Ультразвуковой скрининг при проксимальном тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Резюме

Традиционно тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) диагностируется с помощью рентгенологического венозного дуплексного ультразвука. Медицинские работники, прошедшие соответствующую подготовку по сфокусированному ультразвуковому исследованию в месте оказания медицинской помощи (POCUS), могут выполнять быстрое обследование у постели больного с высокой чувствительностью и специфичностью у пациентов в критическом состоянии. Описана методика сканирования для сфокусированного исследования нижних конечностей POCUS DVT.

Аннотация

Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) является серьезным сосудистым заболеванием, которое требует точной и ранней диагностики для предотвращения опасных для жизни последствий. В то время как компрессионное ультразвуковое исследование всей ноги с цветным и спектральным допплерографией обычно выполняется в радиологических и сосудистых лабораториях, ультразвук в месте оказания медицинской помощи (POCUS) становится все более распространенным в условиях неотложной помощи. Поставщики, соответствующим образом обученные целенаправленному POCUS, могут выполнять быстрое обследование у постели больного с высокой чувствительностью и специфичностью у пациентов в критическом состоянии. В этой статье описывается упрощенный, но проверенный подход к POCUS путем описания трехзонного протокола для получения изображений DVT POCUS нижних конечностей. Протокол объясняет этапы получения сосудистых изображений в шести точках сжатия в нижней конечности. Начиная с уровня проксимального отдела бедра и двигаясь дистально в подколенное пространство, протокол ведет пользователя через каждую из точек сжатия поэтапно: от общей бедренной вены к бифуркации бедренной и глубокой бедренной вены и, наконец, к подколенной вене. Кроме того, предоставляется визуальное пособие, которое может помочь поставщикам во время получения изображений в режиме реального времени. Цель представления этого протокола состоит в том, чтобы помочь сделать проксимальные обследования ТГВ нижних конечностей более доступными и эффективными для пользователей POCUS у постели пациента.

Введение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – это образование тромба в глубоких периферических венах конечностей. Это общий и важный вывод, затрагивающий около 300 000-600 000 человек в Соединенных Штатах ежегодно¹. Распространение ТГВ в легочную эмболию может происходить у 10%-50% больных и может быть смертельно опасным, при смертности 10%-30%, что выше, чем внутрибольничная смертность при инфаркте миокарда ^1,2,3. Факторы риска образования тромба включают гиперкоагулируемые состояния от генетических факторов (семейный анамнез ТГВ, фактор V Лейдена, дефицит белка C или S), приобретенные факторы (пожилой возраст, злокачественность, ожирение, антифосфолипидные антитела и другие) и ситуационные факторы (беременность, оральные контрацептивы, недавняя операция, путешествия, травма или длительная иммобилизация, в том числе от госпитализаций)¹.

Ранняя диагностика ТГВ у критически больных пациентов может ускорить уход за пациентами и потенциально предотвратить опасные для жизни осложнения, такие как легочная эмболия, легочный инфаркт и поражение сердца ^1,2,3. Систематический обзор Pomero et al. показал объединенную распространенность ТГВ в 23,1% у тяжелобольных пациентов⁴. Скрининг на ТГВ нижних конечностей традиционно проводится радиологическими ультразвуковыми техниками, проводящими комплексные дуплексные исследования всей ноги, включая как ультразвук сжатия оттенков серого, так и цветную / спектральную допплерографию. Тем не менее, несколько небольших или общинных клинических центров не имеют прямой доступности сонографиста в определенное время дня, например, ночью или в выходные дни, что создает задержку в уходе за пациентами⁵. Совсем недавно поставщики неотложной помощи разработали методы скрининга проксимальных ТГВ нижних конечностей с использованием протоколов визуализации, ориентированных на ультразвук в месте оказания медицинской помощи (POCUS), которые демонстрируют аналогичную высокую чувствительность и специфичность у критически больных пациентов ^3,4,6. Проксимальные ТГВ нижних конечностей определяются как ТГВ, возникающие в любом месте паха, бедра или колена в бедренной или подколенной венозной системе. За пределами этой категории выходят ТГВ в следующих местах: икроножные вены (где ТГВ имеют неопределенное клиническое значение) и тазовые вены (т.е. общие, наружные и внутренние подвздошные вены), которые обнаруживаются только косвенно с помощью цветной и спектральной доплеровской части консультативного ультразвукового исследования вен нижних конечностей ^2,3.

Понимание типичного анатомического распределения ТГВ делает выполнение этих прикроватных экзаменов быстрым и легким. Во-первых, 70%-99% проксимальных ТГВ нижних конечностей включают бедренную или подколенную области ^7,8,9. Во-вторых, компрессионный ультразвук в оттенках серого является простым и точным методом оценки ТГВ; когда достаточное давление прикладывается к углублению соседней артерии, нормальные вены должны полностью разрушиться, тогда как вены, содержащие ТГВ, не будут. Сочетая эти принципы, двухзонные или трехзонные исследования НИЖНИХ конечностей DVT POCUS сосредоточены на компрессионном УЗИ вен в паховой, бедренной и подколенной областях. Эти методы были клинически подтверждены в предыдущих исследованиях интенсивной терапии и неотложной медицины, демонстрируя высокую чувствительность (96,1%, с 95% доверительным интервалом (ДИ) 90,6%-98,5%) и специфичность (96,8%, с 95% ДИ 94,6%-98,1%), с высокой общей диагностической точностью (95%)^3,4,6. Однако, по опыту авторов, экзамен DVT POCUS остается крайне недоиспользуемым при уходе за тяжелобольными пациентами, возможно, потому, что клиницисты не знакомы с последовательностью получения изображения. Этот повествовательный обзор с соответствующими наглядными пособиями описывает протокол получения изображений для выполнения экзамена POCUS для скрининга проксимальных ТГВ нижних конечностей, чтобы помочь поставщикам в надлежащем ускоренном получении изображения во время клинического ухода.

протокол

Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального исследовательского комитета системы здравоохранения Университета Дьюка и Хельсинкской декларации 1964 года и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам. Протокол выполнялся с использованием входных данных из следующих публикаций ^3,10. Изображения были выполнены на самих авторах для обычных изображений и в рамках обычного образовательного ультразвукового сканирования, выполненного в учебных целях для положительных изображений, с предшествующим вербальным согласием в соответствии с институциональными стандартами. Пациенты отбирались на основе следующих критериев: критерии включения: любой пациент с болью в нижних конечностях, отеком или другой клинической причиной подозрения на ТГВ; Критерии исключения: пациенты с ампутацией нижних конечностей, у которых могут отсутствовать подколенные или дистальные бедренные виды.

1. Выбор преобразователя

1. Выберите высокочастотный линейный преобразователь (5-13 МГц) для сканирования DVT, чтобы обеспечить изображение вен с высоким разрешением.
   ПРИМЕЧАНИЕ: У пациентов с ожирением или, иногда, для подколенной вены сканирование ТГВ с низкочастотным криволинейным (2-5 МГц) преобразователем необходимо для адекватного проникновения и глубины. Тем не менее, пациенты, достаточно сложные, чтобы потребовать низкочастотный преобразователь, как правило, выходят за рамки ультразвукового обучения в месте оказания медицинской помощи и обычно требуют комплексного радиологического ультразвука.

2. Настройки устройства

1. Настройка глубины, усиления и фокусировки
   1. Установите глубину так, чтобы целевые сосуды появлялись в середине 1/3 ультразвукового экрана, нажав кнопку глубины вверх или вниз (между 3-6 см).
   2. Установите коэффициент усиления таким образом, чтобы сосуды содержали несколько пятен серого цвета, но в остальном были черными, нажав правую или левую кнопки усиления (MIS между 0,6-0,8, TIS 0,1).
   3. Если машина имеет такую возможность, направьте луч фокусировки на или немного ниже уровня целевых сосудов, щелкнув коробку на экране и переместив ее, удерживая кнопку, а затем отпустите.
2. Установите режим машины. Нажмите на B-Mode, который представляет собой 2-мерное (2D) ультразвуковое исследование в оттенках серого. Используйте B-режим для получения как несжатых, так и сжатых изображений.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Если изображения B-режима неоднозначны, поставщики, обученные цветному и спектральному доплеровскому допплеру, могут рассмотреть возможность добавления этих методов, но они не включены классически в протоколы POCUS DVT нижних конечностей.
3. Для оптимальной эргономики сканирования поместите аппарат с ультразвуковым экраном в прямую видимость с ультразвуковым зондом.

3. Положение пациента

1. Перед сканированием обнажите всю ногу пациента от паха до колена.
2. Поместите пациента в положение лежа на спине, так как это идеальный вид для исследования ТГВ общих бедренных и бедренных вен. Поместите пациента в положение лягушачьей ноги (внешнее вращение в бедре со слегка согнутыми коленями), чтобы обеспечить лучшую визуализацию и сканирование дистальных вен.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Подколенные вены также могут быть оценены либо с помощью положения лягушачьей лапки, либо с легким сгибанием колена. Хотя боковые пролежни и положение лежа могут улучшить визуализацию (особенно для пациентов с более высоким индексом массы тела), они могут быть неосуществимы во всех ситуациях (например, у критически больных пациентов или внутриоперационно).

4. Сканирование в B-режиме

1. Пах и бедро: Нанесите гель на кожу пациента по линейному пути, который прослеживает ожидаемый путь ультразвукового преобразователя для повышения эффективности движения для выполнения обследования этой части.
2. Колено: Нанесите гель на сам датчик, так как щедрое нанесение геля облегчит эффективность сканирования.
3. Ориентация преобразователя: Поместите преобразователь в поперечное положение с маркером ориентации, направленным к правой стороне пациента, чтобы гарантировать, что изображения, полученные во время сканирования, соответствуют анатомическому направлению структур.
4. Поместите зонд перпендикулярно пути вены, чтобы визуализировать вену в виде короткой оси. Центрируйте венозную структуру на экране. Добавьте длинноосевую визуализацию в неоднозначных случаях, повернув зонд на 90° так, чтобы маркер указывал на голову пациента.

5. Техника сканирования и сжатия

1. Последовательность сжатия: Начните сканирование сразу каудально до паховой складки, прогрессируйте дистально последовательно с нисходящим сжатием, а затем отпустите в каждой точке, как показано на рисунке 1 ^3,10.
   1. Сжимают так, что вся вена разрушается, при этом передняя стенка касается задней стенки, в то время как артерия остается пульсирующей. Не применяйте давление на поверхность покоя между каждым компрессией, так как это может скрыть визуализацию вен. Вена должна полностью разрушиться при достаточном давлении с помощью датчика, чтобы вдавить соседнюю артерию.
2. Нажмите «Сохранить клип » и сожмите, а затем отпустите общую бедренную вену (CFV) и бедренную артерию (FA) чуть ниже паховой связки.
3. Сдвиньте зонд дистально примерно на 1 см и запишите ту же технику сжатия и высвобождения при CFV и FA при заборе большой подкожной вены (GSV).
4. Нажмите «Сохранить клип», затем сожмите и отпустите зонд на CFV при бифуркации FA в поверхностную бедренную артерию (SFA) и глубокую бедренную артерию (DFA). Между SFA и DFA обычно находится боковая перфораторная вена, стекающая из боковой в медиальную в CFV. Убедитесь, что как боковая перфораторная вена, так и GSV сжимаемы.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя это поверхностные вены, сгустки в этих местах могут эмболизироваться, что приводит к тем же опасным для жизни осложнениям, которые вызваны ТГВ.
5. Нажмите «Сохранить клип», затем сжимайте и отпустите зонд на CFV при бифуркации CFV в бедренную вену (FV) и глубокую бедренную вену (DFV).
6. Нажмите «Сохранить зажим», затем сожмите и отпустите зонд на CFV в подколенной вене за коленом.
7. Как только точки 1-5 (как на рисунке 1) полностью сжимаются, сканируйте FV вдоль бедра от проксимального до дистального до тех пор, пока вена не исчезнет в аддукторном канале. Во время этого процесса сканирования попытайтесь сжать вену примерно через каждые 1-2 см.

Результаты

Описана интерпретация проксимального ТГВ нижних конечностей ПОКУС у пациентов с первоначальной подозрением на ТГВ.

Прилагаемый рисунок 2 демонстрирует отрицательные ультразвуковые изображения POCUS для ТГВ в левой и правой нижних конечностях с многоточе...

Обсуждение

Венозная тромбоэмболия является распространенным заболеванием, ежегодно поражающим примерно 300 000-600 000 человек в Соединенных Штатах, с серьезными осложнениями, включая легочную эмболию. Показатели смертности у этих больных колеблются в пределах 10%-30%^2,3,4<...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain normal images/clips
SPARQ ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain abnormal images/clips