Paracentral L5-S1 디스크 탈출증을 위한 전체 내시경 층간 접근법

요약

여기에서는 기술적 숙련도에 도달하는 데 필요한 모든 차단 단계를 포함하여 전체 내시경 층간 접근법(FEILA) 기법을 설명하는 프로토콜을 제시합니다. FEILA는 학습 적응 과정이 비교적 가파르게 필요한 수술입니다. 그럼에도 불구하고 미세 디스크 절제술이 가능한 외과의라면 누구나 충분한 연습과 적절한 환자 선택을 통해 FEILA를 시행할 수 있습니다.

초록

완전 내시경 층간 접근법(FEILA)은 요추 추간판 절제술을 위한 최소 침습 기술입니다. 기존의 다른 디스크 절제술 방법에 비해 연조직의 외상이 적고, 합병증(경막 손상, 출혈)이 적고, 빠른 재활, 일상 생활로의 빠른 복귀, 바람직한 미용 결과 등 여러 가지 장점이 있습니다. FEILA는 학습 적응 과정이 비교적 가파르게 필요한 수술입니다. 내시경 수술은 폐쇄 관형 접근 방식이며 모든 수술 동작은 단일 포털 단일 작업 채널 내에서 수행됩니다. 또한 이 기술은 아직 표준화되지 않았고 잘 문서화되지 않았습니다. 따라서 이 기술의 초기 학습 단계는 대부분의 외과의에게 쉽지 않을 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 FEILA는 쉬우며, 수술 시간은 요추 추간판 절제술의 다른 기법과 비슷하거나 심지어 더 짧습니다. 요추 추간판 절제술을 위한 FEILA는 부중심성 L5-S1 추간판 탈출증에 대한 안전하고 효과적인 대체 시술로 간주될 수 있습니다. 여기에서는 FEILA의 기법에 대해 설명하며, 이 기법을 적용하고자 하는 외과의가 기술적 숙련도에 도달하는 데 필요한 모든 컷오프 단계를 설명합니다.

서문

요추 퇴행성 디스크 질환은 해부학적, 형태학적 변화로 인해 임상적 불만이 발생한다¹. 보존적 치료에 반응하지 않는 경우 수술이 적절한 치료법이다². 기존의 수술이 사용되어 왔으나 입원 기간이 길어지고, 조직 손상이 심하며, 거동이 지연되고, 경막외 섬유증의 위험과 불안정성이 생기는 등의 단점이 있습니다. 이러한 단점 때문에 연구자들은 덜 침습적인 방법을 개발하려고 노력해 왔습니다. 후외측 접근이 가능한 완전 내시경(interlaminar-transforaminal) 기술은 이²에서 진화했습니다.

L5-S1 분절의 측면 장골 블록으로 인해 경추공 접근법은 제한적입니다. 그러나 L5-S1 수준은 일반적으로 층간 창이 가장 넓고 내시경이 맞을 수 있는 충분한 간격을 가지고 있습니다. FEILA는 L5-S1 레벨에서 감압을 위한 직접 경로를 제공합니다. 따라서 이 기사는 이 기술을 처음 시도하는 외과의가 이 기술을 더 자세하고 빠르게 배울 수 있도록 하는 것을 목표로 합니다.

FEILA는 뛰어난 시각화와 지속적인 식염수 세척으로 요추 추간판 탈출증을 감압하는 최소 침습적 방법이다 ^3,4. FEILA는 요추 부위의 작은 피부 절개를 통해 삽입되는 확장기를 통해 수행됩니다. 확장기를 사용하면 외과의가 작업 슬리브와 내시경을 확장기 위에 놓을 수 있습니다. 그런 다음 외과의는 내시경을 통해 도구를 사용하여 디스크 절제술과 신경 감압술을 수행합니다. 기존 수술에 비해 연조직의 외상 감소, 합병증 발생률 감소(경막 손상 및 출혈 감소), 신속한 재활, 일상 생활로의 빠른 복귀, 더 나은 미용 결과, 저렴한 비용 등 여러 가지 장점이 있습니다⁴.

FEILA는 학습 적응 과정이 비교적 가파르게 필요한 수술입니다. 전체 내시경 수술은 폐쇄 세뇨관 접근법이기 때문에 모든 수술 동작은 단일포털 단일 작업 채널⁵ 내에서 수행됩니다. 또한 이 기술은 아직 표준화되지 않았으며 잘 문서화되지 않았습니다. 따라서 이 기법의 초기 학습 단계는 대부분의 외과의에게 쉽지 않을 수 있다⁶. 이러한 사실에도 불구하고 수술은 쉽고 수술 시간은 특히 L5-S1 수준에서 요추 추간판 절제술의 다른 기술과 비슷하거나 심지어 더 짧습니다.

FEILA에 대한 수술 적응증 및 금기 사항은 환자의 신체 검사와 신경방사선학적 영상(X선 및 자기공명영상(MRI))을 수행한 후 평가합니다. FEILA는 격리 또는 비격리 디스크 탈출증(특히 부중심추간판 탈출증), 전통적 또는 기타 최소 침습적 방법 후 재발성 디스크 탈출증, 접합체 관절 낭종, 외측 뼈 및 인대 척추관 협착증에 적응증이 있습니다. FEILA는 압축성 천공내 또는 천공외 병리, 광범위한 중앙 척추관 협착, 층간 창의 뚜렷한 뼈 이동 및 석회화된 디스크, 섬유화 조직으로 인한 심각한 유착, 척추관의 융합 또는 불안정, 카우다 에퀴나 증후군, 통증이 없는 쇠약, 척추 디스크염 및 기타 심각한 척추 감염에 대해 금기입니다 ^7,8,9.

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프로토콜

연구 프로토콜은 이스탄불 의과대학의 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다. 수술 전에 환자로부터 서면 동의를 받았습니다.

1. 수술 전 절차

1. 마취과 의사와 함께 전신 마취 하에 절차를 수행합니다. 내시경 및 시신경 기구, C-arm 장치를 수술실에 놓습니다.
2. 절차에 다음 도구를 사용할 수 있는지 확인하십시오. 확장기, 작업 슬리브, 20° 시야각의 내시경, 케리슨 펀치, 롱게르, 펀치, 4MHz의 무선 주파수 전류를 인가하는 팁 제어 방사선 blator 프로브, 유체 제어 관개 및 흡입 펌프 장치.

2. 기술 노트

1. 환자의 위치
   1. 환자를 엎드린 자세(베개로 흉부와 골반을 지지)에 놓고 엉덩이와 무릎을 구부려 층간 공간을 넓히십시오.
2. 수술 분야 준비
   1. 요오 또는 클로르헥시딘(10%)으로 요추 부위를 살균합니다.
   2. 멸균 시트를 사용하여 준비된 수술 부위의 윤곽을 그립니다.
   3. 수술 현장과 C-arm을 방수 수술용 드레이프로 드레이프합니다.
3. 진입점을 결정합니다.
   1. 전후(AP) X선 보기를 얻고 L5-S1 수준에서 층간 공간을 표시합니다(그림 1A).
      참고: C-arm은 환자 주위를 360° 회전하고 수술 중 전후(AP) 및 측면 X-ray 보기를 얻을 수 있는 장치입니다.
   2. (멸균 수술용 피부 마커 포함) 충분한 측면 접근을 위해 가능한 한 층간 창의 두개골 꼬리 중앙의 내측에 가깝게 표시합니다.
4. 베기
   1. 20개의 블레이드로 정중선에 최대한 가깝게 10mm 피부를 절개합니다.
   2. 척추주위 근육의 근막이 통과되었는지 확인합니다.
5. 확장기 삽입
   1. 절개 부위를 통해 확장기를 삽입하고 후관절에 도달할 때까지 옆으로 전진합니다(그림 1B).
   2. C-arm으로 측면 및 AP X-ray 보기를 얻어 확장기의 끝이 원하는 수준에 있고 동측 병리학의 후관절을 향하고 있는지 확인합니다.
6. 작업 슬리브 삽입
   1. 경사진 개구부가 있는 작업 슬리브를 확장기 위의 정중선 쪽으로 밉니다.
   2. C-arm으로 측면 X-ray 보기를 얻어 작업 슬리브의 끝이 확장기 끝에 도달했는지 확인합니다.
   3. 확장기를 제거합니다.
7. 내시경을 소개합니다.
   1. 인대와 근육의 경계면까지 작업 슬리브를 통해 식염수(0.9% 염화나트륨)를 지속적으로 유입하는 내시경을 도입합니다(그림 1C).
      알림: 유속은 유체 제어 관개 및 흡입 펌프 장치에 의해 정렬됩니다. 특정 속도 흐름은 없습니다. 외과의는 최적의 시각화를 얻기 위해 유속을 조정할 수 있습니다.
   2. 지속적인 관개로 나머지 절차를 수행하십시오. 유체 흐름은 수술 영역을 깨끗하게 유지합니다. 유체 압력과 소작기(RF 4Mhz)의 직접 적용으로 출혈 위험을 제어합니다.
8. flavum flavum의 노출
   참고: 내시경 도입 후 시각화해야 할 첫 번째 구조는 인대(ligamentum flavum)와 근육(mus)의 경계면에 있어야 합니다.
   1. 인대가 노출될 때까지 롱거(rongeur)를 사용하여 연조직을 제거합니다(그림 1D).
   2. 내시경에 맞을 만큼 충분히 넓은 층간 창이 없는 경우 더 넓은 층간 공간을 얻기 위해 고속 버를 통해 뼈 절제를 수행합니다.
9. 인대 flavum의 절제
   1. 작업 슬리브의 긴 쪽으로 인대를 팽팽하게 합니다.
   2. 경막이 정중선에서 더 두드러지기 때문에 더 안전한 절제를 위해 인대(ligamentum flavum)를 경막(dura)에서 분리하십시오.
   3. 5.4mm 펀치를 사용하여 내측에서 인대 편골 절제술을 시작합니다.
   4. 인대(ligamentum flavum)가 절제되는 동안 펀치의 절삭날을 제어합니다. 그렇지 않으면 경막 파열의 위험이 있습니다.
   5. 신경근과 외측 경계가 노출되도록 외측 오목부와 척추경이 시각화될 때까지 인대 절제술을 측면으로 계속합니다(그림 1E).
10. 디스크 절제술
    1. 압박을 명확하게 볼 수 있도록 롱거를 사용하여 경막외 지방 조직을 완전히 제거합니다.
    2. 신경근을 해부기구를 사용하여 신경근을 내측으로 동원하여 유착을 완화합니다.
    3. 작업 슬리브의 긴 쪽을 시계 방향 또는 시계 반대 방향으로 돌려 신경근을 중재하고 병리를 노출시킵니다(그림 1F).
    4. 전방 경막외 공간, 환상 결손, 디스크 간격 및 종판을 시각화합니다.
    5. 마이그레이션된 디스크 재료를 제거하고 결함을 통해 고리 아래의 단편이 존재하고 시각화된 경우 느슨하게 합니다.
    6. 펀치를 사용하여 후방 종인대를 열고 인대 아래 돌출 물질이 있는 경우 고리 섬유증을 엽니다.
    7. 두 상황 모두에서 환형 결함과 디스크 재료를 감지한 후 rongeur를 사용하여 디스크 재료를 제거하십시오.
    8. 고리 모양 결함이 발생하지 않거나 고리 모양 결함이 너무 좁아서 충분히 제거할 수 없는 경우 펀치를 사용하여 충분한 공간을 확보하십시오.
    9. 신경근 감압이 이루어질 때까지 롱거 또는 펀치로 디스크 공간을 비우십시오.
    10. 추간판 절제술 중에는 신경 외상을 방지하기 위해 과도한 수축을 수행하지 마십시오. 작업 슬리브의 간헐적 해제 또는 탈회전은 신경학적 합병증을 줄이는 데 필요합니다.
11. 디스크 절제술 후, 봉합 및 지혈 목적으로 양극성 전기 소작기로 고리의 결함을 응고시킵니다.
12. 지속적인 유체 흐름 또는 바이폴라 전기소작법(RF 4Mhz)으로 모든 절차 단계에서 지혈을 달성합니다.
13. 내시경과 작업 슬리브를 제거합니다.
14. 배액 없이 단일 프롤린 봉합사(2.0)로 절개 부위를 봉합합니다.

3. 수술 후 절차 및 후속 조치

1. 입원 기간이 짧고 수술 당일에 즉시 거동이 이루어집니다.
2. 불만 사항이 없으면 다음날 환자를 퇴원시킵니다.
   참고: 재활 및 물리 치료는 필요하지 않습니다. 진통제와 재활 조치는 기본적으로 필요하지 않습니다.
3. 환자가 1^주 와^4주에 외래 환자 클리닉에 입원하도록 권장합니다.

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결과

52세의 한 남성 환자는 6개월 동안 운동 약화 없이 왼쪽 다리를 따라 방사되는 요통을 호소했습니다. VAS(Visual Analog Scale) 점수는 트렁크에서 6/10, 왼쪽 다리에서 8/10이었습니다. 환자의 증상은 호전되어 수술 다음 날 퇴원했습니다. 수술 후 추적 관찰 VAS 점수는 몸통에서 2/10, 왼쪽 다리에서 2/10이었다. 환자의 수술 전후 요추 MRI는 전체 내시경 층간 접근법에 의해 디스크 물?...

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토론

최근 연구 결과는 FEILA를 통한 충분한 감압 가능성을 보여줍니다. 이러한 결과는 기존 방법과 동일합니다. 또한, 요통의 현저한 완화, 수술 후 빠른 회복(짧은 입원 기간), 합병증 감소, 재발률 감소, 연조직 파괴 최소화(작은 절개, 근육 절단 감소, 출혈 감소) 및 분절 불안정성 감소의 이점이^10,11 나타났다. 따라서 앞서 말?...

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자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-arm	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
Endoscope	RiwoSpine	892103253	20° viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
Kerrison Punch 5.5 mm x 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Working Sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable