Approccio interlaminare endoscopico completo per ernia del disco paracentrale L5-S1

Riepilogo

Qui, presentiamo un protocollo per descrivere la tecnica di approccio interlaminare endoscopico completo (FEILA), incluso ogni passaggio di cutoff necessario per raggiungere la competenza tecnica. La FEILA è un intervento chirurgico con un adattamento all'apprendimento relativamente ripido. Nonostante ciò, qualsiasi chirurgo in grado di eseguire la microdiscectomia può eseguire la FEILA con sufficiente pratica e un'adeguata selezione dei pazienti.

Abstract

L'approccio interlaminare endoscopico completo (FEILA) è una tecnica minimamente invasiva per la discectomia lombare. Presenta molteplici vantaggi rispetto ad altri metodi di discectomia convenzionali, tra cui una minore traumatizzazione dei tessuti molli, minori tassi di complicanze (lesioni durali, sanguinamento), una rapida riabilitazione, un rapido ritorno alle attività della vita quotidiana e risultati estetici preferibili. La FEILA è un intervento chirurgico con un adattamento all'apprendimento relativamente ripido. La chirurgia endoscopica è un approccio tubolare chiuso e tutte le manovre chirurgiche vengono eseguite all'interno di un unico canale di lavoro uniportale. Inoltre, la tecnica non è ancora stata standardizzata e ben documentata. Pertanto, le prime fasi di apprendimento di questa tecnica potrebbero non essere facili per la maggior parte dei chirurghi. Nonostante ciò, la FEILA è facile e la durata dell'operazione è paragonabile e persino inferiore ad altre tecniche di discectomia lombare. La FEILA per la discectomia lombare potrebbe essere considerata una procedura alternativa sicura ed efficace per l'ernia del disco paracentrale L5-S1. Qui descriviamo la tecnica di FEILA, compreso ogni passaggio di cutoff necessario per raggiungere la competenza tecnica per i chirurghi che vogliono iniziare ad applicare questo approccio.

Introduzione

La discopatia degenerativa lombare è un'alterazione anatomica e morfologica che causa disturbi clinici¹. La chirurgia è il trattamento appropriato nei casi che non rispondono ai trattamenti conservativi². Sono stati utilizzati interventi chirurgici convenzionali, ma presentano svantaggi come una degenza ospedaliera prolungata, un'elevata quantità di danni ai tessuti, una mobilizzazione ritardata e il rischio di fibrosi epidurale e instabilità. A causa di questi svantaggi, i ricercatori hanno cercato di sviluppare metodi meno invasivi. Da questa si è evoluta la tecnica endoscopica completa (interlaminare-transforaminale) con accesso posterolaterale².

A causa dei blocchi iliaci laterali del segmento L5-S1, l'approccio transforaminale è limitato. Tuttavia, il livello L5-S1 di solito ha la finestra interlaminare più ampia e un intervallo sufficiente per l'inserimento dell'endoscopio. FEILA fornisce una via diretta per la decompressione a livello L5-S1. Pertanto, questo articolo ha lo scopo di consentire ai chirurghi che stanno provando questa tecnica per la prima volta di apprendere la tecnica in modo più dettagliato e più veloce.

FEILA è un metodo minimamente invasivo per decomprimere l'ernia del disco lombare con un'eccellente visualizzazione e irrigazione salina continua ^3,4. La FEILA viene eseguita tramite un dilatatore posizionato attraverso una piccola incisione cutanea nella regione lombare. Il dilatatore consente ai chirurghi di posizionare il manicotto di lavoro e l'endoscopio sopra il dilatatore. Quindi, i chirurghi utilizzano gli strumenti attraverso l'endoscopio per eseguire una discectomia e una decompressione del nervo. Presenta molteplici vantaggi rispetto agli interventi chirurgici convenzionali, tra cui una minore traumatizzazione dei tessuti molli, minori tassi di complicanze (meno lesioni durali e sanguinamento), una rapida riabilitazione, un rapido ritorno alle attività della vita quotidiana, migliori risultati estetici e un costo inferiore⁴.

La FEILA è un intervento chirurgico con un adattamento all'apprendimento relativamente ripido. Poiché la chirurgia endoscopica completa è un approccio tubolare chiuso, tutte le manovre chirurgiche vengono eseguite all'interno di un unico canale di lavoro uniportale⁵. Inoltre, la tecnica non è ancora stata standardizzata e ben documentata. Pertanto, le prime fasi di apprendimento di questa tecnica potrebbero non essere facili per la maggior parte dei chirurghi⁶. Nonostante questi fatti, l'intervento chirurgico è facile e la durata dell'operazione è paragonabile e persino inferiore ad altre tecniche di discectomia lombare, specialmente a livello L5-S1.

Le indicazioni chirurgiche e le controindicazioni per la FEILA vengono valutate dopo l'esame fisico dei pazienti e l'imaging neuroradiologico (raggi X e risonanza magnetica [MRI]). FEILA è indicato per ernie del disco sequestrate o non sequestrate (in particolare ernia del disco paracentrale), ernie del disco ricorrenti dopo metodi tradizionali o altri metodi minimamente invasivi, cisti articolari zigapofisarie e stenosi del canale spinale osseo e legamentoso laterale. La FEILA è controindicata per patologie compressive intra o extraforaminali, stenosi estese del canale spinale centrale, uno spostamento osseo pronunciato nella finestra interlaminare e dischi calcificati, grave adesione dovuta a tessuto fibrotico, fusioni o instabilità nel canale spinale, sindrome della cauda equina, debolezza senza dolore, spondilodiscite e altre gravi infezioni della colonna vertebrale ^7,8,9.

Protocollo

Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale della Facoltà di Medicina di Istanbul. Il consenso scritto è stato ottenuto dai pazienti prima della procedura chirurgica.

1. Procedure preoperatorie

1. Eseguire la procedura in anestesia generale con un anestesista. Posizionare gli strumenti endoscopici e ottici e i dispositivi con arco a C in sala operatoria.
2. Assicurarsi che siano disponibili i seguenti strumenti per la procedura; dilatatore, manicotto di lavoro, endoscopio con angolo di visione di 20°, punzone Kerrison, ronguer, punzone, sonda radioblator di controllo della punta che applica una corrente a radiofrequenza di 4 MHz, irrigazione a convoglio fluido e dispositivi a pompa di aspirazione.

2. Nota tecnica

1. Posizione del paziente
   1. Posizionare il paziente in posizione prona (sostenere il torace e il bacino con cuscini) con l'anca e il ginocchio flessi per ottenere uno spazio interlaminare più ampio.
2. Preparazione del campo chirurgico
   1. Sterilizzare la regione lombare con iodio o clorexidina (10%).
   2. Utilizzare fogli sterili per delineare il sito chirurgico preparato.
   3. Avvolgere il campo operatorio e l'arco a C con un telo chirurgico impermeabile.
3. Determinare il punto di ingresso.
   1. Ottenere una vista a raggi X anteroposteriore (AP) e marcare lo spazio interlaminare a livello L5-S1 (Figura 1A).
      NOTA: L'arco a C è un dispositivo in grado di ruotare di 360° attorno al paziente e di ottenere una radiografia anteroposteriore (AP) e laterale intraoperatoria.
   2. Segnare (con un marcatore cutaneo sterile e chirurgico) il più vicino possibile alla mediale nel centro craniocaudale della finestra interlaminare per un accesso laterale sufficiente.
4. Incisione
   1. Praticare un'incisione cutanea di 10 mm il più vicino possibile alla linea mediana con una lama da 20.
   2. Verificare che la fascia del muscolo paraspinale sia stata superata.
5. Inserimento del dilatatore
   1. Inserire il dilatatore attraverso l'incisione e avanzare lateralmente fino a raggiungere la faccetta articolare (Figura 1B).
   2. Ottenere una vista a raggi X laterale e AP con l'arco a C per confermare che la punta del dilatatore sia al livello desiderato e rivolta verso la faccetta articolare della patologia omolaterale.
6. Inserimento del manicotto di lavoro
   1. Far scorrere il manicotto di lavoro con l'apertura smussata verso la linea mediana sopra il dilatatore.
   2. Ottenere una vista a raggi X laterale con l'arco a C per confermare che la punta del manicotto di lavoro abbia raggiunto l'estremità del dilatatore.
   3. Rimuovere il dilatatore.
7. Introdurre l'endoscopio.
   1. Introdurre un endoscopio con un afflusso continuo di soluzione fisiologica (0,9% di cloruro di sodio) sul manicotto di lavoro fino all'interfaccia tra il legamento flavum e il muscolo (Figura 1C).
      NOTA: La portata è regolata da dispositivi di irrigazione e pompa di aspirazione per il controllo del fluido. Non esiste un flusso di velocità specifico. Il chirurgo può organizzare la velocità del flusso per ottenere una visualizzazione ottimale.
   2. Eseguire il resto della procedura con irrigazione continua. Il flusso del fluido manterrà il campo chirurgico libero. Controllare qualsiasi rischio di sanguinamento con la pressione del fluido e l'applicazione diretta del cauterizzato (RF 4 Mhz).
8. Esposizione del legamento flavum
   NOTA: Le prime strutture da visualizzare dopo l'introduzione endoscopica dovrebbero essere all'interfaccia tra il legamento flavum e il muscolo.
   1. Rimuovere i tessuti molli utilizzando un rongeur fino a quando il flavum legamentoso non è esposto (Figura 1D).
   2. Eseguire la resezione ossea tramite una fresa ad alta velocità per ottenere uno spazio interlaminare più ampio se non c'è una finestra interlaminare sufficientemente ampia per adattarsi all'endoscopio.
9. Resezione del legamento flavum
   1. Tendere il legamento flavum con il lato lungo della manica di lavoro.
   2. Separare il legamento flavum dalla dura madre per una resezione più sicura, poiché la dura madre è più prominente nella linea mediana.
   3. Iniziare la resezione del legamento flavum dal lato mediale utilizzando un punzone da 5,4 mm.
   4. Controllare il tagliente del punzone durante la resezione del legamento flavum. In caso contrario, si rischia una lacerazione durale.
   5. Continuare la resezione del legamento flavum lateralmente fino a visualizzare il recesso laterale e il peduncolo per esporre la radice nervosa e il suo bordo laterale (Figura 1E).
10. Discectomia
    1. Rimuovere completamente il tessuto adiposo epidurale utilizzando il rongeur per una visione chiara della compressione.
    2. Mobilizzare la radice nervosa medialmente utilizzando il dissettore per sollevarla da eventuali aderenze.
    3. Ruotare il lato lungo del manicotto di lavoro in senso orario o antiorario per medializzare la radice nervosa ed esporre la patologia (Figura 1F).
    4. Visualizza lo spazio epidurale anteriore, il difetto anulare, l'intervallo del disco e le placche terminali.
    5. Rimuovere il materiale del disco migrato e allentare i frammenti sotto l'anulus attraverso il difetto, se sono presenti e visualizzati.
    6. Utilizzare il punzone per aprire il legamento longitudinale posteriore e la fibrosi dell'anulus se è presente un materiale sporgente sottolegamentoso.
    7. Utilizzare il rongeur per rimuovere il materiale del disco, dopo aver rilevato il difetto anulare e il materiale del disco in entrambe le situazioni.
    8. Utilizzare il punzone per ottenere spazio sufficiente se non si riscontra alcun difetto anulare o se il difetto anulare è troppo stretto per una rimozione sufficiente.
    9. Evacuare lo spazio del disco con il rongeur o il punch fino a raggiungere la decompressione della radice nervosa.
    10. Durante la discectomia, non eseguire una retrazione eccessiva, in modo da prevenire traumi neurali. Il rilascio o la derotazione intermittente del manicotto di lavoro è necessario per ridurre le complicanze neurologiche.
11. Dopo la discectomia, coagulare il difetto dell'anulus mediante elettrocauterizzazione bipolare a scopo di sigillatura ed emostasi.
12. Raggiungi l'emostasi in ogni fase della procedura con flusso continuo di fluido o elettrocauterizzazione bipolare (RF 4 Mhz).
13. Rimuovere l'endoscopio e il manicotto di lavoro.
14. Chiudere l'incisione con una sola sutura di prolina (2.0) senza drenaggio.

3. Procedure postoperatorie e follow-up

1. La degenza ospedaliera è breve e la mobilizzazione è immediata il giorno dell'intervento.
2. Dimettere i pazienti il giorno successivo se non ci sono lamentele.
   NOTA: La riabilitazione e la terapia fisica non sono necessarie. Gli analgesici e le misure riabilitative non sono principalmente necessari.
3. Raccomandare ai pazienti di essere ricoverati in un ambulatorio nella 1a^{e 4a} settimana.

Risultati

Un paziente di sesso maschile di 52 anni si è presentato con lombalgia che si irradiava lungo la gamba sinistra senza debolezza motoria per 6 mesi. Il punteggio della scala analogica visiva (VAS) era di 6/10 sul tronco e 8/10 sulla gamba sinistra. I sintomi del paziente si sono risolti ed è stato dimesso il giorno dopo l'intervento. Il punteggio VAS di follow-up postoperatorio è stato di 2/10 sul tronco e di 2/10 sulla gamba sinistra. La risonanza magnetica lombare preoperatoria e pos...

Discussione

I risultati di studi recenti descrivono la possibilità di una decompressione sufficiente tramite FEILA; Questi risultati sono uguali a quelli dei metodi tradizionali. Inoltre, sono stati dimostrati i vantaggi del significativo sollievo dal mal di schiena, un recupero più rapido dopo l'intervento chirurgico (breve periodo di degenza ospedaliera), meno complicanze, un tasso di recidiva più basso, la riduzione al minimo dell'interruzione dei tessuti molli (piccola incisione, men...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-arm	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
Endoscope	RiwoSpine	892103253	20° viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
Kerrison Punch 5.5 mm x 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Working Sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable