצוגה האידיאלית לבדיקת DVT של ורידי הירך והירך המשותפים. מקם את המטופל בתנוחת רגל צפרדע (סיבוב חיצוני בירך עם ברכיים כפופות מעט) כדי לאפשר הדמיה וסריקה טובות יותר של הוורידים הדיסטליים.
   הערה: ניתן להעריך את הוורידים הפופליטליים גם בתנוחת רגל צפרדע או עם כיפוף קל של הברך. למרות שדקוביטוס רוחבי ומיקום נוטה עשויים לשפר את ההדמיה (במיוחד עבור חולים עם מדד מסת גוף גבוה יותר), הם עשויים שלא להיות אפשריים בכל המצבים (למשל, בחולים קריטיים או תוך ניתוחיים).

4. סריקה במצב B

1. מפשעה וירך: החל ג'ל על עורו של המטופל בנתיב ליניארי המתחקה אחר הנתיב הצפוי של מתמר האולטרסאונד כדי להגביר את יעילות התנועה לביצוע הבדיקה של חלק זה.
2. ברך: יש למרוח ג'ל על המתמר עצמו, שכן מריחה נדיבה של ג'ל תקל על יעילות הסריקה.
3. כיוון המתמר: מקם את המתמר במיקום רוחבי כאשר סמן הכיוון מכוון לצד ימין של המטופל כדי להבטיח שהתמונות שצולמו במהלך הסריקה יתאימו לכיוון האנטומי של המבנים.
4. מקם את הבדיקה בניצב לנתיב של הווריד כדי לדמיין את הווריד בתצוגה קצרת ציר. מרכזו את המבנה הוורידי על המסך. הוסף הדמיה על ציר ארוך במקרים מעורפלים על ידי סיבוב הבדיקה 90° כך שהסמן מצביע לכיוון ראשו של המטופל.

5. טכניקת סריקה ודחיסה

1. רצף דחיסה: התחילו לסרוק מיד את הקמט המפשעתי, התקדמו באופן דיסטלי ברצף עם דחיסה כלפי מטה, ואז שחררו בכל נקודה כפי שמוצג באיור 1 ^3,10.
   1. לדחוס כך שהווריד כולו מתמוטט, כאשר הקיר הקדמי נוגע בדופן האחורית, בעוד העורק נשאר פולסטלי. אין להפעיל לחץ משטח מנוחה בין כל דחיסה מכיוון שהוא יכול לטשטש את ההדמיה של הוורידים. הווריד צריך לקרוס במלואו כאשר מופעל לחץ מספיק עם המתמר כדי להכניס עורק סמוך.
2. לחץ על שמור קליפ ודחוס ולאחר מכן שחרר בווריד הירך המשותף (CFV) ובעורק הירך (FA) ממש מתחת לרצועה המפשעתית.
3. החלק את הבדיקה באופן דיסטלי כ-1 ס"מ ותעד את אותה טכניקת דחיסה ושחרור ב-CFV וב-FA בכניסה של הווריד הספנוס הגדול (GSV).
4. לחץ/י על ״ שמור קליפ״, ואז דחיס/י ושחרר/י את הבדיקה ב-CFV בביפורקציה של ה-FA לעורק הירך השטחי (SFA) ולעורק הירך העמוק (DFA). בין ה-SFA ל-DFA, בדרך כלל יהיה וריד מנקב לרוחב המתנקז מרוחב-ל-מדיאלי לתוך ה-CFV. ודא שגם וריד הניקוב הצדדי וגם ה- GSV ניתנים לדחיסה.
   הערה: למרות שמדובר בוורידים שטחיים, לקרישים במקומות אלה יש פוטנציאל לתסחיף, וכתוצאה מכך לאותם סיבוכים מסכני חיים הנגרמים על ידי DVTs.
5. לחץ/י על ״ שמור קליפ״, ואז דחוס/י ושחרר/י את הבדיקה ב-CFV ב-bifurcation של ה-CFV לתוך וריד הירך (FV) ווריד הירך העמוק (DFV).
6. לחץ על שמור קליפ, ולאחר מכן דחוס, ושחרר את הבדיקה ב- CFV בווריד הפופליטלי מאחורי הברך.
7. ברגע שנקודות 1-5 (כמו באיור 1) ניתנות לדחיסה מלאה, סרקו את ה-FV לאורך הירך מפרוקסימלי לדיסטלי עד שהווריד נעלם בתעלת האדוקטור. במהלך תהליך סריקה זה, נסה לדחוס את הווריד בערך כל 1-2 ס"מ.

תוצאות

אנו מתארים את הפרשנות של DVT POCUS בגפיים התחתונות הפרוקסימליות בחולים עם חשד ראשוני ל- DVT.

איור 2 המצורף מדגים תמונות אולטרסאונד שליליות של POCUS עבור DVT בגפיים התחתונות השמאלית והימנית, עם דחיסה רב-נקודתית מהוורידים הפרוקסימליים עד הדיסטליים כפי שמודגם

Discussion

טרומבואמבוליזם ורידי היא מחלה נפוצה, המשפיעה על כ -300,000-600,000 אנשים בארצות הברית מדי שנה, עם סיבוכים חמורים כולל תסחיף ריאתי. שיעורי התמותה בחולים אלה נעים בין 10%-30%^2,3,4. מחקרים מצאו באופן עקבי עיכובים משמעותיים באבחון DVT, כאשר מחקר פרוספקטיבי ...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain normal images/clips
SPARQ ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain abnormal images/clips