非接触式腹腔镜胰十二指肠切除术中未接触突的管理

摘要

完全切除钩突和胰系膜是腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中最重要和最困难的过程之一。本文介绍了一种使用肠系膜上动脉 （SMA） 的正前和左后入路管理非接触式 LPD 钩突的方法。

摘要

腹腔镜胰十二指肠切除术 （LPD） 是一项要求苛刻的腹部手术，需要细致的手术技巧和团队合作。胰腺钩突的管理是LPD中最重要和最困难的过程之一，因为它的解剖位置很深，暴露困难。完全切除钩突和胰系膜已成为LPD的基石。特别是，当肿瘤位于钩突时，更难避免手术切缘阳性和淋巴结清扫不完全。非接触式LPD是符合"无肿瘤"原则的理想肿瘤手术过程，我们小组之前已经报道过。本文介绍了非接触式LPD中钩骨过程的管理。在多角度动脉入路的基础上，在该方案中，采用SMA的正中前和左后入路正确处理重要的血管结构，即胰十二指肠下动脉（IPDA），以确保钩突和胰系膜的安全完全切除。为了在LPD中实现非接触式隔离技术，必须在手术的早期阶段切断胰头和十二指肠区域的血液供应;之后，可以完整地分离肿瘤，可以 原位切除，最后，可以 整体切除组织。本文旨在展示在非接触式LPD中管理钩状过程的独特方法，并研究这种方法的可行性和安全性。此外，该技术可能会提高 R0 切除率。

引言

胰钩突是胰头左下角的突起，位于 SMA 和肠系膜上静脉 （SMV^{） 后面}1。钩突的管理是胰腺手术中一个具有挑战性的领域，因为它具有深厚的解剖结构和具有挑战性的暴露;因此，特别是对于位于钩突的胰腺癌，手术容易导致手术切缘阳性、淋巴结清扫不全和预后不良².因此，迫切需要改进手术技术和策略。

胰头和钩突的大多数切除手术都是沿着 SMV 和 SMA³ 的右侧进行的。虽然这种方法主要适用于壶腹肿瘤，但它对胰头癌也有缺点，特别是对于钩状突中的大肿瘤²。在此过程中，经常需要旋转和拉动 SMV 和 SMA 以暴露它们。使用这种方法无法清楚地解剖 IPDA，这通常会导致出血或该区域清洁不足。在这项工作中，作者描述了一种可以支持IPDA早期控制的方法，该方法可以更好地控制出血，减少失血，并更好地解剖钩突。

同时，传统的剖腹手术或腹腔镜胰十二指肠切除术需要 Kocher 操作来广泛动员十二指肠和胰头⁴。然而，通过这种操作，肿瘤细胞具有通过门静脉 （PV） 转移的潜在能力，因为外科医生可能会在手术过程中握住肿瘤时挤压肿瘤 ^4,5,6。非接触式隔离技术是胰十二指肠切除术中流行的概念之一。虽然尚未通过大型临床试验证明这种手术干预是否可以增强胰腺癌患者的癌症相关预后，但 Hirota 等人^{的研究 7} 报道了非接触技术通过使用分子标记物 （CEA mRNA） 检测门静脉血液中的癌细胞来预防癌细胞转移的重要性。在他们的研究中，与传统技术组相比，非接触技术组的门静脉癌细胞扩散率较低，3 年生存率较高。目前作者的团队先前已经报道了非接触式LPD是符合"无肿瘤"原则的理想肿瘤手术过程^8,9。

本文介绍了非接触式LPD中钩骨过程的管理。对 SMA 进行正中前和左后入路以精确处理 IPDA。为了实现LPD的非接触式隔离技术，必须在手术的早期阶段切断十二指肠和胰头的血液供应，之后可以完整地分离肿瘤， 原位切除，最后 整体切除。

该策略的目的和优点是确保基于多角度动脉入路的钩突和胰系膜的安全和完全切除¹⁰。本文旨在探讨该技术在非接触式 LPD 中治疗钩突的疗效和安全性，这可能会提高 R0 切除率¹¹。

研究方案

本研究经广州中医药大学第二附属医院伦理委员会批准，并取得参与本研究的患者的知情书面同意。

1. 术前检查

1. 进行高分辨率对比增强 CT^12,13（见材料表）以评估肿瘤的范围并寻找任何异常的脉管系统。
2. 确定患者的纳入和排除标准。
   1. 选择符合以下标准的患者:（1） 位于钩突的肿瘤需要根治性切除;（2）可切除病例。
   2. 排除以下情况:（1）转移性肿瘤;（2）心肺功能差，不能耐受腹腔镜手术的患者;（3） 已侵犯 SMA、肝总动脉 （CHA） 或腹腔动脉 （CA） 等主要血管的肿瘤。

2.麻醉步骤

1. 使用0.3μg/ kg舒芬太尼，3μg/ mL丙泊酚和0.15mg / kg顺式阿曲库铵（参见 材料表）进行麻醉诱导。
2. 肌肉松弛剂起效后进行气管插管¹⁴ 。
3. 在超声引导下穿刺导尿桡动脉和中心静脉。
4. 使用吸入浓度为 1%-2% 的 1-2 μg/mL 丙泊酚、1-3 ng/mL 瑞芬太尼、1.53 μg/kg/min 顺式阿曲库铵和七氟醚（见 材料表）的靶向控制输注 （TCI） 维持麻醉，并将麻醉深度保持在 37 和 64 之间Nacrotrend 指数¹⁵。
   注:Nacrotrend 麻醉监测系统（见 材料表）是近年来发展起来的麻醉深度监测方法。它得到原始脑电图，分析脑电图中频率和功率的变化，整合相位和谐波因素，以0-99的值形式表示麻醉深度。
5. 将呼吸机参数设置为容量控制通气模式，潮气量为 8 mL/kg，吸入氧饱和度为 60%，气体流量为 2 L/min，呼气末二氧化碳范围为 35-45 mmHg。

3. 安装

1. 请参阅我们之前发表的⁸ 篇文章（图 1），了解有关患者位置和套管针（见 材料表）位置的详细信息。
2. 外科医生位置:确保手术外科医生和第一助手分别站在患者的左右两侧。确保腹腔镜的支架站在患者的双腿之间。

4. 手术技术

1. 检查腹膜表面和腹膜内器官是否有任何潜在的胰腺外转移。切除大网膜以获得更好的暴露，并通过切断胃结肠韧带打开小网膜。
2. 用超声刀解剖胆囊三角区，然后切除并切断胆囊动脉和囊管，最后切除胆囊，悬吊肝脏，露出肝十二指肠韧带和肺门（图2）。
3. 探索胰颈和 SMV 之间的间隙，以评估手术可切除性。
   注意:首选的间隙是胰腺后颈和 SMV 之间的空间，如果肿瘤已经侵入 SMV，则很难打开和暴露。
4. 将横结肠及其肠系膜悬吊在头侧，以建立有效的暴露。
5. 以回结肠动脉为标志物，打开横结肠系膜。保护回结肠动脉和结肠中动脉。
6. 暴露十二指肠的第二节和第三节，沿SMV的右侧解剖，并将十二指肠的第二节和第三节与横结肠系膜分开。
7. 暴露SMV的主干和SMV和SMA之间的近背空肠静脉（PDJV）（图3），然后结扎并解剖胰十二指肠下静脉（IPDV）。
   注意: 注意不要施加太大的压力，因为这可能会导致 IPDV 出血。
8. 按照步骤 4.8.1-4.8.4 对 SMA 进行正中前入路。
   1. 从结肠下区开始对 SMA 进行正中前入路。
   2. 将 SMV 向右拉，扩大操作场，并暴露 SMA 脉动以确定其轨迹。
   3. 暴露SMA的右半部，并在右前缘的SMA动脉鞘外解剖，以便将SMA与胰腺系膜分离。
      注意:在难以识别 SMA 的情况下，例如当难以评估肥胖患者的动脉视觉搏动时，沿着横结肠系膜边缘血管弓的一侧延伸的结肠中动脉 （MCA） 可以直接连接到 SMA 的躯干。定位和识别 SMA 躯干的最佳位置是 MCA 在结肠下区域的起点。如果需要，可以使用彩色超声辅助。
   4. 通过SMA入路的正中前入路，沿SMA右侧暴露IPDA或空肠动脉（JA）的主要分支，然后进行进一步的随访以确认它们（图4）。
      注:作者的经验是，IPDA 和 JA 可以通过随后的 SMA 左后入路有效识别。
9. 按照步骤 4.9.1-4.9.9 对 SMA 执行左后入路。
   1. 将整个小肠放在右侧，以利于十二指肠第四节和下腔静脉之间的空间暴露。
   2. 解剖融合筋膜，并暴露左肾静脉 （LRV） 以建立 SMA 的后间隙。
   3. 使用超声手术刀解剖空肠起始部分和横结肠肠系膜之间的Treitz韧带。
   4. 使用吻合器分离近端空肠。
   5. 放置一根 Fr8 导管，用于悬挂 SMA 和 SMV 的背侧。
   6. 为了便于SMA在左前缘的周围平面上解剖及其与胰系膜的分离，将导管拉到右上方。在SMA的左后方建立有效的暴露空间（图5）。
   7. 沿第一空肠动脉 （FJA） 追踪 SMA 至根部。
   8. 在左前缘的旁膜周围平面上解剖SMA，以便将其与胰腺系膜分离。圆周解剖SMA。
   9. 结扎并解剖IPDA（图6）。如果FJA与肿瘤有关，则将其牺牲。
10. 使用正前和左后SMA方法，将SMA和SMV与钩突和胰系膜完全分离（图7）。
11. 按照步骤 4.11.1-4.11.16 返回结肠的上部区域。
    1. 从SMA的背侧向右拉出近端空肠。
    2. 使用超声刀显示右胃肠道静脉、右结肠侧支静脉和 SMV 躯干（参见 材料表）。
    3. 暴露 Henle 的胃结肠躯干静脉，断开其在 SMV 躯干右侧的远端和近端。
       注: 沿着 SMV 右侧的网状静脉找到 Henle 的胃结肠主干静脉。
    4. 使用吻合器装置将胃分开，距离幽门3-5厘米（见 材料表）。
    5. 暴露胰颈上缘的 CHA。
    6. 沿 CHA 向第一肝门解剖，以显示右肝动脉 （PHA） 和右胃动脉 （RGA）。连接并切断 RGA。
    7. 使用腹腔镜斗牛犬夹（见 材料表）在分离CBD后暂时闭塞胆总管（CBD）。
    8. 解剖肝十二指肠韧带。沿 CHA、PV 和 PHA 进行淋巴结清扫术。
    9. 结扎并夹层右胃动脉。
    10. 将胃十二指肠动脉 （GDA） 定位在 PHA 与 CHA 的交界处，并仔细结扎或缝合（5-0，参见 材料表）GDA，以减少随后发生糜烂或出血的可能性。
    11. 探索胰颈和 SMV 之间的隧道。结扎并夹层胰背动脉 （DPA）。
    12. 放置两根 Fr14 导管以阻断胰颈血液供应以减少出血（图 8）。
    13. 用剪刀解剖胰颈的实质。缝合线（5-0，见 材料表）切除面的出血点。
        注意:检查胰腺残端的速冻病理标本以证明阴性边缘。
    14. 在结扎和解剖 SMV 的左第一分支后，暂停脾静脉 （SV） 以建立暴露（图 9）。
    15. 结扎并解剖 SV 后面的钩突动脉。识别并保留源自钩突动脉的 SMA 的右肝另一动脉。
        注意:此时，肿瘤的所有血液供应都被完全阻塞。
    16. 结扎并解剖PV的分支。
12. 使用Kocher动作，切断淋巴管，并从腹膜后解剖十二指肠。原位切除肿瘤，并按照非接触^16,17 的肿瘤学原理将其整体切除。
13. 使用儿童方法重建消化道 ^8,18。
14. 使用 4-0 可吸收缝合线从头到侧进行单层缝合肝空肠吻合术。利用内部支架进行导管到粘膜、端到端的胰空肠吻合术。

5.术后管理

1. 如果胃管引流量为 <200 mL，请在第二天取出胃管。
2. 如果生命体征稳定且患者总体状况良好，则开始适当的体育锻炼。
3. 术后第3天评估引流液淀粉酶水平，术后第7天复查腹部CT。如果没有生化渗漏、淋巴瘘或出血的证据，请拔除引流管。

结果

一名男性患者，59岁，出现上腹痛、黄疸等症状，在我科住院。他既往无病史，体重指数相对适中（23.94 kg/m2）。进行对比增强CT扫描，在胰腺头部和钩突处发现直径约为5.5 cm x 4.6 cm x 6.3 cm的肿瘤（图10）。未发现远处转移的证据，术前行经皮经肝胆管引流¹⁹ 。总胆红素从201.4 μmol/mL下降到36.0 μmol/mL。

代表性结果如 表1所示?...

讨论

随着肠道的旋转，腹侧胰腺向背侧翻转，并在人类胚胎的整个发育过程中与背侧胰腺结合，腹侧胰腺也生长到胰头下部和钩突¹。胰腺钩突被描述为位于 SMA 和 SMV 后面的胰头左下角的突出物¹.

同时，胰系膜围绕SMA旋转成螺旋状，同时肠旋转²⁰。由于IPDA和IPDV起源于SMA和SMV的后部区域，由于肠系膜血管轴的旋转，它们的长度?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Cisatracurium Besylate Injection	Hengrui Pharma	H20183042
Dual-source dual-energy  CT	SOMATOM	Definition FLASH
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	CB5LT/CB12LT
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Laparoscopic bulldog clamps	Aesculap	FB367R,FB369R
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Nacrotrend anaesthesia monitoring system	Monitor Technik,Bad Bramsted
PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0	Johnson & Johnson	W8556
Propofol Injectable Emulsion	Aspen Pharma Trading Limited	H20171275
Remifentanil Hydrochloride for injection	Humanwell Healthcare	H20030197
Sevoflurane for Inhalation	Hengrui Pharma	H20070172
Sufentanil Citrate Injecton	Humanwell Healthcare	H20054171
Trocars	AOFO	FQ-D1/5.5mm 10.5mm
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN