Abordaje interlaminar endoscópico completo para la hernia discal paracentral L5-S1

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para describir la técnica de abordaje interlaminar endoscópico completo (FEILA), incluyendo cada paso de corte requerido para alcanzar la competencia técnica. FEILA es una cirugía con una adaptación de aprendizaje relativamente pronunciada. A pesar de esto, cualquier cirujano capaz de realizar microdiscectomía puede realizar FEILA con suficiente práctica y una selección adecuada de pacientes.

Resumen

El abordaje interlaminar endoscópico completo (FEILA) es una técnica mínimamente invasiva para la discectomía lumbar. Tiene múltiples ventajas sobre otros métodos convencionales de discectomía, incluida una menor traumatización de los tejidos blandos, menos tasas de complicaciones (lesión dural, sangrado), rehabilitación rápida, regreso rápido a las actividades de la vida diaria y resultados cosméticos preferibles. FEILA es una cirugía con una adaptación de aprendizaje relativamente pronunciada. La cirugía endoscópica es un abordaje tubular cerrado, y todas las maniobras quirúrgicas se realizan dentro de un único canal de trabajo uniportal. Además, la técnica aún no ha sido estandarizada y bien documentada. Por lo tanto, las primeras etapas de aprendizaje de esta técnica pueden no ser fáciles para la mayoría de los cirujanos. A pesar de esto, FEILA es fácil y la duración de la operación es comparable e incluso más corta que otras técnicas de discectomía lumbar. FEILA para la discectomía lumbar podría considerarse un procedimiento alternativo seguro y eficaz para la hernia discal paracentral L5-S1. Aquí, describimos la técnica de FEILA, incluyendo cada paso de corte requerido para alcanzar la competencia técnica para los cirujanos que desean comenzar a aplicar este enfoque.

Introducción

La discopatía degenerativa lumbar es una alteración anatómica y morfológica que causa molestias clínicas¹. La cirugía es el tratamiento adecuado en los casos que no responden a los tratamientos conservadores². Se han utilizado cirugías convencionales, pero tienen desventajas como la estancia hospitalaria prolongada, la gran cantidad de daño tisular, el retraso en la movilización y el riesgo de fibrosis e inestabilidad epidural. Debido a estas desventajas, los investigadores han tratado de desarrollar métodos menos invasivos. A partir de ahí evolucionó la técnica endoscópica completa (interlaminar-transforaminal) con acceso posterolateral².

Debido a los bloqueos ilíacos laterales del segmento L5-S1, el abordaje transforaminal es limitado. Sin embargo, el nivel L5-S1 suele tener la ventana interlaminar más amplia y un intervalo suficiente para que el endoscopio encaje. FEILA proporciona una ruta directa para la descompresión a nivel L5-S1. Por lo tanto, este artículo tiene como objetivo permitir que los cirujanos que prueban esta técnica por primera vez aprendan la técnica con más detalle y más rápido.

FEILA es un método mínimamente invasivo para descomprimir la hernia discal lumbar bajo una excelente visualización e irrigación salina continua ^3,4. FEILA se realiza a través de un dilatador colocado a través de una pequeña incisión cutánea en la región lumbar. El dilatador permite a los cirujanos colocar el manguito de trabajo y el endoscopio sobre el dilatador. Luego, los cirujanos utilizan herramientas a través del endoscopio para realizar una discectomía y descompresión del nervio. Tiene múltiples ventajas en comparación con las cirugías convencionales, incluyendo menos traumatización de los tejidos blandos, menos tasas de complicaciones (menos lesiones y sangrado dural), rehabilitación rápida, retorno rápido a las actividades de la vida diaria, mejores resultados cosméticos y un menor costo⁴.

FEILA es una cirugía con una adaptación de aprendizaje relativamente pronunciada. Debido a que la cirugía endoscópica completa es un abordaje tubular cerrado, todas las maniobras quirúrgicas se realizan dentro de un solo canal de trabajo uniportal⁵. Además, la técnica aún no ha sido estandarizada y bien documentada. Por lo tanto, las primeras etapas de aprendizaje de esta técnica pueden no ser fáciles para la mayoría de los cirujanos⁶. A pesar de estos hechos, la cirugía es fácil y la duración de la operación es comparable e incluso más corta que otras técnicas de discectomía lumbar, especialmente a nivel L5-S1.

Las indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas de FEILA se evalúan después del examen físico de los pacientes y se realizan imágenes neurorradiológicas (rayos X y resonancia magnética [RM]). FEILA está indicado para hernias discales secuestradas o no secuestradas (especialmente hernias discales paracentrales), hernias discales recurrentes después de métodos tradicionales u otros métodos mínimamente invasivos, quistes articulares zigapofisarios y estenosis del canal espinal óseo y ligamentoso lateral. FEILA está contraindicado para patologías compresivas intra o extraforaminales, estenosis extensas del canal espinal central, desplazamiento óseo pronunciado en la ventana interlaminar y discos calcificados, adherencia severa debido al tejido fibrótico, fusiones o inestabilidades en el canal espinal, síndrome de cola de caballo, debilidad sin dolor, espondilodiscitis y otras infecciones graves de la columna^{vertebral 7,8,9}.

Protocolo

El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Facultad de Medicina de Estambul. Se obtuvo el consentimiento por escrito de los pacientes antes del procedimiento quirúrgico.

1. Procedimientos preoperatorios

1. Realice el procedimiento bajo anestesia general con un anestesista. Coloque los instrumentos endoscópicos y ópticos, y los dispositivos de arco en C en la sala de operaciones.
2. Asegúrese de que las siguientes herramientas estén disponibles para el procedimiento; dilatador, manguito de trabajo, endoscopio con un ángulo de visión de 20°, punzón Kerrison, ronguer, punzón, sonda radiobladora de control de punta que aplica una corriente de radiofrecuencia de 4 MHz, irrigación por control de fluidos y dispositivos de bomba de succión.

2. Nota técnica

1. Posición del paciente
   1. Colocar al paciente en posición prona (apoyar el tórax y la pelvis con almohadas) con la cadera y la rodilla flexionadas para conseguir un espacio interlaminar más amplio.
2. Preparación del campo quirúrgico
   1. Esterilizar la región lumbar con yodo o clorhexidina (10%).
   2. Use sábanas estériles para delinear el sitio quirúrgico preparado.
   3. Cubra el campo de operaciones y el arco en C con un paño quirúrgico impermeable.
3. Determine el punto de entrada.
   1. Obtener una radiografía anteroposterior (AP) y marcar el espacio interlaminar a nivel de L5-S1 (Figura 1A).
      NOTA: El arco en C es un dispositivo que puede girar 360° alrededor del paciente y obtener vistas de rayos X anteroposteriores (AP) y laterales durante la operación.
   2. Marque (con un marcador cutáneo quirúrgico estéril) lo más cerca posible de la medial en el centro craneocaudal de la ventana interlaminar para un acceso lateral suficiente.
4. Incisión
   1. Haga una incisión en la piel de 10 mm lo más cerca posible de la línea media con una cuchilla de 20.
   2. Comprobar que la fascia del músculo paraespinal ha sido superada.
5. Inserción del dilatador
   1. Inserte el dilatador a través de la incisión y avance lateralmente hasta llegar a la articulación facetaria (Figura 1B).
   2. Obtener una vista de rayos X lateral y AP con el arco en C para confirmar que la punta del dilatador está en el nivel deseado y orientada hacia la articulación facetaria de la patología ipsilateral.
6. Inserción del manguito de trabajo
   1. Deslice el manguito de trabajo con la abertura biselada hacia la línea media sobre el dilatador.
   2. Obtenga una vista de rayos X lateral con el arco en C para confirmar que la punta del manguito de trabajo ha alcanzado el final del dilatador.
   3. Retire el dilatador.
7. Introduce el endoscopio.
   1. Introducir un endoscopio con una entrada continua de solución salina (cloruro de sodio al 0,9%) sobre el manguito de trabajo hasta la interfase del ligamento flavum y el músculo (Figura 1C).
      NOTA: El caudal se dispone mediante dispositivos de riego y bomba de succión con control de fluidos. No hay un caudal de tasa específico. El cirujano puede organizar la tasa de flujo para obtener una visualización óptima.
   2. Realice el resto del procedimiento con irrigación continua. El flujo de líquido mantendrá el campo quirúrgico despejado. Controle cualquier riesgo de sangrado con la presión del fluido y la aplicación directa de la cauterización (RF 4 Mhz).
8. Exposición del ligamento flavum
   NOTA: Las primeras estructuras que se visualizarán después de la introducción endoscópica deben estar en la interfaz del ligamento flavum y el músculo.
   1. Retirar los tejidos blandos con un rongeur hasta que el ligamento flavum quede al descubierto (Figura 1D).
   2. Realice la resección ósea a través de una fresa de alta velocidad para lograr un espacio interlaminar más amplio si no hay una ventana interlaminar lo suficientemente amplia como para que quepa el endoscopio.
9. Resección del ligamento flavum
   1. Tensa el ligamento flavum con el lado largo del manguito de trabajo.
   2. Separe el ligamento flavum de la duramadre para una resección más segura, ya que la duramadre es más prominente en la línea media.
   3. Comience la resección del ligamento flavum desde el lado medial con un punzón de 5,4 mm.
   4. Controle el filo del punzón mientras se reseca el ligamento flavo. De lo contrario, se corre el riesgo de sufrir un desgarro dural.
   5. Continuar la resección lateral del ligamento flavum hasta visualizar el receso lateral y el pedículo para exponer la raíz nerviosa y su borde lateral (Figura 1E).
10. Discectomía
    1. Retire el tejido graso epidural por completo con el rongeur para obtener una visión clara de la compresión.
    2. Movilizar la raíz nerviosa medialmente usando el disector para aliviarla de cualquier adherencia.
    3. Gire el lado largo del manguito de trabajo en el sentido de las agujas del reloj o en el sentido contrario a las agujas del reloj para medializar la raíz nerviosa y exponer la patología (Figura 1F).
    4. Visualice el espacio epidural anterior, el defecto anular, el intervalo discal y las placas terminales.
    5. Retire el material del disco migrado y afloje los fragmentos debajo del anillo a través del defecto si están presentes y visualizados.
    6. Utilice el punzón para abrir el ligamento longitudinal posterior y el anillo fibroso si hay un material que sobresale de la subligamentosidad.
    7. Utilice el rongeur para eliminar el material del disco, después de detectar el defecto anular y el material del disco en ambas situaciones.
    8. Utilice el punzón para obtener suficiente espacio si no se encuentra ningún defecto anular o si el defecto anular es demasiado estrecho para una extracción suficiente.
    9. Evacuar el espacio del disco con el rongeur o punzón hasta lograr la descompresión de la raíz nerviosa.
    10. Durante la discectomía, no realizar una retracción excesiva, para evitar traumatismos neuronales. Es necesaria la liberación o desrotación intermitente del manguito de trabajo para disminuir las complicaciones neurológicas.
11. Después de la discectomía, coagular el defecto del anillo mediante electrocauterización bipolar con fines de sellado y hemostasia.
12. Logre la hemostasia en cada paso del procedimiento con flujo de fluido continuo o electrocauterización bipolar (RF 4 Mhz).
13. Retire el endoscopio y el manguito de trabajo.
14. Cierre la incisión con una sola sutura de prolina (2.0) sin drenaje.

3. Procedimientos postoperatorios y seguimiento

1. La estancia hospitalaria es corta y la movilización es inmediata el día de la cirugía.
2. Dar de alta a los pacientes al día siguiente si no hay quejas.
   NOTA: La rehabilitación y la fisioterapia no son necesarias. Los analgésicos y las medidas de rehabilitación no son principalmente necesarios.
3. Recomendar a los pacientes su ingreso en una consulta externa en la^1ª y^4ª semana.

Resultados

Paciente masculino de 52 años que presentó dolor lumbar que se irradiaba por la pierna izquierda sin debilidad motora durante 6 meses. La puntuación de la escala visual analógica (EVA) fue de 6/10 en el tronco y de 8/10 en la pierna izquierda. Los síntomas del paciente se resolvieron y fue dado de alta al día siguiente de la cirugía. La puntuación de la EVA en el seguimiento postoperatorio fue de 2/10 en el tronco y de 2/10 en la pierna izquierda. La resonancia magnética lumbar ...

Discusión

Los resultados de estudios recientes muestran la posibilidad de una descompresión suficiente a través de FEILA; Estos resultados son iguales a los de los métodos tradicionales. Además, se han demostrado las ventajas del alivio significativo del dolor de espalda, una recuperación más rápida después de la cirugía (corto período de estancia hospitalaria), menos complicaciones, menor tasa de recurrencia, minimización de la disrupción de los tejidos blandos (pequeña inci...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Burr Oval Ø 5.5 mm	RiwoSpine	899751505	PACK = 1 PC, WL 290 mm, with lateral protection
C-arm	ZIEHM SOLO		C-arm with integrated monitor
Dilator ID 1.1 mm OD 9.4 mm	RiwoSpine	892209510	For single-stage dilatation, TL 235 mm, reusable
Endoscope	RiwoSpine	892103253	20° viewing angle and 177 mm length with a 9.3 mm diameter oval shaft with a 5.6 mm diameter working channel
Kerrison Punch 5.5 mm x 4.5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60°, TL 460 mm, hinged pushrod, reusable
Punch Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Punch Ø 5.4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, with irrigation connection, reusable
Radioablator RF BNDL	RiwoSpine	23300011
RF Instrument BIPO Ø 2.5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	for endoscopic spine surgery, flexible insert, integrated connection cable WL 3 m with device plug to Radioblator RF 4 MHz, sterile, for single use
Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, with irrigation connection, reusable
Working Sleeve ID 9.5 mm OD 10.5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, distal end beveled, graduated, reusable