Vollständiger endoskopischer interlaminarer Zugang bei parazentralem L5-S1-Bandscheibenvorfall

Zusammenfassung

Im Folgenden stellen wir ein Protokoll vor, das die Technik des vollständigen endoskopischen interlaminaren Zugangs (FEILA) beschreibt, einschließlich aller Cutoff-Schritte, die zum Erreichen der technischen Kompetenz erforderlich sind. FEILA ist eine Chirurgie mit einer relativ hohen Lernfähigkeit. Trotzdem kann jeder Chirurg, der in der Lage ist, die Mikrodiskektomie durchzuführen, die FEILA mit genügend Übung und geeigneter Patientenauswahl durchführen.

Zusammenfassung

Der vollendoskopische interlaminare Zugang (FEILA) ist eine minimalinvasive Technik zur lumbalen Diskektomie. Es hat mehrere Vorteile gegenüber anderen herkömmlichen Diskektomiemethoden, darunter eine geringere Traumatisierung des Weichgewebes, weniger Komplikationsraten (Duralverletzungen, Blutungen), eine schnelle Rehabilitation, eine schnelle Rückkehr zu den täglichen Aktivitäten und bevorzugte kosmetische Ergebnisse. FEILA ist eine Chirurgie mit einer relativ hohen Lernfähigkeit. Die endoskopische Chirurgie ist ein geschlossener tubulärer Zugang, bei dem alle chirurgischen Eingriffe innerhalb eines einzigen Arbeitskanals durchgeführt werden. Außerdem ist die Technik noch nicht standardisiert und gut dokumentiert. Daher sind die frühen Lernphasen dieser Technik für die meisten Chirurgen möglicherweise nicht einfach. Trotzdem ist FEILA einfach, und die Operationsdauer ist vergleichbar und sogar kürzer als bei anderen Techniken der lumbalen Diskektomie. FEILA zur lumbalen Diskektomie kann als sicheres und effektives alternatives Verfahren für den parazentralen L5-S1-Bandscheibenvorfall angesehen werden. Hier beschreiben wir die Technik von FEILA, einschließlich aller Cutoff-Schritte, die erforderlich sind, um die technische Kompetenz für Chirurgen zu erreichen, die mit der Anwendung dieses Ansatzes beginnen möchten.

Einleitung

Die degenerative Bandscheibenerkrankung der Lendenwirbelsäule ist eine anatomische und morphologische Veränderung, die zu klinischen Beschwerden führt¹. Eine Operation ist die geeignete Behandlung in Fällen, die nicht auf konservative Behandlungen ansprechen². Konventionelle Operationen wurden eingesetzt, aber sie haben Nachteile wie verlängerten Krankenhausaufenthalt, hohe Gewebeschäden, verzögerte Mobilisierung und das Risiko einer Epiduralfibrose und Instabilität. Aufgrund dieser Nachteile haben Forscher versucht, weniger invasive Methoden zu entwickeln. Daraus entwickelte sich die vollendoskopische (interlaminar-transforaminale) Technik mit posterolateralem Zugang².

Aufgrund der lateralen Beckenblockaden des L5-S1-Segments ist der transforaminale Zugang eingeschränkt. Die Ebene L5-S1 hat jedoch in der Regel das breiteste interlaminare Fenster und ein ausreichendes Intervall, in das das Endoskop passt. FEILA bietet einen direkten Weg zur Dekompression auf der Ebene L5-S1. Daher soll dieser Artikel Chirurgen, die diese Technik zum ersten Mal ausprobieren, die Möglichkeit geben, die Technik detaillierter und schneller zu erlernen.

FEILA ist eine minimalinvasive Methode zur Dekompression eines lumbalen Bandscheibenvorfalls unter hervorragender Visualisierung und kontinuierlicher Kochsalzlösung ^3,4. Die FEILA wird über einen Dilatator durchgeführt, der durch einen kleinen Hautschnitt im Lendenwirbelbereich platziert wird. Der Dilatator ermöglicht es dem Chirurgen, die Arbeitshülse und das Endoskop über den Dilatator zu legen. Dann führen die Chirurgen mit Instrumenten durch das Endoskop eine Diskektomie und Dekompression des Nervs durch. Es hat mehrere Vorteile im Vergleich zu herkömmlichen Operationen, darunter eine geringere Traumatisierung des Weichgewebes, weniger Komplikationsraten (weniger Duralverletzungen und Blutungen), eine schnelle Rehabilitation, eine schnelle Rückkehr zu den täglichen Aktivitäten, bessere kosmetische Ergebnisse und niedrigere Kosten⁴.

FEILA ist eine Chirurgie mit einer relativ hohen Lernfähigkeit. Da es sich bei der vollendoskopischen Chirurgie um einen geschlossenen tubulären Zugang handelt, werden alle chirurgischen Eingriffe innerhalb eines einzigen Arbeitskanals⁵ durchgeführt. Darüber hinaus ist die Technik noch nicht standardisiert und gut dokumentiert. Daher sind die frühen Lernphasen dieser Technik für die meisten Chirurgen möglicherweise nicht einfach⁶. Trotz dieser Tatsachen ist die Operation einfach, und die Operationsdauer ist vergleichbar und sogar kürzer als bei anderen Techniken der lumbalen Diskektomie, insbesondere auf der Ebene L5-S1.

Die chirurgischen Indikationen und Kontraindikationen für FEILA werden nach der körperlichen Untersuchung der Patienten beurteilt und die neuroradiologische Bildgebung (Röntgen- und Magnetresonanztomographie [MRT]) durchgeführt. FEILA ist indiziert bei sequestrierten oder nicht sequestrierten Bandscheibenvorfällen (insbesondere parazentralen Bandscheibenvorfällen), rezidivierenden Bandscheibenvorfällen nach traditionellen oder anderen minimal-invasiven Methoden, zygapophysären Gelenkzysten und lateralen Knochen- und Bänderkanalstenosen. FEILA ist kontraindiziert bei kompressiven intra- oder extraforaminalen Pathologien, ausgedehnten zentralen Spinalkanalstenosen, einer ausgeprägten knöchernen Verschiebung im interlaminaren Fenster und verkalkten Bandscheiben, schweren Adhäsionen aufgrund von fibrotischem Gewebe, Fusionen oder Instabilitäten im Spinalkanal, Cauda-equina-Syndrom, Schmerzschwäche, Spondylodiszitis und anderen schweren Wirbelsäuleninfektionen ^7,8,9.

Protokoll

Das Studienprotokoll wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss der Medizinischen Fakultät Istanbul genehmigt. Vor dem chirurgischen Eingriff wurde von den Patienten eine schriftliche Einwilligung eingeholt.

1. Präoperative Eingriffe

1. Führen Sie den Eingriff unter Vollnarkose mit einem Anästhesisten durch. Stellen Sie die endoskopischen und optischen Instrumente sowie die C-Bogen-Geräte in den Operationssaal.
2. Stellen Sie sicher, dass die folgenden Tools für das Verfahren verfügbar sind. Dilatator, Arbeitshülse, Endoskop mit einem Betrachtungswinkel von 20°, Kerrison Punch, Ronguer, Punch, Tip Control Radioblator-Sonde, die einen Hochfrequenzstrom von 4 MHz anlegt, Flüssigkeitskontro-Spül- und Absaugpumpengeräte.

2. Technischer Hinweis

1. Position des Patienten
   1. Bringen Sie den Patienten in Bauchlage (stützen Sie den Brustkorb und das Becken mit Kissen), wobei Hüfte und Knie gebeugt sind, um einen breiteren interlaminaren Raum zu erreichen.
2. Vorbereitung des Operationsfeldes
   1. Sterilisieren Sie die Lendenwirbelsäule mit Jod oder Chlorhexidin (10%).
   2. Verwenden Sie sterile Laken, um das vorbereitete Operationsfeld zu umreißen.
   3. Drapieren Sie das Operationsfeld und den C-Bogen mit einem wasserfesten OP-Tuch.
3. Bestimmen Sie den Einstiegspunkt.
   1. Machen Sie eine anteroposteriore (AP) Röntgenaufnahme und markieren Sie den interlaminaren Raum auf Höhe L5-S1 (Abbildung 1A).
      HINWEIS: Der C-Bogen ist ein Gerät, das sich um 360° um den Patienten drehen kann und intraoperativ anteroposteriore (AP) und laterale Röntgenaufnahmen ermöglicht.
   2. Markieren Sie (mit einem sterilen, chirurgischen Hautmarker) so nah wie möglich an der medialen Mitte des interlaminaren Fensters, um einen ausreichenden lateralen Zugang zu erhalten.
4. Einschnitt
   1. Machen Sie mit einer 20-Klinge einen 10 mm dicken Hautschnitt so nah wie möglich an der Mittellinie.
   2. Prüfen Sie, ob die Faszie des Musculus paraspinalis passiert wurde.
5. Einsetzen des Dilatators
   1. Führen Sie den Dilatator durch den Schnitt ein und schieben Sie ihn seitlich vor, bis er das Facettengelenk erreicht (Abbildung 1B).
   2. Machen Sie mit dem C-Bogen eine laterale und AP-Röntgenaufnahme, um zu bestätigen, dass sich die Spitze des Dilatators auf der gewünschten Höhe befindet und zum Facettengelenk der ipsilateralen Pathologie zeigt.
6. Einsetzen der Arbeitshülse
   1. Schieben Sie die Arbeitshülse mit der abgeschrägten Öffnung zur Mittellinie hin über den Dilatator.
   2. Machen Sie eine seitliche Röntgenaufnahme mit dem C-Bogen, um zu bestätigen, dass die Spitze der Arbeitshülse das Ende des Dilatators erreicht hat.
   3. Entfernen Sie den Dilatator.
7. Stellen Sie das Endoskop vor.
   1. Führen Sie ein Endoskop mit einem kontinuierlichen Zufluss von Kochsalzlösung (0,9 % Natriumchlorid) über die Arbeitshülse bis zur Grenzfläche zwischen dem Ligamentum flavum und dem Muskel ein (Abbildung 1C).
      HINWEIS: Die Durchflussmenge wird durch Spül- und Saugpumpengeräte zur Flüssigkeitssteuerung eingestellt. Es gibt keinen bestimmten Ratenfluss. Der Chirurg kann die Strömungsgeschwindigkeit so einstellen, dass eine optimale Visualisierung erzielt wird.
   2. Führen Sie den Rest des Verfahrens mit kontinuierlicher Bewässerung durch. Der Flüssigkeitsfluss hält das Operationsfeld frei. Kontrollieren Sie das Blutungsrisiko mit dem Flüssigkeitsdruck und der direkten Anwendung des Kauters (RF 4 Mhz).
8. Freilegung des Ligamentum flavum
   HINWEIS: Die ersten Strukturen, die nach der endoskopischen Einführung sichtbar gemacht werden sollen, sollten sich an der Schnittstelle zwischen dem Ligamentum flavum und dem Muskel befinden.
   1. Entfernen Sie die Weichteile mit einem Rongeur, bis das Bandflavum freigelegt ist (Abbildung 1D).
   2. Führen Sie die Knochenresektion über einen Hochgeschwindigkeitsfräser durch, um einen breiteren interlaminaren Raum zu erreichen, wenn das interlaminare Fenster nicht breit genug ist, um in das Endoskop zu passen.
9. Resektion des Ligamentum flavum
   1. Spannen Sie das Ligamentum flavum mit der langen Seite der Arbeitshülse an.
   2. Trennen Sie das Ligamentum flavum von der Dura für eine sicherere Resektion, da die Dura in der Mittellinie stärker ausgeprägt ist.
   3. Beginnen Sie die Resektion des Ligamentum flavum von der medialen Seite mit einem 5,4 mm Stanzer.
   4. Kontrollieren Sie die Schneide des Stempels, während das Ligamentum flavum reseziert wird. Andernfalls riskiert man einen Duralriss.
   5. Die Resektion des Ligamentum flavum lateral fortsetzen, bis der laterale Recessus und der Stiel sichtbar sind, um die Nervenwurzel und ihren lateralen Rand freizulegen (Abbildung 1E).
10. Diskektomie
    1. Entfernen Sie das epidurale Fettgewebe vollständig mit dem Rongeur, um eine klare Sicht auf die Kompression zu haben.
    2. Mobilisieren Sie die Nervenwurzel medial mit dem Dissektor, um sie von eventuellen Verwachsungen zu entlasten.
    3. Drehen Sie die lange Seite der Arbeitshülse im oder gegen den Uhrzeigersinn, um die Nervenwurzel zu medialisieren und die Pathologie freizulegen (Abbildung 1F).
    4. Visualisieren Sie den vorderen Epiduralraum, den ringförmigen Defekt, das Bandscheibenintervall und die Endplatten.
    5. Entfernen Sie das migrierte Bandscheibenmaterial und lösen Sie die Fragmente unter dem Anulus durch den Defekt, wenn sie vorhanden und sichtbar sind.
    6. Mit der Stanze wird das hintere Längsband und die Anulusfibrose geöffnet, wenn ein subligamentöses Material hervorsteht.
    7. Verwenden Sie den Rongeur, um das Scheibenmaterial zu entfernen, nachdem Sie in beiden Situationen den ringförmigen Defekt und das Scheibenmaterial erkannt haben.
    8. Verwenden Sie die Stanze, um genügend Platz zu erhalten, wenn kein ringförmiger Defekt auftritt oder der ringförmige Defekt zu schmal ist, um ihn ausreichend zu entfernen.
    9. Evakuieren Sie den Bandscheibenraum mit dem Rongeur oder Stanze, bis die Dekompression der Nervenwurzel erreicht ist.
    10. Führen Sie während der Diskektomie keine übermäßige Retraktion durch, um ein neuronales Trauma zu vermeiden. Ein intermittierendes Lösen oder De-Rotation der Arbeitshülse ist notwendig, um neurologische Komplikationen zu verringern.
11. Nach der Diskektomie wird der Defekt des Anulus durch bipolare Elektrokauterisation zur Abdichtung und Blutstillung koaguliert.
12. Erreichen Sie eine Blutstillung in jedem Verfahrensschritt mit kontinuierlichem Flüssigkeitsfluss oder bipolarer Elektrokauterisation (RF 4 Mhz).
13. Entfernen Sie das Endoskop und die Arbeitshülse.
14. Den Schnitt mit einer einzigen Prolinnaht (2.0) ohne Drainage verschließen.

3. Postoperative Eingriffe und Nachsorge

1. Der Krankenhausaufenthalt ist kurz und die Mobilisierung erfolgt unmittelbar am Tag der Operation.
2. Entlassen Sie die Patienten am nächsten Tag, wenn keine Beschwerden vorliegen.
   HINWEIS: Rehabilitation und Physiotherapie sind nicht erforderlich. Schmerzmittel und rehabilitative Maßnahmen sind nicht in erster Linie notwendig.
3. Empfehlen Sie den Patienten, in der 1^. und 4^. Woche in eine Ambulanz eingewiesen zu werden.

Ergebnisse

Ein 52-jähriger Patient stellte sich 6 Monate lang mit Schmerzen im unteren Rückenbereich vor, die in sein linkes Bein ausstrahlten, ohne dass er motorisch schwach war. Die Punktzahl der visuellen Analogwaage (VAS) betrug 6/10 für den Rumpf und 8/10 für das linke Bein. Die Symptome des Patienten waren abgeklungen und er wurde am Tag nach der Operation entlassen. Der postoperative Follow-up-VAS-Score betrug 2/10 für den Rumpf und 2/10 für das linke Bein. Die präoperative und postop...

Diskussion

Die Ergebnisse neuerer Studien zeigen die Möglichkeit einer ausreichenden Dekompression über FEILA; Diese Ergebnisse entsprechen denen traditioneller Methoden. Auch die Vorteile der deutlichen Linderung von Rückenschmerzen, der schnelleren Genesung nach der Operation (kurze Zeit des Krankenhausaufenthalts), weniger Komplikationen, einer niedrigeren Rezidivrate, der Minimierung von Weichteilstörungen (kleiner Schnitt, weniger Muskelschnitt, weniger Blutverlust) und der Verrin...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-arm	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
Endoscope	RiwoSpine	892103253	20° viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
Kerrison Punch 5.5 mm x 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Working Sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable