Proksimal Alt Ekstremite Derin Venöz Tromboz için Bakım Noktası Ultrason Taraması

Özet

Geleneksel olarak, alt ekstremite derin ven trombozu (DVT) radyoloji ile yapılan venöz dupleks ultrason ile teşhis edilir. Odaklanmış bakım noktası ultrasonunda (POCUS) uygun şekilde eğitilmiş sağlayıcılar, kritik hastalarda yüksek duyarlılık ve özgüllükle hızlı bir yatak başı muayenesi yapabilir. Bu çalışmada odaklanmış POCUS DVT alt ekstremite muayenesi için tarama tekniği tanımlanmıştır.

Özet

Akut alt ekstremite derin ven trombozu (DVT), hayatı tehdit eden sekelleri önlemek için doğru ve erken tanı gerektiren ciddi bir vasküler hastalıktır. Renkli ve spektral Doppler'li tüm bacak kompresyon ultrasonu radyoloji ve vasküler laboratuarlarda yaygın olarak yapılırken, akut bakım ortamında bakım noktası ultrasonu (POCUS) daha yaygın hale gelmektedir. Odaklanmış POCUS konusunda uygun şekilde eğitilmiş sağlayıcılar, kritik hastalarda yüksek duyarlılık ve özgüllük ile hızlı bir yatak başı muayenesi yapabilir. Bu yazıda, alt ekstremite DVT POCUS görüntü alımı için üç bölgeli bir protokolü tanımlayarak POCUS'a basitleştirilmiş ancak doğrulanmış bir yaklaşım açıklanmaktadır. Protokol, alt ekstremitedeki altı kompresyon noktasında vasküler görüntü elde etme adımlarını açıklar. Proksimal uyluk seviyesinden başlayarak ve popliteal boşluğa distal olarak hareket eden protokol, kullanıcıyı sıkıştırma noktalarının her birinde kademeli bir şekilde yönlendirir: ortak femoral venden femoral ve derin femoral ven çatallanmasına ve son olarak popliteal vene. Ayrıca, gerçek zamanlı görüntü yakalama sırasında sağlayıcılara yardımcı olabilecek görsel bir yardım sağlanmaktadır. Bu protokolün sunulmasındaki amaç, proksimal alt ekstremite DVT muayenelerinin hastanın başucundaki POCUS kullanıcıları için daha erişilebilir ve verimli olmasına yardımcı olmaktır.

Giriş

Derin ven trombozu (DVT), ekstremitelerin derin periferik venlerinde trombüs oluşumudur. Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 300.000-600.000 kişiyi etkileyen yaygın ve önemli bir bulgudur¹. DVT'nin pulmoner emboliye yayılması hastaların% 10-50'sinde ortaya çıkabilir ve% 10-30'luk bir mortalite oranı ile% 10-30 arasında ölümcül olabilir, bu da miyokard enfarktüsü için hastane içi mortalite ^1,2,3'ten daha yüksektir. Trombüs oluşumu için risk faktörleri arasında genetik faktörlerden (ailede DVT öyküsü, faktör V Leiden, protein C veya S eksikliği), edinilmiş faktörlerden (ileri yaş, malignite, obezite, antifosfolipid antikorları ve diğerleri) ve durumsal faktörlerden (gebelik, oral kontraseptifler, son cerrahi, seyahat, travma veya hastaneye yatışlar da dahil olmak üzere uzun süreli immobilizasyon⁾ hiperkoagüle edilebilir durumlar bulunur1.

Kritik hastalarda DVT'nin erken tanısı hasta bakımını hızlandırabilir ve pulmoner emboli, pulmoner enfarkt ve kardiyak tutulum gibi hayatı tehdit eden komplikasyonları potansiyel olarak önleyebilir ^1,2,3. Pomero ve ark. tarafından yapılan sistematik bir derleme, kritik hastalarda DVT için %23.1'lik bir havuzlanmış prevalansı göstermiştir⁴. Alt ekstremite DVT taraması geleneksel olarak radyoloji ultrason teknisyenleri tarafından hem gri tonlamalı kompresyon ultrasonu hem de renkli / spektral Doppler dahil olmak üzere kapsamlı tüm bacak dubleks muayeneleri yaparak gerçekleştirilmiştir. Bununla birlikte, birkaç küçük veya topluluk klinik alanı, gece veya hafta sonları gibi günün belirli saatlerinde bir sonografi uzmanının doğrudan kullanılabilirliğinden yoksundur, bu nedenle hasta bakımında gecikmeye neden olur⁵. Daha yakın zamanlarda, akut bakım sağlayıcıları, kritik hastalarda benzer şekilde yüksek duyarlılık ve özgüllük gösteren bakım noktası ultrasonu (POCUS) odaklı görüntüleme protokollerini kullanarak proksimal alt ekstremite DVT'leri için tarama yöntemleri geliştirmişlerdir ^3,4,6. Proksimal alt ekstremite DVT'leri, femoral veya popliteal venöz sistem içinde kasık, uyluk veya dizde herhangi bir yerde meydana gelen DVT'ler olarak tanımlanır. Bu kategorinin dışında kalan DVT'ler aşağıdaki lokalizasyonlardır: baldır venleri (DVT'lerin belirsiz klinik öneme sahip olduğu yerlerde) ve pelvik venler (yani, ortak, harici ve internal iliak venler), sadece konsültatif alt ekstremite venöz ultrason muayenelerinin renk ve spektral Doppler kısmı kullanılarak dolaylı olarak tespit edilebilir ^2,3.

DVT'lerin tipik anatomik dağılımını anlamak, bu yatak başı muayenelerinin hızlı ve kolay yapılmasını sağlar. İlk olarak, proksimal alt ekstremite DVT'lerinin %70-99'u femoral veya popliteal bölgeleri içerir ^7,8,9. İkincisi, gri tonlamalı kompresyon ultrasonu DVT'leri değerlendirmek için basit ve doğru bir yöntemdir; Bitişik bir arteri girintilemek için yeterli basınç uygulandığında, normal damarlar tamamen çökmeli, DVT barındıran damarlar ise çökmez. Bu prensipleri birleştirerek, iki bölgeli veya üç bölgeli alt ekstremite DVT POCUS muayeneleri, inguinal, uyluk ve popliteal bölgelerdeki damarların kompresyon ultrasonuna odaklanır. Bu teknikler daha önceki yoğun bakım ve acil tıp çalışmalarında klinik olarak doğrulanmış, yüksek duyarlılık (%96.1, %95 güven aralığı (GA) %90.6-98.5 ve özgüllük (%96.8, %95 GA ile %94.6-%98.1), yüksek genel tanısal doğruluk (%95)^3,4,6 göstermiştir. Bununla birlikte, yazarların deneyimlerine göre, DVT POCUS sınavı, muhtemelen klinisyenlerin görüntü edinme dizisine aşina olmadıkları için, kritik hastaların bakımında büyük ölçüde az kullanılmaktadır. İlişkili görsel yardımlarla yapılan bu anlatı incelemesi, klinik bakım sırasında uygun hızlandırılmış görüntü alımında sağlayıcılara yardımcı olmak için proksimal alt ekstremite DVT'lerini taramak için bir POCUS sınavı yapmak için bir görüntü toplama protokolünü açıklamaktadır.

Protokol

İnsan katılımcıları içeren çalışmalarda yapılan tüm prosedürler, Duke Üniversitesi Sağlık Sistemi kurumsal araştırma komitesinin etik standartlarına ve 1964 Helsinki deklarasyonuna ve daha sonraki değişikliklerine veya karşılaştırılabilir etik standartlara uygundu. Protokol, aşağıdaki yayınlardan ^3,10 girdiler kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Görüntüler, normal görüntüler için ve olumlu görüntüler için öğretim amacıyla yapılan rutin eğitim ultrason taramalarının bir parçası olarak, kurumsal standartlara göre önceki sözlü rıza ile yazarların kendileri üzerinde gerçekleştirilmiştir. Hastalar aşağıdaki kriterlere göre seçildi: dahil etme kriterleri: DVT'den şüphelenmek için alt ekstremite ağrısı, şişmesi veya başka bir klinik nedeni olan herhangi bir hasta; Dışlama kriterleri: popliteal veya distal femoral görünümleri eksik olabilecek alt ekstremite amputasyonu olan hastalar.

1. Dönüştürücü seçimi

1. Damarların yüksek çözünürlüklü bir görüntüsünü sağlamak için DVT taraması için yüksek frekanslı doğrusal dönüştürücüyü (5-13 MHz) seçin.
   NOT: Obez hastalarda veya bazen popliteal ven için, yeterli penetrasyon ve derinliğe sahip olmak için düşük frekanslı bir eğrisel (2-5 MHz) dönüştürücü ile DVT taraması gereklidir. Bununla birlikte, düşük frekanslı bir transdüsere ihtiyaç duyacak kadar zorlu hastalar genellikle bakım noktası ultrason eğitiminin kapsamı dışında kalır ve genellikle kapsamlı bir radyoloji ultrasonunu garanti eder.

2. Makine ayarları

1. Derinliği, kazancı ve odağı ayarlama
   1. Derinliği, yukarı veya aşağı derinlik düğmesine basarak (3-6 cm arasında) ultrason ekranının ortasında 1/3 oranında hedef damarların görünmesi için ayarlayın.
   2. Kazancı, damarlar birkaç gri nokta içerecek ancak sağ veya sol kazanç düğmelerine basarak siyah olacak şekilde ayarlayın (MIS 0.6-0.8, TIS 0.1 arasında).
   3. Makine bu yeteneğe sahipse, ekrandaki kutuya tıklayarak ve düğmeyi basılı tutarken hareket ettirerek odak ışınını hedef damarların seviyesinde veya biraz altında hedefleyin ve ardından bırakın.
2. Makine modunu ayarlayın. 2 boyutlu (2D) gri tonlamalı ultrason muayenesi olan B-Mode'a tıklayın. Hem sıkıştırılmamış hem de sıkıştırılmış görüntüleri elde etmek için B modunu kullanın.
   NOT: B modu görüntüleri belirsizse, renkli ve spektral Doppler konusunda eğitim almış sağlayıcılar bu teknikleri eklemeyi düşünebilir, ancak klasik olarak alt ekstremite POCUS DVT protokollerine dahil edilmezler.
3. Optimum tarama ergonomisi için, makineyi ultrason ekranıyla ultrason probu ile doğrudan görüş hattına yerleştirin.

3. Hastanın pozisyonu

1. Taramadan önce, hastanın tüm bacağını kasıklardan dize kadar maruz bırakın.
2. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin, çünkü bu ortak femoral ve femoral venlerin DVT muayenesi için ideal görünümdür. Distal damarların daha iyi görüntülenmesini ve taranmasını sağlamak için hastayı kurbağa bacağı pozisyonuna (dizler hafifçe bükülmüş halde kalçada dış rotasyon) yerleştirin.
   NOT: Popliteal damarlar kurbağa bacağı pozisyonu veya dizin hafif fleksiyonu ile de değerlendirilebilir. Lateral dekübit ve eğilimli konumlandırma görselleştirmeyi iyileştirebilse de (özellikle vücut kitle indeksi daha yüksek olan hastalar için), her durumda (örneğin, kritik hastalarda veya intraoperatif olarak) uygulanabilir olmayabilir.

4. B modu tarama

1. Kasık ve uyluk: Bu parçanın muayenesini gerçekleştirmek için hareket verimliliğini artırmak için ultrason dönüştürücüsünün beklenen yolunu izleyen doğrusal bir yolda hastanın cildine jel uygulayın.
2. Diz: Jeli dönüştürücünün kendisine uygulayın, çünkü jelin cömert bir şekilde uygulanması tarama verimliliğini kolaylaştıracaktır.
3. Transdüser oryantasyonu: Tarama sırasında yakalanan görüntülerin yapıların anatomik yönüne karşılık geldiğinden emin olmak için transdüseri enine bir konuma getirin, oryantasyon işaretleyicisi hastanın sağ tarafına doğru yönlendirilir.
4. Damarı kısa eksenli bir görünümde görselleştirmek için probu damarın yoluna dik olarak yerleştirin. Venöz yapıyı ekranda ortalayın. Belirsiz vakalarda, probu 90° döndürerek uzun eksenli görüntüleme ekleyin, böylece işaretleyici hastanın kafasına doğru işaret eder.

5. Tarama ve sıkıştırma tekniği

1. Kompresyon sekansı: Kasık kırışıklığına hemen kaudal taramaya başlayın, aşağı doğru sıkıştırma ile distal olarak sıralı olarak ilerleyin ve ardından Şekil 1 ^3,10'da gösterildiği gibi her noktada serbest bırakın.
   1. Tüm damar çökecek şekilde sıkıştırın, ön duvar arka duvara dokunurken, arter pulsatil kalır. Her kompresyon arasında dinlenme yüzeyi basıncı uygulamayın, çünkü damarların görselleştirilmesini gizleyebilir. Damar, bitişik bir arteri girintilemek için dönüştürücü ile yeterli basınç uygulandığında tamamen çökmelidir.
2. Save Clip'e tıklayın ve kasık bağının hemen altındaki ortak femoral ven (CFV) ve femoral arterde (FA) sıkıştırın ve bırakın.
3. Probu distal olarak yaklaşık 1 cm kaydırın ve büyük safen veninin (GSV) alımında CFV ve FA'da aynı sıkıştırma ve serbest bırakma tekniğini kaydedin.
4. Save Clip'i (Klipsi Kaydet) tıklayın, ardından FA'nın yüzeysel femoral artere (SFA) ve derin femoral artere (DFA) çatallanmasıyla CFV'deki probu sıkıştırın ve serbest bırakın. SFA ve DFA arasında, tipik olarak lateralden mediale CFV'ye boşalan bir lateral perforatör ven olacaktır. Hem lateral perforatör venin hem de GSV'nin sıkıştırılabilir olduğundan emin olun.
   NOT: Bunlar yüzeysel damarlar olmasına rağmen, bu bölgelerdeki pıhtılar embolize olma potansiyeline sahiptir ve DVT'lerin neden olduğu gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlarla sonuçlanır.
5. Klibi Kaydet'i tıklatın, ardından CFV'deki probu sıkıştırın ve CFV'nin femoral ven (FV) ve derin femoral ven (DFV) içine çatallanmasında serbest bırakın.
6. Klibi Kaydet'i tıklayın, sonra dizin arkasındaki popliteal damardaki probu sıkıştırın ve CFV'de serbest bırakın.
7. 1-5 noktalarının tümü ( Şekil 1'de olduğu gibi) tamamen sıkıştırılabilir olduğunda, FV'yi uyluk boyunca proksimal ila distal, ven adduktör kanalında kaybolana kadar tarayın. Bu tarama işlemi sırasında, damarı yaklaşık olarak her 1-2 cm'de bir sıkıştırmaya çalışın.

Sonuçlar

Bu yazıda, başlangıçta DVT şüphesi olan hastalarda proksimal alt ekstremite DVT POCUS'un yorumlanması anlatılmaktadır.

Ekteki Şekil 2, sol ve sağ alt ekstremitelerde DVT için negatif POCUS ultrason görüntülerini göstermektedir ve Şekil 1'de gösterildiği gibi (uyluktan dize) proksimal ila distal damarlardan çok noktalı kompresyon ile. Negatif bir DVT çalışmasında, damarlar tamamen katlanabilir, ön duvar tüm b...

Tartışmalar

Venöz tromboembolizm, Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 300.000-600.000 kişiyi etkileyen, pulmoner emboli de dahil olmak üzere ciddi komplikasyonlarla sonuçlanan yaygın bir hastalıktır. Bu hastalarda mortalite oranları %10-%30 arasında ^{değişmektedir2,3,4}. Çalışmalar, DVT tanısında sürekli olarak önemli gecikmeler bulmuştur; 70 tıp merkezinde 1.152 hastanın prospektif bir çalışması, akut ...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain normal images/clips
SPARQ ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain abnormal images/clips