全内窥镜椎板间入路治疗中央旁 L5-S1 椎间盘突出症

摘要

在这里，我们提出了一个协议来描述完整的内窥镜椎板间入路 （FEILA） 技术，包括达到技术熟练程度所需的每个截止步骤。FEILA 是一种学习适应相对陡峭的手术。尽管如此，任何能够进行显微椎间盘切除术的外科医生都可以在有足够的实践和合适的患者选择的情况下进行 FEILA。

摘要

全内窥镜椎板间入路 （FEILA） 是一种用于腰椎间盘切除术的微创技术。与其他传统的椎间盘切除术方法相比，它具有多种优势，包括软组织创伤较小、并发症发生率（硬脑膜损伤、出血）、康复快、恢复快、美容效果好。FEILA 是一种学习适应相对陡峭的手术。内窥镜手术是一种封闭的管状入路，所有手术作均在单门单工作通道内进行。此外，该技术尚未标准化和有据可查。因此，对于大多数外科医生来说，这项技术的早期学习阶段可能并不容易。尽管如此，FEILA 很容易，手术时间与其他腰椎间盘切除术技术相当，甚至更短。用于腰椎间盘切除术的 FEILA 可被认为是治疗旁中央 L5-S1 椎间盘突出症的一种安全有效的替代手术。在这里，我们描述了 FEILA 的技术，包括想要开始应用这种方法的外科医生达到技术熟练程度所需的每一个截止步骤。

引言

腰椎间盘退行性疾病是一种引起临床症状的解剖学和形态学变化¹。手术是保守治疗无效病例的适当治疗方法²。已经使用了常规手术，但它们存在住院时间长、组织损伤量大、活动延迟以及硬膜外纤维化和不稳定的风险等缺点。由于这些缺点，研究人员试图开发侵入性较小的方法。具有后外侧入路的全内窥镜 （椎板间-经椎间孔） 技术是从这² 演变而来的。

由于 L5-S1 段的髂外侧阻滞，经椎间孔入路受到限制。然而，L5-S1 水平通常具有最宽的椎板间窗口和足够的间隔以适合内窥镜。FEILA 提供了 L5-S1 级别的直接解压缩路线。因此，本文旨在使第一次尝试这项技术的外科医生能够更详细、更快地学习这项技术。

FEILA 是一种微创方法，可在出色的可视化和连续盐水冲洗下减压腰椎间盘突出症 ^3,4。FEILA 是通过通过腰部区域的小皮肤切口放置的扩张器进行的。扩张器允许外科医生将工作套筒和内窥镜放在扩张器上。然后，外科医生通过内窥镜使用工具进行椎间盘切除术和神经减压术。与传统手术相比，它具有多种优点，包括软组织创伤较小、并发症发生率较低（硬脑膜损伤和出血较少）、康复速度快、恢复迅速、美容效果更好、成本更低⁴。

FEILA 是一种学习适应相对陡峭的手术。因为全内窥镜手术是一种封闭的管状手术，所以所有手术作都在单门单工作通道⁵ 内进行。此外，该技术尚未标准化和有据可查。因此，对于大多数外科医生来说，这项技术的早期学习阶段可能并不容易⁶。尽管如此，手术很容易，手术时间与其他腰椎间盘切除术技术相当甚至更短，尤其是在 L5-S1 水平。

在对患者进行体格检查和神经放射学成像 （X 射线和磁共振成像 [MRI]） 后，评估 FEILA 的手术适应症和禁忌证。FEILA 适用于隔离性或非隔离性椎间盘突出症（尤其是中央旁椎间盘突出症）、传统或其他微创方法后的复发性椎间盘突出症、颧骨关节囊肿以及外侧骨和韧带椎管狭窄。FEILA 禁用于压迫性椎间孔内或椎间外病变、广泛的中央椎管狭窄、椎板间窗和钙化椎间盘的明显骨移位、纤维化组织引起的严重粘连、椎管融合或不稳定性、马尾综合征、无痛无力、椎间盘炎和其他严重的脊柱感染 ^7,8,9。

研究方案

该研究方案得到了伊斯坦布尔医学院机构审查委员会的批准。手术前已获得患者的书面同意。

1. 术前程序

1. 在麻醉师的全身麻醉下进行手术。在手术室设置内窥镜和光学器械以及 C 臂装置。
2. 确保以下工具可用于该过程;扩张器、工作套筒、具有 20° 视角的内窥镜、Kerrison 冲头、ronguer、冲头、施加 4 MHz 射频电流的尖端控制放射线探头、液体控制冲洗和抽吸泵装置。

2. 技术说明

1. 患者体位
   1. 将患者置于俯卧位（用枕头支撑胸部和骨盆），髋关节和膝关节弯曲以实现更宽的椎板间空间。
2. 手术区域的准备
   1. 用碘或洗必泰 （10%） 对腰部区域进行消毒。
   2. 使用无菌床单勾勒出准备好的手术部位。
   3. 用防水手术单覆盖手术区域和 C 臂。
3. 确定入口点。
   1. 获得前后 （AP） X 射线视图并在 L5-S1 水平标记椎板间隙（图 1A）。
      注意：C 臂是一种可以围绕患者旋转 360° 并在术中获得前后 （AP） 和侧位 X 射线视图的装置。
   2. 在椎板间窗的颅尾中间尽可能靠近内侧标记（使用无菌的手术皮肤标记物），以便有足够的外侧入路。
4. 切口
   1. 用 10 刀片尽可能靠近中线做一个 20 毫米的皮肤切口。
   2. 检查椎旁肌筋膜是否已通过。
5. 插入扩张器
   1. 通过切口插入扩张器并横向推进，直到它到达小关节（图 1B）。
   2. 使用 C 臂获得侧位和 AP X 射线视图，以确认扩张器的尖端处于所需的水平并面向同侧病变的小关节。
6. 插入工作套管
   1. 将斜面开口的工作套筒滑向扩张器上方的中线。
   2. 使用 C 臂获取横向 X 射线视图，以确认工作套筒的尖端已到达扩张器的末端。
   3. 取出扩张器。
7. 介绍内窥镜。
   1. 引入内窥镜，生理盐水（0.9% 氯化钠）在工作袖管上连续流入，直到黄韧带和肌肉的界面（图 1C）。
      注意：流速由流体控制灌溉和抽吸泵装置安排。没有特定的费率流。外科医生可以安排流速以获得最佳可视化。
   2. 通过连续冲洗执行其余程序。液体流动将保持手术区域畅通。通过液体压力和直接应用烧灼 （RF 4 Mhz） 来控制任何出血风险。
8. 黄韧带暴露
   注意：内窥镜引入后首先要可视化的结构应该是黄韧带和肌肉的交界处。
   1. 使用 Rongeur 去除软组织，直到暴露黄韧带（图 1D）。
   2. 如果没有足够宽的椎板间窗口来安装内窥镜， 则通过 高速毛刺进行骨切除，以获得更宽的椎板间隙。
9. 黄韧带切除术
   1. 用工作袖的长边拉紧黄韧带。
   2. 将黄韧带与硬脑膜分开，以便更安全的切除，因为硬脑膜在中线更突出。
   3. 使用 5.4 毫米的打孔器从内侧开始黄韧带切除术。
   4. 在切除黄韧带时控制冲头的切削刃。否则有硬脑膜撕裂的风险。
   5. 继续横向切除黄韧带，直到看到外侧凹陷和蒂以暴露神经根及其外侧缘（图 1E）。
10. 椎间盘切除术
    1. 使用 rongeur 完全去除硬膜外脂肪组织，以清楚地看到压缩情况。
    2. 使用解剖器向内侧移动神经根，以缓解其任何粘连。
    3. 顺时针或逆时针旋转工作套筒的长边，使神经根内侧化并暴露病理（图 1F）。
    4. 可视化硬膜外前腔、环状缺损、椎间盘间隔和终板。
    5. 去除迁移的椎间盘材料，并通过缺陷松开环下的碎片（如果它们存在并可见）。
    6. 如果有韧带下突出的物质，使用冲头打开后纵韧带和纤维环。
    7. 在两种情况下检测到环形缺陷和椎间盘材料后，使用圆盘去除圆盘材料。
    8. 如果没有遇到环形缺陷或环形缺陷太窄而无法充分去除，请使用冲头获得足够的空间。
    9. 用咬合器或拳击器排空椎间盘间隙，直到达到神经根减压。
    10. 椎间盘切除术期间，请勿过度回缩，以防止神经外伤。间歇性释放或去旋转工作套筒对于减少神经系统并发症是必要的。
11. 椎间盘切除术后，通过双极电烙术凝固瓣环缺损，以达到密封和止血目的。
12. 通过连续液体流动或双极电烙术 （RF 4 Mhz） 在每个手术步骤中实现止血。
13. 取下内窥镜和工作套管。
14. 用单根脯氨酸缝合线 （2.0） 闭合切口，无需引流。

3. 术后作和随访

1. 住院时间短，手术当天立即进行活动。
2. 如果没有投诉，第二天让患者出院。
   注意：康复和物理治疗不是必需的。镇痛药和康复措施不是主要必要的。
3. 建议患者在^第 1 周和^第 4 周内入住门诊。

结果

一名 52 岁男性患者出现腰痛，沿左腿放射，无运动无力，持续 6 个月。躯干视觉模拟量表 （VAS） 评分为 6/10，左腿为 8/10。患者的症状得到缓解，术后第二天出院。术后随访 VAS 评分为躯干 2/10，左腿 2/10。患者术前和术后腰椎 MRI 显示全内窥镜椎板间入路完全去除椎间盘材料（图2）。该程序可以在 X 射线引导下轻松进行。切口尽可能在椎板间窗的?...

讨论

最近的研究结果描述了通过 FEILA 进行充分减压的可能性;这些结果与传统方法的结果相同。此外，还显示出显着缓解背痛、术后恢复更快（住院时间短）、并发症更少、复发率更低、最大限度地减少软组织破坏（小切口、减少肌肉切割、减少失血）和减少节段不稳定等优点^10,11。因此，如前所述，FEILA 是其他传统手术的有...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-arm	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
Endoscope	RiwoSpine	892103253	20° viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
Kerrison Punch 5.5 mm x 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Working Sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable